Artipisyal na nutrisyon at nutritional mixtures

Maraming mga malnourished na pasyente ang nangangailangan ng artipisyal na nutrisyon, na naglalayong pataasin ang lean body mass. Ang nutrisyon sa bibig ay mahirap para sa mga pasyenteng may anorexia o mga may problema sa pagkain, panunaw, at pagsipsip. Ang iba't ibang paraan ng pag-uugali, kabilang ang mga gantimpala para sa pagkain, pag-init o pampalasa ng mga pagkain, paghahanda ng mga paborito o napakasarap na pagkain, paghikayat sa bawat maliit na bahaging kinakain, magkasamang paggawa ng meal plan, at tulong sa pagpapakain, ay kung minsan ay napakaepektibo.

Kung ang mga diskarte sa pag-uugali ay hindi epektibo, pagkatapos ay ipinahiwatig ang artipisyal na nutrisyon: oral, enteral tube, parenteral nutrition. Ang artipisyal na nutrisyon ay hindi inireseta sa mga namamatay na pasyente o mga pasyente na may malubhang demensya.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Pagtataya ng mga kinakailangan sa pagkain

Ang mga kinakailangan sa nutrisyon ay maaaring mahulaan sa pamamagitan ng mga formula o sinusukat ng hindi direktang calorimetry. Karaniwang kinakalkula ang kabuuang paggasta ng enerhiya (TEE) at protina. Ang TEE ay karaniwang tinutukoy batay sa timbang ng pasyente, antas ng aktibidad, at antas ng aktibidad ng metabolic (metabolic demand); Ang TEE ay nag-iiba mula sa 25 kcal/kg/araw para sa laging nakaupo, hindi stressed na mga indibidwal hanggang 40 kcal/kg/araw para sa mga indibidwal na may kritikal na sakit. Binubuo ang TEE ng basal energy expenditure (BEE, karaniwang humigit-kumulang 70% ng TEE), enerhiya na kinokonsumo sa pag-metabolize ng mga nutrients (10% ng TEE), at enerhiya na ginugol sa pisikal na aktibidad (20% ng TEE). Maaaring bawasan ng undernutrition ang TEE ng hanggang 20%. Ang mga kondisyon na nagpapataas ng metabolic demands (kritikal na karamdaman, impeksyon, pamamaga, trauma, operasyon) ay maaaring tumaas ang TEE, ngunit bihira ng higit sa 50%.

Ang Harris-Benedict equation ay nagpapahintulot sa isa na tantyahin ang BZE:

Lalaki: kcal/araw = 66 + [13.7 timbang (kg)] + + [5 taas (cm)] - (6.8 edad)

Babae: kcal/araw = 665 + [9.6 weight (kg)] + [1.8 height (cm)] - (4.7 age)

Ang REE ay maaari ding matantya sa pamamagitan ng pagdaragdag ng humigit-kumulang 10% sa REE para sa mga laging nakaupo at hanggang 40% para sa mga indibidwal na may kritikal na karamdaman.

Para sa malusog na mga indibidwal, ang pang-araw-araw na pangangailangan ng protina ay 0.8 g/kg. Gayunpaman, para sa mga pasyente na may metabolic stress o renal failure, pati na rin para sa mga matatanda, maaaring mas mataas ito.

Ang EER ay maaaring masukat sa pamamagitan ng hindi direktang calorimetry gamit ang isang metabolic chamber (isang closed rebreathing system na tumutukoy sa paggasta ng enerhiya batay sa kabuuang produksyon ng CO2 ₎. Ang isang metabolic chamber ay nangangailangan ng espesyal na kadalubhasaan at hindi palaging magagamit. Maaari ding gamitin ang calorimetry upang subaybayan ang paggasta ng enerhiya.

Tinatayang Pang-araw-araw na Pag-inom ng Protein para sa Matanda

Estado	Kinakailangan (g/kg perpektong timbang ng katawan/araw)
Norm	0.8
Edad > 70 taon	1.0
Pagkabigo sa bato nang walang dialysis	0.8-1.0
Pagkabigo ng bato na may dialysis	1.2-1.5
Metabolic stress (kritikal na kondisyon, trauma, paso, operasyon)	1.0-1.8

Pagsusuri ng tugon sa artipisyal na nutrisyon

Walang “gold standard” para masuri ang tugon na ito. Maaaring makatulong ang lean body mass, body mass index (BMI), body composition analysis, at body fat distribution. Ang balanse ng nitrogen, pagtugon sa antigen ng balat, pagsukat ng lakas ng kalamnan, at hindi direktang calorimetry ay maaari ding gamitin.

Ang balanse ng nitrogen, na sumasalamin sa balanse sa pagitan ng mga kinakailangan at supply ng protina, ay ang pagkakaiba sa pagitan ng paggamit ng nitrogen at paglabas ng nitrogen. Ang isang positibong balanse (ibig sabihin, mas maraming paggamit kaysa sa pagkawala) ay nagpapahiwatig ng sapat na paggamit. Ang tumpak na pagsukat ay hindi magagawa ngunit nakakatulong sa pagtatasa ng tugon sa artipisyal na nutrisyon. Ang tinantyang pagkawala ng nitrogen ay binubuo ng mga pagkawala ng nitrogen sa ihi (kinakalkula mula sa nilalaman ng urea nitrogen ng isang maayos na nakolektang sample ng ihi sa loob ng 24 na oras) kasama ang mga pagkawala ng dumi (1 g/araw kung may dumi; alisin kung walang dumi), at iba pang hindi nasusukat na pagkawala (3 g).

Ang tugon sa mga antigen ng balat (delayed-type hypersensitivity index) ay kadalasang nagiging normal kapag ang isang malnourished na pasyente ay positibong tumugon sa parenteral nutrition (ito ay sapat para sa kanya). Gayunpaman, ang iba pang mga kadahilanan ay maaaring makaimpluwensya sa tugon sa mga antigen ng balat.

Ang lakas ng kalamnan ay hindi direktang sumasalamin sa pagtaas ng mass ng kalamnan ng katawan. Maaari itong masukat sa dami (lakas ng pagkakahawak ng palad sa pamamagitan ng dynamometry) o electrophysiologically (karaniwan ay sa pamamagitan ng pagpapasigla sa ulnar nerve gamit ang electrode).

Ang pagpapasiya ng mga antas ng serum na protina, lalo na ang mga maikli ang buhay: prealbumin, retinol-binding protein at transferrin, ay tumutulong upang masuri ang tugon sa artipisyal na nutrisyon.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Enteral tube feeding

Ang ganitong uri ng nutrisyon ay ginagamit sa mga pasyenteng may gumaganang gastrointestinal tract ngunit hindi nakakakuha ng sapat na sustansya nang pasalita dahil nangangailangan sila ng mataas na antas ng enerhiya at protina o ayaw o ayaw kumuha ng pagkain nang pasalita. Ang nutrisyon ng enteral, hindi katulad ng nutrisyon ng parenteral, ay nakakatulong na mapanatili ang istraktura at pag-andar ng gastrointestinal tract; mas mura rin ito at malamang na magdulot ng mas kaunting mga komplikasyon.

Kabilang sa mga partikular na indikasyon ang matagal nang anorexia, malubhang PEM, coma, depressed consciousness, liver failure, kawalan ng kakayahang kumuha ng pagkain nang pasalita dahil sa trauma sa ulo, leeg o neurological, at mga kritikal na kondisyon (hal., pagkasunog) na nagdudulot ng metabolic stress. Kasama sa iba pang mga indikasyon ang paghahanda ng bituka para sa operasyon sa mga pasyenteng may malubhang karamdaman o malnourished, pagsasara ng permanenteng enterostomy, short bowel syndrome pagkatapos ng malawakang pagtanggal ng bituka, o mga karamdaman na maaaring magdulot ng malabsorption (hal., Crohn's disease).

Paraan at pamamaraan. Kung ang pagpapakain ng tubo ay isinasagawa nang wala pang 6 na linggo, isang maliit na kalibre ng tubo, malambot na nasogastric o nasoenteric (hal. nasoduodenal), na gawa sa silicone o polyurethane, ay karaniwang ginagamit. Kung ang pinsala sa ilong o ang pagpapapangit nito ay nagpapahirap sa pagpasok ng tubo sa ilong, ang mga orogastric o oroenteric tubes ay ipinapasok.

Ang pagpapakain ng tubo na mas mahaba sa 6 na linggo ay karaniwang nangangailangan ng gastrostomy o jejunostomy para sa paglalagay ng tubo. Ang tubo ay karaniwang inilalagay sa endoscopically, surgically, o radiographically. Ang pagpili ay depende sa kakayahan ng manggagamot at sa kagustuhan ng pasyente. Ang mga tubo ng Jejunostomy ay angkop para sa mga pasyenteng may kontraindiksyon sa gastrostomy (hal., gastrectomy, pagbara ng bituka sa itaas ng jejunum). Gayunpaman, nagdadala sila ng hindi bababa sa (kahit marami ang nag-iisip ng mas kaunti) na panganib ng tracheobronchial aspiration bilang gastrostomy. Ang mga tubo ng Jejunostomy ay madaling matanggal at karaniwang ginagamit lamang para sa mga inpatient.

Ang paglalagay ng kirurhiko ng isang feeding tube ay partikular na angkop kapag ang endoscopic at radiographic na paglalagay ay hindi magagamit, teknikal na imposible o mapanganib (hal sa kaso ng bituka volvulus). Maaaring gamitin ang bukas na laparotomy o laparoscopy.

Mga pinaghalong nutrisyon

Kasama sa mga karaniwang ginagamit na likidong nutrient formula ang mga nutrient module (karaniwang nutrient package) at polymer o iba pang espesyal na nutrient formula.

Ang mga module ng nutrisyon ay mga produktong available sa komersyo na naglalaman lamang ng isang nutrient: protina o taba, o carbohydrate. Ang mga module ng nutrisyon ay maaaring gamitin nang paisa-isa upang gamutin ang isang partikular na kakulangan o pagsamahin sa iba pang mga formula ng nutrisyon upang ganap na matugunan ang mga pangangailangan sa nutrisyon.

Ang mga polymeric na formula (kabilang ang homogenized at komersyal na lactose-free o milk-based na mga formula) ay magagamit sa komersyo at nagbibigay ng kumpleto, balanseng diyeta. Maaari silang gamitin para sa regular na pagpapakain sa bibig o tubo. Ang mga formula na walang lactose na ginagamit para sa mga inpatient ay karaniwang mga polymeric na formula. Gayunpaman, ang mga formula na nakabatay sa gatas ay mas masarap kaysa sa mga formula na walang lactose. Maaaring tiisin ng mga pasyenteng may lactose intolerance ang mga formula na nakabatay sa gatas kapag binigay nang dahan-dahan at tuluy-tuloy.

Ang hydrolyzed protein o kung minsan ay mga pinaghalong amino acid ay ginagamit para sa mga pasyente na nahihirapan sa pagtunaw ng mga kumplikadong protina. Gayunpaman, ang mga formula na ito ay mahal at kadalasang hindi kailangan. Karamihan sa mga pasyente na may pancreatic insufficiency, kung bibigyan ng mga enzyme, at karamihan sa mga pasyente na may malabsorption ay maaaring makatunaw ng mga kumplikadong protina.

Ang iba pang mga espesyal na formula (hal., high-calorie, high-protein formula para sa mga pasyenteng kulang sa likido; fiber-rich formula para sa mga pasyenteng may constipation) ay maaari ding makatulong.

Aplikasyon. Ang mga pasyente ay dapat umupo nang nakataas ang ulo ng kama sa isang anggulo na 30-45 sa panahon ng enteral feeding, at pagkatapos ay para sa 2 oras pagkatapos ng pagpapakain. Ang pagpapakain ng tubo ay ibinibigay bilang bolus ilang beses sa isang araw o sa pamamagitan ng tuluy-tuloy na pagbubuhos. Ang pagpapakain ng bolus ay inireseta para sa mga pasyente na hindi makaupo nang tuwid nang tuluy-tuloy. Ang patuloy na pagbubuhos ay kinakailangan kung ang pagpapakain ng bolus ay nagdudulot ng pagduduwal; ang pamamaraang ito ay maaaring mabawasan ang posibilidad ng pagtatae at aspirasyon.

Sa pagpapakain ng bolus, ang kabuuang pang-araw-araw na dami ay nahahati sa 4-6 na bahagi, na ibinibigay sa pamamagitan ng isang tubo na may syringe o sa pamamagitan ng pagbubuhos ng gravity mula sa isang nasuspinde na bag. Pagkatapos ng pagpapakain, ang tubo ay pinupunasan ng tubig upang maiwasan ang pagbara.

Dahil ang nasogastric o nasoduodenal tube feedings ay kadalasang nagiging sanhi ng pagtatae sa simula, ang pagpapakain ay karaniwang sinisimulan sa maliit na halaga ng diluted na paghahanda na dinadagdagan hangga't ang pasyente ay maaaring tiisin. Karamihan sa mga formula ay naglalaman ng 0.5, 1, o 2 kcal/mL. Ang pagpapakain ay madalas na sinisimulan sa isang 0.5 kcal/mL na solusyon (ginawa sa pamamagitan ng 50% dilution ng isang komersyal na 1 kcal/mL na solusyon) sa 50 mL/h. Ang isang alternatibo ay isang 1 kcal/mL na solusyon sa 25 mL/h. Ang mga solusyon na ito ay karaniwang hindi nagbibigay ng sapat na tubig, lalo na kung ang pagsusuka, pagtatae, pagpapawis, o lagnat ay nadagdagan ang pagkawala ng tubig. Ang karagdagang tubig ay ibinibigay bilang bolus sa pamamagitan ng tubo o intravenously. Pagkalipas ng ilang araw, maaaring tumaas ang rate o konsentrasyon upang magbigay ng 1 kcal/mL na solusyon sa 50 mL/h o higit pa upang matugunan ang mga kinakailangan sa enerhiya at tubig. Ang pagpapakain sa pamamagitan ng isang jejunostomy tube ay nangangailangan ng mas malaking dilution ng gamot at mas maliit na volume. Ang pagpapakain ay karaniwang sinisimulan sa isang konsentrasyon na <0.5 kcal/mL at isang rate na 25 mL/h. Pagkalipas ng ilang araw, ang mga konsentrasyon at volume ay maaaring tumaas upang tuluyang matugunan ang mga kinakailangan sa enerhiya at tubig. Karaniwan, ang maximum na maaaring tiisin ng isang pasyente ay 0.8 kcal/mL sa 125 mL/h para sa 2400 kcal/araw.

Mga komplikasyon

Ang mga komplikasyon ay karaniwan at maaaring maging seryoso. Ang mga tubo, lalo na ang malalaking tubo, ay maaaring magdulot ng pagguho ng tissue sa ilong, lalamunan, o esophagus. Minsan nagkakaroon ng sinusitis. Ang makapal (malapot) na solusyon o mga tablet ay maaaring harangan ang lumen ng mga tubo, lalo na ang maliliit. Ang pagbabara na ito kung minsan ay maaaring mapawi sa pamamagitan ng pagbibigay ng solusyon ng pancreatic enzymes o iba pang komersyal na produkto.

Maaaring matanggal ang mga tubo, lalo na ang mga tubo ng jejunostomy. Ito ay mas mahirap na palitan ang isang tubo at ang mga komplikasyon ay mas malamang na mangyari kung ang tubo ay ipinasok nang invasive kaysa sa hindi invasive.

Ang mga nasogastric tube ay maaaring maalis sa intracranially kung ang cribriform plate ay nagambala ng matinding trauma sa mukha. Ang mga nasogastric o orogastric tubes ay maaaring malipat sa tracheobronchial tree, na nagiging sanhi ng pag-ubo at pagbuga sa mga pasyenteng madaling kapitan. Ang tracheobronchial displacement ay maaaring magdulot ng kaunting sintomas sa mga obtunded na pasyente. Kung ang tracheobronchial displacement ay hindi nakilala, ang pagkain ay maaaring pumasok sa baga, na magdulot ng pulmonya. Ang isang displaced gastrostomy o jejunostomy tube ay maaaring pumasok sa peritoneal cavity, na magdulot ng peritonitis sa pamamagitan ng pagpapakain sa intraperitoneal space.

Ang pagtatae at gastrointestinal na kakulangan sa ginhawa dahil sa hindi pagpaparaan sa isa sa mga pangunahing bahagi ng mga nutritional formula, lalo na sa pagpapakain ng bolus, ay nabubuo sa 20% ng mga pasyente at sa 50% ng mga pasyenteng may malubhang sakit. Ang sorbitol, na kadalasang nasa likidong mga gamot na ibinibigay sa pamamagitan ng tubo, ay maaaring magpalala ng pagtatae. Ang pagduduwal, pagsusuka, pananakit ng tiyan, at paminsan-minsan ay maaari ding magkaroon ng mesenteric ischemia.

Maaaring mangyari din ang aspirasyon, kahit na tama ang pagkakalagay ng mga tubo, dahil sa reflux o hindi pagkakatugma ng mga pagtatago ng oropharyngeal at pagkain. Maaaring iwasan ang aspirasyon sa pamamagitan ng pagpapanatiling nakataas ang itaas na katawan ng pasyente.

Maaaring magkaroon ng kawalan ng timbang sa electrolyte, hyperglycemia, hypervolemia at hyperosmolarity. Inirerekomenda ang patuloy na pagsubaybay sa timbang ng katawan, mga electrolyte ng dugo, glucose, Mg at pospeyt (araw-araw sa unang linggo).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]