Ang ilang mga aspeto ng pag-unlad ng mga nakakahawang komplikasyon sa arthroplasty

Ang mga endoprosthetics ng hip joint ay kinuha ang nangungunang lugar sa kirurhiko paggamot ng malubhang mga paraan ng hip joint patolohiya. Ang operasyon na ito ay nag-aalis o makabuluhang binabawasan ang sakit, restores paggalaw sa joint, ay nagbibigay ng oporosposobnosti hita, tumutulong mapabuti ang tulin ng takbo at, dahil diyan, lubos na nagpapabuti sa kalidad ng pasyente ng buhay. Ngunit hindi lihim na ang anumang kirurhiko paggamot ay maaaring magdala ng isang bilang ng mga komplikasyon, ang isa ay isang impeksiyon. Ayon sa panitikan, orthopaedic center pagharap endoprosthesis malalaking joints at gumaganap ng hindi bababa sa 100 mga operasyon sa bawat taon sa panahon ng unang taon ay maaaring makakuha ng bilang ng mga nakahahawang komplikasyon - 17% sa ikalawang taon ang bilang ay mababawasan ng 5% sa ikatlong 3% at isang average maaaring 4%.

Ang problema ng mga nakakahawang komplikasyon sa endoprosthetics ng mga malalaking joints ay nagiging mas mahalaga sa araw-araw, sa kabila ng aktibong paggamit ng antibiotic prophylaxis at mga modernong pamamaraan ng surgical antiseptics. Ito ay dahil sa lumalagong bilang ng mga institusyon na nagtatrabaho arthroplasty, ang kahirapan sa pagtukoy ng causative agent ng impeksyon, ang pagiging kumplikado ng paggamot at ang kalubhaan ng mga kahihinatnan. Ang lahat ng ito ay humahantong sa isang pagkasira sa mga resulta ng interbensyon, isang pagtaas sa gastos at tiyempo ng postoperative rehabilitation ng mga pasyente.

Ang problema ay sanhi ng pangkalahatang katayuan, lalo na ang mga pasyente na may edad na, kung saan ang organismo ay napakahirap upang labanan ang impeksiyon. Immunosuppressive na kondisyon ay sanhi ng sapilitan pangalawang immunodeficiency vysokotravmatichnogo pagkatapos ng matagal na kirurhiko interbensyon at pagkuha sa dugo tissue produkto pagkawasak, pati na rin ang edad katangian ng ang immune system sa mga matatanda mga pasyente.

Tumaas na bilang ng mga arthroplasties kasama ang mataas na pagbabagong-tatag mga potensyal na sinamahan ng isang pagtaas sa mga kaso ng impeksyon malalim kirurhiko site, na bumubuo ng, ayon sa lokal at dayuhang mga may-akda mula sa 0.3% sa 1% sa pangunahing interbensyon, at para sa pag-audit - hanggang sa 40% o higit pa. Ang paggamot sa mga nakakahawang komplikasyon ay isang mahabang proseso, na nangangailangan ng paggamit ng mga mamahaling gamot at mga materyales. Kapag ito ay itinuturing na ganap na hindi katanggap-tanggap na magtanim ng isang endoprosthesis sa lugar na apektado ng impeksiyon. Gayunman, ang pagbuo ng pang-unawa ng ang pathophysiology ng mga impeksyon na nauugnay sa implants, pati na rin ang paglago sa kirurhiko pamamaraan ay may ginawa posible sa matagumpay na arthroplasty sa mga kondisyon.

Sumasang-ayon ang karamihan sa mga surgeon na ang pag-alis ng mga sangkap ng endoprosthesis at maingat na operasyon ng sugat ay isang mahalagang paunang yugto sa paggamot ng pasyente. Gayunpaman, wala pang pinagkasunduan sa mga pamamaraan na maaaring ibalik ang pagganap na kalagayan ng magkasanib na walang sakit at may kaunting panganib ng pag-ulit ng impeksiyon.

[1], [2], [3]

Mga yugto ng pagbuo ng biofilm

Stage 1. Reversible attachment sa ibabaw. Kadalasan, ang mga mikroorganismo ay umiiral sa anyo ng malayang lumulutang masa o nag-iisang (hal., Planktonic) colonies. Gayunpaman, sa ilalim ng normal na kondisyon, ang karamihan sa mga mikroorganismo ay may posibilidad na ilakip ang kanilang sarili sa ibabaw at, sa huli, ay bumubuo ng biofilms.

Stage 2. Permanenteng pagdirikit sa ibabaw. Habang dumami ang bakterya, mas matatag ang mga ito sa ibabaw, nakikibahagi, nagbago ng mga gene, na nagsisiguro sa kanilang kaligtasan.

Stage 3. Pagbuo ng mauhog proteksiyon matrix / biofilm. Sa sandaling matatag na nakalakip, ang bakterya ay nagsisimulang bumuo ng isang exopolysaccharide na nakapalibot na matris, na kilala bilang extracellular polymeric substance. Ito ay isang proteksiyong matrix o "slime" (EPS-matrix). Ang maliliit na colonies ng bacterial ay bumubuo ng orihinal na biofilm. Komposisyon uhog matrix ay nag-iiba alinsunod sa kung ano ang microorganisms naroroon sa mga ito, ngunit higit sa lahat ito ay may kasamang polysaccharides, protina, glycolipids at bacterial DNA. Ang iba't ibang mga protina at enzymes ay nakakatulong sa mas matibay na pagdirikit ng biofilms sa sugat sa sugat. Ganap na binuo (mature) biofilm patuloy na mawalan ng planktonic bacteria microcolonies at fragment na maaaring maghiwa-hiwalay at sumunod sa ibang mga bahagi ng ang sugat kama o sa ibabaw ng iba pang mga sugat, na bumubuo ng mga bagong biofilm kolonya.

Gaano kabilis ang form ng biofilm?

Ang mga eksperimental na pag-aaral sa laboratoryo ay nagpakita na ang plankton bacteria, halimbawa, staphylococci, streptococci, pseudomonas, E. Coli ay karaniwang:

1. sumali sa bawat isa sa loob ng ilang minuto;
2. bumuo ng matatag na microcolonies para sa 2-4 na oras;
3. gumawa ng mga extracellular polysaccharides at maging mas mapagparaya sa mga biocide, halimbawa, antibiotics, antiseptics at disinfectants, para sa 6-12 na oras;
4. ay kasangkot sa buong colonies ng biofilms na napaka-lumalaban sa biocides at mawalan ng plankton bakterya sa loob ng 2-4 araw depende sa species ng bakterya at paglago kondisyon;
5. mabilis na mabawi pagkatapos ng pagkabigo sa makina at muling bumuo ng isang mature biofilm sa loob ng 24 na oras. Ang mga katotohanan iminumungkahi na ang may hawak ng ilang sunud-sunod na purifications sugat ay maaaring magbigay ng isang maikling panahon ng oras, hal, mas mababa sa 24 na oras, sa panahon kung saan ang antimicrobial therapy ay pinaka-epektibong laban bilang planktonic microorganisms at pathogen vnutribioplenochnyh cell sa sugat.

Maaari ba akong makakita ng microbial biofilm?

Ang Biofilms ay mga microscopic na istraktura. Gayunpaman, sa ilang mga sitwasyon, kapag binibigyan sila ng pagkakataon na lumago nang walang paghihiwalay sa loob ng mahabang panahon, sila ay naging napakalakas na maaaring makita sa mata. Halimbawa, ang plaka ay maaaring makaipon at maging malinaw na nakikita sa buong araw. Ang ilang mga bakterya mula sa phenotype ay gumagawa ng mga kulay, na maaaring mapadali ang visual na pagtuklas ng buong biofilm. Halimbawa, ang P. Aeruginosa, na nasa biofilm phenotype, ay gumagawa sa sistema ng "korum na senso" ng isang molecular piocyanin ng berdeng kulay. Ngunit kahit na sa kasong ito, ang luntiang paglamlam ng sugat ay hindi laging nagpapahiwatig ng pagkakaroon ng isang biofilm na nabuo ng Pseudomonas sp.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Maaari bang makita ang biofilms sa scab?

Ang sugat na sugat ay inilarawan bilang isang makapal na dilaw, medyo madilim na layer ng sugat sa sugat, samantalang ang mga biofilm na natagpuan sa mga sugat ay mas mukhang katulad ng gel at mas magaan. Gayunpaman, maaaring may koneksyon sa pagitan ng biofilms at scab. Ang biofilms ay nagpapasigla sa pamamaga, na nagpapataas ng vascular permeability, ang pagbuo ng sugat at exudate ng pagbuo ng fibrin scab. Kaya, ang presensya ng isang pamamaga ay maaaring magpahiwatig ng pagkakaroon ng biofilm sa sugat. Gayunpaman, tulad ng isang koneksyon sa pagitan ng isang pamamaga at isang biofilm sa mga talamak na sugat ay dapat na pinag-aralan ng mas lubusan.

Sa kasalukuyan, ang pinaka-maaasahang paraan ng pagkumpirma sa pagkakaroon ng microbial biofilm ay isang espesyal na mikroskopyo, halimbawa, confocal laser scanning microscopic examination.

[11], [12], [13], [14]

Pag-uuri

Ang paggamit ng epektibong pag-uuri ay mahalaga sa pagpili ng isang makatwirang paraan ng paggamot at paghahambing ng mga resulta nito. Sa lahat ng iba't ibang ipinanukalang mga sistema ng pag-uuri, walang iisang internasyonal na tinanggap na sistema para sa pagsusuri at kasunod na paggamot ng para-endoprosthetic impeksiyon, ibig sabihin. Ang paggamot ng mga nakakahawang komplikasyon matapos ang mga endoprosthetics ay hindi standardized.

Ang pinaka-karaniwan ay ang pag-uuri ng isang malalim na impeksyon pagkatapos ng kumpletong hip arthroplasty ni MB Coventry (1975) - RH Fitzgerald (1977). Ang pangunahing kriterya ng pag-uuri ay ang panahon ng manifestation ng impeksyon (ang agwat ng oras sa pagitan ng operasyon at ang unang pagpapakita ng nakakahawang proseso). Batay sa pamantayan na ito, ang mga may-akda ay nagpanukala ng tatlong pangunahing klinikal na uri ng malalim na impeksiyon. Noong 1996, idinagdag ng DT Tsukayama at mga kapwa may-akda ang klasipikasyon na ito na may uri IV, na tinukoy bilang isang positibong intraoperative na kultura. Sa ilalim ng ganitong uri ng impeksiyon ay sinadya paraendoproteznoy asymptomatic bacterial kolonisasyon ng ang magtanim ibabaw, na manifests mismo sa anyo ng mga positibong intraoperative pananim dalawa o higit pang mga sample na may pagbubukod ng parehong pathogenic organismo. Positive kultura 2-5 intraoperative specimens. Depende sa uri ng impeksiyon, inirerekomenda ng mga may-akda ang isang tiyak na therapeutic taktika.

Pag-uuri ng malalim na impeksyon pagkatapos ng kumpletong hip arthroplasty (Coventry-Fitzgerald-Tsukayama)

1. Malalang postoperative infection - sa loob ng unang buwan
2. Late chronic infection - mula sa isang buwan
3. Malalang hematogenous infection - hanggang sa isang taon
4. Positive intraoperative culture - isang taon o higit pa sa ibang pagkakataon

Kaya, sa uri ko ng impeksiyon, itinuturing na makatwirang i-audit ang nekrektomiey, kapalit ng polyethylene liner at pangangalaga ng iba pang mga sangkap ng endoprosthesis. Sa uri ng impeksiyong uri, ang pagbabago na may sapilitang necrosectomy ay nangangailangan ng pag-alis ng isang edentulous prosthesis, at sa mga pasyente na may uri III para-endoprosthetic infection isang pagtatangka ay posible upang mapanatili ang endoprosthesis. Sa turn, sa pag-diagnose ng isang positibong intraoperative kultura, ang paggamot ay maaaring konserbatibo-suppressive parenteral antibiotics therapy para sa anim na linggo.
Mga tampok ng pathogenesis ng paraendoprosthetic infection.

Ang impeksiyon para sa Paraopoprosthesis ay isang espesyal na kaso ng impeksyon na nauugnay sa pagtatanim at anuman ang mga pathway ng pathogen, ang oras ng pag-unlad at ang kalubhaan ng clinical manifestations ay tiyak para sa endoprosthetics. Ang nangungunang papel sa pagpapaunlad ng nakahahawang proseso ay nakatalaga sa mga mikroorganismo, ang kanilang kakayahang mag-kolonisa ng biogenic at abiogenic ibabaw.

Microorganisms ay maaaring umiiral sa ilang mga phenotypic estado: kabig - anyo biofilm bacteria (biofilm), free-living - planktonic anyo (sa solusyon sa suspensyon), tago - hindi pagkakaunawaan. Ang batayan ng pathogenicity ng microbes na nagiging sanhi ng para-endoprosthetic impeksyon ay ang kanilang kakayahan upang bumuo ng mga espesyal na biofilms (biofilms) sa ibabaw ng implants. Ang pag-unawa sa katotohanang ito ay napakahalaga para sa pagpapasiya ng makatuwirang mga therapeutic taktika.

Ang bacterial colonization ng implant ay maaaring isagawa sa pamamagitan ng dalawang alternatibong mekanismo. Sa pamamagitan ng direktang mga di-tiyak na pakikipag-ugnayan sa pagitan ng bacterium at hindi sakop protina "master" artipisyal na ibabaw sa pamamagitan ng electrostatic pwersa field, ibabaw pwersa tensyon, Pinipilit Vaander-Vilsa, hydrophobic at hydrogen bonds (unang mekanismo). Ipinakita na may pinipilit na pagdirikit ng mga mikrobyo sa implant, depende sa materyal na kung saan ito ginawa. Adhesion of St. Ang epidermidis ay nangyayari nang mas mahusay sa mga bahagi ng polimer ng endoprosthesis, at strains of St. Aureus - sa metal.

Sa ikalawang mekanismo, ang materyal na kung saan ang implant ay ginawa ay pinahiran ng mga host proteins na kumilos bilang mga receptors at ligands na magkakasama sa banyagang katawan at mikroorganismo. Dapat pansinin na ang lahat ng mga implants ay dumaranas ng mga tinatawag na physiological na mga pagbabago, bilang isang resulta ng kung saan ang halos madalian na coating ng implant na may plasma protina, higit sa lahat albumin, nangyayari.

[15], [16]

Paano gumagana ang biofilms sa proseso ng pagpapagaling?

Sa panahon ng pagpapalabas ng ibabaw ng sugat mula sa biofilm, pinalalakas ng huli ang isang talamak na nagpapaalab na tugon. Ang reaksyong ito ay humantong sa paglitaw ng isang malaking bilang ng mga neutrophils at macrophages na nakapalibot sa biofilm. Ang mga nagpapakalat na selula ay bumubuo ng isang malaking bilang ng mga reactive oxidants at proteases (matrix metalloproteinases at elastases). Ang mga protina ay nag-aambag sa pagkagambala ng attachment ng biofilm sa mga tisyu, pag-aalis nito mula sa sugat. Gayunpaman, ang mga reaktibo na oxidants at proteases ay din sirain ang malusog at nakakagaling na mga tisyu, protina at immune cells, na nagpapalala sa kalidad ng paggamot.

Ang isang talamak na tugon na nagpapaalab ay hindi laging humantong sa isang matagumpay na pag-alis ng biofilm, at ang isang teorya ay naitulong na ang ganitong tugon ay "kapaki-pakinabang" sa biofilm. Sa pamamagitan ng pag-induce ng isang hindi epektibong pagtugon tugon, biofilm pinoprotektahan ang microorganisms na bumubuo ito at Pinahuhusay ang produksyon ng exudate, na kung saan naman ay isang mapagkukunan ng nutrisyon at isang paraan ng pagpapanatili ng biofilm.

Mayroon bang mga kondisyon na nagtataguyod ng pagbuo ng biofilm sa sugat?

Hindi alam kung umiiral ang mga kondisyon na nagtataguyod ng pagbuo ng biofilms sa sugat. Gayunpaman, ang mga pangunahing kondisyon na magpapahina sa immune system o mabawasan ang pagkilos ng antibiotics ay maaaring mag-ambag sa pagpapaunlad ng biofilms sa mga sugat (hal., Tisiyu iskema o nekrosis, mahinang nutrisyon).

[17], [18], [19], [20], [21], [22],

Ano ang mga prinsipyo ng pamamahala ng biofilm?

Kahit na mayroong isang mataas na posibilidad na ang sugat ay may biofilm, walang isang hakbang na paggamot. Ang pinakamainam ay ang paggamit ng isang pinagsama diskarte batay sa mga elemento ng paghahanda ng bed bed at naglilingkod upang alisin ang masa ng biofilms, na pumipigil sa muling pagtatayo ng biofilms. Ang pamamaraang ito ay minsan tinatawag na "pag-aalaga ng sugat na batay sa biofilm" (paggamot ng mga sugat na may biofilm).

Paano ko malalaman kung tinanggal ang biofilm?

Ang kawalan ng malubhang sintomas at mahusay na itinatag na mga pamamaraan ng laboratoryo para sa pagpapasiya ng mga microbial na komunidad ay hindi nagpapahintulot sa amin na tukuyin ang sandali ng sugat release mula sa biofilm. Ang pinakamalalantad na pagbubunyag ay ang progresibong pagpapagaling ng sugat, na nailalarawan sa pagbawas sa exudate exudation at pagtanggi ng scab. Hanggang sa tumpak na gabay ay binuo, ang mga klinika ay hihilingin na magpasiya para sa kanilang sarili kung paano ituring ang mga sugat sa mga biofilms sa bawat kaso. Halimbawa, kapag ang paggamot ay matagumpay, maaaring kailanganin na baguhin ang paraan o dalas ng paggamot sa sugat o upang magpasiya kung kinakailangan upang gumamit ng mga lokal na ahente ng antimicrobial. Ang mga isyu ng mga karagdagang mga kinakailangang hakbang upang pasiglahin ang proseso ng pagpapagaling ng sugat ay kailangang matugunan na isinasaalang-alang ang kalagayan ng kalusugan ng pasyente at ituturo upang suportahan ang kanyang immune system. Kaya, ang mga impluwensya sa biofilm sa panahon talamak nagpapaalab sakit at kamakailang mga natuklasan magsilbi bilang isang batayan upang ipalagay na sila rin ay gumaganap ng isang mahalagang papel sa proseso ng daloy harapin ang paggaling ng mga hindi gumagaling na sugat. Ang Biofilms ay may mataas na antas ng pagpapahintulot sa mga antibodies, antibiotics, antiseptics, disinfectants at phagocytes. Ang mga kasalukuyang pamamaraan ng pagpapagamot sa mga sugat na may biofilms ay kinabibilangan ng kinakailangang madalas na paglilinis ng sugat kasama ang paggamit ng sugat na sugat at mga antimicrobial agent upang maiwasan ang reinfeksyon ng sugat at panunupil ng reporma sa biofilm.

Kapag isinasaalang-alang ang etiopathogenesis ng sugat impeksiyon ay dapat isaalang-alang na ang anumang lokal na mga nakakahawang focus sa microbiological mga produkto ay dapat na itinuturing bilang isang pathological biocenosis. Ang ibig sabihin nito na ang anumang microbiotas matatagpuan sa apuyan, maaaring aktibong lumahok sa mga nakakahawang proseso lamang insofar bilang ng paghahanap ng isang pinakamainam na kondisyon para sa pagkakaroon at manipestasyon ng autonomic function, kabilang ang pinakamataas na pagsasakatuparan ng kanyang pathogenicity para sa host organismo. Ang pagkilala sa probisyong ito, sa turn, ay nagsisilbing batayan para sa kasunod na konklusyon. Kung ang orihinal na pathogens ay medyo mataas na, at ang natural na mekanismo ng anti-infective host pagtatanggol hindi sapat na o may kapansanan sa anumang background pathological proseso, ang pagbuo ng mga pathological biotope ay maaaring maging isang resulta ng unti-unting pag-unlad ng mga nakakahawang proseso.

Kandidato ng Medikal na Agham Garilullov Hamil Gakilievich. Ang ilang mga aspeto ng pag-unlad ng mga nakakahawang komplikasyon sa arthroplasty // Praktikal na gamot. 8 (64) Disyembre 2012 / volume 1