Amyloidosis at pinsala sa bato - Paggamot

Ayon sa mga modernong konsepto, ang paggamot ng amyloidosis ay isang pagbawas sa dami ng mga precursor protein (o, kung maaari, ang kanilang pag-alis) upang pabagalin o ihinto ang pag-unlad ng amyloidosis. Ang hindi kanais-nais na pagbabala sa natural na kurso ng amyloidosis ay nagbibigay-katwiran sa paggamit ng ilang agresibong regimen ng gamot o iba pang mga radikal na hakbang (high-dose chemotherapy na sinusundan ng autologous stem cell transplantation sa mga pasyenteng may AL amyloidosis). Ang klinikal na pagpapabuti na maaaring makamit sa mga ganitong uri ng paggamot ay binubuo sa pagpapapanatag o pagpapanumbalik ng pag-andar ng mga mahahalagang organo, gayundin sa pagpigil sa karagdagang generalization ng proseso, na nagpapataas ng pag-asa sa buhay ng mga pasyente. Ang morphological criterion para sa pagiging epektibo ng paggamot ay itinuturing na isang pagbawas sa mga deposito ng amyloid sa mga tisyu, na kasalukuyang masuri gamit ang radioisotope scintigraphy na may bahagi ng serum beta. Bilang karagdagan sa mga pangunahing therapeutic regimen, ang paggamot ng amyloidosis ay dapat magsama ng mga sintomas na pamamaraan na naglalayong bawasan ang kalubhaan ng congestive circulatory failure, arrhythmias, edema syndrome, at pagwawasto ng arterial hypotension o hypertension.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Paggamot ng AA amyloidosis

Ang layunin ng pangalawang paggamot sa amyloidosis ay sugpuin ang produksyon ng SAA precursor protein, na nakakamit sa pamamagitan ng paggamot sa talamak na pamamaga, kabilang ang operasyon (sequestrectomy para sa osteomyelitis, pagtanggal ng lung lobe para sa bronchiectasis), mga tumor, at tuberculosis. Ang partikular na kahalagahan sa kasalukuyan ay ang paggamot ng rheumatoid arthritis, dahil sa nangungunang posisyon nito sa mga sanhi ng pangalawang amyloidosis. Sa pangunahing therapy ng rheumatoid arthritis na may mga cytostatic na gamot: methotrexate, cyclophosphamide, chlorambucil, na inireseta para sa isang mahabang panahon (higit sa 12 buwan), ang amyloidosis ay hindi gaanong bubuo. Sa mga pasyente na may nabuo na amyloidosis, ang paggamot na may cytostatics ay nagbibigay-daan sa karamihan ng mga kaso upang mabawasan ang mga klinikal na pagpapakita ng amyloid nephropathy. Bilang resulta ng paggamot sa amyloidosis, ang pagbaba ng proteinuria, pag-alis ng nephrotic syndrome, at pag-stabilize ng renal function ay nabanggit. Sa ilang mga pasyente, posible na maiwasan ang pag-unlad ng talamak na pagkabigo sa bato o pabagalin ang pag-unlad nito, na makabuluhang nagpapabuti sa pagbabala. Ang pagsubaybay sa pagiging epektibo ng paggamot sa amyloidosis na may cytostatics ay ang normalisasyon ng konsentrasyon ng C-reactive na protina sa dugo. Ang isang promising na paraan ng paggamot na maaaring palitan ang tradisyonal na cytostatics ay ang paggamit ng TNF-a inhibitors.

Ang gamot na pinili para sa paggamot ng AA amyloidosis sa panaka-nakang sakit ay colchicine. Sa patuloy na paggamit nito, posible na ganap na ihinto ang pag-ulit ng mga pag-atake sa karamihan ng mga pasyente at matiyak ang pag-iwas sa pag-unlad ng amyloidosis. Sa kaso ng pagbuo ng amyloidosis, ang pangmatagalang (posibleng panghabambuhay) na paggamit ng colchicine sa isang dosis na 1.8-2 mg / araw ay humahantong sa pagpapatawad, na ipinahayag sa pag-aalis ng nephrotic syndrome, isang pagbaba o pagkawala ng proteinuria sa mga pasyente na may normal na pag-andar ng bato. Sa pagkakaroon ng talamak na pagkabigo sa bato, ang paunang dosis ng colchicine ay nabawasan depende sa halaga ng glomerular filtration, bagaman sa kaso ng pagbaba sa konsentrasyon ng creatinine sa dugo, posible na madagdagan ang dosis sa pamantayan. Pinipigilan din ng Colchicine ang pag-ulit ng amyloidosis sa transplanted kidney. Ang mga pasyente ay pinahihintulutan ng mabuti ang gamot na ito. Sa kaso ng dyspepsia (ang pinakakaraniwang side effect ng colchicine), hindi na kailangang kanselahin ang gamot: kadalasang nawawala ito sa sarili o sa appointment ng mga paghahanda ng enzyme. Ang panghabambuhay na paggamit ng colchicine ay ligtas. Ang anti-amyloid na epekto ng colchicine ay batay sa kakayahang eksperimento na sugpuin ang acute-phase synthesis ng SAA precursor protein at harangan ang pagbuo ng amyloid-accelerating factor, na pumipigil sa pagbuo ng amyloid fibrils. Habang ang pagiging epektibo ng colchicine sa amyloidosis sa konteksto ng pana-panahong sakit ay walang pag-aalinlangan, mayroon lamang ilang mga pag-aaral na nagpapahiwatig ng matagumpay na paggamit nito sa mga pasyente na may pangalawang amyloidosis. Ang pagpapalagay na ang gamot ay maaaring epektibong magamit upang gamutin ang AA-type na amyloidosis sa pangkalahatan ay hindi pa napatunayan. Bilang karagdagan sa colchicine, ang dimethyl sulfoxide ay ginagamit para sa AA amyloidosis, na nagiging sanhi ng resorption ng amyloid deposits. Gayunpaman, ang paggamit nito sa mataas na dosis (hindi bababa sa 10 g/araw), na kinakailangan para sa matagumpay na paggamot, ay limitado dahil sa labis na hindi kanais-nais na amoy na ibinubuga ng mga pasyente kapag iniinom ito. Ang isang modernong gamot na naglalayong amyloid resorption ay Fibrillex; ang paggamit nito ay makatwiran bilang karagdagan sa pangunahing therapy ng predisposing na sakit o paggamot na may colchicine.

Paggamot ng AL-type na amyloidosis

Sa AL-type na amyloidosis, tulad ng sa myeloma, ang layunin ng paggamot ay sugpuin ang paglaganap o ganap na puksain ang plasma cell clone upang bawasan ang produksyon ng immunoglobulin light chain. Ito ay nakakamit sa pamamagitan ng pagrereseta ng melphalan sa kumbinasyon ng prednisolone. Ang paggamot ay ipinagpatuloy para sa 12-24 na buwan sa 4-7-araw na mga kurso na may pagitan ng 4-6 na linggo. Ang dosis ng melphalan ay 0.15-0.25 mg / kg ng timbang sa katawan bawat araw, prednisolone - 0.8 mg / kg ng timbang sa katawan bawat araw. Sa mga pasyente na may talamak na pagkabigo sa bato (SCF mas mababa sa 40 ml/min), ang dosis ng melphalan ay nabawasan ng 50%. Kung may mga palatandaan ng pag-unlad ng amyloidosis pagkatapos ng 3 buwan ng paggamot, dapat na ihinto ang therapy. Ang isang hindi mapag-aalinlanganang tagapagpahiwatig ng pagiging epektibo ng therapy pagkatapos ng 12-24 na buwan ay itinuturing na isang 50% na pagbawas sa proteinuria nang walang kapansanan sa pag-andar ng bato, normalisasyon ng mataas na konsentrasyon ng creatinine sa dugo bago magsimula ang paggamot, pagkawala ng mga sintomas ng pagkabigo sa sirkulasyon, pati na rin ang isang 50% na pagbawas sa nilalaman ng monoclonal immunoglobulin ng dugo at immunoglobulin. Gayunpaman, ang pangmatagalang (hindi bababa sa 12 buwan) na paggamot ay hindi maaaring isagawa sa lahat ng mga pasyente, dahil ang pag-unlad ng sakit ay maaaring lumampas sa positibong epekto ng melphalan: mayroon itong mga myelotoxic na katangian, na maaaring humantong sa pag-unlad ng leukemia o myelodysplasia. Ang paggamot ng amyloidosis na may melphalan at prednisolone ayon sa tinukoy na pamamaraan ay nagbibigay-daan upang maiwasan ang myelotoxicity ng melphalan: ang isang positibong epekto ay nakamit sa 18% ng mga pasyente, at ang pinakamahusay na mga resulta ay nabanggit sa NS nang walang kapansanan sa renal function at circulatory failure. Ang pag-asa sa buhay ng mga pasyente na nakabuo ng positibong tugon sa paggamot ay nasa average na 89 na buwan.

Kamakailan lamang, ang mas agresibong mga regimen ng polychemotherapy na may pagsasama ng vincristine, doxorubicin, cyclophosphamide, melphalan, at dexamethasone sa iba't ibang mga kumbinasyon ay lalong ginagamit para sa AL amyloidosis (hindi lamang sa konteksto ng myeloma disease, kundi pati na rin sa pangunahing amyloidosis). Ang mga kamakailang pag-aaral ay nagpapahiwatig ng higit na pagiging epektibo ng high-dosis na chemotherapy. Kaya, RL Comenzo et al. noong 1996 ay nag-publish ng mga paunang resulta ng paggamot sa 5 pasyente na may AL amyloidosis na may intravenous infusions ng melphalan sa isang dosis na 200 mg/m2 ^ng ibabaw ng katawan, na sinusundan ng pagpapakilala ng mga autologous stem cell (CD34 ⁺ ) sa dugo. Ang mga autologous stem cell ay nakukuha sa pamamagitan ng leukapheresis ng dugo ng pasyente pagkatapos ng kanilang paunang pagpapakilos mula sa bone marrow sa ilalim ng impluwensya ng granulocyte colony-stimulating factor na ipinakilala mula sa labas. Gayunpaman, ang malubhang agranulocytosis at iba pang mga komplikasyon ng therapy na ito ay makabuluhang nililimitahan ang paggamit ng ultra-high-dose na melphalan therapy, lalo na sa mga pasyente na may circulatory failure. Ang mababang mga rate ng kaligtasan ng buhay sa mga pasyente na may AL amyloidosis ay hindi nagpapahintulot ng isang tiyak na pagtatasa ng pagiging epektibo ng mga regimen na ito. Ang paggamit ng colchicine para sa paggamot ng AL amyloidosis ay napatunayang hindi epektibo.

Paggamot ng dialysis amyloidosis

Ang layunin ng paggamot ay bawasan ang dami ng precursor protein sa pamamagitan ng pagtaas ng clearance ng beta ₂ -microglobulin gamit ang mga modernong paraan ng paglilinis ng dugo: high-flow hemodialysis sa synthetic membranes, na nagpapabuti sa pagsipsip ng beta,-microglobulin, hemofiltration, at immunosorption. Maaaring bawasan ng mga pamamaraang ito ang konsentrasyon ng precursor protein ng humigit-kumulang 33%, na maaaring makapagpaantala o makapagpabagal sa pagbuo ng dialysis amyloidosis. Gayunpaman, ang tanging tunay na epektibong paggamot ay ang paglipat ng bato. Pagkatapos ng paglipat, ang nilalaman ng beta ₂ -microglobulin ay bumababa sa mga normal na halaga, na sinamahan ng isang mabilis na paglaho ng mga klinikal na palatandaan ng amyloidosis, bagaman ang mga deposito ng amyloid sa mga buto ay nagpapatuloy sa loob ng maraming taon. Ang pagbawas sa mga sintomas ng sakit ay maliwanag na nauugnay sa anti-inflammatory effect ng immunosuppressive therapy pagkatapos ng paglipat at, sa isang mas mababang lawak, sa pagtigil ng mga pamamaraan ng hemodialysis.

Paggamot ng namamana na amyloid neuropathy

Ang pagpipiliang paggamot para sa ATTR-type na amyloidosis ay ang paglipat ng atay, na nag-aalis ng pinagmulan ng amyloidogenic precursor synthesis. Pagkatapos ng operasyong ito, kung walang mga palatandaan ng advanced neuropathy, ang pasyente ay maaaring ituring na praktikal na gumaling.

Renal replacement therapy

Dahil ang talamak na pagkabigo sa bato ay isa sa mga pangunahing sanhi ng kamatayan sa mga pasyente na may systemic amyloidosis, ang hemodialysis o tuluy-tuloy na ambulatory peritoneal dialysis ay nagpapabuti sa pagbabala ng mga pasyenteng ito. Ang kaligtasan ng mga pasyente na may amyloidosis sa panahon ng hemodialysis, anuman ang uri nito, ay maihahambing sa kaligtasan ng mga pasyente na may iba pang mga systemic na sakit at diabetes mellitus. Kasabay nito, ang mahusay at kasiya-siyang rehabilitasyon ay nabanggit sa 60% ng mga pasyente na may mga uri ng AA at AL ng sakit. Ang pinsala sa puso at vascular ay ang pangunahing sanhi ng kamatayan sa mga pasyente na may amyloidosis sa panahon ng hemodialysis. Ang patuloy na ambulatory PD ay may ilang mga pakinabang sa hemodialysis, dahil hindi na kailangan ng permanenteng vascular access, ang arterial hypotension ay hindi nangyayari sa panahon ng dialysis procedure, at sa mga pasyente na may AL type amyloidosis, ang pag-alis ng immunoglobulin light chain ay posible sa panahon ng procedure. Ang paglipat ng bato ay pantay na epektibo sa parehong uri ng systemic amyloidosis. Ang limang taong mga rate ng kaligtasan ng buhay ng mga pasyente at mga transplant ay 65 at 62%, ayon sa pagkakabanggit, at maihahambing sa kaukulang mga tagapagpahiwatig sa ibang mga grupo ng mga pasyente na may talamak na pagkabigo sa bato.

Ang paglipat ng bato ay ipinahiwatig para sa mga pasyente na may mabagal na pag-unlad ng amyloidosis na walang paglahok sa puso o gastrointestinal. Ayon sa iba't ibang data, ang amyloidosis sa transplanted kidney ay nangyayari sa humigit-kumulang 30% ng mga pasyente, ngunit ito ay nagdudulot ng pagkawala ng transplant sa 2-3% lamang ng mga pasyente.