Mga abscess sa utak at spinal cord - Paggamot at pagbabala

Paggamot ng mga abscess ng utak at spinal cord

Ang paggamot sa mga abscess sa utak ay maaaring konserbatibo at kirurhiko. Ang paraan ng paggamot ay nakasalalay lalo na sa yugto ng pag-unlad ng abscess, laki at lokalisasyon nito.

Sa yugto ng pagbuo ng encephalitic focus (ang tagal ng anamnesis ay hanggang 2 linggo), pati na rin sa kaso ng maliit (<3 cm ang lapad) na mga abscesses, ang konserbatibong paggamot ay ipinahiwatig. Ang empirical antibacterial therapy ay nagiging karaniwang taktika. Mas gusto ng ilang surgeon na magsagawa ng stereotactic biopsy para sa huling pag-verify ng diagnosis at paghihiwalay ng pathogen.

Ang mga ganap na indikasyon para sa surgical intervention ay itinuturing na mga abscess na nagdudulot ng pagtaas ng intracranial pressure at dislokasyon ng utak, gayundin ang mga matatagpuan malapit sa ventricular system (isang pambihirang tagumpay ng nana sa ventricular system ay kadalasang nagiging nakamamatay). Sa kaso ng mga traumatic abscesses na matatagpuan malapit sa isang dayuhang katawan, ang interbensyon sa kirurhiko ay nagiging paraan ng pagpili, dahil ang naturang proseso ng pamamaga ay hindi maaaring gamutin nang konserbatibo. Ang mga fungal abscesses ay itinuturing din na isang indikasyon para sa operasyon, bagaman ang pagbabala sa sitwasyong ito ay labis na hindi kanais-nais anuman ang paraan ng paggamot.

Sa kaso ng mga abscesses na matatagpuan sa mahalaga at malalim na mga istraktura (brain stem, thalamus, subcortical nuclei), ang direktang interbensyon sa kirurhiko ay kontraindikado. Sa ganitong mga kaso, ang paraan ng pagpili ay maaaring ang stereotaxic na paraan - pagbutas ng abscess at ang pag-alis nito sa isang solong o paulit-ulit (sa pamamagitan ng isang catheter na naka-install sa loob ng ilang araw) ang paghuhugas ng lukab at ang pagpapakilala ng mga antibacterial na gamot.

Ang mga malubhang sakit sa somatic ay hindi itinuturing na isang ganap na kontraindikasyon sa interbensyon sa kirurhiko, dahil ang stereotactic surgery ay maaaring isagawa sa ilalim ng lokal na kawalan ng pakiramdam.

Para sa mga pasyente na nasa sobrang seryosong kondisyon (terminal coma), ang anumang interbensyon sa kirurhiko ay kontraindikado.

Mga prinsipyo ng paggamot sa droga ng mga abscess ng utak at spinal cord

Ang empirical (bago matanggap ang mga resulta ng kultura o kung imposibleng matukoy ang pathogen) ang antibacterial therapy ay dapat sumaklaw sa maximum na posibleng spectrum ng mga pathogen. Samakatuwid, ang sumusunod na algorithm ay ginagamit.

• Ang mga pasyente na walang kasaysayan ng traumatic brain injury o neurosurgical intervention ay inireseta ng mga sumusunod na gamot nang sabay-sabay:
  • vancomycin (mga matatanda - 1 g 2 beses sa isang araw intravenously; mga bata - 15 mg / kg 3 beses sa isang araw);
  • ikatlong henerasyong cephalosporin (hal., cefotaxime);
  • metronidazole (mga matatanda - 30 mg/kg bawat araw sa 2-4 na dosis; mga bata - 10 mg/kg 3 beses bawat araw).
• Para sa mga pasyente na may mga post-traumatic abscesses, ang metronidazole ay pinapalitan ng rifampicin sa isang dosis na 9 mg bawat 1 kg ng timbang ng katawan isang beses sa isang araw pasalita.
• Sa mga pasyenteng may immunodeficiency (maliban sa HIV), ang pinaka-malamang na causative agent ng abscess ng utak ay Cryptococcus neoformans, mas madalas na Aspergillus spp. o Candida spp. Sa pagsasaalang-alang na ito, sila ay inireseta amphotericin B sa isang dosis ng 0.5-1.0 mg/kg bawat araw intravenously o liposomal amphotericin B - 3 mg/kg bawat araw intravenously na may unti-unting pagtaas sa dosis sa 15 mg/kg bawat araw. Kung ang abscess ay nawala ayon sa mga pamamaraan ng neuroimaging, ang fluconazole ay inireseta sa 400 mg / araw nang pasalita hanggang sa 10 linggo, at pagkatapos ay ang mga pasyente ay inilipat sa isang pare-pareho na dosis ng pagpapanatili ng 200 mg / araw.
• Sa mga pasyente na may HIV, ang pinaka-malamang na causative agent ng abscess ng utak ay Toxoplasma gondii, kaya ang sulfadiazine na may pyrimethamine ay ginagamit sa empirical na paggamot ng mga naturang pasyente.

Kung ang isang pathogen culture ay nakuha, ang paggamot ay binago na isinasaalang-alang ang antibiogram. Kung sterile ang kultura, ipagpapatuloy ang empirical antibacterial therapy.

Ang tagal ng intensive antibacterial therapy ay hindi bababa sa 6 na linggo, pagkatapos nito ay ipinapayong magreseta ng oral antibacterial na gamot para sa isa pang 6 na linggo.

Ang paggamit ng glucocorticoids ay humahantong sa isang pagbawas sa kalubhaan at mas mabilis na reverse development ng fibrous capsule ng abscess, na kung saan ay mabuti na may sapat na antibacterial therapy, ngunit kung hindi man ay maaaring maging sanhi ng pagkalat ng nagpapasiklab na proseso na lampas sa pangunahing pokus. Samakatuwid, ang reseta ng glucocorticoids ay makatwiran lamang sa pagtaas ng edema at dislokasyon ng utak; sa ibang mga kaso, ang isyu ay nangangailangan ng talakayan.

Kirurhiko paggamot ng mga abscesses ng utak at spinal cord

Ang pangunahing paraan ng paggamot sa karamihan ng mga intracerebral na abscess ng utak ay kasalukuyang simple o inflow-outflow drainage. Ang kakanyahan ng pamamaraan ay ang pag-install ng isang catheter sa lukab ng abscess, kung saan ang nana ay lumikas at ang mga antibacterial na gamot ay pinangangasiwaan. Kung maaari, ang pangalawang catheter ng isang mas maliit na diameter ay naka-install sa lukab sa loob ng ilang araw, kung saan ang pagbubuhos ng isang solusyon sa paghuhugas ay isinasagawa (karaniwang 0.9% na solusyon ng sodium chloride ay ginagamit, ang pagiging epektibo ng pagdaragdag ng mga antibacterial na gamot dito ay hindi pa napatunayan). Ang abscess drainage ay nagpapahiwatig ng ipinag-uutos na antibacterial therapy (unang empirical, pagkatapos ay isinasaalang-alang ang sensitivity ng nakahiwalay na pathogen sa mga antibiotics).

Ang isang alternatibong paraan ay stereotactic aspiration ng mga nilalaman ng abscess nang walang pag-install ng drainage. Ang bentahe ng pamamaraang ito ay isang mas mababang panganib ng pangalawang impeksyon at mas maluwag na mga kinakailangan para sa mga kwalipikasyon ng mga medikal na tauhan (ang kontrol sa paggana ng sistema ng pag-agos-paglabas ay nangangailangan ng espesyal na kaalaman at malapit na atensyon). Gayunpaman, kapag ginagamit ang pamamaraang ito, sa humigit-kumulang 70% ng mga kaso ay nangangailangan ng paulit-ulit na hangarin.

Sa kaso ng maraming abscesses, ang pokus na pinakamahalaga sa klinikal na larawan o pinaka-mapanganib sa mga tuntunin ng mga komplikasyon (paglinsad ng utak, pagbagsak ng nana sa ventricular system, atbp.) ay unang pinatuyo.

Sa kaso ng subdural abscesses o empyema, ginagamit ang drainage; hindi ginagamit ang inflow-outflow system.

Ang mga operasyon ng kabuuang pag-alis ng isang abscess kasama ang kapsula, nang hindi binubuksan ang huli, ay kasalukuyang hindi ginagamit dahil sa mataas na trauma. Ang mga pagbubukod ay fungal at nocardiosis (sanhi ng Nocardia asteroides, mas madalas na Nocardia brasiliensis) na mga abscess na nabubuo sa mga pasyenteng immunodeficient. Ang radikal na pag-alis ng mga abscesses sa ganitong mga sitwasyon ay medyo nagpapabuti sa kaligtasan ng buhay.

Ang kirurhiko paggamot ng epidural abscesses ay kapareho ng para sa osteomyelitis.

Pagtataya

Ang pagbabala para sa mga abscess sa utak ay nakasalalay sa maraming mga kadahilanan. Ang pinakamahalaga ay ang kakayahang matukoy ang pathogen at ang pagiging sensitibo nito sa mga antibacterial na gamot, na nagbibigay-daan para sa naka-target na pathogenetic therapy. Ang isang mahalagang papel sa kinalabasan ng sakit ay nilalaro ng reaktibiti ng katawan, ang bilang ng mga abscesses, ang pagiging maagap at kasapatan ng mga hakbang sa paggamot.

Ang dami ng namamatay mula sa mga abscess ng utak ay halos 10%, ang kapansanan ay halos 50%. Halos isang katlo ng mga nakaligtas na pasyente ang nagkakaroon ng epileptic syndrome.

Ang mga subdural empyemas ay prognostically na hindi gaanong kanais-nais kaysa sa mga abscess sa utak, dahil ang kawalan ng purulent focus boundaries ay nagpapahiwatig ng alinman sa mataas na virulence ng pathogen o napakababang resistensya ng pasyente. Ang mortalidad sa subdural empyemas ay humigit-kumulang 50%. Sa fungal empyemas sa immunodeficient na mga pasyente, ito ay lumalapit sa 100%.

Ang mga epidural abscess at empyema ay karaniwang may paborableng pagbabala. Ang impeksyon ay halos hindi nakapasok sa buo na dura mater, at ang debridement ng osteomyelitic focus ay nagpapahintulot sa epidural empyema na maalis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]