Talamak na postoperative endophthalmitis

Ang talamak na endophthalmitis ay itinuturing na isang matinding komplikasyon, na nangyayari sa 1 sa 1000 kaso.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Mga sanhi postoperative endophthalmitis

Ang mga causative agent ay kadalasang coagulase-negative staphylococci (eg, Staph. epidemidis), gram-positive (eg, Staph. aureus) at gram-negative (eg, Pseudomonas sp., Proteus sp.) microorganisms.

Ang pinagmulan ng impeksiyon ay mahirap matukoy. Ang pinakakaraniwang salarin ay itinuturing na sariling bacterial flora ng mga talukap ng mata, conjunctiva at lacrimal canals ng pasyente. Kabilang sa iba pang potensyal na mapagkukunan ng impeksyon ang mga kontaminadong solusyon, mga instrumento, kapaligiran, kabilang ang mga tauhan ng operating room.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Mga sintomas postoperative endophthalmitis

Ang kalubhaan ng endophthalmitis ay depende sa virulence ng pathogen.

1. Ang sobrang matinding ay nailalarawan sa pamamagitan ng sakit, makabuluhang kapansanan sa paningin, eyelid edema, chemosis, conjunctival injection, hyoid secretion, corneal infiltrates, at malaking hypopyon.
2. Ang katamtamang kalubhaan ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagkawala ng fibrinous exudate sa anterior chamber, mas mababang hypopyon, vitreitis, kawalan ng fundus reflex at imposibilidad ng ophthalmoscopy kahit na sa hindi direktang liwanag.
3. Ang banayad na anyo ay maaaring sinamahan lamang ng kaunting sakit, kawalan o bahagyang hypopyon at pagpapanatili ng ilang fundus reflex na may posibilidad ng bahagyang ophthalmoscopy na may hindi direktang ophthalmoscope.

Ang pagtukoy sa pagitan ng oras mula sa operasyon hanggang sa pag-unlad ng mga sintomas ng endophthalmitis ay maaaring makatulong sa pagmumungkahi ng sanhi ng ahente. Halimbawa, si Staph. aureus at gram-positive bacteria ay karaniwang naroroon 2-4 na araw pagkatapos ng operasyon na may malubhang endophthalmitis. Staph. Ang epidermidis at coagulase-negative cocci ay karaniwang lumilitaw 5-7 araw pagkatapos ng operasyon na may hindi gaanong malubhang sintomas.

Diagnostics postoperative endophthalmitis

1. Ang pagtuklas ng pathogen sa aqueous humor o vitreous body ay nagpapatunay sa diagnosis. Gayunpaman, ang isang negatibong reaksyon ay hindi nagbubukod sa pagkakaroon ng impeksyon. Ang sampling sa operating room ay binubuo ng mga sumusunod:
   • isang 0.1 ml na sample ng aqueous humor ay kinuha sa pamamagitan ng aspirasyon na may isang karayom sa isang tuberculin syringe mula sa umiiral na pangalawang paghiwa;
   • Ang vitreous sample ay pinakamahusay na kinuha gamit ang isang mini-vitrector sa pamamagitan ng pars plana 3.5 mm mula sa limbus. Kung ang isang mini-vitrector ay hindi magagamit, ang isang alternatibo ay isang bahagyang sclerotomy 3.5 mm mula sa limbus na may aspirasyon ng likidong vitreous mula sa mid-vitreous na lukab gamit ang isang karayom sa isang tuberculin syringe. Ang vitreous sa dami ng 0.1-0.3 ml ay idinagdag sa blood agar, liquid thioglucolate at Sabourand agar. Kung walang available na media, isang magandang alternatibo ay ilagay ang sample sa mga espesyal na ready-made blood sample plates. Ang ilang patak ay inilalagay din sa baso na may mantsa ng Gram o Giemsa.
2. Ang vitrectomy ay ipinahiwatig lamang sa kaso ng isang talamak na nakakahawang proseso at isang pagbawas sa paningin sa liwanag na pang-unawa. Sa mas mataas na visual acuity (mula sa paggalaw ng kamay at pataas), hindi kinakailangan ang vitrectomy.
3. Ang mga antibiotic na pinili ay amikacin at ceftazidine, na sensitibo sa karamihan ng gram-positive at gram-negative na bacteria, at vancomycin, na sensitibo sa coagulase-negative at coagulase-positive cocci. Ang Amikacin ay synergistic sa vancomycin, ngunit potensyal na mas retinotoxic kaysa sa ceftazidine at hindi synergistic sa vancomycin.
   • Ang intravitreal antibiotic administration ay nagsisimula kaagad pagkatapos matukoy ang uri ng pathogen at bumaba ang density ng eyeball. Ang Amikacin (0.4 mg sa 0.1 ml) o ceftazidine (2.0 mg sa 0.1 ml) at vancomycin (1 mg sa 1.0 ml) ay dahan-dahang itinuturok sa midvitreal cavity gamit ang isang karayom. Ang bevel ng karayom ay dapat na nakadirekta sa harap upang matiyak ang kaunting kontak ng gamot sa macula. Pagkatapos ng unang iniksyon, ang hiringgilya ay dapat na idiskonekta at ang karayom ay iniwan sa lukab upang ibigay ang pangalawang iniksyon. Kung mataas ang posibilidad na magkaroon ng precipitate formation, dapat gumamit ng dalawang magkaibang karayom na may magkakaibang antibiotic. Matapos maalis ang karayom, ang isang parabulbar na iniksyon ng antibiotic ay ibinibigay;
   • Ang parabulbar na iniksyon ng vancomycin 25 mg at ceftazidine 100 mg o gentamicin 20 mg at cefuroxime 125 mg ay nagbibigay-daan sa therapeutic concentrations na makamit. Ang mga ito ay inireseta araw-araw para sa 5-7 araw, depende sa kondisyon;
   • ang lokal na therapy ay ginagamit nang matipid, maliban sa mga kaso na sinamahan ng nakakahawang keratitis;
   • Ang systemic therapy ay kaduda-dudang. Ang Endophthalmitis Vitrectomy Study Group ay nagpakita na ang pangkalahatang pangangasiwa ng ceftazidine at amikacin ay hindi epektibo. Ang mga antibiotic na ito, na nalulusaw sa tubig, ay may mahinang aktibidad laban sa gram-positive bacteria at mababang permeability para sa organ ng paningin. Marahil ang iba pang mga antibiotic, tulad ng mga lipid-soluble na quinolones (hal., ciprofloxacin, ofloxacin) at imepenem, na may mas mahusay na permeability at malawak na antimicrobial spectrum, ay mas epektibo. Ang sagot sa tanong na ito ay nananatiling makukuha sa kurso ng mga pag-aaral sa hinaharap.
4. Ang steroid therapy ay ibinibigay pagkatapos ng antibiotic upang mabawasan ang pamamaga. Ang mga steroid ay hindi gaanong mapanganib kung ang bakterya ay sensitibo sa antibiotic.
   • parabulbar betamethasone 4 mg o dexamethasone 4 mg (1 ml) araw-araw sa loob ng 5-7 araw depende sa kondisyon;
   • pasalita na prednisolone 20 mg 4 beses sa isang araw para sa 10-14 araw sa mga malubhang kaso;
   • lokal na dexamethasone 0.1%, sa simula tuwing 30 minuto, pagkatapos ay mas madalas.
5. Ang karagdagang therapy at ang lawak nito ay tinutukoy depende sa nakahiwalay na bacterial culture at sa klinikal na larawan.
   • Ang mga palatandaan ng pagpapabuti ay kinabibilangan ng pagpapahina ng cellular reaction at pagbaba sa hypopyon at fibrinous exudate sa anterior chamber. Sa sitwasyong ito, ang paggamot ay hindi nagbabago anuman ang mga resulta ng pagsubok.
   • Kung ang mga lumalaban na kultura ng bakterya ay nakahiwalay at lumala ang klinikal na larawan, dapat baguhin ang antibiotic therapy.
6. Mahina ang mga resulta ng paggamot sa kabila ng masigla at wastong therapy (sa 55% ng mga kaso ang nakamit na visual acuity ay 6/60 o mas mababa).

Sa ilang mga kaso, ang pagbaba ng paningin ay maaaring nauugnay sa retinotoxicity ng mga antibiotics, lalo na ang aminoglycosides. Ang FAG ay nagpapakita ng hypofluorescence dahil sa ischemia.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Iba't ibang diagnosis

1. Ang natitirang materyal ng lens sa anterior chamber o vitreous body ay maaaring maging sanhi ng talamak na anterior uveitis.
2. Ang isang nakakalason na reaksyon ay maaaring mangyari sa likido ng patubig o mga dayuhang materyales na ginagamit sa panahon ng operasyon. Hindi gaanong karaniwan, ang isang binibigkas na fibrinous film ay bubuo sa anterior surface ng intraocular lens. Sa kasong ito, ang mataas na dosis ng mga steroid (lokal o parabulbarly) kasama ng cycloplastics ay epektibo, ngunit ang synechiae na may intraocular lens ay maaaring bumuo.
3. Ang kumplikado o matagal na operasyon ay humahantong sa corneal edema at uveitis, na agad na napansin sa postoperative period.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Pag-iwas

Ang pinakamainam na pag-iwas ay hindi pa natutukoy. Gayunpaman, maaaring makatulong ang mga sumusunod na hakbang.

1. Preoperative na paggamot ng mga umiiral na impeksyon tulad ng staphylococcal blepharitis, conjunctivitis, dacryocystitis, at sa mga indibidwal na may prostheses, sanitasyon ng contralateral cavity.
2. Paglalagay ng povidone-iodine bago ang operasyon:
   • Ang isang 10% betadine solution na magagamit sa komersyo na ginagamit para sa paghahanda ng balat ay diluted na may asin upang makakuha ng 5% na konsentrasyon;
   • Dalawang patak ng diluted na solusyon ang iniksyon sa conjunctival sac ilang minuto bago ang operasyon, at ang banayad na pagmamanipula ay nakakatulong na ipamahagi ang solusyon sa ibabaw ng mata. Ang solusyon na ito ay maaaring gamitin upang gamutin ang mga eyelid bago ilapat ang eyelid speculum;
   • Bago ang operasyon, ang eyeball ay natubigan ng solusyon ng asin.
3. Maingat na paglalagay ng eyelid speculum, na kinabibilangan ng paghihiwalay ng mga pilikmata at gilid ng takipmata.
4. Prophylactic na pangangasiwa ng antibiotics
   • Ang postoperative administration ng antibiotics sa sub-Tenon space ay malawakang ginagamit, ngunit ang katibayan ng pagiging epektibo ng pamamaraan ay hindi sapat;
   • Ang intraoperative irrigation ng anterior chamber na may pagdaragdag ng mga antibiotics (vancomycin) sa solusyon ng pagbubuhos ay maaaring isang epektibong panukala, ngunit sa parehong oras ay nakakatulong sa paglitaw ng mga lumalaban na strain ng bakterya.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]