Angiogenic na impeksyon

Ang Angiogenic infection ay isang pangunahing impeksyon sa daluyan ng dugo na nagmumula sa mga daluyan ng dugo o mga lukab ng puso. Ang Bacteremia ay itinuturing na isang laboratory indicator ng angiogenic infection, at ang clinical indicator ay isang sintomas na kumplikado ng sepsis. Kasama sa mga impeksyong angiogenic ang infective endocarditis, septic thrombophlebitis at sepsis na dulot ng impeksyon ng vascular prostheses, stent, shunt at iba pang intravascular device. Sa pagsasanay ng mga intensive care unit, ang napakaraming kaso ng angiogenic infection ay nauugnay sa paggamit ng mga vascular catheters - arterial, peripheral venous at, una sa lahat, CBC. Samakatuwid, ang karagdagang paglalarawan ay tungkol sa partikular na catheter-associated bloodstream infections (CABI).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiology

Walang domestic data sa insidente ng angiogenic infection, kabilang ang CAI, sa mga intensive care unit. Ayon sa US Centers for Disease Control and Prevention, ang average na rate ng CAI na nauugnay sa CBC sa ICU ay 5.3 bawat 1000 araw ng catheter (ang kabuuan ng mga araw ng paggamit ng catheter). Bawat taon sa US, ang kabuuan ng mga araw ng catheter ng lahat ng pasyente ng ICU ay 15 milyon, ayon sa pagkakabanggit, humigit-kumulang 80,000 kaso ng CAI na nauugnay sa CBC ang nangyayari bawat taon. Ang dami ng namamatay dahil sa mga kaso ng intravascular systemic infection ay nananatiling hindi tiyak.

Kung susuriin natin ang bilang ng mga kaso ng CAIC hindi lamang sa ICU, kundi sa lahat ng ospital, 250,000 ang mga ganitong yugto ay nakarehistro taun-taon. Sa mga kasong ito, ang dami ng namamatay mula sa komplikasyong ito ay tinatantya sa 12-25%, ang pinakamababang gastos sa pangangalagang pangkalusugan ay $25,000 bawat kaso.

Karamihan sa mga kaso ng intravascular systemic infection ay nauugnay sa paggamit ng mga CBC. Sa mga pasyenteng may CBC, ang proporsyon ng mga impeksyon sa daluyan ng dugo ay mas mataas kaysa sa mga pasyenteng walang mga catheter. Ang saklaw ng mga BSI na nauugnay sa CBC ay nag-iiba depende sa laki at profile ng mga yunit at mula sa 2.9 (sa mga ICU ng operasyon sa puso) hanggang 11.3 (sa mga premature na sanggol) na kaso bawat 1000 catheter-days.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Ano ang nagiging sanhi ng mga impeksyong angiogenic?

Ang pinakakaraniwang pathogen na nagdudulot ng mga nosocomial BSI sa ICU ay ang coagulase-negative staphylococci at Staphylococcus aureus. Ang mga ito ay 27% at 13-16% ng lahat ng kaso ng BSI, ayon sa pagkakabanggit. Higit sa 50% ng Staphylococcus aureus isolates na nakuha mula sa mga pasyente ng ICU ay lumalaban sa oxacillin. Sa mga nagdaang taon, ang proporsyon ng enterococci ay tumaas (mula 8% hanggang 12.5%) at ang mga strain na lumalaban sa vancomycin ay lumitaw. Ang Candida fungi ay bumubuo ng 8% ng mga nosocomial BSI. Ang proporsyon ng mga strain ng Candida na lumalaban sa mga karaniwang ginagamit na gamot na antifungal ay lumalaki. Hanggang sa 10% ng C. albicans isolates na nakuha mula sa dugo ng mga pasyenteng naospital ay lumalaban sa fluconazole. Sa 48% ng mga kaso ng candidal bloodstream infection, ang mga causative agent ay C. glabrata at C. krusei, na mas madalas na lumalaban sa fluconazole at itraconazole kaysa C. albicans.

Ang bilang ng mga kaso ng CAI na sanhi ng gram-negative bacteria ay 14-19% ng kabuuang bilang ng CAI. Kasabay nito, sa mga gram-negative na pathogens, ang porsyento ng mga isolates na nakuha mula sa mga pasyente ng intensive care unit ay tumaas. Ang pagtaas na ito ay dahil sa bacteria ng genus na Enterobactenaceae na gumagawa ng extended-spectrum beta-lactamases, lalo na sa Klebsiella pneumoniae. Ang ganitong mga microorganism ay lumalaban hindi lamang sa extended-spectrum cephalosporins, kundi pati na rin sa malawak na spectrum na antibiotics.

Pathogenesis

Ang impeksyon sa catheter ay maaaring mangyari sa tatlong paraan. Ang una ay ang paglipat ng mga microorganism mula sa balat sa pamamagitan ng catheter exit site kasama ang panlabas na ibabaw nito sa direksyon ng distal na segment. Ang mekanismong ito ay pinakanauugnay sa unang 10 araw pagkatapos ng paglalagay ng catheter. Sa mga susunod na yugto, ang priyoridad ay para sa mga microorganism na makapasok sa daloy ng dugo sa pamamagitan ng catheter lumen, na ang pangunahing pinagmumulan ng impeksyon ay kontaminadong catheter cannulas, mga sistema ng pagbubuhos, at mga solusyon. Ang pangatlong paraan ay endogenous, kapag ang mga microorganism na pumapasok sa daluyan ng dugo mula sa iba pang mga mapagkukunan ay tumira sa intravascular segment ng catheter. Sa sitwasyong ito, ang catheter ay maaaring maging pangalawang pinagmumulan ng bacteremia.

Ang pathogenesis ng CABG ay batay sa isang kumplikadong pakikipag-ugnayan ng ilang mga kadahilanan. Ang catheter ay kumikilos bilang isang dayuhang katawan, bilang tugon sa kung saan ang host organism ay gumagawa ng isang fibrin film na sumasakop sa ibabaw ng intravascular segment ng catheter. Ang pelikulang ito ay mayaman sa fibrin at fibronectin, kung saan ang Staphylococcus aureus at Candida spp. magkaroon ng affinity. Ang parehong mga species ay gumagawa ng coagulase, nakakakuha ng isang kalamangan sa proseso ng thrombogenic na nagaganap sa ibabaw ng catheter at mahigpit na nakadikit sa pelikula. Ang coagulase-negative staphylococci ay maaaring sumunod sa fibronectin. Gumagawa sila ng malagkit na substansiya, glycocalyx, na nagpapadali sa pagkabit at pinoprotektahan laban sa mga epekto ng complement, phagocytes at antibiotics. Maaaring ipaliwanag ng katotohanang ito kung bakit nangingibabaw ang coagulase-negative staphylococci sa CABG. Ang iba pang mga mikroorganismo, tulad ng Pseudomonas aeruginosa at Candida spp., ay maaaring mag-synthesize ng mga katulad na sangkap, lalo na kapag lumalaki sila sa isang medium na mayaman sa glucose. Ang mga nakakabit na microorganism ay dumarami, bumubuo ng mga microcolonies, naglalabas ng extracellular polysaccharide matrix na bumubuo sa istruktura ng arkitektura ng biofilm. Ang pagtaas sa masa ng biofilm at ang pagkapira-piraso nito ay humahantong sa pagpasok ng mga microorganism sa daluyan ng dugo (planktonic forms), na kung saan ay clinically manifested sa pamamagitan ng bacteremia at isang symptom complex ng sepsis.

Pag-uuri ng mga impeksyon sa angiogenic

Sa kasalukuyan, ang klasipikasyon ng mga impeksyong nauugnay sa catheter na binuo ng US Hospital Infection Control Practice Guidelines Committee ay ginagamit sa pagsasanay sa mundo.

• Kolonisasyon ng paglaki ng catheter> 15 CFU sa pamamagitan ng semiquantitative microbiological na pagsusuri o> 102 CFU sa pamamagitan ng quantitative na pagsusuri ng distal na segment ng inalis na catheter sa kawalan ng magkakatulad na klinikal na sintomas.
• Ang impeksyon sa exit site ng catheter erythema, pananakit, infiltrate, suppuration sa loob ng 2 cm sa paligid ng panlabas na site ng catheter, purulent discharge at ang hitsura ng lagnat ay madalas na pinagsama sa bacteremia.
• Pocket infection erythema at nekrosis ng balat sa ibabaw ng reservoir ng isang implanted port o purulent exudate sa subcutaneous pocket na naglalaman ng port ay maaaring sinamahan ng bacteremia.
• Ang erythema ng impeksyon sa tunel, pananakit at paglusot ng mga tissue na nakapalibot sa catheter, na umaabot nang lampas sa 2 cm mula sa exit site ng catheter, na kumakalat sa subcutaneous tunnel, ay maaaring sinamahan ng bacteremia.
• Ang KAIK na paghihiwalay ng parehong microorganism (ibig sabihin, ang parehong species at antibiogram) sa pamamagitan ng semiquantitative o quantitative na paraan ng pag-aaral ng segment ng inalis na catheter at peripheral na dugo sa isang pasyente na may magkakatulad na sintomas ng impeksyon sa daluyan ng dugo at sa kawalan ng isa pang mapagkukunan ng impeksyon, sa kawalan ng kumpirmasyon ng laboratoryo, ang pagbaba sa temperatura pagkatapos ng pagtanggal ng catheter ng KAIK ay maaaring hindi direktang katibayan ng KAIK.
• Infusate-associated bloodstream infection (isang bihirang uri ng impeksyon na nangyayari kapag ang mga kontaminadong solusyon sa pagbubuhos o mga bahagi ng dugo ay ibinibigay sa intravenously sa pamamagitan ng catheter at natutukoy sa pamamagitan ng paghihiwalay ng parehong microorganism mula sa infusate at sa isang kultura ng dugo mula sa isang peripheral vein sa kawalan ng isa pang pinagmulan ng impeksiyon).

Kasama sa mga komplikasyon ng CAIC ang infective endocarditis, osteomyelitis, septic arthritis, at metastatic purulent discharges mula sa ibang mga lokasyon.

Isinasaalang-alang ang iba't ibang panahon ng paggamit ng catheter, ang pagtatasa at paghahambing ng dalas ng iba't ibang variant ng catheter-associated infection ay isinasagawa hindi lamang sa bilang ng mga kaso sa bawat 100 gumaganang impeksyong nauugnay sa catheter (sa %), kundi pati na rin sa bilang ng mga kaso sa bawat 1000 catheter-days (ang kabuuan ng mga araw ng paggamit ng catheter).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnosis ng mga angiogenic na impeksyon

Ang diagnosis ng CAIC ay itinatag batay sa mga klinikal at microbiological na pagsusuri.

Ang mga klinikal na sintomas ng impeksyong nauugnay sa catheter ay nahahati sa lokal at pangkalahatan. Kasama sa mga lokal na sintomas ang sakit, hyperemia, infiltration, skin necrosis, purulent discharge sa catheter exit area, subcutaneous tunnel o implanted "port", pati na rin ang sakit at induration sa kahabaan ng ugat (phlebitis). Ang mga pangkalahatang pagpapakita ng CAI ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang kumplikadong sintomas ng sepsis, inuri sila ayon sa kalubhaan. Ang klinikal na larawan ng CAI ay nakasalalay sa antas ng kolonisasyon ng catheter at sa likas na katangian ng microflora at nag-iiba mula sa subfebrile fever at banayad na panginginig pagkatapos ng pagpapakilala ng mga solusyon sa pamamagitan ng catheter (na may kolonisasyon ng coagulase-negative staphylococci, Micrococcus spp, Corynebacterium, Bacillus subtilis at colonization sa pamamagitan ng malubhang septic shock at septic shock. gramo-negatibong bakterya). Ang fungal CAIC ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang matagal na kurso na may mataas na lagnat. Ang lokal na impeksiyon, lalo na ang purulent, ay madalas na pinagsama sa CAIC, ngunit ang kawalan nito ay hindi nagbubukod ng impeksiyon ng distal na intravascular na seksyon ng catheter.

Ang klinikal na data lamang ay hindi sapat para sa diagnosis ng CAI dahil sa mababang specificity ng mga pinakasensitive na sintomas (tulad ng lagnat, panginginig) o mababang sensitivity ng mga partikular na sintomas (tulad ng pamamaga o suppuration sa catheter site). Samakatuwid, ang paglitaw ng mga sintomas ng systemic infection sa isang pasyente na may vascular catheter sa loob ng 72 oras o higit pa at walang ibang foci ng impeksyon ang dapat ituring na posibleng CAI. Paghihiwalay ng coagulase-negative staphylococci, Staphylococcus aureus o Candida spp. mula sa mga kultura ng dugo na nakuha sa pamamagitan ng pagbutas ng isang peripheral vein ay nagpapataas ng posibilidad ng diagnosis ng CAI. Para sa karagdagang mas tumpak na diagnosis, dapat isagawa ang quantitative microbiological studies.

Kapag tinatanggal ang catheter, ang isang semi-quantitative o quantitative microbiological na pag-aaral ng distal (intravascular) na bahagi ng catheter ay isinasagawa. Sa ilalim ng mga kondisyon ng aseptiko, pagkatapos na gamutin ang balat sa lugar ng catheter nang sunud-sunod na may isang antiseptic solution at 70% ethyl alcohol solution, ang catheter ay tinanggal, ang distal na dulo nito na 5-6 cm ang haba ay pinutol ng sterile na gunting at inilagay sa isang sterile Petri dish. Para sa semi-quantitative analysis, ang segment ng catheter ay pinagsama sa ibabaw ng blood agar. Ang paglaki> 15 CFU ay nagpapahiwatig ng kolonisasyon ng catheter at isang mataas na posibilidad ng CAI. Ang paglago <15 CFU ay dapat na tasahin bilang kontaminasyon ng catheter na may mababang posibilidad na ito ay nagsilbing pinagmumulan ng systemic infection (ang sensitivity ng pamamaraan ay humigit-kumulang 60%). Ang pamamaraang ito ay nagbibigay-daan sa pagtukoy ng panlabas na kolonisasyon ng catheter at mas nagbibigay-kaalaman sa tagal ng catheterization na hanggang dalawang linggo, kapag ang panlabas na ruta ng impeksiyon ay mas malamang. Sa quantitative analysis, ang segment ng inalis na catheter ay pinoproseso sa iba't ibang paraan (jet rinsing ng lumen, shaking o ultrasound exposure), na nagpapahintulot sa mga microorganism na hugasan sa isang likidong nutrient medium hindi lamang mula sa panlabas na ibabaw, kundi pati na rin mula sa lumen ng catheter. Pagkatapos ng pagbabanto, ang nagresultang paghuhugas ay ibinuhos sa agarang dugo at inilublob. Ang paglago>102 CFU ay itinuturing na diagnostic na makabuluhan.

Sa kumbinasyon ng sabay-sabay na gumanap na kultura ng dugo mula sa isang peripheral vein, ang mga resulta ng bacteriological na pag-aaral ay binibigyang kahulugan bilang mga sumusunod. Sa pagkakaroon ng mga klinikal na sintomas ng systemic infection, ang mga microorganism na nakahiwalay sa kultura ng dugo na nakuha sa pamamagitan ng pagbutas ng peripheral vein at kolonisasyon ng catheter (>15 CFU na may semiquantitative na pamamaraan at> 102 CFU na may quantitative method), ang huli ay itinuturing na pinagmulan ng bacteremia. Kung ang mga microorganism ay nahiwalay sa blood culture na nakuha sa pamamagitan ng pagbutas ng peripheral vein at ang catheter ay kontaminado (<15 CFU na may semiquantitative o <102 CFU na may quantitative method of culture), ang catheter ay malamang na kontaminado mula sa bloodstream at hindi nagsisilbing source ng bacteremia. Sa kawalan ng paglaki sa kultura ng dugo at napatunayang kolonisasyon ng catheter (>15 CFU na may semiquantitative at> 102 CFU na may quantitative method), ang catheter-mediated bacteremia ay pasulput-sulpot.

Para sa mga kaso kapag ang pagtanggal ng catheter o ang pagpapalit nito sa pamamagitan ng isang guidewire ay imposible o hindi kanais-nais, ang mga quantitative na pamamaraan na hindi nangangailangan ng pagtanggal ng catheter ay iminungkahi. Ang pantay na dami ng dugo ay kinukuha nang sabay-sabay mula sa catheter at peripheral vein, pagkatapos ay ibinhi sa tinunaw na blood agar at inilublob sa loob ng 24-48 na oras, pagkatapos ay binibilang ang bilang ng mga kolonya. Kung ang bilang ng mga kolonya sa kultura ng catheter ay lumampas sa bilang ng mga kolonya na nabinhi mula sa peripheral vein sa pamamagitan ng isang salik na lima o higit pa, ang CAD ay itinuturing na napatunayan. Pinapayagan ng mga modernong awtomatikong diagnostic system ang pagsasagawa ng katulad na quantitative test sa pamamagitan ng paghahambing ng oras ng isang positibong tugon sa mga kultura ng dugo na nakuha nang sabay-sabay mula sa CBC at peripheral vein. Ang hitsura ng paglaki ng parehong microorganism sa sample ng CBC nang mas maaga kaysa sa peripheral na dugo na may pagkakaiba na higit sa 120 minuto ay nagpapahiwatig ng CAD (sensitivity ng pamamaraan ay 91%, ang pagtitiyak ay 94%).

Kung ang isang impeksyon na nauugnay sa pagkakaroon ng isang catheter sa pulmonary artery ay pinaghihinalaang, kinakailangan na magsagawa ng isang bacteriological na pagsusuri ng intravascular segment ng introducer, dahil ito ay madaling kapitan ng impeksyon nang mas madalas kaysa sa segment ng catheter na matatagpuan sa pulmonary artery.

Ang isang nahawaang peripheral venous catheter ay tinanggal na may ipinag-uutos na kasunod na semiquantitative microbiological testing. Kasabay nito, kinakailangan na magsagawa ng kultura ng dugo mula sa isang buo na peripheral vein bago simulan ang paggamot sa antibiotic.

Sa kaso ng lokal na impeksyon, kinakailangang ikultura ang exudate mula sa catheter exit site para sa pagsusuri ng Gram smear at kultura sa nutrient media.

Ang mga kultura ng dugo mula sa catheter o mula sa isang segment ng tinanggal na catheter ay dapat gawin lamang kung pinaghihinalaan ang CAI. Ang mga quantitative o semiquantitative na pag-aaral ay angkop, habang ang mga qualitative na kultura ay hindi inirerekomenda dahil sa kanilang mababang nilalaman ng impormasyon. Para matukoy ang bacteremia, dalawang blood culture ang dapat gawin, isa mula sa CBC at isa mula sa peripheral vein. Kung ang kultura ay nakahiwalay sa dugo na nakolekta lamang mula sa catheter, mahirap matukoy kung ang catheter seeding, catheter colonization, o bacteremia ay naroroon. Gayunpaman, ang negatibong catheter blood culture ay lubos na nagpapahiwatig ng kawalan ng catheter-associated infection. Kung negatibo ang kultura mula sa segment ng inalis na catheter o kultura ng dugo na nakolekta mula sa catheter, dapat maghanap ng karagdagang pinagmumulan ng impeksiyon.

Sa mga pasyente ng intensive care unit na may iba pang foci ng impeksyon (pneumonia, peritonitis, purulent na sugat), ang CAI ay may sariling mga katangian. Pinipigilan ng systemic na antibiotic na paggamot ang pag-unlad ng CAI o pagkaantala sa pag-unlad nito, ngunit itinataguyod nito ang pagpili ng mga lumalaban na bacterial strain (Staphylococcus aureus, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa) at pinapataas ang posibilidad ng impeksiyon ng fungal. Tinatakpan ng impeksyon sa background ang mga klinikal na pagpapakita ng CAI, kaya kinakailangan na magkaroon ng isang tiyak na pagkaalerto tungkol sa posibilidad na magkaroon ng CAI at, sa pinakamaliit na hinala, magsagawa ng microbiological na pag-aaral. Sa bawat bagong yugto ng pagtaas ng lagnat, leukocytosis at iba pang mga palatandaan ng systemic na pamamaga, bilang karagdagan sa pagtatasa ng estado ng pangunahing foci ng impeksiyon, kinakailangan na ulitin ang dami ng microbiological na pag-aaral ng dugo mula sa isang catheter at isang peripheral vein.

Ang pagtitiyaga ng lagnat at bacteremia pagkatapos ng pagtanggal ng catheter at pagsisimula ng antibiotic therapy ay nagpapahiwatig ng mataas na posibilidad ng mga komplikasyon. Ang kumbinasyon ng mga sintomas ng systemic na pamamaga at mga palatandaan ng venous insufficiency o sakit sa kahabaan ng catheterized vein ay nagpapahiwatig ng pag-unlad ng septic thrombophlebitis, na maaaring kumpirmahin ng ultrasound (duplex scanning), phlebography o computed tomography na may vascular contrast. Kung ang S. aureus o Candida spp. ay nakahiwalay sa mga kultura ng dugo, ang transesophageal o transthoracic echocardiography ay dapat isagawa upang masuri ang kondisyon ng mitral valve cusps at matukoy ang mga halamang tipikal ng septic endocarditis. Ang metastatic purulent na mga seedings ng iba pang mga lokalisasyon (osteomyelitis, septic arthritis) ay nasuri batay sa mga lokal na klinikal na sintomas at kinumpirma ng mga radiographic na pamamaraan.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Paggamot ng mga impeksyong angiogenic

Kapag pumipili ng paggamot para sa CAI, kinakailangang isaalang-alang ang isang bilang ng mga pangyayari: ang kalubhaan ng mga klinikal na pagpapakita ng impeksiyon (subfebrile fever, febrile fever, matinding sepsis, septic shock), ang likas na katangian ng pathogen, ang pagkakaroon ng lokal na pamamaga sa lugar ng pagpasok ng catheter (infiltrate, purulent discharge, sakit at ang pangangailangan ng posibilidad ng CBC na ma-access ang uri ng CBC). (naaalis na di-tunneled, tunneled, implanted "port").

Kasama sa paggamot sa CAIC ang ilang mga hakbang:

Pag-alis ng catheter

Ang lugar ng pagpapasok ng catheter ay dapat na maingat na suriin. Kung ang nana ay inilabas mula sa lugar ng pagpapasok ng catheter o iba pang mga palatandaan ng pamamaga, dapat alisin ang catheter. Sa mga pasyente na may septic shock, sa kawalan ng isa pang pinagmumulan ng impeksiyon, ang catheter ay dapat na alisin at isang bagong catheter ang ipasok sa ibang site. Ang isang tunneled CBC o isang implanted "port" ay aalisin sa kaso ng isang tunnel o impeksyon sa bulsa. Sa kawalan ng mga senyales ng lokal na pamamaga at hindi kumplikadong CBC, isang pagtatangka na i-sanitize ang tunneled CBC o itinanim na "port" nang hindi inaalis. Kung ang likas na katangian ng nakahiwalay na microorganism (lumalaban bacterial strains o fungi) at ang kalubhaan ng kondisyon ng pasyente (septic shock, MOF) ay hindi nagpapahintulot para sa sanitizing ang catheter at makayanan ang impeksyon, ang catheter ay dapat na alisin.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Pagrereseta ng mga antibiotic

Sa matinding impeksyon (malubhang sepsis, septic shock) o nabawasan ang kaligtasan sa sakit (neutropenia, paggamit ng glucocorticoid, uremia, diabetes mellitus), dapat na simulan kaagad ang empirical antibiotic therapy at ayusin pagkatapos makuha ang data ng microbiological analysis. Karaniwang kinabibilangan ng empirical na paggamot ang mga gamot na epektibo laban sa Staphylococcus epidermidis o S. aureus. Ang mga antibiotic na aktibo laban sa mga gram-negative na microorganism ay dapat na inireseta sa mga pasyente na may immunosuppression, neutropenia, o iba pang mga kadahilanan ng panganib para sa pagbuo ng gram-negative na impeksiyon. Sa katamtaman hanggang banayad na mga impeksiyon, dapat isaalang-alang ang paggamot sa antibyotiko, ngunit kung mawala ang mga sintomas ng impeksiyon pagkatapos alisin ang CBC, hindi kinakailangan ang antibiotic therapy.

Ang pagpili ng gamot at ang ruta ng pangangasiwa ng antibyotiko ay tinutukoy ng mga katangian ng nakahiwalay na mikroorganismo, ang kalubhaan ng mga klinikal na pagpapakita ng impeksiyon, at ang disenyo ng CBC. Tatlong ruta ng pangangasiwa ng antibiotics ang ginagamit:

• Ang systemic therapy sa pamamagitan ng intravenous administration ay ginagamit sa unang yugto at sa matinding klinikal na kurso ng impeksyon,
• Ang pag-inom ng antibiotics nang pasalita ay ipinapayong kapag ang kondisyon ng pasyente ay nagpapatatag at may pangangailangan na ipagpatuloy ang systemic na antibiotic na paggamot,
• Ang "antibacterial lock" (katulad ng heparin "lock") ay ang pagpapakilala ng maliliit na volume ng mga solusyon sa antibiotic sa mataas na konsentrasyon sa lumen ng CBC na may kasunod na pagkakalantad sa loob ng ilang oras (halimbawa, 8-12 oras sa gabi kapag hindi ginagamit ang CBC).

Ang huling paraan ay ginagamit nang nakapag-iisa o kasama ng systemic antibiotic therapy sa mga kaso ng intraluminal infection ng CBC, ang pag-alis nito ay hindi lubos na kanais-nais (halimbawa, isang tunnel CBC o isang implanted "port"). Vancomycin sa isang konsentrasyon ng 1-5 mg / ml, gentamicin o amikacin sa isang konsentrasyon ng 1-2 mg / ml, ciprofloxacin sa isang konsentrasyon ng 1-2 mg / ml ay maaaring gamitin bilang isang "lock". Ang mga antibiotics ay natunaw sa 2-5 ml ng isotonic sodium chloride solution na may pagdaragdag ng 50-100 U ng heparin. Bago ang kasunod na paggamit ng catheter, ang antibiotic na "lock" ay tinanggal.

Kung ang coagulase-negative staphylococci ay napansin, kung ang nakahiwalay na strain ay sensitibo sa methicillin, ang oxacillin ay ibinibigay sa intravenously sa isang dosis ng 2 g sa 4 na oras na pagitan. Ang mga alternatibong gamot ay ang unang henerasyong cephalosporins (cefazolin sa 2 g bawat 8 oras), vancomycin sa dosis na 1 g sa pagitan ng 12 oras, o co-trimoxazole sa 3-5 mg/kg bawat 8 oras. Ang Vancomycin ay may mga kalamangan kaysa sa oxacillin at unang henerasyon na cephalosporins, ngunit ang huli ay mas kanais-nais dahil sa paglaki ng resistensya sa vancomycin. Kung ang methicillin-resistant strains ng coagulase-negative staphylococci ay nakita, ang piniling gamot ay vancomycin sa isang dosis na 1 g tuwing 12 oras sa intravenously. Ang pangalawang linyang gamot ay linezolid (Zyvox) sa isang dosis na 600 mg bawat 12 oras sa intravenously (para sa mga nasa hustong gulang na tumitimbang ng <40 kg, ang linezolid na dosis ay 10 mg/kg). Ang tagal ng paggamot ay 7 araw. Kung hindi maalis ang catheter, ang systemic therapy ay pupunan ng isang "antibiotic lock" hanggang sa 10-14 na araw.

Kung ang S. aureus na sensitibo sa methicillin ay napansin, ang oxacillin ay ibinibigay sa intravenously sa isang dosis na 2 g sa pagitan ng 4 na oras. Kasama sa mga alternatibong gamot ang unang henerasyong cephalosporins (cefazolin 2 g tuwing 8 oras). Kung ang mga strain ng S. aureus na lumalaban sa methicillin ay ihiwalay, ang piniling gamot ay vancomycin sa isang dosis na 1 g intravenously tuwing 12 oras. Posible ang pagbaba ng sensitivity ng S. aureus sa vancomycin. Sa kasong ito, ang gentamicin o rifampicin ay idinagdag sa reseta. Ang pangalawang linyang gamot ay linezolid, na ibinibigay sa 600 mg bawat 12 oras sa intravenously o co-trimoxazole sa isang dosis na 3-5 mg/kg bawat 8 oras (sa kaso ng sensitivity). Kapag ang mga strain ng S. aureus na lumalaban sa vancomycin ay nakahiwalay, ang piniling gamot ay linezolid, na ibinibigay sa dosis na 600 mg intravenously sa pagitan ng 12 oras (para sa mga nasa hustong gulang na tumitimbang ng <40 kg, ang linezolid na dosis ay 10 mg/kg). Ang tagal ng paggamot ay 14 na araw. Kung hindi maalis ang tunnel CBC o port, isang "antibiotic lock" ang gagawin. Sa kaso ng endocarditis, paulit-ulit o paulit-ulit na bacteremia, ang CBC ay tinanggal, at ang systemic na antibiotic na paggamot ay ipinagpatuloy sa loob ng 4-6 na linggo.

Para sa paggamot ng CAI na dulot ng enterococci (E. faecalis o E. faecium), kung sila ay sensitibo sa ampicillin, ang ampicillin ay inireseta sa isang dosis na 2 g bawat 4-6 na oras bilang monotherapy o kasama ng gentamicin sa isang dosis na 1 mg/kg bawat 8 oras. Ang Vancomycin ay hindi inireseta sa sitwasyong ito dahil sa posibleng pag-unlad ng paglaban. Kung ang enterococci ay lumalaban sa ampicillin, ang paggamot ay isinasagawa sa vancomycin bilang monotherapy o sa kumbinasyon ng gentamicin. Ang pangalawang linyang gamot ay linezolid. Kung ang paglaban sa vancomycin ay napansin, ang gamot na pinili ay linezolid. Ang tagal ng paggamot ay 14 na araw. Upang mapanatili ang CAI, ang isang "antibiotic lock" ay isinasagawa nang hanggang 14 na araw.

Para sa paggamot ng mga impeksyon na dulot ng gram-negative bacteria, ang mga antibiotic ay inireseta ayon sa sensitivity ng nakahiwalay na microorganism. Kung ang E. coli o Klebsiella spp ay nakita, ang ikatlong henerasyong cephalosporins ay inireseta (ceftriaxone 1-2 g bawat araw). Ang mga alternatibong gamot ay fluoroquinolones (ciprofloxacin, levofloxacin) o aztreonam. Para sa CAIC na dulot ng Enterobacter spp o S marcescens, ang mga first-line na gamot ay carbapenems (imipenem + cilastatin 500 mg tuwing 6 na oras o meropenem 1 g bawat 8 oras), ang mga pangalawang linyang gamot ay fluoroquinolones (ciprofloxacin, levofloxacin). Para sa paggamot ng impeksyon na dulot ng Acinetobacter spp., ang ampicillin + sulbactam sa isang dosis na 3 g bawat 6 na oras o carbapenems (imipenem + cilastatin sa isang dosis na 500 mg bawat 6 na oras o meropenem sa 1 g bawat 8 oras) ay inireseta. Kung nakita ang S Maltophilia, ang co-trimoxazole sa dosis na 3-5 mg/kg kada 8 oras ay inireseta, ang alternatibong gamot ay ticarcillin + clavulanic acid. Upang gamutin ang impeksyon na dulot ng P. aeruginosa, third-generation cephalosporins (ceftazidime 2 g tuwing 8 oras) o ika-apat na henerasyon (cefepime 2 g bawat 12 oras), carbapenems (imipenem + cilastatin 500 mg bawat 6 na oras o meropenem 1 g bawat 8 oras), antipseudomonal clavulanic acid at clavulanic acid dosis ng 3 g bawat 4 na oras) kasama ang aminoglycosides (amikacin 15 mg/kg bawat 24 na oras) ay ginagamit. Upang mapanatili ang CBC, ang isang "antibiotic lock" ay isinasagawa nang hanggang 14 na araw. Kung walang bisa, ang CBC ay aalisin, at ang sistematikong pangangasiwa ng mga antibiotic ay ipagpapatuloy sa loob ng 10-14 araw.

Dapat tandaan na ang mga inirerekomendang regimen ng antibiotic therapy na nagpakita ng mataas na kahusayan sa malalaking istatistikal na data na may kaugnayan sa isang partikular na uri ng microorganism ay maaaring hindi epektibo kaugnay sa isang partikular na nakahiwalay na strain, dahil ang sensitivity ng gram-negative na bacteria sa mga antibiotic ay maaaring mag-iba nang malaki.

Sa paggamot ng CAI na dulot ng fungal microflora (C albicans o Candida spp), ang nangungunang papel ay kabilang sa amphotericin B (intravenously sa isang dosis na 0.3-1 mg/kg araw-araw). Ang Fluconazole sa isang dosis na 400-600 mg bawat 24 na oras ay dapat na inireseta lamang sa mga kaso ng napatunayang sensitivity ng nakahiwalay na fungal strain dito. Sa kaso ng impeksyon sa fungal, ang CAI ng anumang disenyo ay dapat alisin dahil sa hindi epektibo ng sanitasyon. Ang paggamot sa mga gamot na antifungal ay dapat ipagpatuloy sa loob ng 14 na araw pagkatapos ng huling positibong resulta ng kultura ng dugo.

Ang paggamot sa CBC na dulot ng mga bihirang mikroorganismo ay dapat isagawa na isinasaalang-alang ang kanilang pagiging sensitibo sa mga antibiotics. Kung ang Corynebactenum spp o Flavobacterium spp ay nakahiwalay, ang vancomycin ay dapat na inireseta, kung ang B. cepacia ay nakahiwalay, ang co-trimoxazole o carbapenems, O. anthropi - co-trimoxazole o fluoroquinolones, T. beigelii - ketoconazole, M. futfur - dapat na alisin sa lahat ng kaso, ang B. Kung ang M. futfur ay napansin, ang intravenous administration ng mga fat emulsion ay dapat itigil.

Sa kaso ng dysfunction ng organ (pagkabigo ng bato o atay), kinakailangan ang naaangkop na pagsasaayos ng mga dosis ng antibiotic.

Ang kumplikadong CAIC ay nangangailangan ng matagal na paggamot sa antibiotic para sa endocarditis - hanggang 4-6 na linggo, para sa osteomyelitis - hanggang 6-8 na linggo. Kung ang paggamot sa antibiotic ay hindi epektibo, ang interbensyon sa kirurhiko ay ipinahiwatig.

Paggamot ng mga komplikasyon

Ang pathogenetic na koneksyon ng coagulation at mga nakakahawang proseso ay kadalasang humahantong sa trombosis ng catheterized central vein. Sa kasong ito, dapat na inireseta ang anticoagulant therapy na may sodium heparin.

Paggamot sa kirurhiko

Ang paggamot sa septic thrombophlebitis ay kinabibilangan ng mandatoryong pagtanggal ng catheter, pagbubukas at pagpapatuyo o pagtanggal ng nahawaang peripheral vein. Ang surgical debridement ay ipinahiwatig para sa subcutaneous phlegmon, purulent arthritis, osteomyelitis at septic lesions ng iba pang mga localization.

Pag-iwas sa mga impeksyong angiogenic

Ang pag-iwas sa mga impeksyong nauugnay sa catheter ay napakahalaga dahil sa mataas na kahusayan nito. Ang sistema ng mga hakbang sa pag-iwas ay batay sa pagkilala sa mga kadahilanan ng panganib at pagbabawas ng epekto nito sa pamamagitan ng paggamit ng iba't ibang paraan ng pag-iwas.

Ang mga kadahilanan ng peligro para sa pag-unlad ng angiogenic infection ay maaaring nahahati sa tatlong pangunahing grupo.

• mga kadahilanan na nauugnay sa pasyente
  • o - matinding mga pangkat ng edad (mga bata 1 taon at mas bata, matatanda 60 taong gulang at mas matanda),
  • granulocytopenia (<1.5x10 ⁹ /l na may pagtaas ng panganib sa <0.5x10 ⁹ /l),
  • immunosuppression na nauugnay sa sakit o paggamot,
  • mga sugat sa balat (soriasis, paso),
  • kalubhaan ng kondisyon,
  • ang pagkakaroon ng mga nakakahawang sakit o komplikasyon,
• mga kadahilanan na nauugnay sa mga vascular catheters
  • materyal at disenyo ng catheter,
  • opsyon sa vascular access,
  • tagal ng catheterization (>72 h),
• mga salik na nauugnay sa paglalagay at paggamit ng mga catheter
  • pagtiyak ng asepsis sa panahon ng pag-install at paggamit ng catheter,
  • iba't ibang manipulasyon

Ang unang pangkat ng mga kadahilanan ay halos hindi pumapayag sa pagwawasto, samakatuwid ang mga rekomendasyon para sa pag-iwas sa CAIC ay nauugnay sa mga kadahilanan ng pangalawa at pangatlong grupo.

Ang nangungunang papel sa pag-iwas ay nilalaro ng propesyonal na pagsasanay ng mga tauhan at mahigpit na pagsunod sa mga patakaran ng antisepsis at asepsis kapag nag-i-install at nagtatrabaho sa mga vascular catheter. Para sa layuning ito, ang bawat ospital ay dapat bumuo ng mga tagubilin na nagpapahintulot sa pag-standardize ng trabaho ng mga tauhan at pagbibigay ng materyal na base para sa trabaho. Kinakailangang magsagawa ng pagsasanay kasama ang mga tauhan at kontrolin ang kaalaman at kasanayan sa pag-iwas sa mga impeksyon sa nosocomial sa ICU. Ang paglikha ng mga dalubhasang grupo na nakikitungo lamang sa mga intravenous appointment ay nagbibigay-daan upang bawasan ang dalas ng KAIK ng 5-8 beses. Ang pagtupad sa mga kinakailangan sa aseptiko kapag nag-i-install ng CBC, katulad ng sa panahon ng mga interbensyon sa kirurhiko (paggamot sa balat ng pasyente sa lugar ng pagbutas, lining sa surgical field, paggamot sa mga kamay ng doktor, paggamit ng sterile na guwantes, gown, mask at takip) ay binabawasan ang panganib ng impeksyon ng 4-6 na beses. Upang gamutin ang balat ng pasyente bago ang catheterization at sa panahon ng pangangalaga ng catheter, kinakailangang gumamit ng 10% iodopyrone solution, 70% ethanol solution, at 2% aqueous o alcoholic chlorhexidine solution. Ang huli ay marahil ang pinaka-epektibo para maiwasan ang CAI.

Ang subclavian vein catheterization ay nauugnay sa isang mas mababang saklaw ng CABG kaysa sa panloob na jugular o femoral vein catheterization, na nauugnay sa isang mas mababang bilang ng mga microorganism sa ibabaw ng balat sa lugar ng paglalagay ng CBC. Ang mga polyurethane o Teflon catheter ay hindi gaanong madaling kapitan ng impeksyon kaysa sa polyethylene o polyvinyl chloride catheters. Ang paggamit ng mga catheter na may antimicrobial coating ng silver sulfadiazine at chlorhexidine ay binabawasan ang panganib ng CABG sa loob ng 14 na araw pagkatapos ng catheterization sa isang grupo ng mga pasyente na may mas mataas na panganib ng pag-unlad ng CABG. Ang mga tunneled catheter na may Dacron o silver sleeve, na pumipigil sa impeksyon sa panlabas na ibabaw ng catheter, ay maaaring mabawasan ang saklaw ng CABG sa unang 10-14 na araw.

Ang systemic o lokal ("antibiotic lock" o pang-araw-araw na paggamot sa catheter exit area) ang prophylactic na paggamit ng mga antibiotic o antiseptics ay binabawasan ang insidente at nagpapatagal sa pag-unlad ng CAI, ngunit pinatataas ang panganib ng paglitaw ng antibiotic-resistant bacteria at kolonisasyon ng mga catheter na may fungal flora.

Walang nakitang pagkakaiba sa saklaw ng CAIC kapag gumagamit ng single-lumen o multi-lumen (dalawa- o tatlong-lumen) na mga CBC. Gayunpaman, para sa catheterization, isang catheter na may pinakamababang bilang ng lumens na nagsisiguro sa pagpapatupad ng programa ng paggamot ay dapat gamitin.

Kinakailangan na mahigpit na sumunod sa mga panahon ng pagpapalit para sa mga sistema ng pagbubuhos, mga konektor, mga stopcock at iba pang mga bahagi na konektado sa mga catheter. Karaniwan, ang sistema ay pinapalitan pagkatapos ng 72 oras. Kapag nag-infuse ng mga fat emulsion, ang panahon ng pagpapalit ay dapat bawasan sa 12-24 na oras. Kapag nagsasalin ng mga bahagi ng dugo, ang sistema ay dapat palitan tuwing 12 oras.

Ang nakaplanong pagpapalit ng CVC sa pamamagitan ng isang guidewire o may pagbabago sa access ay hindi nakakabawas sa panganib ng CVC.

Ang isang mabisang hakbang para maiwasan ang CAI ay ang regular na inspeksyon at pagtatasa ng kondisyon ng catheter, napapanahong paggamot sa balat at pagpapalit ng dressing alinsunod sa mga tagubilin ng institusyong medikal at habang ito ay nagiging kontaminado.

Ang kasalukuyang at yugto-yugtong pagsusuri ng mga nakakahawang komplikasyon na nauugnay sa CVC ay lubhang mahalaga. Pinapayagan kaming magtatag ng mga mapagkukunan ng impeksyon at ang likas na katangian ng nosocomial microflora sa isang partikular na departamento, kilalanin at alisin ang mga pagkakamali sa gawain ng mga tauhan, at pagbutihin ang mga hakbang sa pag-iwas.