Ang impeksyon sa HIV at ang pagnanais na maging mga magulang

Mula noong 1996, ang mga pagpapabuti sa antiretroviral therapy ay humantong sa isang makabuluhang pagtaas sa haba at kalidad ng buhay ng mga taong nabubuhay na may HIV/AIDS, hindi bababa sa mga bansa kung saan ang HAART ay malawakang magagamit. Ang impeksyon sa HIV ay maaari na ngayong ituring na isang talamak, ngunit magagamot, na sakit. Ang muling pag-iisip ng sakit na ito ay nagbigay sa maraming babae at lalaki na nahawaan ng HIV ng pag-asa na mamuhay ng buong buhay, kasama na ang posibilidad na gumawa ng mga plano para sa hinaharap na hindi nila pinangarap noon. Kabilang dito ang posibilidad ng pagpaplano ng pamilya. Posible na ngayong mabawasan ang panganib na mahawaan ang isang hindi nahawaang kapareha sa mga hindi pagkakatugma na mag-asawa at ang panganib na magkaroon ng isang nahawaang anak. Ang mga tagumpay na nakamit sa pagbabawas ng panganib ng intrauterine transmission ng HIV ay nag-ambag sa pagpapalakas ng mga positibong saloobin patungo sa nakaplanong pagbubuntis sa mga seropositive na kababaihan. Sa maraming bansa sa Europa, ang mga pagkakaiba sa etika at legal sa isyung ito ay napagtagumpayan na.

Ang isang mag-asawa kung saan hindi bababa sa isang kapareha ang nahawaan ng HIV ay maaaring matupad sa teorya ang kanilang pagnanais na magkaroon ng mga anak sa iba't ibang paraan, mula sa paglilihi ng bata sa pamamagitan ng hindi protektadong pakikipagtalik hanggang sa paggamit ng iba't ibang paraan ng artipisyal na pagpapabinhi, pagpapabinhi gamit ang donor sperm, o pag-aampon. Bilang isang patakaran, ang mag-asawa ay nasiraan ng loob na magkaroon ng hindi protektadong pakikipagtalik, dahil ang pinakamahalagang bagay ay upang maiwasan ang impeksiyon ng hindi nahawaang kapareha at ang magiging anak.

Ang posibilidad ng paghahatid ng HIV sa bawat hindi protektadong heterosexual na pagkilos ay 1/1000 (lalaki sa babae) o mas mababa sa 1/1000 (babae sa lalaki). Ang ganitong mga pagpapahalaga ay hindi isang wastong argumento kapag nagpapayo sa isang partikular na mag-asawa.

Ang posibilidad ng paghahatid ng HIV ay tumataas nang maraming beses sa pagkakaroon ng mataas na viral load o iba pang mga sakit na nakukuha sa pakikipagtalik. Ang viral load sa semen o genital secretions ay hindi palaging proporsyonal sa viral load sa plasma ng dugo, at ang HIV ay maaaring makita sa semilya kahit na ang viral load sa plasma ng dugo ay mas mababa sa nakikitang antas.

Sa madaling salita, ang mga kasosyo ay dapat na mawalan ng pag-asa mula sa pakikipagtalik na walang proteksyon, kahit na ang mag-asawa ay nangangatuwiran na ito ay ligtas dahil ang nahawaang kasosyo ay may hindi matukoy na viral load. Ang pare-parehong paggamit ng condom ay binabawasan ang panganib ng paghahatid ng HIV sa mga heterosexual na mag-asawa ng 85%, at ang hindi paggamit ng condom sa panahon ng obulasyon ay iminungkahi bilang isang posibleng paraan ng paglilihi para sa mga hindi pagkakatugma na mag-asawa. Mandelbrot et al. (1997) ay nag-ulat na sa 92 di-pagkakasundo na mag-asawa na gumamit ng hindi protektadong pakikipagtalik sa pinakamayabong na panahon upang magbuntis, 4% ng mga mag-asawa ang nahawahan. Bagama't naganap lamang ang impeksiyon sa mga mag-asawang nag-ulat ng hindi pare-parehong paggamit ng condom sa iba pang panahon (hindi fertile), hindi makumpirma ng available na data ang kaligtasan ng pamamaraang ito ng paglilihi.

Para sa ilang mga mag-asawa, ang insemination na may donor sperm ay maaaring isang ligtas na alternatibo, ngunit dahil sa mga paghihigpit sa regulasyon, ang serbisyong ito ay magagamit lamang sa isang maliit na bilang ng mga institusyong medikal. Halimbawa, sa UK walang mga paghihigpit sa insemination na may donor sperm, habang sa Germany ang opsyon na ito ay hindi available sa lahat. Bilang karagdagan, nais ng karamihan sa mga mag-asawa na ang kanilang anak ay genetically related sa parehong mga magulang. Ang pag-aampon ay isang teoretikal na solusyon lamang sa maraming mga bansa, dahil ang impeksyon sa HIV sa isa sa mga mag-asawa ay kadalasang nagpapalubha sa pamamaraan ng pag-aampon, at sa ilang mga bansa ito ay ganap na imposible (halimbawa, sa Alemanya).

Upang mabawasan ang panganib ng paghahatid ng HIV, ang mga sumusunod na paraan ng paglilihi ay inirerekomenda:

• Kung ang isang babae ay nahawaan ng HIV, maaari niyang ipasok ang semilya ng kanyang kapareha sa kanyang puki nang mag-isa o gumamit ng iba pang paraan ng artipisyal na pagpapabinhi.
• Kung ang isang lalaki ay nahawaan ng HIV, dapat gawin ang artipisyal na pagpapabinhi ng kapareha gamit ang tamud na dati nang nalinis mula sa HIV.

Sa ilang (karamihan sa Europa) na mga bansa, ang mga serbisyo ng IVF para sa mga di-pagkakasundo na mag-asawa ay sinimulang ibigay sa nakalipas na ilang taon, at ang karapatan ng mga taong nahawaan ng HIV sa IVF ay nasa batas na ngayon sa France. Ang pantay na pag-access sa IVF para sa mga lalaki at babae na nahawaan ng HIV ay kinikilala sa karamihan, ngunit hindi lahat, ng mga bansang ito.

Impeksyon sa HIV at Pagbubuntis: Kaligtasan sa Paggamit ng Nilinis na Sperm

Ang pamamaraan ng paghuhugas ng tamud ng mga lalaki na nahawaan ng HIV bago ang pagpapabinhi ng kanilang mga hindi nahawaang babaeng kasosyo ay unang inilarawan ni Semprini et al. noong 1992. Ang mga unang insemination na may HIV-washed sperm (ibig sabihin, wash live sperm) ay isinagawa sa Italy noong 1989 at sa Germany noong 1991. Noong kalagitnaan ng 2003, mahigit 4,500 insemination na may wash sperm ang isinagawa gamit ang iba't ibang in vitro fertilization techniques; mahigit 1,800 mag-asawa ang sumailalim sa pamamaraang ito (kabilang ang maraming beses). Higit sa 500 mga bata ang ipinanganak bilang isang resulta, at walang isang kaso ng seroconversion ang naitala sa mga institusyong medikal na mahigpit na sumunod sa pamamaraan ng paghuhugas at pagsusuri ng tamud para sa HIV bago ang pamamaraan ng in vitro fertilization.

Mayroong tatlong pangunahing bahagi ng katutubong ejaculate - spermatozoa, sperm plasma at kasamang nuclear cells. Ang virus ay nahiwalay sa seminal fluid, at ang naka-embed na HIV DNA ay natagpuan sa mga kasamang cell at maging sa hindi kumikilos na spermatozoa. Batay sa mga resulta ng ilang mga pag-aaral, napagpasyahan na ang mabubuhay na motile spermatozoa, bilang panuntunan, ay hindi nagdadala ng HIV.

Ang motile spermatozoa ay maaaring ihiwalay mula sa ejaculate gamit ang mga standardized na pamamaraan. Pagkatapos ng paghihiwalay ng spermatozoa mula sa seminiferous plasma at mga nauugnay na selula, sila ay hugasan ng dalawang beses na may likidong nutrient medium at pagkatapos ay ilagay sa sariwang nutrient medium at incubated para sa 20-60 minuto. Sa panahong ito, lumulutang ang motile spermatozoa sa ibabaw ng daluyan, ang itaas na layer kung saan (supernatant) ay kinokolekta para sa pagpapabunga. Upang matiyak ang kawalan ng mga partikulo ng viral sa supernatant, ito ay sinusuri para sa pagkakaroon ng HIV nucleic acid gamit ang napakasensitibong pamamaraan ng pagtuklas ng HIV. Ang threshold ng pagtuklas ng mga pinakasensitibong pamamaraan ay 10 kopya/ml. Dahil sa teoryang posible na ang supernatant ay naglalaman ng HIV sa mga dami na hindi lalampas sa limitasyon ng pagtuklas, ang pamamaraan ng sperm purification ay kasalukuyang itinuturing na isang napaka-epektibong paraan upang mabawasan ang panganib ng paghahatid ng HIV sa pinakamababa, ngunit hindi bilang isang ganap na ligtas na paraan.

Karamihan sa mga institusyong medikal sa Europa na nagbibigay ng mga serbisyo ng artificial insemination sa mga hindi pagkakatugma na mag-asawa ay mga miyembro ng CREATHE network (European Network of Centers Providing Reproductive Assistance to Couples with Sexually Transmitted Infections), na nagbibigay-daan para sa magkasanib na pagsisikap sa pagpapabuti ng kahusayan at kaligtasan ng mga pamamaraan ng pagpapabunga, pati na rin ang pagpapanatili ng isang karaniwang database. May mga seryosong batayan upang umasa na ang sapat na klinikal na karanasan sa artipisyal na pagpapabinhi na may purified sperm ay malapit nang maipon, na nagpapatunay sa kaligtasan at pagiging maaasahan ng pamamaraang ito.

Impeksyon sa HIV at Pagbubuntis: Preconception Counseling

Sa panahon ng paunang konsultasyon, kinakailangan hindi lamang magbigay ng detalyadong impormasyon sa lahat ng magagamit na mga pamamaraan ng pagpapabunga, pagsusuri sa diagnostic bago ang pagpapabunga, mga indikasyon at kanais-nais na mga kondisyon para sa pamamaraan ng artipisyal na pagpapabinhi, kundi pati na rin upang bigyang-pansin ang mga problema sa psychosocial ng mag-asawa. Napakahalaga na pag-usapan ang sitwasyong pinansyal ng pamilya, ang mga umiiral na problema sa psychosocial, ang kahalagahan ng suporta sa lipunan mula sa ibang mga miyembro ng pamilya o mga kaibigan, pag-usapan ang tungkol sa mga plano at mga prospect para sa karagdagang buhay pamilya, kabilang ang kung ano ang mangyayari sa kaganapan ng pagkawala ng kakayahang magtrabaho o pagkamatay ng isa sa mga asawa. Inirerekomenda na magpakita ng simpatiya, suporta at pag-unawa sa panahon ng pag-uusap, dahil ang pagpapahayag ng mga pagdududa tungkol sa mga karapatan ng mag-asawa na magkaroon ng mga anak o paghahanap ng kanilang pagnanais na maging mga magulang na hindi nakakumbinsi ay maaaring magdulot ng sikolohikal na trauma sa mag-asawa. Sa maraming mga kaso, kinakailangang paalalahanan ang mga mag-asawa ng panganib ng paghahatid ng HIV sa panahon ng hindi protektadong pakikipagtalik hindi lamang sa kaso ng isang kahilingan para sa mga isyu sa reproductive, ngunit sa tuwing nakikipag-usap ka sa kanila. Sa mga kaso kung saan ang mga propesyonal na serbisyong sikolohikal ay hindi kasangkot sa pagbibigay ng tulong sa mga taong nahawaan ng HIV, inirerekomenda na magtatag ng pakikipagtulungan sa mga organisasyong nagbibigay ng mga serbisyo sa pagpapayo sa mga taong nahawaan ng HIV, gayundin sa mga grupo ng tulong sa sarili.

Sa panahon ng konsultasyon, kinakailangan na pag-usapan ang iba't ibang mga problema na maaaring maihayag sa panahon ng pagsusuri sa diagnostic o lumitaw sa panahon ng pamamaraan ng artipisyal na pagpapabinhi, at mga paraan upang malutas ang mga ito, pati na rin talakayin ang lahat ng mga pagdududa at alalahanin na mayroon ang mag-asawa. Halimbawa, maraming mag-asawa ang natatakot na ang mga resulta ng pagsusuri ay magpapakita ng imposibilidad ng pagkakaroon ng mga anak.

Kung ang lalaki ay nahawaan ng HIV, dapat malaman ng mag-asawa na ang panganib ng paghahatid ng HIV ay maaaring mabawasan, ngunit hindi ganap na maalis. Ang babaeng nahawaan ng HIV ay dapat ipaalam tungkol sa panganib ng patayong paghahatid ng HIV at ang mga kinakailangang hakbang upang maiwasan ito. Sa anumang kaso, ang mag-asawa ay dapat bigyan ng babala na kahit na sa paggamit ng mga pinaka-modernong pamamaraan ng artipisyal na pagpapabinhi, ang pagbubuntis ay hindi magagarantiyahan.

Impeksyon sa HIV at Pagbubuntis: Impeksyon sa Mga Lalaki

Matapos magpasya na magbuntis ng isang bata gamit ang artificial insemination, ang mag-asawa ay dapat sumailalim sa isang komprehensibong pagsusuri upang matukoy ang integridad ng mga function ng reproductive at ang pagkakaroon ng mga nakakahawang sakit. Ang doktor na nag-refer sa mag-asawa para sa artificial insemination ay dapat ding magbigay ng impormasyon tungkol sa kurso ng HIV infection sa lalaki. Kinakailangan na ibukod ang impeksyon sa HIV sa babaeng kinakasama. Sa ilang mga kaso, bago ang pamamaraan ng pagpapabunga, ang mga kasosyo ay dapat munang gumaling sa mga impeksyon sa genital tract.

Pagkatapos paghiwalayin ang live sperm at pagsubok sa resultang suspension para sa HIV, maaaring gamitin ang alinman sa tatlong artipisyal na insemination na pamamaraan, depende sa estado ng reproductive health ng mag-asawa - intrauterine insemination (IUI), in vitro fertilization gamit ang conventional method (IVF) o ang paraan ng pagpasok ng sperm sa cytoplasm ng isang egg (ICMBI) na may paglilipat ng egg. Ayon sa mga rekomendasyong pinagtibay sa Alemanya, kapag pumipili ng isang paraan ng pagpapabunga, ang mga resulta ng isang gynecological at andrological na pagsusuri, pati na rin ang mga kagustuhan ng mga asawa, ay dapat isaalang-alang. Napag-alaman na ang posibilidad ng tagumpay ng IUI ay bumababa kung ang hugasan na tamud ay nagyelo (cryopreserved). Ang tamud ay dapat na i-freeze sa mga institusyong iyon kung saan hindi posible na mabilis na makakuha ng mga resulta ng PCR para sa HIV mula sa isang sample ng wash sperm suspension, at samakatuwid ay hindi maaaring gawin ang insemination sa araw ng pagkolekta ng sperm. Ang sitwasyong ito, na sinamahan ng katotohanan na ang ilang mga lalaki na nahawaan ng HIV ay may mahinang kalidad ng tamud, ay humahantong sa katotohanan na sa ilang mga kaso ay inirerekomenda ang IVF o ICSI.

Dapat bigyan ng babala ang mag-asawa sa mga sumusunod na mahahalagang pangyayari:

• Ang paghuhugas ng tamud na sinusundan ng pagsusuri sa HIV ay makabuluhang binabawasan ang panganib ng impeksyon, ngunit hindi ito ganap na naaalis. Gayunpaman, ayon sa mga kamakailang pag-aaral, ang panganib ng impeksyon ay teoretikal lamang at hindi maaaring ipahayag bilang isang porsyento.
• Napakahalaga na gumamit ng condom sa lahat ng oras kapag sumasailalim sa artificial insemination. Ang impeksyon ng isang babae sa unang bahagi ng pagbubuntis ay nagdaragdag ng panganib ng paghahatid ng HIV sa bata.
• Karamihan sa mga mag-asawa na naghahanap ng mga serbisyo ng artificial insemination sa Europe ay dapat magbayad para sa kanila mismo. Ang halaga ng serbisyo ay depende sa paraan na ginamit at mula 500 hanggang 5,000 euro bawat pagsubok. Ang pagbubukod ay ang France, kung saan natatanggap ng mga mag-asawa ang mga serbisyong ito nang walang bayad. Sa Germany, maaaring sakupin ng mga kompanya ng health insurance ang bahagi ng mga gastos, ngunit hindi obligado na gawin ito.

Kahit na ang paggamit ng mga pinaka-kumplikadong pamamaraan ng artipisyal na pagpapabinhi ay hindi magagarantiya ng isang matagumpay na resulta.

Pagkatapos ng matagumpay na pamamaraan ng IVF, ang babae at ang kanyang sanggol ay sinusubaybayan sa loob ng 6-12 buwan pagkatapos ng kapanganakan (depende sa pasilidad ng medikal), na regular na tinutukoy ang kanilang katayuan sa HIV.

Impeksyon sa HIV at Pagbubuntis: Impeksyon sa Kababaihan

Ang mga babaeng HIV-positive na walang reproductive dysfunctions ay maaaring magbuntis ng bata sa pamamagitan ng pagpasok ng sperm ng kanilang partner sa genital tract. Ayon sa mga klinikal na pamantayan na pinagtibay sa Germany, ang mag-asawa ay inirerekomenda na sumailalim sa isang pagsusuri para sa pagpapanatili ng reproductive function at iba pang mga pagsusuri na nakalista sa Talahanayan 1 (tulad ng kaso para sa isang hindi pagkakasundo na mag-asawa kung saan ang lalaki ay HIV-positive). Sa ilang mga kaso, maaaring kailanganin ang pagpapasigla ng ovarian. Kapag nagsasagawa ng ovarian stimulation, kinakailangan ang mataas na kwalipikadong pangangasiwa upang ibukod ang paglitaw ng maraming pagbubuntis.

Napakahalaga na tumpak na matukoy ang sandali ng obulasyon (halimbawa, gamit ang ultrasound o mabilis na mga pagsusuri sa ihi para sa LH). Ang isang simple at murang paraan upang malaman kung ang mga cycle ay ovulatory, na angkop para sa mga babaeng may regular na menstrual cycle, ay ang pagsukat ng basal body temperature araw-araw sa loob ng tatlong buwan bago ang unang pagtatangkang magbuntis gamit ang sperm injection.

Sa araw ng obulasyon, ang mga mag-asawa ay maaaring magkaroon ng protektadong pakikipagtalik gamit ang condom na walang spermicidal lubrication at pagkatapos ay ipasok ang ejaculate sa puki, o kumuha ng semilya sa pamamagitan ng masturbation at alinman sa ipasok ito sa ari na may syringe na walang karayom o maglagay ng takip na may semilya sa cervix. Makakatulong ito na maiwasan ang panghihimasok sa labas sa proseso ng paglilihi.

Hindi inirerekomenda na magsagawa ng higit sa dalawang insemination sa isang cycle, dahil ang bilang ng motile spermatozoa ay maaaring bumaba sa bawat kasunod na pagtatangka. Bilang karagdagan, ang mag-asawa ay maaaring makaranas ng sikolohikal na kakulangan sa ginhawa dahil sa labis na bilang ng mga pagtatangka na magbuntis.

Pagkatapos ng isang taon ng hindi matagumpay na mga pagtatangka na maging buntis sa kanilang sarili, ang mag-asawa ay dapat sumailalim sa isang pagsusuri para sa mga sakit sa reproductive at matukoy ang mga indikasyon para sa paggamit ng mga pamamaraan ng artipisyal na pagpapabinhi.

Impeksyon sa HIV at pagbubuntis: reproductive dysfunction

Ang paunang data na nakuha kamakailan mula sa ilang mga institusyong medikal ay nagpapahiwatig na ang mga babaeng positibo sa HIV ay tila may mas mataas na rate ng reproductive dysfunction kaysa sa mga babaeng HIV-negative sa parehong mga pangkat ng edad. Sa ilang mga kaso, ang mga kababaihan ay maaari lamang magbuntis sa pamamagitan ng artipisyal na pagpapabinhi. Depende sa reproductive health ng mag-asawa, IVF at ICSI ang mga paraan ng pagpili.

Maraming mga institusyong medikal sa Europa ang nagbibigay ng mga serbisyo ng artipisyal na pagpapabinhi sa mga kaso kung saan ang lalaki sa mag-asawa ay nahawahan, ngunit ang isang babaeng HIV-positive ay hindi makakatanggap ng gayong serbisyo sa lahat ng dako.

Ayon sa kamakailang data mula sa Strasbourg, 48 HIV-positive na kababaihan, kung saan 22 ay nagkaroon ng reproductive dysfunctions, ay naka-enrol sa isang local assisted reproduction program sa loob ng 30 buwan. Sa panahong ito, siyam sa kanila ay nabuntis pagkatapos ng mga pamamaraan ng tulong sa pagpaparami; anim na bata ang ipinanganak.

Ang mga serbisyo ng artificial insemination para sa HIV-positive na kababaihan ay ibinibigay sa Belgium, France, Germany, Great Britain, at Spain.

Impeksyon sa HIV at pagbubuntis: impeksyon sa parehong mga kasosyo

Parami nang parami ang HIV-concordant na mag-asawa (mga mag-asawa kung saan ang magkapareha ay nahawaan ng HIV) ay naghahanap ng reproductive counseling. Sa ilang mga setting, ang mga mag-asawang ito ay inaalok din ng assisted reproductive technology. Ang isang paraan upang magbuntis ay sa pamamagitan ng hindi protektadong pakikipagtalik sa pinakamayabong na panahon, ngunit mayroon pa ring kontrobersya tungkol sa panganib ng pagpapadala ng mutated, drug-resistant strains ng virus mula sa isang partner patungo sa isa pa. Ang mga mag-asawang ito ay dapat mag-alok ng preconception counseling at diagnostic testing sa parehong lawak ng mga HIV-discordant na mag-asawa. Bago magbuntis, ang mag-asawa ay dapat suriing mabuti ng kanilang manggagamot, isang espesyalista sa HIV, na dapat magbigay ng detalyadong ulat sa kalusugan ng bawat kapareha.

Impeksyon sa HIV at pagbubuntis: mga aspeto ng psychosocial

• Mahigit sa isang dekada ng karanasan sa pagpapayo sa reproduktibo ay nagpakita ng kahalagahan ng pagbibigay sa mga mag-asawa ng propesyonal na psychosocial na suporta bago, habang at pagkatapos ng mga serbisyong tinulungan ng pagpaparami.
• Humigit-kumulang bawat ikatlong mag-asawa ay sumuko sa kanilang intensyon na magkaroon ng anak pagkatapos ng masusing pagtalakay. Ang pag-apruba ng consultant sa pagnanais na maging mga magulang, na nagbibigay ng pagkakataon sa mag-asawa na talakayin ang mga pangunahing kinakailangan na pinagbabatayan ng pagnanais na magkaroon ng isang anak, pati na rin ang pakikiramay tungkol sa kasalukuyang sitwasyong psychosocial, ay nakakatulong sa mag-asawa na makilala ang pagkakaroon ng iba't ibang mga hadlang sa pagpapatupad ng kanilang mga plano sa panahon ng proseso ng konsultasyon, at magagawa din na matupad ang mga plano para sa ilang mga kadahilanan para sa hinaharap, na makakatulong sa kanilang pagnanais para sa hinaharap.
• Ang mga pagkabigo na makamit ang kanilang mga pangarap (tulad ng maraming hindi matagumpay na pagtatangka sa artipisyal na pagpapabinhi o pagkakuha) ay maaaring magdulot ng pagkabigo at kawalan ng pag-asa. Pinilit na makayanan ang kanilang mga paghihirap nang mag-isa, ang mga mag-asawa kung minsan ay nagpasiya na magbuntis sa pamamagitan ng hindi protektadong pakikipagtalik, na tinatanggihan ang karagdagang mga interbensyong medikal. Depende sa mga saloobin ng mga kasosyo sa panganib ng impeksyon, ang gayong desisyon ay maaaring resulta ng maingat na pagpaplano o maaaring ipanganak nang kusang dahil sa desperasyon.
• Ang pagkakaroon ng mga sakit sa pag-iisip sa isa o parehong mga kasosyo (ibig sabihin, pag-abuso sa sangkap, psychosis) ay maaaring isang indikasyon upang hindi bababa sa ipagpaliban ang artipisyal na pagpapabinhi. Sa ganitong mga kaso, kinakailangan na makipag-ugnay sa isang espesyalista para sa pagsusuri at karagdagang pagmamasid.
• Madalas na nangyayari na kapag nagsasagawa ng medikal at psychosocial na pagpapayo para sa mga mag-asawa na nandayuhan sa isang bansa, ang kanilang pagnanais na maging mga magulang ay hindi binibigyang kahalagahan. Ang pagkakaroon ng hadlang sa wika, mga paghihirap sa isa't isa sa komunikasyon, kamangmangan sa mga kakaibang kultura at pagtanggi sa "dayuhan" na paraan ng pamumuhay ay humantong sa mga damdamin ng diskriminasyon, paghihiwalay, kawalan ng kakayahan at kawalan ng pag-asa sa mga mag-asawa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]