Anesthesia para sa cesarean section

Maaaring mag-iba ang anesthesia para sa cesarean section. Dapat tandaan at ipaalam ng anesthesiologist sa obstetrician at neonatologist kung higit sa 8 minuto ang lumipas mula sa paghiwa ng balat hanggang sa pagkuha ng fetus at higit sa 3 minuto mula sa paghiwa ng matris hanggang sa pagkuha nito. Anuman ang pamamaraan, may mataas na panganib na magkaroon ng intrauterine hypoxia at acidosis sa fetus/bagong panganak.

Mga kalamangan ng RAA:

• kaunting panganib ng aspirasyon ng mga nilalaman ng o ukol sa sikmura sa trachea;
• ang panganib ng pagkabigo sa panahon ng tracheal intubation ay lilitaw lamang kapag ang mga komplikasyon ay nabuo;
• presensya sa panganganak, maagang pakikipag-ugnayan sa bata;
• walang panganib ng hindi inaasahang paglabas mula sa estado ng kawalan ng pakiramdam.

Mga disadvantages ng RAA:

• ang kumpletong kawalan o hindi sapat na epekto ay posible;
• hindi inaasahang mataas o kumpletong bloke;
• sakit ng ulo pagkatapos ng spinal puncture;
• mga komplikasyon sa neurological;
• toxicity ng local anesthetics kapag ibinibigay sa epidurally.

Mga kalamangan ng endotracheal anesthesia para sa cesarean section:

• mabilis na pagsulong;
• nagbibigay ng mabilis na access sa lahat ng bahagi ng katawan para sa surgical at anesthetic intervention;
• nagbibigay-daan sa iyo upang makontrol ang palitan ng gas at hemodynamics;
• mabilis na pinapawi ang mga pulikat.

Mga disadvantages ng endotracheal anesthesia para sa cesarean section:

• panganib ng hindi matagumpay na intubation ng tracheal;
• panganib ng aspirasyon ng mga nilalaman ng tiyan sa trachea;
• panganib ng intraoperative recovery ng kamalayan;
• panganib ng CNS depression sa bagong panganak;
• ang pagbuo ng mga abnormal na reaksyon sa mga gamot na ginamit ay posible.

Ang buntis ay inilalagay sa mesa na may unan sa ilalim ng kanan/kaliwang puwitan. Ang panganib ng pagbuo ng arterial hypotension kapag gumagamit ng mga panrehiyong pamamaraan ay mas mataas kaysa kapag ginagamit ang mga ito para sa analgesia sa panahon ng paggawa. Kapag pumipili ng mga pamamaraang ito, kinakailangan upang maiwasan ang pangangasiwa ng 1200-1500 ml ng mga crystalloid at/o mga starch at maghanda ng solusyon sa ephedrine:

Hydroxyethyl starch, 6% na solusyon, intravenous

500 ml,

+

Crystalloids intravenously 800 ml, o Crystalloids intravenously 1200-1500 ml.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidural anesthesia para sa cesarean section

Sa kaso ng nakaplanong caesarean section ito ang paraan ng pagpili. Ito ay ginagamit:

Bupivacaine, 0.5% na solusyon, epidural 15-25 ml, o Lidocaine, 1.5-2% na solusyon, epidural 15-25 ml. Kung ang dosis ng pagsubok ay hindi nagpapakita ng maling posisyon ng catheter, ang MA ay ibinibigay sa fractionally, 5 ml sa isang pagkakataon, hanggang sa kabuuang dosis na 15-25 ml. Sa mga buntis na kababaihan na may sympathicotonia, ang pagdaragdag ng clonidine sa MA solution ay nagpapalalim at nagpapatagal ng anesthesia sa panahon ng cesarean section nang hindi naaapektuhan ang fetus at bagong panganak:

Clonidine epidurally 100-200 mcg, gaya ng ipinahiwatig (karaniwan ay sa hinati na dosis). Kung ang sakit ay nangyari, ang MA ay ibinibigay muli sa hinati na dosis na 5 ml hanggang sa makamit ang epekto. Ang epidural administration ng morphine sa pagtatapos ng operasyon ay nagbibigay ng sapat na postoperative pain relief sa loob ng 24 na oras. Ang isang alternatibo ay ang tuluy-tuloy na epidural infusion ng fentanyl o sufentanil:

Morphine epidurally 3-5 mg, o Sufentanil epidurally 10-20 mcg/h, ang tagal ng pangangasiwa ay tinutukoy ng clinical appropriateness, o Fentanyl epidurally 50-75 mcg/h, ang dalas ng pangangasiwa ay tinutukoy ng clinical appropriateness.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Spinal anesthesia para sa cesarean section

Mabilis at maaasahang kawalan ng pakiramdam para sa seksyon ng cesarean sa kawalan ng mga kontraindiksyon. Ginamit:

Bupivacaine, 0.5% solution (hyperbaric solution), subarachnoid 7-15 mg, o Lidocaine, 5% solution (hyperbaric solution), subarachnoid 60-90 mg. Ang paggamit ng manipis (22 G at mas manipis) na uri ng lapis na mga spinal needles (Whitacre o Sprott) ay binabawasan ang panganib ng post-puncture headache. Kahit na sa antas ng pagbara ng Th4, ang isang buntis ay maaaring makaranas ng kakulangan sa ginhawa sa panahon ng traksyon ng matris. Ang pagdaragdag ng mga opioid sa maliliit na dosis sa MA (fentanyl 10-25 mcg) ay binabawasan ang intensity ng mga sensasyon na ito nang hindi naaapektuhan ang kondisyon ng bagong panganak. Mayroong data sa paggamit ng clonidine (50-100 mcg) kasama ng bupivacaine sa SA.

Ang pangmatagalang spinal anesthesia para sa cesarean section ay ipinapayong sa kaso ng hindi sinasadyang pagbutas ng dura mater sa panahon ng catheterization ng epidural space. Ang catheter ay ipinasok ng 2-2.5 cm sa subarachnoid space at naayos, pagkatapos nito ay magagamit para sa pagbubuhos ng gamot.

Pangkalahatang kawalan ng pakiramdam para sa cesarean section

Ang paraan ng pagpili para sa binalak at emergency na cesarean section kapag ang RAA ay kontraindikado, ang makabuluhang pagkawala ng dugo ay inaasahan o naganap na (placental abruption at previa, uterine rupture, atbp.). Premedication:

Diphenhydramine IM 0.14 mg/kg (sa mga emergency na sitwasyon - IV bago induction) 30-40 minuto bago ang nakaplanong operasyon

+

Atropine IV 0.01 mg/kg, sa operating table o Metocinium iodide IV 0.01 mg/kg, sa operating table

+

Ketoprofen IV 100 mg, 30-40 minuto bago ang nakaplanong operasyon o Ketorolac IV 0.5 mg/kg, 30-40 minuto bago ang nakaplanong operasyon. Sa isang nakaplanong sitwasyon, magreseta ng: Ranitidine pasalitang 150 mg, 6-12 oras at 1-3 oras bago ang induction o Cimetidine pasalitang 400 mg o intramuscularly 300 mg, 6-12 oras at 1-3 oras bago induction

+

Metoclopramide IV 10 mg, 1.5 oras bago ang induction

+

Sodium citrate, 0.3M solution, pasalitang 30 ml, 30 minuto bago ang induction. Ang pinaka-epektibong paggamit ng omeprazole:

Omeprazole pasalita 40 mg, sa gabi at sa umaga sa araw ng operasyon. Sa isang emergency, magreseta:

Ranitidine IV 50 mg, o Cimetidine IV 200 mg,

Metoclopramide IV 10 mg,

+

Sodium citrate, 0.3 M na solusyon, pasalita 30 ml, 30 minuto bago induction. Ang isang alternatibo ay ang pangangasiwa ng omeprazole:

Omeprazole IV 40 mg.

Walang pinagkasunduan kung paano alisan ng laman ang tiyan. Gusto ng may-akda ang sumusunod na pamamaraan

Kung 3-4 na oras na ang lumipas mula nang kumain at mababa ang panganib ng mahirap na tracheal intubation, sapat na ang nabanggit na prophylaxis. Kung wala pang 3-4 na oras ang lumipas mula noong ang pagkain at ang panganib ng mahirap na intubation ay mataas, kinakailangan upang ihambing ang kahalagahan ng mga kahihinatnan ng hypercatecholaminemia at ang "pag-trigger" ng gag reflex bilang tugon sa pagpapakilala ng isang gastric tube na may panganib na magkaroon ng aspirasyon ng mga nilalaman ng o ukol sa sikmura sa trachea kung ang pagpapakilala nito sa tracheal intubation ay tinanggihan at ang iyong sariling mga kasanayan sa tracheal intubation. Ang konklusyon ay magmumungkahi ng pinakamainam na solusyon sa problema. Ang isang nasogastric tube ay hindi maaasahan bilang isang paraan ng pag-alis ng mga nilalaman ng o ukol sa sikmura (ngunit kung ginamit, ang diameter ay dapat na maximum), ang presensya nito sa tiyan sa panahon ng induction ay nagdaragdag ng panganib ng regurgitation, samakatuwid ito ay mas mahusay na alisin ang tubo bago induction. Hindi dapat ipagpalagay na ang tiyan ay ganap na walang laman sa pamamagitan ng pagsusuka at/o ang pagpasok ng tubo, samakatuwid ang nabanggit na prophylaxis ay dapat palaging isagawa.

Pagkatapos ay kailangan mong:

• magpasok ng malaking diameter na catheter (1.7 mm) sa isang ugat (peripheral at/o central);
• magpasok ng catheter sa pantog (nagpapasya ang obstetrician kung walang direktang mga indikasyon);
• magsagawa ng karaniwang pagsubaybay;
• ihiga ang buntis sa kanyang likod at ilipat ang matris sa kaliwa/kanan sa pamamagitan ng paglalagay ng unan sa ilalim ng kanan/kaliwang puwitan;
• magsagawa ng preoxygenation na may 100% oxygen sa loob ng 3 minuto (sa isang emergency, ang mekanikal na bentilasyon ay nagsisimula lamang pagkatapos ng tracheal intubation). Kung ang anesthesiologist ay naghahanda para sa mahirap na tracheal intubation (pagtatasa ng kahirapan ayon sa SR Mallampati), ang panganib ng pagkabigo sa panahon ng pagpapatupad nito ay makabuluhang nabawasan: ang isang nakakamalay na algorithm ay nagbibigay-daan upang makabuluhang bawasan ang oras para sa paghahanap ng mga solusyon, at ang pagkakaroon (kahandaan) ng mga kinakailangang kagamitan - ang oras para sa kanilang pagpapatupad. Ang buhay ng babaeng nanganganak ay may priyoridad kaysa sa paghahatid, ngunit dapat ding tandaan ang mataas na responsibilidad para sa matagumpay na pagsilang ng isang bagong buhay.

Kasama sa mga kinakailangang kagamitan ang (ang listahan ay dapat na regular na suriin):

• pangalawang laryngoscope;
• hanay ng mga endotracheal tubes;
• kumbinasyon ng tubo na may esophageal obturator;
• hanay ng mga oral airways; o mga daanan ng ilong;
• laryngeal mask (laki 3 at 4) upang pansamantalang mapanatili ang sapat na bentilasyon sa isang kritikal na sitwasyon;
• conicotomy kit;
• Dilatational tracheostomy kit; o hibla bronkoskopyo;
• mataas na propesyonal na antas ng aplikasyon ng lahat ng nasa itaas ayon sa isang nakakamalay na algorithm. Ang inilarawan na preoperative na paghahanda ay ipinapayong para sa lahat ng mga buntis na ang paraan ng paghahatid ay cesarean section, dahil sa kaso ng pagkabigo sa pagsasagawa ng mga rehiyonal na pamamaraan, ang kahalili ay endotracheal anesthesia para sa cesarean section, ngunit walang oras para sa paghahanda.

Sapilitan anesthesia para sa cesarean section

Ketamine IV 1-1.2 mg/kg, (scheme 1) o Hexobarbital IV 4-5 mg/kg, solong dosis (scheme 2) o Ketamine IV 0.5-0.6 mg/kg,

+

Hexobarbital IV 2 mg/kg (scheme 3) o Clonidine IV 2-3.5 mcg/kg,

+

Ketamine IV 0.8-1 mg/kg (scheme 4) o Clonidine IV 2-3.5 mcg/kg,

+

Hexobarbital intravenously 3-3.5 mg/kg, isang beses (scheme 5).

Kung walang mga kontraindiksyon, ang sapilitan na kawalan ng pakiramdam para sa seksyon ng cesarean ay ginaganap sa intravenous ketamine o hexobarbital (o ang kanilang kumbinasyon, ayon sa pagkakabanggit). Sa kaso ng pagdurugo, walang alternatibo sa ketamine, ngunit dapat tandaan na kung minsan sa mga buntis na kababaihan na may matinding hemorrhagic shock, circulatory failure, ang LS ay maaaring mabawasan ang contractility ng myocardium dahil sa sympathetic hyperstimulation.

Sa mga buntis na kababaihan na may paunang sympathicotonia at/o gestosis, depende sa paunang antas ng presyon ng dugo, ang mga scheme 4 o 5 ay ginagamit na may karagdagang pangangasiwa ng tranexamic acid, na maaari ding isama sa mga scheme 1-3 kung ang isang traumatikong operasyon na may makabuluhang pagkawala ng dugo ay inaasahan:

Tranexamic acid intravenously 8-9 mg/kg, isang beses.

Pagpapahinga ng kalamnan:

Suxamethonium chloride intravenously 1.5 mg/kg, solong dosis.

Pagkatapos ng induction, ang anesthesia para sa cesarean section ay ginaganap gamit ang suxamethonium chloride (ito ay kanais-nais na ang kabuuang dosis bago ang fetal extraction ay hindi lalampas sa 180-200 mg), tracheal intubation ay isinasagawa gamit ang Sellick maneuver, at ang artipisyal na bentilasyon ay inililipat sa. Ang tanging gamot na nagbibigay ng mabilis na pagpapahinga ng kalamnan ay suxamethonium chloride. Ang suxamethonium chloride ay hindi gaanong natutunaw sa taba at may mataas na antas ng ionization. Dahil dito, ito ay dumadaan sa inunan sa napakaliit na dami. Ang isang solong pangangasiwa ng gamot sa ina sa isang dosis na 1 mg/kg ay ligtas para sa fetus, ngunit ang malalaking dosis o paulit-ulit na pangangasiwa sa maikling pagitan ay maaaring makaapekto sa neuromuscular transmission sa bagong panganak. Bilang karagdagan, kung ang ina at fetus ay homozygous para sa atypical plasma pseudocholinesterase, kung gayon, sa kabila ng pangangasiwa ng minimal na dosis ng suxamethonium chloride sa ina, ang konsentrasyon nito sa dugo ng fetus ay maaaring sapat upang maging sanhi ng matinding depression ng neuromuscular conduction.

Sa kaso ng induction ng anesthesia para sa cesarean section ayon sa mga scheme 1, 2 o 3, ang anesthesia para sa cesarean section ay isinasagawa gamit ang:

Dinitrogen oxide na may oxygen sa pamamagitan ng paglanghap (1:1 o 2:1). Matapos ma-extract ang fetus, ang mga sumusunod ay ibibigay:

Fentanyl IV 3-4 mcg/kg (0.2-0.3 mg), solong dosis, pagkatapos pagkatapos ng 15-20 min I IV 1.4 mcg/kg, solong dosis

+

Diazepam IV 0.14-0.2 mg/kg (10-15 mg), isang beses gaya ng ipinahiwatig

±

Droperidol intravenously 0.035-0.07 mg/kg, solong dosis.

Sa kaso ng induction ng anesthesia ayon sa mga scheme 4 at 5, ang anesthesia para sa cesarean section ay ginaganap gamit ang:

Dinitrogen oxide na may oxygen sa pamamagitan ng paglanghap (1:1 o 2:1). Pagkatapos ma-extract ang fetus, ang mga sumusunod ay ibinibigay: Fentanyl intravenously 1.4-2 mcg/kg, isang beses, pagkatapos pagkatapos ng 25-30 minuto intravenously 0.7-0.8 mcg/kg, isang beses.

+

Diazepam intravenously 0.07-0.14 mg/kg, solong dosis.

Sa mga buntis na kababaihan na may paunang sympathicotonia at/o gestosis, depende sa paunang antas ng presyon ng dugo, ang mga scheme 4 o 5 ay ginagamit na may karagdagang pangangasiwa ng tranexamic acid sa yugto ng uterine incision, na kasama rin sa mga scheme 1-3 kung ang operasyon ay traumatiko at maaaring sinamahan ng makabuluhang pagkawala ng dugo:

Tranexamic acid intravenously 5-6 mg/kg, isang beses.

Hanggang sa ma-extract ang fetus, ang artipisyal na bentilasyon ay magpapatuloy sa dinitrogen oxide at oxygen sa isang 1:1 ratio; Ang relaxation ng kalamnan ay pinananatili gamit ang suxamethonium chloride o sa pamamagitan ng pagbibigay ng short-acting non-depolarizing muscle relaxant (mivacurium chloride).

Dapat iwasan ang hyperventilation dahil sa negatibong epekto nito sa daloy ng dugo ng matris. Matapos makuha ang fetus, isang antibiotic ang ibinibigay (pag-iwas sa intraoperative infection - sumasang-ayon sa obstetrician). Pagkatapos ng paghihiwalay at pag-alis ng inunan - methylergometrine (kung walang contraindications) at/o lumipat sa oxytocin infusion (sumang-ayon sa obstetrician): Methylergometrine intravenously 1 ml, isang beses o Oxytocin intravenously 5-10 U, isang beses, pagkatapos ay tumulo ng 5-10 U.

Sa kaso ng hypotension ng matris, ang mga paghahanda ng calcium ay ibinibigay din:

Calcium gluconate, 10% na solusyon, intravenous 5-10 ml, isang beses o Calcium chloride, 10% na solusyon, intravenous 5-10 ml, isang beses.

Pagkatapos i-clamp ang umbilical cord, ipagpatuloy ang artipisyal na bentilasyon gamit ang dinitrogen oxide at oxygen sa ratio na 1:1 o 2:1 at lumipat sa NLA o ataralgesia. Ang Fentanyl at diazepam o midazolam ay ibinibigay sa isang katumbas na dosis.

Kinakailangang tandaan na ang diazepam ay may isang enterohepatic cycle, na naghihikayat sa simula ng resedation, na kasabay ng oras sa paglitaw ng mga aktibong metabolite. Sa loob ng ilang oras, ang gayong rebound phenomenon ay maaaring maging sanhi ng hindi lamang resedation, kundi pati na rin ang respiratory failure. Ang Fentanyl ay ibinibigay muli pagkatapos ng 15-20 minuto sa isang dosis na -1.4 mcg/kg (0.1 mg), na huminto sa pangangasiwa 30-40 minuto bago matapos ang operasyon (bago ang paglulubog ng matris sa lukab ng tiyan). Ang Droperidol ay ginagamit kung ipinahiwatig. Para sa mga buntis na kababaihan na may paunang sympathicotonia at/o gestosis (tingnan ang algorithm), inirerekumenda na isama ang central alpha-adrenergic agonists (clonidine at mga analogue nito - dexamethasone, atbp.) at/o protease inhibitors (tranexamic acid) sa regimen ng anesthesia. Ang kawalan ng pakiramdam para sa seksyon ng cesarean ay isinasagawa gamit ang clonidine (mga scheme 4 at 5) na kapareho ng nasa itaas. Ang Clonidine ay pinangangasiwaan kaagad pagkatapos na maipasok ang buntis sa operating room (kailangan ang masusing pagtatasa ng volemic status, at pagwawasto kung kinakailangan; ang gamot sa sitwasyong ito ay mayroon lamang isang antihypertensive na epekto, habang pinapanatili ang autoregulation ng systemic na daloy ng dugo).

Sa loob ng 5 minuto, ang presyon ng dugo, tibok ng puso, at antas ng kamalayan ay tinatasa, at batay sa data ng rate ng puso, ang kinakailangang dosis ng atropine (methocinium iodide) ay tinutukoy at pinangangasiwaan. Dahil sa analgesic, sedative, at vegetative-stabilizing properties ng clonidine, tumataas ang sensitivity ng katawan sa anesthetics, anxiolytics, analgesics, neuroleptics, at muscle relaxant, ang mga dosis nito ay nababawasan ng 1/3 kumpara sa mga karaniwang dosis. Ang induction ay isinasagawa gamit ang ketamine o hexenal.

Matapos makuha ang fetus, ang fentanyl at diazepam (o midazolam) ay ibinibigay. Ang Fentanyl ay ibinibigay muli pagkatapos ng 25-30 minuto, depende sa trauma at tagal ng operasyon.

Kung ikukumpara sa karaniwang kawalan ng pakiramdam, ang seksyon ng cesarean ay nagbibigay ng mas matatag na mga parameter ng hemodynamic sa mga yugto ng intra- at postoperative: pagkatapos na maibalik ang kamalayan, walang sakit, panginginig ng kalamnan, o microcirculation disorder.

Ang kawalan ng pakiramdam para sa cesarean section gamit ang tranexamic acid ay kapareho ng nasa itaas. Bilang karagdagan sa opsyon sa itaas, mayroong isa pang pagpipilian para sa paggamit ng tranexamic acid - 7-8 mg / kg bago ang induction at sa parehong dosis intravenously sa pamamagitan ng pagtulo bawat oras ng operasyon. Ang paggamit ng tranexamic acid ay nagpapahintulot sa iyo na bawasan ang mga dosis ng narcotic analgesics, anxiolytics at muscle relaxants, at samakatuwid ang dalas ng mga side effect at komplikasyon, ay sinamahan ng mas kaunting pagdurugo at pagkawala ng dugo (sa pamamagitan ng 20-30%).

Sa kawalan ng contraindications sa mga buntis na kababaihan na may binibigkas na sympathicotonia at matinding gestosis sa panahon ng cesarean section, ang paggamit ng pinagsamang (endotracheal at regional) anesthesia ay ipinahiwatig sa panahon ng cesarean section, kung saan ang analgesia at NVT ay kinakatawan pangunahin ng rehiyonal na pamamaraan, at ang natitirang mga bahagi ay endotracheal, na kung saan magkasama ay tinatawag na multicomponent na antas ng balanse at ang mga ruta ng pangangasiwa.