Kabuuang nutrisyon ng parenteral: mga indikasyon, pagsubaybay, komplikasyon

Ang parenteral na nutrisyon ay sa pamamagitan ng kahulugan na ibinibigay sa intravenously. Ang bahagyang parenteral na nutrisyon ay nagbibigay lamang ng bahagi ng pang-araw-araw na pangangailangan sa nutrisyon, na pandagdag sa nutrisyon sa bibig. Maraming mga pasyenteng naospital ang tumatanggap ng mga solusyon sa dextrose o amino acid sa paraang ito. Ang kabuuang parenteral nutrition (TPN) ay nagbibigay ng lahat ng pang-araw-araw na pangangailangan sa nutrisyon. Ang TPN ay maaaring ibigay sa ospital o sa bahay. Dahil puro TPN solution at maaaring magdulot ng peripheral venous thrombosis, kadalasang ginagamit ang central venous catheter.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Mga indikasyon para sa kabuuang parenteral na nutrisyon

Ang kabuuang parenteral nutrition (TPN) ay ipinahiwatig para sa mga pasyente na may hindi gumaganang gastrointestinal tract. Ang isang pangkaraniwan ngunit hindi gaanong pinag-aralan na indikasyon ay ang pag-iwas sa malnutrisyon (mas mababa sa 50% ng mga kinakailangan sa metabolic ang natutugunan) na tumatagal ng mas mahaba kaysa sa 7 araw. Ang TPN ay ipinahiwatig bago at pagkatapos ng paggamot sa mga pasyenteng may malubhang malnourished na hindi makakain ng maraming pagkain at inihahanda para sa operasyon, radiation therapy, o chemotherapy. Maaaring bawasan ng TPN ang morbidity at mortality pagkatapos ng major surgery, matinding paso, trauma sa ulo, at lalo na sa mga pasyenteng may sepsis. Ang mga pasyente na may mga karamdaman na nangangailangan ng makabuluhang kapansanan sa paggana ng bituka (ilang yugto ng Crohn's disease, ulcerative colitis, malubhang pancreatitis) o mga batang may mga karamdaman (congenital malformations; matagal na pagtatae anuman ang dahilan) ay madalas ding tumutugon nang maayos sa TPN.

Nutrient Content

Ang kabuuang nutrisyon ng parenteral ay nangangailangan ng tubig (30-40 ml/kg/araw), enerhiya (30-60 kcal/kg/araw depende sa paggasta ng enerhiya), amino acids (1-2.0 g/kg/araw depende sa antas ng catabolism), mahahalagang fatty acid, bitamina at mineral. Sa mga bata na nangangailangan ng kabuuang nutrisyon ng parenteral, maaaring mag-iba ang mga kinakailangan sa likido, ngunit ang mga kinakailangan sa enerhiya (120 kcal/kg/araw) at amino acid (2.5-3.5 g/kg/araw) ay mas mataas.

Ang mga solusyon sa stock para sa kabuuang nutrisyon ng parenteral ay inihanda sa ilalim ng mga sterile na kondisyon sa mga lalagyan ng litro ayon sa mga karaniwang formula. Karaniwang 2 litro ng stock solution ang kailangan araw-araw. Maaaring baguhin ang mga solusyon batay sa mga natuklasan sa laboratoryo, ang pagkakaroon ng pinagbabatayan na mga karamdaman, hypermetabolism, o iba pang mga kadahilanan. Ang mga komersyal na magagamit na lipid emulsion ay kadalasang idinaragdag upang magbigay ng mahahalagang fatty acid at triglycerides; 20-30% ng kabuuang enerhiya ay ibinibigay ng mga lipid. Gayunpaman, ang pag-iwas sa mga lipid at ang kanilang enerhiya ay maaaring makatulong sa napakataba na mga pasyente na mapakilos ang mga endogenous fat store, at sa gayon ay tumataas ang kanilang sensitivity sa insulin.

Mga solusyon para sa kabuuang parenteral na nutrisyon

Iba't ibang solusyon ang karaniwang ginagamit. Maaaring magdagdag ng mga electrolyte upang matugunan ang mga pangangailangan ng pasyente.

Ang mga pasyente na may renal failure at wala sa dialysis, o may liver failure, ay nangangailangan ng mga solusyon na may pinababang nilalaman ng protina at isang mataas na porsyento ng mahahalagang amino acid. Sa mga pasyente na may pagkabigo sa puso o bato, ang dami (likido) na ibinibigay ay dapat na limitado. Sa mga pasyenteng may respiratory failure, ang isang lipid emulsion ay dapat magbigay ng karamihan sa mga nonprotein calories upang mabawasan ang produksyon ng CO ₂ sa panahon ng metabolismo ng carbohydrate. Ang mga neonates ay nangangailangan ng mas mababang konsentrasyon ng dextrose (17-18%).

Pagsisimula ng kabuuang pamamaraan ng nutrisyon ng parenteral

Dahil ang central venous catheter ay dapat manatili sa lugar sa loob ng mahabang panahon, ang mahigpit na sterile na pag-iingat ay kinakailangan sa panahon ng pagpapasok at pagpapanatili. Ang TPN system ay hindi dapat gamitin para sa anumang iba pang layunin. Ang panlabas na tubo ay dapat palitan tuwing 24 na oras mula sa oras na ipinasok ang unang bag. Ang paggamit ng mga in-line na filter ay kontrobersyal at malamang na hindi nakakatulong. Ang mga linen ay dapat panatilihing sterile at karaniwang pinapalitan tuwing 48 oras sa ilalim ng kumpletong sterility. Kung ang TPN ay ibinibigay sa labas ng ospital, ang mga pasyente ay dapat turuan na kilalanin ang mga sintomas ng impeksyon at dapat magbigay ng mabuting pangangalaga sa tahanan.

Ang pagbubuhos ay sinimulan nang dahan-dahan, sa rate na 50% ng kinakalkula na kinakailangan, gamit ang 5% dextrose upang mabayaran ang balanse ng likido. Ang enerhiya at nitrogen ay dapat ibigay nang sabay-sabay. Ang dami ng karaniwang mga yunit ng insulin na direktang idinagdag sa solusyon ng TPN ay depende sa antas ng glucose sa dugo; kung ang antas ay normal at ang panghuling solusyon ay naglalaman ng karaniwang 25% na konsentrasyon ng dextrose, ang karaniwang panimulang dosis ay 5-10 karaniwang mga yunit ng insulin/L TPN fluid.

Pagsubaybay sa kabuuang parenteral na nutrisyon

Ang flow chart ay dapat na kasama ng pamamaraan. Ang pangkat ng suporta sa nutrisyon, kung magagamit, ay dapat na patuloy na subaybayan ang pasyente. Ang timbang ng katawan, kumpletong bilang ng dugo, at mga electrolyte ay dapat suriin nang paulit-ulit (araw-araw para sa mga inpatient). Ang glucose sa dugo ay dapat suriin tuwing 6 na oras hanggang sa maging matatag. Dapat ding patuloy na subaybayan ang paggamit at paglabas ng likido. Kapag ang pasyente ay naging matatag, ang mga pagsusuri sa dugo ay maaaring gawin nang mas madalas.

Dapat gawin ang mga pagsusuri sa function ng atay. Mga protina ng plasma (hal., serum albumin, posibleng transthyretin o retinol-binding protein); oras ng prothrombin; osmolality ng plasma at ihi; Ang Ca, Mg, at pospeyt (hindi sa panahon ng pagbubuhos ng glucose) ay dapat masukat dalawang beses lingguhan. Ang buong nutritional assessment (kabilang ang pagkalkula ng BMI at anthropometric measurements) ay dapat na ulitin sa pagitan ng 2 linggo.

Mga komplikasyon ng kabuuang nutrisyon ng parenteral

Sa maingat na pagsubaybay ng pangkat ng nutrisyon, ang rate ng komplikasyon ay maaaring mas mababa sa 5%. Ang mga komplikasyon ay maaaring nauugnay sa central venous catheter o sa nutritional supply.

Ang mga paglihis mula sa normal na antas ng glucose ay karaniwan. Ang hyperglycemia ay maiiwasan sa pamamagitan ng patuloy na pagsubaybay sa mga antas ng glucose sa dugo, pagsasaayos ng dosis ng insulin sa kabuuang parenteral nutrition solution, at pagbibigay ng insulin sa ilalim ng balat kung kinakailangan. Ang hypoglycemia ay maaaring itama sa pamamagitan ng agarang pangangasiwa ng puro dextrose. Ang paggamot, depende sa antas ng hypoglycemia, ay binubuo ng intravenous administration ng 50% dextrose o infusion ng 5% o 10% dextrose sa loob ng 24 na oras bago ipagpatuloy ang kabuuang parenteral nutrition sa pamamagitan ng central venous catheter.

Ang mga paglihis mula sa normal na antas ng mga electrolyte at mineral sa dugo ay dapat na itama sa pamamagitan ng pagbabago ng kasunod na mga pagbubuhos o, kung ang pagwawasto ay agarang kinakailangan, sa pamamagitan ng pagsisimula ng naaangkop na mga pagbubuhos sa mga peripheral na ugat. Ang mga kakulangan sa bitamina at mineral ay bihira kung ang mga solusyon ay pinangangasiwaan ng tama. Maaaring itama ang dehydration sa pamamagitan ng pagbibigay ng tubig at 5% dextrose sa isang peripheral vein.

Ang hypervolemia (iminumungkahi ng pagtaas ng timbang na higit sa 1 kg/araw) ay maaaring mangyari kapag nangangailangan ng malaking dami ng likido ang malaking pang-araw-araw na enerhiya.

Ang metabolic bone disease, o bone demineralization (osteoporosis o osteomalacia), ay nabubuo sa ilang pasyente na tumatanggap ng kabuuang parenteral na nutrisyon nang higit sa 3 buwan. Ang mekanismo ay hindi alam. Ang pag-unlad ng sakit ay maaaring magdulot ng matinding periarticular pain, pananakit sa lower extremities, at pananakit sa lower back. Pansamantala o permanenteng paghinto ng kabuuang nutrisyon ng parenteral ang tanging alam na paggamot.

Ang mga masamang reaksyon sa mga lipid emulsion (kabilang ang dyspnea, allergic na reaksyon sa balat, pagduduwal, sakit ng ulo, pananakit ng likod, pagpapawis, pagkahilo) ay bihira ngunit maaaring mangyari nang mabilis, lalo na kung ang mga lipid ay ibinibigay sa mga rate na higit sa 1.0 kcal/kg/h. Maaaring mangyari ang lumilipas na hyperlipidemia, lalo na sa mga pasyente na may kapansanan sa bato o hepatic; karaniwang hindi kinakailangan ang paggamot. Ang mga huling masamang reaksyon sa mga lipid emulsion ay kinabibilangan ng hepatomegaly, katamtamang pagtaas sa mga pagsusuri sa pag-andar ng atay, splenomegaly, thrombocytopenia, leukopenia, at, lalo na sa mga napaaga na sanggol na may respiratory distress syndrome, pulmonary dysfunction. Ang pansamantala o permanenteng pagbagal o paghinto ng pagbubuhos ng lipid emulsion ay maaaring maiwasan o mabawasan ang mga masamang reaksyong ito.

Kabilang sa mga komplikasyon sa atay ang liver dysfunction, masakit na hepatomegaly, at hyperammonemia. Maaari silang umunlad sa anumang edad ngunit pinakakaraniwan sa mga sanggol, lalo na sa mga sanggol na wala pa sa panahon, na ang mga atay ay hindi pa ganap na gumagana. Ang pansamantalang dysfunction ng atay ay maaaring mangyari nang maaga sa TPN, na may pagtaas sa transaminase, bilirubin, at alkaline phosphatase. Ang huli o patuloy na pagtaas ay maaaring dahil sa labis na mga amino acid. Ang pathogenesis ay hindi kilala. Ang cholestasis at pamamaga ay malamang na nag-aambag. Ang progresibong fibrosis kung minsan ay nabubuo. Ang pagbabawas ng paggamit ng protina ay maaaring makatulong sa mga sitwasyong ito. Ang masakit na hepatomegaly ay nagpapahiwatig ng akumulasyon ng taba; dapat bawasan ang paggamit ng carbohydrate. Maaaring magkaroon ng hyperammonemia sa mga sanggol. Kasama sa mga sintomas ang pag-aantok, pagkibot, at pangkalahatang paralisis. Ang paggamot ay may arginine supplementation sa rate na 0.5–1.0 mmol/kg/araw. Sa mga sanggol na may mga komplikasyon sa atay, ang mga amino acid ay dapat na limitado sa 1.0 g/kg/araw.

Kabilang sa mga komplikasyon sa gallbladder ang cholelithiasis, bile stasis, at cholecystitis. Ang mga komplikasyon na ito ay maaaring sanhi o pinalala ng matagal na pagwawalang-kilos ng apdo sa gallbladder. Ang pagpapasigla sa pag-urong nito sa pamamagitan ng pagbibigay ng 20-30% ng enerhiya mula sa mga taba at paghinto ng glucose infusion sa loob ng ilang oras bawat araw ay nakakatulong. Nakakatulong din ang oral at enteral nutrition. Ang ilang mga pasyente na may cholelithiasis ay nakikinabang mula sa paggamit ng metronidazole, ursodeoxycholic acid, phenobarbital, at cholecystokinin.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]