Ang ilang mga aspeto ng pagbuo ng mga nakakahawang komplikasyon sa arthroplasty

Ang operasyon sa pagpapalit ng balakang ay nakakuha ng isang nangungunang lugar sa kirurhiko paggamot ng mga malubhang anyo ng hip joint pathology. Ang operasyong ito ay nag-aalis o makabuluhang binabawasan ang sakit, nagpapanumbalik ng magkasanib na paggalaw, nagbibigay ng suporta para sa paa, nagpapabuti sa lakad at, bilang isang resulta, makabuluhang nagpapabuti sa kalidad ng buhay ng pasyente. Ngunit hindi lihim na ang anumang paggamot sa kirurhiko ay maaari ding magkaroon ng maraming komplikasyon, isa na rito ang impeksiyon. Ayon sa literatura, ang isang orthopaedic center na nagsasagawa ng malaking joint replacement surgery at nagsasagawa ng hindi bababa sa 100 na operasyon bawat taon ay maaaring magkaroon ng 17% infectious complication rate sa unang taon, ang rate na ito ay bumababa ng 5% sa ikalawang taon, ng 3% sa ikatlong taon at maaaring average ng 4%.

Ang problema ng mga nakakahawang komplikasyon sa endoprosthetics ng malalaking joints ay nagiging mas at mas kagyat araw-araw, sa kabila ng aktibong paggamit ng antibiotic prophylaxis at modernong pamamaraan ng surgical antisepsis. Ito ay dahil sa paglaki ng bilang ng mga institusyong nagsasagawa ng arthroplasty, ang kahirapan sa pagtukoy ng pathogen, ang pagiging kumplikado ng paggamot at ang kalubhaan ng mga kahihinatnan. Ang lahat ng ito sa huli ay humahantong sa pagkasira ng mga resulta ng interbensyon, isang pagtaas sa gastos at mga tuntunin ng postoperative rehabilitation ng mga pasyente.

Ang problema ay sanhi din ng pangkalahatang katayuan, lalo na ng isang matatandang pasyente, kung saan ang katawan ay nahihirapang labanan ang impeksiyon. Ang immunosuppressive state ay sanhi ng sapilitan na pangalawang immunodeficiency pagkatapos ng isang napaka-traumatiko na pangmatagalang surgical intervention at ang pagpasok ng mga produkto ng pagkasira ng tissue sa dugo, pati na rin ang mga tampok na nauugnay sa edad ng immune system sa mga matatandang pasyente.

Ang pagtaas sa bilang ng mga arthroplasties kasama ang isang mataas na potensyal na rehabilitasyon ay sinamahan ng isang pagtaas sa mga kaso ng malalim na impeksyon sa lugar ng surgical intervention, na nagkakahalaga, ayon sa mga domestic at foreign authors, mula 0.3% hanggang 1% sa pangunahing interbensyon, at hanggang 40% o higit pa sa rebisyon. Ang paggamot sa naturang mga nakakahawang komplikasyon ay isang mahabang proseso na nangangailangan ng paggamit ng mga mamahaling gamot at materyales. Minsan ay itinuturing na ganap na hindi katanggap-tanggap na magtanim ng isang endoprosthesis sa isang lugar na apektado ng impeksyon. Gayunpaman, ang pagbuo ng isang pag-unawa sa pathophysiology ng impeksyon na nauugnay sa mga implant, pati na rin ang pag-unlad sa pamamaraan ng operasyon, ay naging posible ang matagumpay na endoprosthetics kahit na sa mga kondisyong ito.

Karamihan sa mga surgeon ay sumasang-ayon na ang pag-alis ng mga bahagi ng endoprosthesis at maingat na pag-opera sa sugat ay isang mahalagang paunang yugto ng paggamot sa pasyente. Gayunpaman, wala pa ring pinagkasunduan sa mga pamamaraan na maaaring maibalik ang pagganap na estado ng kasukasuan nang walang sakit at may kaunting panganib ng pag-ulit ng impeksiyon.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Mga yugto ng pagbuo ng biofilm

Stage 1. Reversible attachment sa ibabaw. Kadalasan, ang mga mikroorganismo ay umiiral bilang mga libreng lumulutang na masa o solong (hal., planktonic) na mga kolonya. Gayunpaman, sa ilalim ng normal na mga kondisyon, karamihan sa mga mikroorganismo ay may posibilidad na nakakabit sa ibabaw at, sa huli, ay bumubuo ng isang biofilm.

Stage 2. Permanenteng pagdirikit sa ibabaw. Habang dumarami ang bakterya, mas mahigpit silang nakadikit sa ibabaw, nag-iiba, at nagpapalitan ng mga gene, na nagsisiguro sa kanilang kaligtasan.

Hakbang 3: Pagbuo ng mucus protective matrix/biofilm. Kapag mahigpit na nakakabit, ang bakterya ay nagsisimulang bumuo ng isang exopolysaccharide na nakapalibot sa matrix na kilala bilang isang extracellular polymeric substance. Ito ang EPS matrix. Ang mga maliliit na kolonya ng bakterya ay bumubuo ng paunang biofilm. Ang komposisyon ng EPS matrix ay nag-iiba depende sa mga partikular na microorganism na naroroon, ngunit sa pangkalahatan ay kinabibilangan ito ng polysaccharides, protina, glycolipids, at bacterial DNA. Ang iba't ibang mga protina at enzyme ay tumutulong sa biofilm na makadikit nang mas matatag sa bed bed. Ang mga ganap na nabuo (mature) na biofilm ay patuloy na naglalabas ng planktonic bacteria, microcolonies, at fragment, na maaaring kumalat at dumikit sa iba pang bahagi ng bed bed o sa iba pang ibabaw ng sugat upang bumuo ng mga bagong biofilm colonies.

Gaano kabilis ang pagbuo ng biofilm?

Ang mga pang-eksperimentong pag-aaral sa laboratoryo ay nagpakita na ang planktonic bacteria, tulad ng staphylococci, streptococci, pseudomonas, at E. coli, ay karaniwang:

1. sumali sa isa't isa sa loob ng ilang minuto;
2. bumuo ng matatag na nakakabit na microcolonies sa loob ng 2-4 na oras;
3. makagawa ng extracellular polysaccharides at nagiging mas mapagparaya sa biocides, tulad ng mga antibiotic, antiseptics at disinfectant, sa loob ng 6-12 oras;
4. ay kasangkot sa ganap na mga kolonya ng biofilm, na lubhang lumalaban sa mga biocides at nawawala ang planktonic bacteria sa loob ng 2-4 na araw depende sa uri ng bakterya at mga kondisyon ng paglago;
5. mabilis na makabawi mula sa mekanikal na pagkasira at muling bumuo ng isang mature na biofilm sa loob ng 24 na oras. Ang mga katotohanang ito ay nagmumungkahi na ang ilang sunud-sunod na paglilinis ng sugat ay maaaring magbigay ng isang maikling panahon, halimbawa, mas mababa sa 24 na oras, kung saan ang antimicrobial na paggamot ay pinaka-epektibo laban sa parehong mga planktonic microorganism at intra-biofilm pathogen cells sa sugat.

Nakikita mo ba ang microbial biofilm?

Ang mga biofilm ay mga mikroskopikong istruktura. Gayunpaman, sa ilang mga sitwasyon, kapag pinahintulutan na lumaki nang hindi napigilan sa loob ng mahabang panahon, ang mga ito ay nagiging siksik na makikita sa mata. Halimbawa, ang dental plaque ay maaaring maipon at maging malinaw na nakikita sa loob ng isang araw. Ang ilang bakterya sa phenotype ay gumagawa ng mga pigment na maaaring mapadali ang visual detection ng buong biofilm. Halimbawa, ang P. aeruginosa, na nasa biofilm phenotype, ay gumagawa ng berdeng molecular pyocyanin sa "quorum sensing" system. Ngunit kahit na sa kasong ito, ang berdeng paglamlam ng sugat ay hindi palaging nagpapahiwatig ng pagkakaroon ng isang biofilm na nabuo ng Pseudomonas sp.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Matatagpuan ba ang mga biofilm sa scabs?

Ang Eschar ay inilarawan bilang isang makapal, dilaw, medyo madilim na layer ng bed bed, samantalang ang mga biofilm na matatagpuan sa mga sugat ay lumilitaw na mas gulaman at mas magaan. Gayunpaman, maaaring may kaugnayan sa pagitan ng mga biofilm at eschar. Pinasisigla ng mga biofilm ang pamamaga, na nagpapataas ng vascular permeability, pagbuo ng exudate ng sugat, at pagbuo ng fibrin eschar. Kaya, ang pagkakaroon ng eschar ay maaaring magpahiwatig ng pagkakaroon ng biofilm sa sugat. Gayunpaman, ang gayong relasyon sa pagitan ng eschar at biofilm sa mga talamak na sugat ay kailangang pag-aralan nang mas lubusan.

Sa kasalukuyan, ang pinaka-maaasahang paraan para sa pagkumpirma ng pagkakaroon ng microbial biofilm ay dalubhasang mikroskopya, tulad ng confocal laser scanning microscopy.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Pag-uuri

Ang paggamit ng isang epektibong pag-uuri ay mahalaga para sa pagpili ng isang makatwirang paraan ng paggamot at paghahambing ng mga resulta nito. Sa kabila ng pagkakaiba-iba ng mga iminungkahing sistema ng pag-uuri, walang nag-iisang sistemang tinatanggap sa buong mundo para sa pagbuo ng diagnosis at kasunod na paggamot ng impeksyong paraendoprosthetic, ibig sabihin, ang paggamot sa mga nakakahawang komplikasyon pagkatapos ng endoprosthetics ay hindi na-standardize.

Ang pinakakaraniwang klasipikasyon ng malalim na impeksiyon pagkatapos ng kabuuang hip arthroplasty ay sa pamamagitan ng MB Coventry (1975) - RH Fitzgerald (1977). Ang pangunahing criterion ng pag-uuri ay ang oras ng pagpapakita ng impeksyon (ang agwat ng oras sa pagitan ng operasyon at ang unang pagpapakita ng nakakahawang proseso). Batay sa pamantayang ito, iminungkahi ng mga may-akda ang tatlong pangunahing klinikal na uri ng malalim na impeksiyon. Noong 1996, DT Tsukayama et al. dinagdagan ang klasipikasyong ito ng uri IV, na tinukoy bilang isang positibong kulturang intraoperative. Ang ganitong uri ng impeksyon sa paraendoprosthetic ay nangangahulugan ng asymptomatic bacterial colonization ng endoprosthesis surface, na nagpapakita ng sarili sa anyo ng mga positibong intraoperative culture ng dalawa o higit pang mga sample na may paghihiwalay ng parehong pathogen. Mga positibong kultura ng 2-5 intraoperative sample. Depende sa uri ng impeksyon, inirerekomenda ng mga may-akda ang isang tiyak na diskarte sa paggamot.

Pag-uuri ng malalim na impeksiyon pagkatapos ng kabuuang hip arthroplasty (Coventry-Fitzgerald-Tsukayama)

1. Talamak na impeksyon sa postoperative - sa loob ng unang buwan
2. Late talamak na impeksiyon - mula sa isang buwan
3. Talamak na impeksyon sa hematogenous - hanggang sa isang taon
4. Positibong intraoperative culture - pagkatapos ng isang taon o higit pa

Kaya, sa impeksyon sa uri I, ang rebisyon na may necrectomy, pagpapalit ng polyethylene liner at pagpapanatili ng mga natitirang bahagi ng endoprosthesis ay itinuturing na makatwiran. Sa impeksyon sa uri II, sa panahon ng rebisyon na may mandatoryong necrectomy, ang pag-alis ng endoprosthesis ay kinakailangan, at sa mga pasyente na may type III paraendoprosthetic na impeksiyon, ang isang pagtatangka na mapanatili ang endoprosthesis ay posible. Sa turn, kapag nag-diagnose ng positibong intraoperative culture, ang paggamot ay maaaring konserbatibo - suppressive parenteral antibiotic therapy sa loob ng anim na linggo.
Mga tampok ng pathogenesis ng impeksyon sa paraendoprosthetic.

Ang paraendoprosthetic infection ay isang espesyal na kaso ng implant-associated infection at, anuman ang mga ruta ng pagtagos ng pathogen, oras ng pag-unlad at kalubhaan ng clinical manifestations, ay partikular sa endoprosthetics. Sa kasong ito, ang nangungunang papel sa pag-unlad ng nakakahawang proseso ay ibinibigay sa mga microorganism, ang kanilang kakayahang kolonisahin ang mga biogenic at abiogenic na ibabaw.

Ang mga mikroorganismo ay maaaring umiral sa ilang phenotypic na estado: adherent - biofilm form ng bacteria (biofilm), free-living - planktonic form (sa solusyon sa isang suspendido na estado), latent - spore. Ang batayan ng pathogenicity ng microbes na nagiging sanhi ng paraendoprosthetic impeksyon ay ang kanilang kakayahan upang bumuo ng mga espesyal na biofilms (biofilms) sa ibabaw ng implants. Ang pag-unawa sa katotohanang ito ay napakahalaga para sa pagtukoy ng mga makatwirang taktika sa paggamot.

Ang bacterial colonization ng implant ay maaaring magawa sa pamamagitan ng dalawang alternatibong mekanismo. Sa pamamagitan ng direktang di-tiyak na pakikipag-ugnayan sa pagitan ng bacterium at ng artipisyal na ibabaw na hindi sakop ng mga host protein dahil sa electrostatic field forces, surface tension forces, Vander-Wils forces, hydrophobicity at hydrogen bonds (ang unang mekanismo). Ipinakita na mayroong pumipili na pagdirikit ng mga mikrobyo sa implant depende sa materyal kung saan ito ginawa. Ang pagdirikit ng mga strain ng St. epidermidis ay nangyayari nang mas mahusay sa mga bahagi ng polimer ng endoprosthesis, at mga strain ng St. aureus - sa mga metal.

Sa pangalawang mekanismo, ang materyal na kung saan ginawa ang implant ay pinahiran ng mga "host" na protina, na kumikilos bilang mga receptor at ligand na nagbubuklod sa dayuhang katawan at mikroorganismo. Dapat pansinin na ang lahat ng mga implant ay sumasailalim sa tinatawag na mga pagbabago sa pisyolohikal, na nagreresulta sa implant na nababalutan ng halos agad na mga protina ng plasma, pangunahin ang albumin.

[ 15 ], [ 16 ]

Paano nakakasagabal ang mga biofilm sa proseso ng pagpapagaling ng sugat?

Sa panahon ng paglabas ng ibabaw ng sugat mula sa biofilm, ang huli ay nagpapasigla ng isang talamak na nagpapasiklab na tugon. Ang reaksyong ito ay nagreresulta sa paglitaw ng malaking bilang ng mga neutrophil at macrophage na nakapalibot sa biofilm. Ang mga nagpapaalab na selulang ito ay gumagawa ng malaking bilang ng mga reaktibong oxidant at protease (matrix metalloproteinases at elastases). Tumutulong ang mga protease na maputol ang pagkakadikit ng biofilm sa mga tisyu, na inaalis ito sa sugat. Gayunpaman, ang mga reaktibong oxidant at protease na ito ay sumisira din sa malusog at nakapagpapagaling na mga tisyu, protina, at immune cells, na nakakasira sa kalidad ng paggamot.

Ang talamak na nagpapasiklab na tugon ay hindi palaging humahantong sa matagumpay na pag-alis ng biofilm, at ito ay hypothesized na ang gayong tugon ay "kapaki-pakinabang" sa biofilm. Sa pamamagitan ng pag-udyok ng hindi epektibong tugon sa pamamaga, pinoprotektahan ng biofilm ang mga microorganism na bumubuo nito at pinapataas ang produksyon ng exudate, na siya namang pinagmumulan ng nutrisyon at isang paraan ng pagpapanatili ng biofilm.

Mayroon bang mga kondisyon na nagtataguyod ng pagbuo ng biofilm sa isang sugat?

Hindi alam kung may mga kondisyon na pabor sa pagbuo ng biofilm sa isang sugat. Gayunpaman, ang mga pinagbabatayan na kondisyon na nagpapahina sa immune system o nagpapababa ng mga epekto ng mga antibiotic ay maaaring pabor sa pagbuo ng biofilm sa mga sugat (hal., tissue ischemia o nekrosis, mahinang nutrisyon).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Ano ang mga prinsipyo ng pamamahala ng biofilm?

Kahit na may mataas na posibilidad na ang isang sugat ay naglalaman ng biofilm, walang isang hakbang na paggamot. Ang kumbinasyong diskarte na gumagamit ng mga elemento ng paghahanda sa bed bed para alisin ang biofilm mass at maiwasan ang biofilm remodeling ay maaaring maging pinakamainam. Ang pamamaraang ito ay minsang tinutukoy bilang "pag-aalaga ng sugat na nakabatay sa biofilm."

Paano ko malalaman kung naalis na ang biofilm?

Ang kakulangan ng malinaw na mga sintomas at itinatag na mga pamamaraan sa laboratoryo para sa pagtukoy ng mga microbial na komunidad ay nagpapahirap na matukoy ang sandali kapag ang isang sugat ay walang biofilm. Ang pinakanagpapahiwatig ay ang progresibong paggaling ng sugat, na nailalarawan sa pamamagitan ng pagbaba sa pagtatago ng exudate at pag-slough ng eschar. Hanggang sa mabuo ang mga tiyak na alituntunin, ang mga clinician ay kailangang gumawa ng mga desisyon tungkol sa kung paano gagamutin ang mga sugat na apektado ng biofilm sa isang case-by-case na batayan. Halimbawa, kapag matagumpay ang paggamot, maaaring kailanganin na baguhin ang paraan o dalas ng pag-aalaga ng sugat o isaalang-alang ang pangangailangan para sa mga pangkasalukuyan na antimicrobial. Ang mga karagdagang hakbang upang pasiglahin ang paggaling ng sugat ay dapat isaalang-alang sa konteksto ng katayuan ng kalusugan ng pasyente at dapat ay naglalayong suportahan ang immune system. Kaya, ang mga biofilm ay nakakaimpluwensya sa kurso ng mga talamak na nagpapaalab na sakit, at ang mga kamakailang data ay nagmumungkahi na sila ay gumaganap din ng isang mahalagang papel sa pag-abala sa proseso ng pagpapagaling ng mga malalang sugat. Ang mga biofilm ay may mataas na antas ng tolerance sa mga antibodies, antibiotics, antiseptics, disinfectants at phagocytes. Kasama sa mga kasalukuyang paggamot para sa mga sugat na may mga biofilm ang mandatoryong madalas na paglilinis ng sugat kasabay ng paggamit ng mga dressing ng sugat at mga antimicrobial agent upang maiwasan ang muling impeksyon ng sugat at pigilan ang repormasyon ng biofilm.

Kapag isinasaalang-alang ang etiopathogenesis ng impeksyon sa sugat, dapat itong isaalang-alang na ang anumang lokal na nakakahawang pokus ay dapat isaalang-alang bilang isang pathological biocenosis mula sa isang microbiological na pananaw. Nangangahulugan ito na ang anumang microbiota na matatagpuan sa isang naibigay na pokus ay may kakayahang aktibong lumahok sa nakakahawang proseso lamang hangga't nakakahanap ito ng pinakamainam na kondisyon para sa pagkakaroon at pagpapakita ng lahat ng mga vegetative function, kabilang ang maximum na pagsasakatuparan ng pathogenicity nito para sa host organism. Ang pagkilala sa posisyon na ito, sa turn, ay nagsisilbing batayan para sa mga kasunod na konklusyon. Kung ang paunang pathogenicity ng pathogen ay sapat na mataas, at ang mga likas na mekanismo ng anti-infective na pagtatanggol ng host ay hindi sapat o humina ng ilang background na proseso ng pathological, kung gayon ang pagbuo ng isang pathological biotope ay maaaring maging bunga ng unti-unting pag-unlad ng nakakahawang proseso mismo.

Kandidato ng Medical Sciences Garifullov Gamil Gakilievich. Ang ilang mga aspeto ng pagbuo ng mga nakakahawang komplikasyon sa panahon ng arthroplasty // Praktikal na Medisina. 8 (64) Disyembre 2012 / Volume 1