Sepsis sa mga bata

Sa ngayon, ang sepsis sa mga bata ay nananatiling nangungunang sanhi ng pagkamatay sa ospital sa mga pediatric na pasyente.

Sa nakalipas na 10 taon, ang kahulugan ng sepsis sa mga bata ay ginamit tulad ng sa mga matatanda, na may iba't ibang kritikal na halaga ng threshold ng SIRS. Samantala, alam na ang proporsyon ng mga batang may kaakibat na sakit (kabilang ang immune disorder) sa mga may sakit na bata na may malubhang sepsis ay lumampas sa mga nasa hustong gulang.

Sa kasalukuyan, ang sepsis ay nauunawaan bilang isang systemic inflammatory reaction na may pinaghihinalaang o napatunayang impeksiyon (bacterial, viral, fungal o rickettsial na pinagmulan).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Ang malubhang sepsis ay ang pang-apat na pangunahing sanhi ng kamatayan sa mga batang wala pang 1 taong gulang at ang pangalawang pangunahing sanhi ng kamatayan sa mga batang may edad na 1 hanggang 14 na taon. Noong 1995, higit sa 42,000 kaso ng bacterial o fungal sepsis sa mga bata ang naiulat sa Estados Unidos, na may mortality rate na 10.3% (ibig sabihin, mga 4,300 na pasyente, na 7% ng lahat ng child mortality). Ang halaga ng paggamot sa sepsis sa mga bata sa Estados Unidos ay $1.97 bilyon bawat taon.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Pag-uuri ng sepsis

Systemic inflammatory response syndrome - ang pagkakaroon ng hindi bababa sa dalawa sa sumusunod na apat na pamantayan, ang isa ay dapat na abnormal na temperatura o bilang ng white blood cell.

1. gitnang temperatura >38.5 °C o <36.0 °C,
2. tachycardia, na tinukoy bilang isang average na rate ng puso na lumampas sa dalawang square deviations mula sa pamantayan ng edad (sa kawalan ng panlabas at masakit na stimuli, pangmatagalang paggamit ng gamot) nang higit sa 30 minuto, para sa mga batang wala pang 1 taon - bradycardia, na tinukoy bilang isang average na rate ng puso na mas mababa kaysa sa 10th age percentile (sa kawalan ng isang panlabas na vagal stimulers o mas maraming congenital stimuler sa puso, ang paggamit ng) minuto,
3. ibig sabihin ng rate ng paghinga na lumalampas sa dalawang square deviations mula sa pamantayan ng edad, o ang pangangailangan para sa mekanikal na bentilasyon sa talamak na sakit na hindi nauugnay sa pangkalahatang kawalan ng pakiramdam o neuromuscular na sakit,
4. ang bilang ng mga leukocyte ay mas malaki o mas mababa kaysa sa pamantayan ng edad (hindi pangalawang leukopenia na dulot ng chemotherapy) o higit sa 10% na mga neutrophil na wala pa sa gulang.

Impeksyon - ipinapalagay o napatunayan (bacterial culture, histologic confirmation ng impeksyon, o positibong PCR) na dulot ng anumang pathogenic microorganism, o clinical syndromes na nauugnay sa mataas na posibilidad ng impeksyon. Kasama sa ebidensya ng impeksyon ang mga positibong natuklasan o klinikal na paliwanag sa imaging o mga pagsusuri sa laboratoryo (mga leukocytes sa mga sterile na likido sa katawan at mga cavity, petechial o purpuric rash o acute purpura, pulmonary infiltrates sa radiographs, pagbubutas ng bituka).

Sepsis - SIRS sa pagkakaroon ng o bilang resulta ng pinaghihinalaang o napatunayang impeksyon.

Ang matinding sepsis ay sepsis kasama ang isa sa mga sumusunod: cardiovascular organ dysfunction o ARDS, o dalawa o higit pang mga dysfunction ng iba pang mga organo at system (respiratory, renal, neurological, hematological, hepatobiliary).

Septic shock - sepsis at cardiovascular organ dysfunction.

Ang kahulugan at pag-uuri ng pediatric sepsis ay batay sa pamantayan ng SIRS na ginamit sa ENHANCE clinical trial ng recombinant human activated protein C sa matinding sepsis sa mga bata. Isinasaalang-alang ng mga eksperto na sa mga bata, ang tachycardia at tachypnea ay mga di-tiyak na sintomas ng maraming mga proseso ng pathological. Sa pagsasaalang-alang na ito, ang mga pangunahing pagkakaiba sa kahulugan ng SIRS sa pagitan ng mga matatanda at bata ay ang alinman sa mga pagbabago sa temperatura ng katawan o mga pagbabago sa bilang ng mga puting selula ng dugo ay kinakailangan upang masuri ang SIRS sa mga bata (Ang SIRS sa isang bata ay hindi maaaring masuri batay sa dyspnea at tachycardia lamang). Bilang karagdagan, ang ilang pamantayan ay dapat baguhin na isinasaalang-alang ang edad ng bata. Sa partikular, ang bradycardia ay maaaring isang tanda ng SIRS sa mga neonates at mga sanggol, samantalang sa mas matatandang mga bata, ang isang bihirang rate ng puso ay isang senyales ng isang pre-terminal na estado. Ang hypothermia (temperatura ng katawan sa ibaba 36 °C) ay maaari ring magpahiwatig ng isang malubhang impeksiyon, lalo na sa mga sanggol.

Ang temperatura ng katawan sa itaas 38.5 °C ay nagpapataas ng pagiging tiyak at nakakaimpluwensya sa likas na katangian ng intensive care. Ang temperatura na sinusukat sa daliri ng paa sa pamamagitan ng temporal o axillary access ay hindi maituturing na sapat na tumpak. Ang sentral na temperatura ay dapat masukat sa pamamagitan ng rectal, pantog o gitnang catheter (sa pulmonary artery).

Sa mga matatanda at maliliit na bata, ang mga pamantayan sa diagnostic para sa septic shock ay makabuluhang naiiba. Sa pediatric practice, ang shock ay tinukoy bilang tachycardia (maaaring wala sa hypothermia) na may mga sintomas ng pagbaba ng perfusion (pagpapahina ng peripheral pulse kumpara sa gitnang isa, mga pagbabago sa pagpuno nito, isang pagtaas sa oras ng pagpuno ng capillary sa 2 s o higit pa, marmol at malamig na mga paa't kamay, nabawasan ang diuresis). Dapat alalahanin na sa mga bata, ang arterial hypotension ay isang huling tanda ng pagkabigla, isang pagpapakita ng decompensation ng circulatory system, ibig sabihin, ang pagkabigla sa isang bata ay maaaring mangyari nang matagal bago ang simula ng arterial hypotension.

Dapat tandaan na walang ebidensyang base para sa mga punto sa itaas, kaya ang impormasyong ibinigay ay batay sa mga opinyon ng eksperto at data ng medikal na literatura.

Kinakailangang isaalang-alang ang mga katangian ng edad ng mga pasyente, dahil ang mga klinikal na pagkakaiba sa pagitan ng SIRS at pagkabigo ng organ ay higit na nakasalalay sa mga pagbabagong pisyolohikal na nangyayari sa katawan ng bata habang siya ay lumalaki. Para sa kadahilanang ito, ang kahulugan ng sepsis sa isang bata ay nakasalalay sa parehong biological at aktwal na edad at data ng laboratoryo. Isinasaalang-alang ang mga katangian ng kurso ng sepsis, 6 na klinikal at physiologically makabuluhang pangkat ng edad, pati na rin ang mga halaga ng diagnostic ng threshold ng mga palatandaan ng SIRS, ay iminungkahi.

Mga pangkat ng edad ng mga bata na may kaugnayan sa kahulugan ng malubhang sepsis

Mga bagong silang	0-7 araw ng buhay
Mga bagong silang	1 linggo - 1 buwan
Mga sanggol	1 buwan - 1 taon
Mga preschooler	2-5 taon
Mga mag-aaral	6-12 taon
Mga teenager	13-18 taong gulang

Ang mga pangkat ng edad na ito ay tinutukoy na isinasaalang-alang ang mga tampok ng posibleng panganib ng mga invasive na impeksyon, pagtitiyak ng edad, antibiotic therapy at mga pagbabago sa physiological na cardiorespiratory na nauugnay sa edad. Ang isang mahalagang tampok ng pagbabago ng edad ay ang paghahati ng mga bagong silang sa dalawang grupo hanggang 7 araw at mula 7 araw hanggang 1 buwan.

[ 12 ]

Mga pamantayan sa diagnostic para sa organ dysfunction sa mga batang may malubhang sepsis

Cardiovascular dysfunction - arterial hypotension sa kabila ng intravenous fluid administration na 40 ml/kg sa loob ng 2 oras (systolic BP ay nabawasan ng dalawang square deviations mula sa edad-specific normal na halaga), o ang pangangailangan para sa mga vasopressor upang mapanatili ang BP sa loob ng normal na hanay (dopamine o dobutamine na higit sa 5 mcg/kg bawat minuto o anumang dosis ng mga sumusunod na limang epinephrine) o walang mga sintomas ng epinephrine:

1. metabolic acidosis (base deficit na higit sa 5 mmol/l),
2. lactacidemia na higit sa 4 mmol/l,
3. oliguria (diuresis <0.5 ml/kg kada oras, sa mga bagong silang na <1 ml/kg kada oras),
4. pagpapahaba ng oras ng pagpuno ng capillary ng higit sa 5 s,
5. skin-rectal temperature gradient na higit sa 3°C.

Dysfunction ng paghinga paO2/FiO2 <300 sa kawalan ng cyanotic congenital heart disease o nauugnay na pulmonary pathology, o paCO2 >60 mmHg, o 20 mmHg sa itaas ng normal na paCO2, o ang pangangailangan para sa FiO2 >0.5 upang mapanatili ang SaO2 >92%, o ang pangangailangan para sa mekanikal na bentilasyon.

Neurological dysfunction Glasgow Coma Scale score <11 puntos o matinding pagbabago sa mental status na may pagbaba sa Glasgow Coma Scale score ng 3 puntos.

Hematological dysfunction - bilang ng platelet <80x10 ⁹ /l o pagbaba ng 50% ng pinakamataas na bilang sa nakalipas na 3 araw (para sa mga talamak na oncohematological na pasyente).

Dysfunction ng bato - ang plasma creatinine ay 2 beses na mas mataas kaysa sa pamantayan ng edad o tumaas ng 2 beses mula sa baseline na halaga.

Dysfunction ng atay:

• kabuuang konsentrasyon ng bilirubin> 68.4 μmol/l (maliban sa mga bagong silang),
• Ang aktibidad ng ALT ay 2 beses na mas mataas kaysa sa pamantayan ng edad

Ang microbiological diagnostics ng sepsis ay nagsasangkot ng pagsusuri sa posibleng pinagmulan ng impeksyon at peripheral blood. Kapag ang parehong pathogenic microorganism ay nakahiwalay sa parehong loci, ang etiological na papel nito ay itinuturing na napatunayan. Kapag ang iba't ibang mga pathogens ay nakahiwalay mula sa pinagmulan ng impeksiyon at peripheral na dugo, ang etiological na kahalagahan ng bawat isa sa kanila ay dapat masuri. Dapat tandaan na ang bacteremia (ang pagkakaroon ng isang microorganism sa systemic bloodstream) ay hindi isang pathognomonic sign ng sepsis. Ang pagtuklas ng mga microorganism na walang klinikal at laboratoryo na kumpirmasyon ng SIRS ay dapat ituring hindi bilang sepsis, ngunit bilang lumilipas na bacteremia.

Kapag naghihiwalay ng mga tipikal na pathogenic microorganism (S. aureus, Kl. pneumoniae, Ps. aeruginosa, fungi), sapat na ang isang positibong resulta upang makapagtatag ng diagnosis. Kapag inihihiwalay ang mga saprophyte ng balat, dalawang kultura ng dugo ang kinakailangan upang kumpirmahin ang tunay na bacteremia.

Inirerekomenda ng ilang eksperto ang maagang agresibong pangangasiwa ng mga pediatric na pasyente na may malubhang sepsis at septic shock upang mabawasan ang dami ng namamatay ng 25% sa susunod na 5 taon. Ang komprehensibong intensive care para sa pediatric sepsis ay dapat kasama ang source control (sa pakikipagtulungan ng mga surgeon), sapat na antibacterial therapy, multicomponent concomitant intensive care, at pag-iwas sa nauugnay na organ dysfunction.

[ 13 ]

Paggamot ng sepsis sa mga bata

Antibacterial therapy

Ang pinakamahalagang bahagi ng intensive care para sa sepsis ay antibiotics, dahil ang maagang sapat na empirical antibacterial therapy para sa sepsis ay nakakatulong na mabawasan ang dami ng namamatay at ang dalas ng mga komplikasyon nito. Alinsunod dito, ang mga antibiotic para sa sepsis ay dapat na inireseta kaagad sa pagtatatag ng isang nosological diagnosis at bago matanggap ang mga resulta ng isang bacteriological na pag-aaral. Matapos matanggap ang mga resulta ng isang bacteriological na pag-aaral, ang antibiotic therapy regimen ay maaaring mabago na isinasaalang-alang ang sensitivity ng nakahiwalay na microflora.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Antibiotic Doses (Single) para sa Sepsis Treatment sa mga Bata

Mga penicillin

Amoxicillin/clavulanate	30 mg/kg amoxicillin 2 beses/araw	30-40 mg/kg amoxicillin 3 beses/araw
Ampicillin	50 mg/kg 3 beses/araw	50 mg/kg 4 beses/araw
Oxacillin	50 mg/kg 3 beses/araw	50 mg/kg 4 beses/araw
Ticarcillin/clavulanate	80 mg/kg 2 beses/araw	80 mg/kg 3 beses/araw

Cefazolines ng I-III na henerasyon na walang aktibidad na antipseudomonal

Cefazalin	20 mg/kg 2-3 beses/araw	30 mg/kg 3 beses/araw
Cefotaxime	50 mg/kg 3 beses/araw	30-50 mg/kg 3 beses/araw
Ceftriaxone	50 mg/kg 1 oras/araw	50-75 mg/kg 1 beses/araw
Cefuroxime	50 mg/kg 3 beses/araw	50 mg/kg 3 beses/araw
Cefazolines ng I-III na henerasyon na may aktibidad na antipseudomonal
Cefepime	30 mg/kg 3 beses/araw	30 mg/kg 3 beses/araw
Cefoperazone	30 mg/kg 2 beses/araw	30 mg/kg 3 beses/araw
Ceftazidime	50 mg/kg 2-3 beses/araw	50 mg/kg 3 beses/araw
Cefoperazone/sulbactam	20 mg/kg cefoperazone 2 beses/araw	20 mg/kg cefoperazone 2 beses/araw

Carbapenems

Meropenem	20 mg/kg 3 beses/araw	20 mg/kg 3 beses/araw
Imipenem/cilastatin	| 15 mg/kg 4 na beses/araw |	15 mg/kg 4 beses/araw

Aminoglycosides

Amikacin	7.5-10 mg/kg 1 oras/araw	10-15 mg/kg 1 beses/araw
Gentamicin	2-4 mg/kg 2 beses/araw	4 mg/kg 2 beses/araw
Netilmicin	4-6 mg/kg 1 oras/araw	5-7 mg/kg 1 oras/araw

Mga fluoroquinolones

Ciprofloxacin

Hindi naaangkop

5-10 mg/kg 2 beses/araw

Mga gamot na may aktibidad na antianaerobic

Metronidazole

3.5 mg/kg 2 beses/araw

7.5 mg/kg 2 beses/araw

Mga gamot na may aktibidad na antistaphylococcal

Vancomycin	20 mg/kg 2 beses/araw	20-30 mg/kg 2 beses/araw
Linezolid	10 mg/kg 2 beses/araw	10 mg/kg 2 beses/araw
Rifampicin	5 mg/kg 2 beses/araw	5 mg/kg 2 beses/araw
Fusidin	20 mg/kg 3 beses/araw	20 mg/kg 3 beses/araw

Mga gamot na may aktibidad na antifungal

Amphotericin B	0.25-1 mg/kg 1 beses bawat araw	0.25-1 mg/kg 1 beses bawat araw
Voriconazole	Walang data	8 mg/kg 2 beses/unang araw, pagkatapos ay 4 mcg 2 beses/araw
Caspofungin	50 mg/m2 1 beses/araw	50 mg/m2 1 beses/araw
Fluconazole	10-15 mg/kg 1 beses/araw	10-15 mg/kg 1 beses/araw

Upang magsagawa ng sapat na microbiological blood test, ang mga sumusunod na patakaran ay dapat sundin:

• Dapat kolektahin ang dugo para sa pagsusuri bago magreseta ng antibiotic. Kung ibinibigay na ang antibacterial therapy, dapat kolektahin ang dugo bago ibigay ang gamot. Ang pagkuha ng dugo sa taas ng lagnat ay hindi nagpapataas ng sensitivity ng pamamaraan.
• Ang dugo para sa pagsusuri ay dapat kolektahin mula sa isang peripheral vein.
• Dapat kolektahin ang dugo mula sa isang venous catheter para sa microbiological testing lamang kung pinaghihinalaan ang catheter-associated sepsis. Sa kasong ito, ang isang sabay-sabay na quantitative bacteriological na pag-aaral ng dugo na nakuha mula sa isang buo na peripheral vein at mula sa isang pinaghihinalaang catheter ay dapat isagawa. Kung ang parehong mikroorganismo ay nakahiwalay sa parehong mga sample at ang quantitative ratio ng bacterial count ng catheter at vein sample ay katumbas o higit sa 5, malamang na ang catheter ang pinagmulan ng sepsis at dapat na alisin.

Ang maingat na paghahanda ng balat sa lugar ng pagbutas ng peripheral vein, ang takip ng bote na may daluyan, at ang paggamit ng mga komersyal na sistema ng pagkolekta ng dugo na may adaptor ay maaaring mabawasan ang antas ng kontaminasyon ng mga sample sa 3% o mas kaunti.

Ang empirical na pagpili ng mga antibacterial na gamot na nasa unang yugto ng paggamot ay tumutukoy sa paggamit ng mga antibiotics na may sapat na malawak na spectrum ng aktibidad, kung minsan ay pinagsama, na ibinigay ang malawak na listahan ng mga potensyal na pathogens na may iba't ibang mga sensitibo. Kapag ang pangunahing sugat ay naisalokal sa lukab ng tiyan at oropharynx, ang paglahok ng anaerobic microorganisms sa nakakahawang proseso ay dapat ding pinaghihinalaan. Ang isa pang parameter na tumutukoy sa paunang programa ng empirical therapy para sa sepsis ay ang kalubhaan ng sakit. Ang matinding sepsis na may MOF ay may mas mataas na mortality rate at terminal septic shock, samakatuwid, ang paggamit ng maximum na antibacterial therapy regimen sa isang batang may malubhang sepsis ay dapat isagawa sa pinakamaagang yugto ng paggamot. Dahil sa ang katunayan na ang maagang paggamit ng sapat na antibacterial therapy ay binabawasan ang panganib ng kamatayan, ang kadahilanan ng pagiging epektibo ng antibiotic ay dapat mangibabaw sa gastos nito.

Bilang karagdagan, ang makatwirang pagpili ng paunang regimen ng antibacterial therapy para sa sepsis ay nakasalalay hindi lamang sa lokalisasyon ng pinagmulan (focus) ng impeksiyon, kundi pati na rin sa mga kondisyon ng paglitaw ng impeksiyon (nakuha ng komunidad o nosocomial). Kinakailangan din na magplano hindi lamang ang saklaw ng lahat ng mga potensyal na pathogens, kundi pati na rin ang posibilidad ng pakikilahok sa nakakahawang proseso ng multidrug-resistant na mga strain ng ospital ng mga microorganism (ang tinatawag na mga problemang microorganism). Kabilang dito ang maraming gram-positive (methicillin-resistant staphylococci, penicillin-resistant pneumococci, multidrug-resistant enterococci) at gram-negative (Kl. pneumoniae, E. coli, Serratia marcesens, Ps. aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter spp) bacteria. Kaugnay nito, ang pinakamainam na regimen ng empirical therapy para sa malubhang nosocomial sepsis ay ang paggamit ng carbapenems (meropenem, imipenem) bilang mga gamot na may pinakamalawak na spectrum ng aktibidad at ang pinakamababang antas ng paglaban sa mga "problema" na strain ng gram-negative bacteria. Kapag nagrereseta ng imipenem sa isang bata, dapat tandaan na ang inihandang solusyon ay dapat gamitin sa loob ng 1 oras, kung hindi, ito ay magiging hindi magagamit (ibig sabihin, hindi katanggap-tanggap na ibigay ang gamot mula sa isang bote sa pasyente sa loob ng 24 na oras). Bilang karagdagan, ang meropenem ay mas mahusay na tumagos sa tisyu ng utak at samakatuwid ay nagsisilbing gamot na pinili para sa sepsis laban sa background ng meningitis, habang ang imipenem, na may kapansanan sa BBB permeability, ay maaaring maging sanhi ng mga seizure bilang resulta ng pagkilos ng bahagi ng cilastatin.

Antibacterial therapy para sa sepsis na may hindi kilalang pangunahing pokus

Mga kondisyon ng paglitaw	Mga remedyo sa unang linya	Mga alternatibong gamot
Nabuo ang sepsis sa setting ng komunidad	Amoxicillin/clavulanate (sulbactam) ± aminoglycoside	Ciprofloxacin + metronidazole
	Ampicillin/sulbactam + aminoglycoside
	Ceftriaxone ± metronidazole
	Cefotaxime ± metronidazole
Ospital-acquired sepsis na walang MODS	Cefepime ± metronidazole	Meropenem
	Cefoperazone/sulbactam	Imipenem
		Ceftazidime ± metronidazole
		Ciprofloxacin + metronidazole
Nabuo ang sepsis sa isang setting ng ospital, pagkakaroon ng MODS	Meropenem	Cefepime + metronidazole
	Imipenem	Cefoperazone/sulbactam
		Ciprofloxacin ± metronidazole

Kung ang ipinahiwatig na mga regimen sa paggamot ay hindi epektibo, ang pagpapayo ng karagdagang paggamit ng vancomycin o linezolid, pati na rin ang mga systemic antifungals (fluconazole, caspofungin, voriconazole) ay dapat na masuri.

Kapag ang isang etiologically makabuluhang microorganism ay nakita mula sa dugo o pangunahing pinagmumulan ng impeksyon, nagiging posible na magsagawa ng etiotropic therapy na isinasaalang-alang ang pagiging sensitibo, na makabuluhang pinatataas ang pagiging epektibo ng paggamot.

Mga rekomendasyon para sa etiotropic therapy ng sepsis

Streptococcus viridans

Streptococcus pneumoniae

Enterococcus faecalis

Burchholdena cepacica

Gram-positive na mga organismo
Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis	Oxacillin	Amoxicillin/clavulanate
	Cefazolin	Cefuroxime
OH
Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis	Vancomycin	Rifampicin + co-trimoxazole (ciprofloxacin)
	Linezolid
OP		Fusidine + co-trimoxazole (ciprofloxacin)
Ampicillin	Vancomycin
Benzylpenicillin	Cefotaxime
	Ceftriaxone
Cefotaxime	Ampicillin
Ceftriaxone	Benzylpenicillin
Cefepime	Vancomycin
	Meropenem
	Imipenem
Ampicillin + gentamicin	Vancomycin ± gentamicin
	Linezolid
Enterococcus faecium	Linezolid	Vancomycin + gentamicin
Gram-negatibong mga organismo
E coli,	Amoxicillin/clavulanate	Meropenem
P mirabilis	Cefotaxime	Imipenem
	Ceftriaxone	Cefepime
		Ciprofloxacin
K. pneumoniae	Meropenem	Amikacin
P vulgaris	Imipenem	Cefepime
		Cefoperazone/sulbactam
		Cefotaxime
		Ceftriaxone
		Ciprofloxacin
Enterobacter spp	Meropenem	Amikacin
Citrobacter spp	Imipenem	Cefotaxime
Serratia spp	Cefepime	Ceftriaxone
		Ciprofloxacin
Acinetobacter spp	Meropenem	Ampicillin/sulbactam
	Imipenem	Ceftazidime + amikacin
	Cefoperazone/sulbactam	Ciprofloxacin + amikacin
P. aeruginosa	Meropenem	Cefoperazone/sulbactam + amikacin
	Ceftazidime + amikacin	Ciprofloxacin ± amikacin
	Cefepime + amikacin	Imipenem
Meropenem	Ceftazidime
Ciprofloxacin	Cefoperazone
	Co-trimoxazole
Stenotrophomonas maltophilia	Co-trimoxazole	Ticarcillin/clavulanate
Candida spp	Fluconazole	Voriconazole
	Caspofungin	Amphotericin B

Ang mga anaerobic microorganism ay hindi klinikal na makabuluhan sa lahat ng anyo ng sepsis, ngunit higit sa lahat kapag ang pangunahing pokus ay naisalokal sa lukab ng tiyan (karaniwan ay Bacteroides spp.) o malambot na mga tisyu (Clostridium spp, atbp.). Sa mga kasong ito, ipinapayong magreseta ng mga regimen ng antibacterial therapy na may aktibidad na antianaerobic. Ang mga protektadong ß-lactam at carbapenem ay nagpapakita ng mataas na aktibidad laban sa mga anaerobic microorganism at maaaring gamitin sa monotherapy. Ang mga cephalosporins, aminoglycosides, at fluoroquinolones (maliban sa moxifloxacin) ay walang makabuluhang aktibidad laban sa anaerobes, kaya dapat silang pagsamahin sa metronidazole.

Ang fungal sepsis ay itinuturing na ang pinaka-malubhang anyo ng sakit na may dami ng namamatay na higit sa 50%. Sa pagsasanay sa intensive care, ang fungal sepsis ay kadalasang tumutukoy sa candidemia at acute disseminated candidiasis. Ang Candidemia ay isang solong paghihiwalay ng Candida spp. sa panahon ng kultura ng dugo, na kinuha sa panahon ng pagtaas ng temperatura ng katawan sa itaas 38 °C o sa pagkakaroon ng iba pang mga palatandaan ng SIRS. Ang acute disseminated candidiasis ay nauunawaan bilang isang kumbinasyon ng candidemia na may mycological o histological na mga senyales ng deep tissue damage o ang paghihiwalay ng Candida spp mula sa dalawa o higit pang normal na sterile loci ng katawan.

Sa kasamaang palad, ang mga opsyon sa paggamot para sa fungal sepsis ay kasalukuyang limitado sa apat na gamot: amphotericin B, caspofungin, fluconazole, at voriconazole. Kapag pumipili ng isang antifungal na gamot, mahalagang malaman ang genus ng Candida, dahil ang ilan sa kanila (C. glabrata, C. krusei, C parAPSilosis) ay kadalasang lumalaban sa azoles, ngunit nananatiling sensitibo sa amphotericin B at caspofungin, na hindi gaanong nakakalason sa macroorganism. Bilang karagdagan, dapat tandaan na ang hindi makatarungang madalas na paggamit ng fluconazole para sa pag-iwas sa superinfection ng fungal ay humahantong sa pagpili ng mga strain ng C albicans na lumalaban din sa azoles, ngunit kadalasan ay sensitibo sa caspofungin.

Dapat tandaan na ang paggamit ng antibacterial therapy ay hindi nangangahulugan ng pangangailangan para sa sabay-sabay na pangangasiwa ng mga antifungal na gamot upang maiwasan ang fungal superinfection. Ang paggamit ng mga antifungal na gamot para sa pangunahing pag-iwas sa invasive candidiasis ay inirerekomenda lamang para sa mga pasyente na may mataas na panganib na magkaroon ng komplikasyon na ito (prematurity, immunosuppression, paulit-ulit na pagbubutas ng bituka).

Kapag pumipili ng isang regimen ng antibacterial therapy, ang pag-andar ng atay at bato ay dapat ding isaalang-alang. Sa talamak na pagkabigo sa bato, ang aminoglycosides at vancomycin ay kontraindikado, kinakailangan ang pagsasaayos ng dosis ng fluconazole, at sa talamak na pagkabigo sa bato at hyperbilirubinemia ng mga bagong silang, ang ceftriaxone, metronidazole, at amphotericin B ay hindi ginagamit.

Mga pamantayan para sa kasapatan ng antibacterial therapy para sa sepsis:

• Positibong dinamika ng mga pangunahing sintomas ng organ ng impeksyon.
• Walang senyales ng SIRS.
• Normalization ng gastrointestinal function.
• Normalization ng bilang ng mga leukocytes sa dugo at ang leukocyte formula.
• Negatibong kultura ng dugo.

Ang pananatili ng isang senyales lamang ng bacterial infection (lagnat o leukocytosis) ay hindi itinuturing na ganap na indikasyon para sa pagpapatuloy ng antibacterial therapy. Ang nakahiwalay na subfebrile fever (maximum na temperatura sa araw sa loob ng 37.9 °C) na walang panginginig at mga pagbabago sa pagsusuri ng dugo ay karaniwang hindi isang indikasyon para sa pagpapatuloy ng antibiotic therapy, tulad ng pagtitiyaga ng katamtamang leukocytosis (9-12x10 ⁹ /l) sa kawalan ng kaliwang shift at iba pang mga senyales ng bacterial infection.

Sa kawalan ng isang matatag na klinikal at laboratoryo na tugon sa sapat na antibacterial therapy sa loob ng 5-7 araw, ang karagdagang pagsusuri (ultrasound, CT, MRI, atbp.) ay kinakailangan upang maghanap ng mga komplikasyon o isang nakakahawang pokus ng isa pang lokalisasyon. Bilang karagdagan, dapat itong alalahanin na sa sepsis laban sa background ng osteomyelitis, endocarditis, purulent meningitis, isang mas mahabang tagal ng antibacterial therapy ay kinakailangan dahil sa kahirapan ng pagkamit ng mga epektibong konsentrasyon ng mga gamot sa mga organo sa itaas. Para sa mga impeksyong dulot ng S. aureus, kadalasang inirerekomenda ang mas mahabang kurso ng antibiotic therapy (2-3 linggo).

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Infusion-transfusion therapy ng sepsis

Ang intensive infusion therapy ay itinuturing na paunang paggamot para sa sepsis. Ang mga layunin nito ay upang palitan ang kakulangan ng sirkulasyon ng dami ng dugo at ibalik ang sapat na tissue perfusion, bawasan ang konsentrasyon ng plasma ng mga nakakalason na metabolite at proinflammatory cytokine, at gawing normal ang mga homeostatic disorder.

Sa kaso ng systemic hypotension, kinakailangan na mangasiwa ng intravenous fluid sa dami ng 40 ml/kg sa loob ng 2 oras. Kasunod nito, ang bata ay dapat makatanggap ng maximum na pang-araw-araw na halaga ng likido na pinahihintulutan para sa kanyang edad, kung kinakailangan - laban sa background ng diuretic therapy.

Sa kasalukuyan ay walang malinaw na mga rekomendasyon sa pagpili ng uri ng daluyan ng pagbubuhos para sa sepsis sa mga bata. Parehong mga crystalloid (balanseng solusyon sa asin, isotonic sodium chloride solution, 5% glucose solution) at colloids (albumin, hydroxyethyl starch solution) ay maaaring gamitin. Ang mga solusyon sa crystalloid ay hindi negatibong nakakaapekto sa hemostasis, hindi nagiging sanhi ng mga reaksyon ng anaphylactoid, habang ang mga colloid ay umiikot sa vascular bed nang mas mahaba laban sa background ng circular leak syndrome at pinapataas ang CCP sa isang mas malaking lawak. Sa pangkalahatan, ang karanasan ng paggamit ng mga sintetikong colloid sa mga bata (lalo na sa mga bagong silang) ay mas mababa kaysa sa mga pasyenteng nasa hustong gulang. Kaugnay nito, sa mga bagong silang at mga bata sa unang taon ng buhay na may hypovolemia, ang mga crystalloid na pinagsama sa mga solusyon sa albumin (10-20 ml / kg) ay itinuturing na mga gamot na pinili. Sa mas matatandang mga bata, ang komposisyon ng programa ng infusion therapy ay hindi naiiba sa mga nasa hustong gulang at nakasalalay sa antas ng hypovolemia, ang presensya at yugto ng DIC, ang pagkakaroon ng peripheral edema at ang konsentrasyon ng albumin sa dugo. Ang mga solusyon sa soda o trometamol (trisamine) ay hindi dapat ibigay sa mga halaga ng pH > 7.25.

Dapat alalahanin na sa matinding ARDS, ang intravenously administered albumin ay tumagos sa pulmonary interstitium at maaaring lumala ang gas exchange. Para sa kadahilanang ito, sa matinding ARF, kinakailangan na magbigay ng isang pagsubok na dosis ng 5 ml/kg ng albumin at matakpan ang pagbubuhos upang masuri ang palitan ng gas; kung walang pagkasira sa oxygenation sa loob ng 30 minuto, ang natitirang halaga ng albumin ay maaaring ibigay. Ang pagsasalin ng FFP at cryoprecipitate ay ipinahiwatig lamang sa pagkakaroon ng mga klinikal na palatandaan ng DIC. Tulad ng para sa pagsasalin ng mga erythrocytes, walang mga hindi malabo na rekomendasyon para sa kanilang paggamit sa pediatric sepsis. Inirerekomenda ng karamihan sa mga eksperto na panatilihin ang hemoglobin sa 100 g/l sa sepsis. Ang isang ipinag-uutos na kondisyon para sa pagsasalin ng FFP at donor erythrocytes ay ang paggamit ng mga leukocyte filter, dahil ang mga donor leukocyte ay gumaganap ng isang nangungunang papel sa paglala ng mga pagpapakita ng SIRS at ARDS.

Inotropic at vasoactive therapy ng sepsis

Kung pagkatapos ng intravenous administration ng 40 ml / kg ng likido sa loob ng 2 oras o maabot ang isang gitnang venous pressure na 10-12 mm Hg, ang presyon ng dugo ay nananatiling mas mababa sa pamantayan ng edad, kinakailangan na magsimula ng pagbubuhos ng catecholamines (dopamine, dobutamine, epinephrine, norepinephrine). Dahil sa imposibilidad ng paggamit ng isang Swan-Ganz catheter at ang paraan ng thermodilution para sa pagsukat ng CO sa mga bata, kapag pumipili ng catecholamine, kinakailangan na magabayan ng data ng echocardiography. Kung may pagbaba sa LVEF hanggang 40% o mas mababa, kinakailangan na magsimula ng pagbubuhos ng dopamine o dobutamine sa dosis na 5-10 mcg/(kg × min). Ang kumbinasyon ng dopamine at dobutamine infusion ay posible kung ang monotherapy sa isa sa mga ito sa dosis na 10 mcg/(kg × min) ay hindi humahantong sa hemodynamic stabilization. Kung ang systemic hypotension ay sinusunod laban sa background ng normal na LVEF (higit sa 40%), ang mga piniling gamot ay norepinephrine o epinephrine (sa isang dosis na 0.02 mcg/kg bawat minuto at mas mataas - hanggang sa makamit ang isang katanggap-tanggap na halaga ng presyon ng dugo). Ipinapahiwatig din ang pagbubuhos ng epinephrine kapag bumababa ang LVEF, kung ang pangangasiwa ng kumbinasyon ng dopamine at dobutamine [sa dosis na hindi bababa sa 10 mcg/(kg × min) bawat isa] ay hindi sapat upang mapanatili ang matatag na sirkulasyon ng dugo.

Mahalagang tandaan na ang batas ng Frank-Starling ay hindi gumagana sa maliliit na bata, at ang tanging paraan upang mabayaran ang nabawasan na output ng puso ay isang mataas na rate ng puso. Sa pagsasaalang-alang na ito, imposibleng labanan ang tachycardia sa isang bata, at ang anumang mga antiarrhythmic na gamot ay kontraindikado sa mga kondisyon ng mababang cardiac output.

Suporta sa nutrisyon

Ang pag-unlad ng maramihang sclerosis sa sepsis ay kadalasang sinasamahan ng hypermetabolism. Ang autocannibalism (na sumasaklaw sa mga pangangailangan ng enerhiya sa gastos ng materyal ng sariling mga selula) ay humahantong sa paglala ng mga pagpapakita ng maramihang sclerosis. Kaugnay nito, ang sapat na suporta sa nutrisyon ay gumaganap ng parehong mahalagang papel sa sepsis bilang antibiotic therapy. Ang pagpili ng paraan ng nutritional support ay depende sa antas ng nutritional deficiency at gastrointestinal dysfunction - oral enteral nutrition, tube nutrition, parenteral nutrition, mixed nutrition.

Ang enteral na nutrisyon ay dapat magsimula nang maaga hangga't maaari, kung maaari - sa loob ng unang 24-36 na oras pagkatapos na maipasok ang bata sa intensive care unit. Bilang panimulang timpla para sa nutrisyon ng enteral, kinakailangang gumamit ng mga semi-elemental na mga formula ng enteral ng mga bata, na sinusundan ng (laban sa background ng normalisasyon ng function ng gastrointestinal tract) isang paglipat sa karaniwang inangkop na mga formula ng gatas. Ang panimulang dami ng isang solong pagpapakain ay 3-4 ml/kg, na sinusundan ng sunud-sunod na pagtaas sa pamantayan ng edad sa loob ng 2-3 araw.

Ang nutrisyon ng parenteral sa sepsis ay ipinahiwatig kapag imposibleng isagawa ang enteral feeding nang buo, hindi ito naiiba sa iba pang mga kondisyon. Ang tanging bagay na dapat tandaan ay na sa talamak na yugto ito ay kinakailangan upang ipakilala ang pinakamababang halaga ng enerhiya para sa isang naibigay na edad, at sa yugto ng matatag na hypermetabolism ang pinakamataas na halaga ng enerhiya ay ipinakilala. May katibayan na ang pagpapayaman ng parehong enteral at parenteral na nutrisyon na may glutamine (dipeptiven) sa sepsis ay nakakatulong upang mabawasan ang pagkamatay at morbidity sa ospital.

Contraindications sa anumang nutritional support:

• Refractory shock (hypotension dahil sa pagbubuhos ng epinephrine o norepinephrine sa isang dosis na higit sa 0.1 mcg/kg kada minuto).
• Hindi makontrol na arterial hypoxemia.
• Decompensated metabolic acidosis.
• Hindi naitama na hypovolemia.

Naka-activate na Protein C

Ang pagdating ng activated protein C (Zigris), batay sa data na nakuha sa multicenter studies (PROWESS, ENHANCE), ay naging isang makabuluhang tagumpay sa paggamot ng malubhang sepsis sa mga matatanda. Samantala, ang pag-aaral sa pagiging epektibo ng activated protein C sa mga bata (RESOLVE) ay hindi pa nakumpleto sa oras ng pagsulat ng patnubay na ito. Gayunpaman, ang nakuha na paunang data ay nagpapahintulot sa amin na irekomenda ang pangangasiwa nito sa matinding sepsis na may MOF at sa mga bata.

Ang mga indikasyon para sa paggamit ng activated protein C sa mga bata ay kinabibilangan ng pagkakaroon ng acute respiratory failure o acute respiratory failure laban sa background ng sepsis. Cardiovascular dysfunction, tulad ng inilapat sa pangangasiwa ng activated protein C, ay nauunawaan bilang ang pangangailangan para sa isang pagbubuhos ng> 5 mcg/kg bawat minuto ng dopamine o dobutamine, o epinephrine / norepinephrine / phenylephrine sa anumang dosis, sa kabila ng pangangasiwa ng 40 ml/kg ng likido sa loob ng 2 oras. Ang dysfunction ng paghinga ay nauunawaan bilang ang pangangailangan para sa invasive mechanical ventilation laban sa background ng sepsis. Ang isang espesyal na tampok ng paggamit ng activated protein C ay ang pangangasiwa nito sa unang 24 na oras mula sa simula ng mga indikasyon sa itaas. Ayon sa pag-aaral ng ENHANCE, ang dami ng namamatay sa pangkat ng mga pasyente na nagsimula ng pagbubuhos ng activated protein C sa unang 24 na oras pagkatapos ng pagsisimula ng organ dysfunction ay mas mababa kaysa sa grupo na may mas huling pagsisimula ng pagbubuhos. Ang gamot ay ibinibigay sa intravenously sa pamamagitan ng pagtulo sa loob ng 24 na oras sa isang dosis na 24 mcg/kg kada oras.

Sa panahon ng diagnostic at therapeutic invasive na mga interbensyon, kailangan ng pahinga sa pagbubuhos ng gamot. Ang pagsubaybay sa mga parameter ng coagulation ay maaaring makatulong na makilala ang mga pasyente na may mas mataas na panganib ng pagdurugo, ngunit ang mga resulta nito ay hindi nagsisilbing batayan para sa pagsasaayos ng dosis ng gamot. Ang OPN at HD ay hindi itinuturing na isang kontraindikasyon sa paggamot na may activated protein C, habang ang pagsasaayos ng dosis laban sa background ng mga pamamaraan ng extracorporeal detoxification sa ilalim ng systemic heparinization ay hindi ipinahiwatig.

Ang mga pagkagambala sa activated protein C infusion sa panahon ng mga invasive na pamamaraan ay inirerekomenda ang mga aksyon

"Maliit" na mga pamamaraan
Catheterization ng radial o femoral artery	Itigil ang pagbubuhos 2 oras bago ang pamamaraan at ipagpatuloy kaagad pagkatapos ng pamamaraan kung walang pagdurugo.
Femoral vein catheterization
Intubation o pagpapalit ng tubo ng tracheostomy (kung hindi emergency)
Higit pang mga invasive na pamamaraan
Pagpasok ng central venous catheter o Swan-Ganz catheter (sa subclavian o jugular vein)	Itigil ang pagbubuhos 2 oras bago ang pamamaraan at ipagpatuloy ang 2 oras pagkatapos ng pamamaraan kung walang pagdurugo.
Lumbar puncture
Chest drainage o thoracentesis Paracentesis Percutaneous drainage Nephrostomy Gastroscopy (posible ang biopsy) Surgical treatment ng sugat (decubital ulcer, infected na sugat, pagbabago ng dressing sa open abdominal cavity, atbp.)
"Malaking" mga pamamaraan
Operasyon (laparotomy, thoracotomy, pinahabang kirurhiko paggamot ng sugat, atbp.)	Itigil ang pagbubuhos 2 oras bago ang pamamaraan at ipagpatuloy ang 12 oras pagkatapos makumpleto.
Epidural catheter	Huwag gumamit ng drotrecogin alfa (activated) sa panahon ng epidural catheterization o simulan ang pagbubuhos ng gamot 12 oras pagkatapos alisin ang catheter

Contraindications at pag-iingat kapag gumagamit ng aRS

Contraindications

Mga pag-iingat

Aktibong panloob na pagdurugo Kamakailan (sa loob ng 3 buwan) hemorrhagic stroke Kamakailan (sa loob ng 2 buwan) operasyon sa utak o spinal cord o matinding pinsala sa ulo na nangangailangan ng ospital Trauma na may mas mataas na panganib ng pagdurugo na nagbabanta sa buhay (hal., pinsala sa atay, pinsala sa pali, o kumplikadong pelvic fracture) Mga pasyente na may epidural catheter Mga pasyente na may intracranial tumor o pagkasira ng utak na kinumpirma ng cerebral herniation

Heparin sa dosis na >15 U/kg kada oras International Normalized Ratio (INR) >3 Bilang ng platelet <30,000/ mm3 kahit na tumaas ang bilang pagkatapos ng mga pagsasalin ng platelet (USA) Ito ay isang kontraindikasyon ayon sa pamantayan ng European Medicines Evaluation Agency Kamakailang pagdurugo ng gastrointestinal (sa loob ng 6 na linggo) Kamakailan (sa loob ng 3 araw) na pangangasiwa ng thrombolytic therapy Kamakailang (<7 araw) na pangangasiwa ng oral anticoagulants o glycoprotein IIb/IIIa inhibitors Kamakailang (<7 araw) na paggamit ng aspirin>650 mg/araw o iba pang platelet inhibitors Kamakailang (<3 buwan) ischemic stroke Intracranial arteriovenous malformation Kasaysayan ng hemorrhagic diathesis Talamak na matinding pagkabigo sa atay Anumang ibang kondisyon kung saan ang pagdurugo ay nagdudulot ng malaking panganib o pagdurugo na partikular na mahirap gamutin dahil sa lokasyon nito

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Glucocorticoids

Ang kasalukuyang data ay nagpapahiwatig na ang paggamit ng mataas na dosis ng glucocorticoids (sa partikular, methylprednisolone, betamethasone) sa septic shock ay hindi binabawasan ang dami ng namamatay, ngunit sinamahan ng isang pagtaas sa saklaw ng purulent-septic komplikasyon. Ang tanging glucocorticoid na inirerekomenda ngayon para sa pagsasama sa kumplikadong therapy ng sepsis ay hydrocortisone sa isang dosis ng 3 mg/kg bawat araw (sa 3-4 na iniksyon). Ang mga indikasyon para dito ay medyo makitid:

• catecholamin-refractory septic shock,
• malubhang sepsis dahil sa kakulangan ng adrenal (konsentrasyon ng plasma cortisol na mas mababa sa 55 nmol/l sa mga bagong silang at mas mababa sa 83 nmol/l sa mas matatandang bata).

Mga immunoglobulin

Ang paggamit ng intravenous immunoglobulins sa konteksto ng immunoreplacement therapy para sa matinding sepsis ay ang tanging napatunayang paraan ng immunocorrection sa kasalukuyan. Ang pinakamahusay na mga resulta ay nakamit sa pagpapakilala ng isang kumbinasyon ng at (pentaglobin). Ang gamot ay ibinibigay sa 5 ml/kg sa loob ng 3 araw. Sa septic shock, pinahihintulutang magbigay ng 10 ml/kg sa unang araw at 5 ml/kg sa susunod na araw.

Mga anticoagulants

Upang maiwasan ang mga komplikasyon ng thromboembolic sa mga pasyente na may sepsis, kinakailangan na magbigay ng sodium heparin (200 U/kg bawat araw). Sa pagkakaroon ng thrombocytopenia, ang kagustuhan ay dapat ibigay sa mga low-molecular heparin. Pag-iwas sa pagbuo ng mga stress ulcers ng gastrointestinal tract.

Tulad ng sa mga pasyenteng may sapat na gulang, sa mas matatandang mga bata (mahigit sa 1 taong gulang) kinakailangan upang maiwasan ang pagbuo ng mga ulser ng stress sa gastroduodenal zone. Ang piniling gamot ay ang proton pump inhibitor omeprazole. Sa matinding sepsis o septic shock, ito ay ibinibigay sa intravenously sa isang dosis na 1 mg/kg (hindi hihigit sa 40 mg) isang beses bawat araw.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Kontrol ng glycemic

Ang data na nakuha sa isang pangkat ng mga pasyenteng nasa hustong gulang na ang dami ng namamatay mula sa sepsis ay nababawasan ng glycemic control na may insulin (pagpapanatili ng plasma glucose concentration sa antas na 4.4-6.1 mmol/l) ay hindi maaaring i-extrapolated sa maliliit na bata (at, nang naaayon, sa mga may mababang timbang sa katawan). Ang dahilan nito ay ang mga teknikal na paghihirap sa tumpak na dosis at pagbibigay ng insulin sa mga batang may timbang na mas mababa sa 10 kg. Sa mga pasyenteng ito, ang panganib ng hyperglycemia na maging hypoglycemia ay napakataas.

Batay sa itaas, ang glycemic control (pagpapanatili ng plasma glucose concentrations na may insulin sa loob ng 4.5–6.1 mmol/L) ay malamang na dapat gawin sa mga batang tumitimbang ng 15 kg o higit pa.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]