Sepsis sa mga bata

Sa ngayon, ang sepsis sa mga bata ay nananatiling pangunahing dahilan ng pagkamatay ng ospital sa mga pasyente noong pagkabata. 

Sa nakalipas na 10 taon, ginagamit ng mga bata ang kahulugan ng sepsis na pinagtibay sa mga may sapat na gulang, na may iba't ibang mga kritikal na limitasyon para sa SSER. Samantala, kilala na ang proporsyon ng mga bata na may magkakatulad na sakit (kabilang ang mga may kapansanan sa kaligtasan sa sakit) sa mga maysakit na may malubhang sepsis ay lumampas sa mga may sapat na gulang.

Sa kasalukuyan, ang sepsis ay nauunawaan bilang isang sistematikong reaksiyon na nagpapaalab sa isang pinaghihinalaang o napatunayan na impeksiyon (bacterial, viral, fungal o rickettsial pinagmulan).

[1], [2], [3], [4], [5]

Ang malalang sepsis ay nag-iisang ika-apat sa lahat ng mga sanhi ng pagkamatay ng mga bata sa ilalim ng 1 taon at ang pangalawa sa mga sanhi ng pagkamatay ng mga bata mula 1 taon hanggang 14 taon. Noong 1995 sa Estados Unidos iniulat ng higit sa 42 000 mga kaso ng bacterial o fungal sepsis sa mga bata na may 10.3% dami ng namamatay (m. E. Tungkol sa 4300 mga pasyente, na kumakatawan sa 7% ng kabuuang sanggol dami ng namamatay). Ang halaga ng pagpapagamot sa sepsis sa mga bata sa Estados Unidos ay $ 1.97 bilyon bawat taon.

[6], [7], [8], [9], [10], [11],

Pag-uuri ng sepsis

Ang syndrome ng isang sistematikong reaksiyong nagpapaalab ay ang pagkakaroon ng hindi bababa sa dalawa sa sumusunod na apat na pamantayan, ang isa ay kinakailangang isang abnormal na temperatura o ang bilang ng mga leukocytes.

1. central temperatura> 38.5 ° C o <36.0 ° C,
2. tachycardia, tinukoy bilang ang average na rate ng puso na lumampas sa dalawang parisukat lihis mula sa edad na pamantayan (sa kawalan ng mga panlabas at masakit stimuli, matagal na gamot Hour) para sa higit sa 30 minuto, para sa mga bata sa ilalim ng 1 taon - bradycardia, tinukoy bilang ang average na rate ng puso mas mababa sa 10 th edad percentile (sa kawalan ng mga panlabas na vagal stimulus destination beta-blockers o katutubo sakit sa puso) pangmatagalang higit sa 30 min,
3. ang average na dalas ng mga paggalaw ng paghinga na talampakan ang dalawang parisukat na paglihis mula sa edad na pamantayan, o ang pangangailangan para sa pagpapasok ng sariwang hangin sa isang matinding sakit, hindi nauugnay sa pangkalahatang kawalan ng pakiramdam o mga sakit sa neuromuscular,
4. ang bilang ng mga leukocytes ay higit pa o mas mababa kaysa sa pamantayan (hindi pangalawang leukopenia dahil sa chemotherapy) o higit sa 10% ng mga hindi pa napapanahong neutrophils.

Impeksiyon - ang tinatayang o napatunayang (seeding pathogen impeksiyon o histological pagkumpirma ng positibong PCR data) na sanhi ng anumang pathogen o clinical syndromes na nauugnay sa isang mataas na posibilidad ng impeksiyon. Patunay infection kabilang ang positibong klinikal na natuklasan o paliwanag imaging o mga pagsubok laboratoryo (white blood cells sa isang baog likido at katawan cavities, o lilang petechial pantal o talamak na purpura, baga infiltrates sa radiographs, magbunot ng bituka pagbutas).

Sepsis - SSRM sa presensya o bilang isang resulta ng isang di-umano'y o napatunayan na impeksiyon.

Malubhang sepsis - sepsis plus isa sa mga sumusunod cardiovascular organ dysfunction, o acute respiratory syndrome pagkabalisa, o dalawa o higit pa ng dysfunction ng iba pang mga sistema ng organ (respiratory, bato, neurological, hematologic at hepatobiliary).

Nahihigpit na pagkabigla - pagkawala ng sepsis at cardiovascular organ.

Ang kahulugan at pag-uuri ng mga pediatric sepsis, SIRS pamantayan ay kinuha, na kung saan ay ginamit sa isang klinikal na pagsubok ng recombinant pantao activate protina C para sa paggamot ng malubhang sepsis sa mga bata (ENHANCE). Inalalala ng mga eksperto na sa mga batang tachycardia at tachypnea ay walang mga sintomas ng maraming mga pathological na proseso. Kaugnay nito, ang mga pangunahing pagkakaiba sa kahulugan ng SIRS pagitan ng matatanda at bata hindi nagsasabi ng totoo sa katotohanan na para sa produksyon SIRS diagnosis sa mga bata ay kinakailangan, o mga pagbabago sa temperatura ng katawan o mga pagbabago sa bilang ng mga leukocytes (SIRS sa isang bata ay hindi maaaring ma-diagnosed na lamang sa ang batayan ng dyspnea at tachycardia). Bilang karagdagan, ang ilang pamantayan ay dapat baguhin upang isaalang-alang ang edad ng bata. Sa partikular, bradycardia maaaring maging isang tanda ng SIRS sa newborns at mga sanggol, habang sa mas lumang mga bata mabagal na rate ng puso - isang palatandaan na predterminalnogo estado. Ang hypothermia (temperatura ng katawan sa ibaba 36 ° C) ay maaaring magpahiwatig ng isang malubhang impeksiyon, lalo na sa mga sanggol.

Temperatura ng katawan sa itaas 38.5 ° C ay nagdaragdag ng pagtitiyak at nakakaapekto sa likas na katangian ng intensive therapy. Ang temperatura na sinusukat sa daliri sa pamamagitan ng temporal o aksaryong pag-access ay hindi sapat na tumpak. Ang sentral na temperatura ay dapat masukat na may isang rectal, isang ihi o central catheter (sa pulmonary artery).

Sa mga matatanda at maliliit na bata, ang pamantayan ng diagnostic para sa septic shock ay magkakaiba. Sa pediatric shock ay tinukoy bilang tachycardia (maaaring absent sa panahon labis na lamig) mabawasan ang mga sintomas ng perpyusyon (peripheral pulse attenuation kung ikukumpara sa central, pagbabago ng kanyang pagpuno, maliliit na ugat pagpuno beses na pagtaas sa 2 o higit pa, gawa sa marmol at malamig na paa't kamay, nabawasan ihi output). Dapat nating tandaan na ang mga batang hypotension - ay senyales ng shock, gumagala decompensation expression system, mga shock sa bata ay maaaring mangyari katagal bago ang hitsura ng arterial hypotension.

Dapat pansinin na walang basehan ng ebidensiya para sa mga puntos sa itaas, kaya ang impormasyong ipinakita ay batay sa opinyon ng mga eksperto at ang data ng medikal na literatura.

Kinakailangan na isaalang-alang ang mga tampok ng edad ng mga pasyente, dahil ang mga klinikal na pagkakaiba sa pagitan ng SSRM at pagkabigo sa katawan ay nakasalalay sa mga pagbabago sa physiological na nangyayari sa katawan ng bata habang lumalaki ito. Para sa kadahilanang ito, ang kahulugan ng sepsis sa isang bata ay depende sa biological, at sa aktwal na edad at data ng laboratoryo. Nang isinasaalang-alang ang mga kakaibang kurso ng sepsis, ang mga iminungkahing pormal at pyyologiko na mga pangkat ng edad ay iminungkahi, gayundin ang mga halaga ng diagnostic ng threshold ng mga palatandaan ng SSER.

Mga grupo ng edad ng mga bata na may reference sa kahulugan ng malubhang sepsis

Mga bagong silang	0-7 araw ng buhay
Mga bagong silang	1 linggo - 1 buwan
Mga Sanggol	1 buwan - 1 taon
Mga preschooler	2-5 taon
Mga Kabataan	6-12 taong gulang
Mga Kabataan	13-18 taong gulang

Ang mga pangkat na ito sa edad ay tinutukoy na isinasaalang-alang ang mga katangian ng posibleng panganib ng mga invasive na mga impeksiyon, pagtitiyak sa edad, antibiyotiko therapy at mga pagbabago sa katawan na may kaugnayan sa cardiorespiratory na physiological. Ang isang mahalagang katangian ng age gradation ay ang dibisyon ng mga bagong silang sa dalawang grupo hanggang 7 araw at mula 7 araw hanggang 1 buwan.

[12]

Pamantayan para sa pag-diagnose ng organ dysfunction sa mga batang may malubhang sepsis

Cardiovascular dysfunction - hypotension kabila ng intravenous fluid 40 ml / kg para sa 2 h (systolic presyon ng dugo ay nabawasan sa dalawang parisukat paglihis mula sa pamantayan edad) o kailangan ng vasopressor upang mapanatili ang presyon ng dugo sa loob ng normal na hanay (dopamine o dobutamine 5 ug / kg bawat minuto o anumang dosis ng norepinephrine o epinephrine), o 04:58 sa mga sumusunod na sintomas:

1. metabolic acidosis (kakulangan ng base sa 5 mmol / l),
2. lactacidemia sa 4 mmol / l,
3. oliguria (diuresis <0.5 ml / kg kada oras, sa bagong panganak <1 ml / kg kada oras),
4. pagpapalawak ng oras ng pagpuno ng maliliit na ulo sa higit sa 5 s,
5. grado ng temperatura ng baluktot na balat na hihigit sa 3 ° C.

Paghinga dysfunction ng pO2 / FiO2 <300 sa kawalan ng bunot sakit sa puso ng asul na uri o magkakatulad na pulmonary pathology, o pACO2> 60 mm. Gt; st, o 20 mm. Gt; Art. Higit sa karaniwang pACO2, o ang kailangan para sa FiO2> 0.5 upang mapanatili ang Sa2> 92%, o ang pangangailangan para sa makina bentilasyon.

Neurological disfunction assessment ayon sa coma scale Glasgow <11 points o acute change in mental status sa pagbaba ng Glasgow coma score sa 3 puntos.

Ang hematologic dysfunction - ang bilang ng mga platelet <80х10 ⁹ / l o ang kanilang pagbaba ng 50% ng pinakamaraming bilang sa huling 3 araw (para sa mga chronic oncohematological pasyente).

Ang dysfunction ng bato - ang plasma creatinine ay 2 beses na mas mataas kaysa sa normal o mas mataas na 2 beses mula sa baseline.

Hepatic Dysfunction:

• konsentrasyon ng kabuuang bilirubin> 68.4 μmol / l (maliban sa mga bagong silang na sanggol),
• Ang aktibidad ng ALT ay 2 beses na mas mataas kaysa sa pamantayan ng edad

Ang mikrobiyolohikal na pagsusuri ng sepsis ay nagsasangkot sa pag-aaral ng posibleng pokus ng impeksyon at dugo ng paligid. Kapag ang parehong pathogenic mikroorganismo ay ihiwalay mula sa parehong loci, ang etiological papel na ginagampanan ay itinuturing na napatunayan. Kapag pumili ka ng isang iba't ibang mga pathogens mula sa site ng impeksiyon at paligid ng dugo ay kinakailangan upang suriin ang etiological kahalagahan ng bawat isa sa kanila kapag ito ay kinakailangan upang tandaan na bacteremia (presensya ng microorganisms sa systemic sirkulasyon) - walang pathognomonic palatandaan ng sepsis. Ang pagtuklas ng mga mikroorganismo na walang clinical at laboratoryong katibayan ng SSRS ay dapat na itinuturing na hindi isang sepsis, ngunit bilang lumilipas na bacteremia.

Kapag nakahiwalay ang karaniwang mga pathogenic microorganisms (S. Aureus, Kl. Pneumoniae, Ps. Aeruginosa, fungi), isang positibong resulta ay sapat para sa pagsusuri. Kapag naglalaan ng mga saprophyte sa balat upang kumpirmahin ang tunay na bacteremiaemia, kailangan ang dalawang hemocultures.

Ang ilang mga eksperto pinapayo na unang bahagi ng agresibong taktika ng pagsasagawa Pediatric pasyente na may malubhang sepsis at nahawa shock upang mabawasan ang dami ng namamatay sa pamamagitan ng 25% sa loob ng susunod na 5 taon. Ang kumplikadong ICU sepsis sa mga bata ay dapat isama ang pagsubaybay sa ang source ng impeksyon (kasama ng surgeon), sapat na antibyotiko therapy, multicomponent kasamang intensive therapy at prophylaxis ng organ kaugnay na sakit.

[13],

Paggamot ng sepsia sa mga bata

Antibiotic therapy

Ang pinakamahalagang bahagi ng intensive sepsis therapy ay antibiotics, dahil ang maagang sapat na empirical antibiotic therapy ng sepsis ay nakakatulong upang mabawasan ang kabagsikan at dalas ng mga komplikasyon nito. Alinsunod dito, ang mga antibiotics para sa sepsis ay dapat irekomenda nang mapilit kapag nagtatatag ng isang nosological diagnosis at hanggang sa makuha ang mga resulta ng isang bacteriological study. Matapos matanggap ang mga resulta ng bacteriological examination, ang antibiotics therapy regimen ay maaaring mabago nang isinasaalang-alang ang pagiging sensitibo ng nakahiwalay na microflora.

[14], [15], [16], [17],

Mga dosis ng antibiotics (solong) para sa paggamot ng sepsis sa mga bata

Penicillin

Amoxicillin / clavulanate	30 mg / kg para sa amoxicillin 2 beses / araw	30-40 mg / kg para sa amoxicillin 3 beses / araw
Ampicillin	50 mg / kg 3 beses / araw	50 mg / kg 4 beses / araw
Oxacillin	50 mg / kg 3 beses / araw	50 mg / kg 4 beses / araw
Ticarcillin / clavulanate	80 mg / kg 2 beses / araw	80 mg / kg 3 beses / araw

Cefazolines ng I-III na henerasyon na walang aktibidad ng anti-synergic

Cefazaline	20 mg / kg 2-3 beses / araw	30 mg / kg 3 beses / araw
Cefotaxim	50 mg / kg 3 beses / araw	30-50 mg / kg 3 beses / araw
Ceftriaxon	50 mg / kg 1 oras / araw	50-75 mg / kg 1 oras / araw
Cefuroxime	50 mg / kg 3 beses / araw	50 mg / kg 3 beses / araw
Cefazolines I-III na henerasyon na may aktibidad na antisognegnoy
Cefepim	30 mg / kg 3 beses / araw	30 mg / kg 3 beses / araw
Cefoperazone	30 mg / kg 2 beses / araw	30 mg / kg 3 beses / araw
Ceftazidime	50 mg / kg 2-3 beses / araw	50 mg / kg 3 beses / araw
Cefoperazone / Sulbactam	20 mg / kg para sa cefoperazone 2 beses / araw	20 mg / kg para sa cefoperazone 2 beses / araw

Carbapenems

Meropenem	20 mg / kg 3 beses / araw	20 mg / kg 3 beses / araw
Imipenem / cilastatin	| | 15 mg / kg 4 beses / araw |	15 mg / kg 4 beses / araw

Aminoglycosides

Amikacin	7.5-10 mg / kg 1 oras / araw	10-15 mg / kg 1 oras / araw
Gentamicin	2-4 mg / kg 2 beses / araw	4 mg / kg 2 beses / araw
Netilmitsin	4-6 mg / kg 1 oras / araw	5-7 mg / kg 1 oras / araw

Fluoroquinolones

Ciprofloxacin

Hindi Naaangkop

5-10 mg / kg 2 beses / araw

Paghahanda sa antianaerobic na aktibidad

Mga Sukatan

3.5 mg / kg 2 beses / araw

7.5 mg / kg 2 beses / araw

Gamot na may antistaphylococcal activity

Vancomycin	20 mg / kg 2 beses / araw	20-30 mg / kg 2 beses / araw
Linezolid	10 mg / kg 2 beses / araw	10 mg / kg 2 beses / araw
Rifampicin	5 mg / kg 2 beses / araw	5 mg / kg 2 beses / araw
Fusidin	20 mg / kg 3 beses / araw	20 mg / kg 3 beses / araw

Paghahanda sa aktibidad ng antifungal

Amphotericin B	0.25-1 mg / kg 1 p / d	0.25-1 mg / kg 1 p / d
Voriconazole	Walang impormasyon	8 mg / kg 2 p / sa unang araw, pagkatapos ay 4 μg 2 beses / araw
Kaspofungin	50 mg / m2 1 oras / araw	50 mg / m2 1 oras / araw
Fluconazole	10-15 mg / kg 1 oras / araw	10-15 mg / kg 1 oras / araw

Upang magsagawa ng sapat na microbiological na pag-aaral ng dugo, dapat sundin ang mga sumusunod na alituntunin:

• Ang dugo para sa pananaliksik ay kailangang hinikayat bago ang appointment ng antibiotics. Kung ang antibyotiko therapy ay gumanap na, ang dugo ay dapat na nakolekta bago ang gamot ay pinangangasiwaan. Ang pagtaas ng dugo sa taas ng lagnat ay hindi pinapataas ang sensitivity ng pamamaraan.
• Ang dugo para sa pagsusuri ay dapat na hinikayat mula sa peripheral vein.
• Mula sa isang venous catheter, dapat na recruited ang dugo para sa microbiological examination lamang kung ang isang catheter-associated sepsis ay pinaghihinalaang. Sa kasong ito, ang isang sabay-sabay na dami ng bacteriological na pag-aaral ng dugo na nakuha mula sa isang buo sa paligid na ugat at mula sa isang kahina-hinalang catheter ay dapat isagawa. Kung ang parehong mga sample ihiwalay mula sa parehong organismo, ngunit ang dami ratio obsemenonnosti samples mula sa mga ugat at ang sunda ay katumbas ng o mas malaki kaysa 5, ang sunda ay malamang isang mapagkukunan ng sepsis, at dapat na tinanggal.

Ang mahigpit na paggamot sa balat sa punto ng peripheral vein puncture, ang taba ng takip na may medium, at ang paggamit ng komersyal na mga sistema ng koleksyon ng dugo na may adaptor ay nagbibigay-daan upang mabawasan ang antas ng kontaminasyon ng mga sample sa 3% o mas mababa.

Ang empirical na seleksyon ng antibacterial na gamot na sa unang hakbang ng paggamot gumagawa ng paggamit ng mga antibiotics na may sapat na mataas na spectrum ng mga aktibidad, minsan sa kumbinasyon, isinasaalang-alang ng malawak na listahan ng mga potensyal na pathogens na may iba't ibang mga pagiging sensitibo. Kapag ang pag-localize ng pangunahing pokus sa cavity at oropharynx ng tiyan, dapat isa ring maghinala ang paglahok sa nakahahawang proseso ng anaerobic microorganisms. Ang isa pang parameter na tumutukoy sa programa ng pagsisimula ng empirical therapy para sa sepsis ay ang kalubhaan ng sakit. Malubhang sepsis na may OPA may isang mas mataas na porsyento ng kabagsikan ng naimpeksyon shock at terminal, kaya ang maximum na paggamit mode ng antibacterial therapy sa isang bata na may malubhang sepsis ay kinakailangan upang isagawa sa isang maagang yugto ng paggamot. Dahil sa ang katunayan na ang maagang paggamit ng sapat na antibyotiko therapy ay binabawasan ang panganib ng kamatayan, ang antibyotiko pagiging epektibo kadahilanan ay dapat mangibabaw ang kadahilanan ng gastos nito.

Dagdag dito, ang panimulang mode nakapangangatwiran pagpipilian ng antibacterial therapy ng sepsis ay nakasalalay hindi lamang sa mga localization ng source (focus) infection, ngunit pati rin sa mga kundisyon ng pangyayari ng mga impeksiyon (komunidad-nakuha o nosocomial). Ito rin ay pagpaplano hindi lamang coverage ng lahat ng mga potensyal pathogens, ngunit din ng pagkakataon na lumahok sa mga kurso ng impeksiyon, multi-drug resistant ospital strains ng microorganisms (tinatawag na problemang organismo) Kabilang dito ang maraming mga Gram-positive (methicillin-lumalaban staphylococci, penisilin-lumalaban pneumococci, multi-lumalaban enterococci) at gramo (Kl . Pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcesens, Ps. Aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter spp) bakterya. Kaugnay nito, pinakamainam na mode empirical therapy para sa malubhang nosocomial sepsis - Ang application na ito carbapenems (meropenem, imipenem), pati na ang mga bawal na gamot sa pagkakaroon ng ang pinakamalawak na spectrum ng mga aktibidad at ang pinakamababang antas ng paglaban kabilang sa mga "problemang" strains ng Gram-negatibong bakterya. Kapag nagtatalaga imipenem bata ay dapat na remembered na ang inihandang solusyon ay dapat gamitin sa loob ng 1 oras at karagdagang ito ay nagiging hindi magamit (m. E. Ang isang gamot pinangangasiwaan sa isang pasyente ay hindi katanggap-tanggap mula sa isang solong vial sa loob ng isang araw). Higit pa rito, meropenem mas mahusay na pagtagos sa utak tissue at samakatuwid ay nagsisilbing ang gamot ng mga pagpipilian sa sepsis sa gitna meningitis, imipenem ay mabasag sa BBB pagkamatagusin ay maaaring maging sanhi ng cramps bilang isang resulta ng tsilastatinovogo component.

Antibiotic therapy ng sepsis na may isang hindi kilalang pangunahing focus

Mga kalagayan ng paglitaw	Ang ibig sabihin ng 1st row	Alternatibong gamot
Na binuo ni Sepsis sa mga setting ng out-of-hospital	Amoxicillin / clavulanate (sulbactam) - aminoglycoside	Ciprofloxacin + metronidazole
	Ampicillin / sulbaktam aminoglikozid
	Citripracton ± methanol
	Cefotaxim ± metricnol
Sepsis, na binuo sa isang ospital, walang SPON	Gefefim ± metadriz	Meropenem
	Cefoperazone / Sulbactam	Imipenem
		Ceilingzidim ± metrizol
		Ciprofloxacin + metronidazole
Si Sepsis ay binuo sa isang ospital, ang pagkakaroon ng SPON	Meropenem	Cefepim + Metrostats
	Imipenem	Cefoperazone / Sulbactam
		Ciprofloxacin ± metronidazole

Sa kaso ng kabiguan ng mga regimens dapat masuri ang pagiging posible ng mga karagdagang layunin ng linezolid o vancomycin, pati na rin systemic antimycotics (fluconazole, caspofungin, voriconazole).

Kung ang isang etiologically significant microorganism ay napansin mula sa dugo o pangunahing pokus ng impeksiyon, posible itong magsagawa ng etiotropic therapy na isinasaalang-alang ang sensitivity, na makabuluhang pinatataas ang bisa ng paggamot.

Mga rekomendasyon para sa etiotropic therapy para sa sepsis

Gram-positive organisms
Staphilococcus aureus, Staphilococcus epidermidis	Oxacillin	Amoxicillin / clavulanate
	Cefazolin	Cefuroxime
OH
Staphilococcus aureus, Staphilococcus epidermidis	Vancomycin	Rifampicin + co-trimoxazole (ciprofloxacin)
	Linezolid
OP		Fusidine + co-trimoxazole (ciprofloxacin)
Streptococcus viridans	Ampicillin	Vancomycin
	Benzylpenicillin	Cefotaxim
		Ceftriaxon
Streptococcus pneumoniae	Cefotaxim	Ampicillin
	Ceftriaxon	Benzylpenicillin
	Cefepim	Vancomycin
		Meropenem
		Imipenem
Enterococcus faecalis	Ampicillin at gentamicin	Vancomycin ± gentamicin
		Linezolid
Enterococcus faecium	Linezolid	Vancomycin + gentamicin
Gram-negatibong mga organismo
At coli,	Amoxicillin / clavulanate	Meropenem
P mirabilis	Cefotaxim	Imipenem
	Ceftriaxon	Cefepim
		Ciprofloxacin
K. Pneumoniae	Meropenem	Amikacin
P vulgaris	Imipenem	Cefepim
		Cefoperazone / Sulbactam
		Cefotaxim
		Ceftriaxon
		Ciprofloxacin
Enterobacter spp	Meropenem	Amikacin
Citrobacter spp	Imipenem	Cefotaxim
Serratia spp	Cefepim	Ceftriaxon
		Ciprofloxacin
Acinetobacter spp	Meropenem	Ampicillin / sulbaktam
	Imipenem	Ceftazidime + amikacin
	Cefoperazone / Sulbactam	Ciprofloxacin + amikacin
P. Aeruginosa	Meropenem	Cefoperazone / sulbactam + amikacin
	Ceftazidime + amikacin	Ciprofloxacin ± amikacin
	Cefepime + amikacin	Imipenem
Burcholdena cepacica	Meropenem	Ceftazidime
	Ciprofloxacin	Cefoperazone
		Co-trimoxazole
Stenotrophomonas maltophilia	Co-trimoxazole	Ticarcillin / clavulanate
Candida spp	Fluconazole	Voriconazole
	Kaspofungin	Amphotericin B

Anaerobic microorganisms ay walang clinical kabuluhan sa lahat ng anyo ng sepsis, ngunit higit sa lahat sa mga localization ng pangunahing sugat sa tiyan (madalas Bacteroides spp.) O kaya soft tissue (Clostridium spp et al.). Sa mga kasong ito, ito ay ipinapayong ang appointment ng antibyotiko regimens na may anti-anaerobic aktibidad. Protected ß-lactam carbapenems at eksibit mataas na aktibidad laban anaerobes, at maaaring magamit sa monotherapy cephalosporins, aminoglycosides at fluoroquinolones (maliban moxifloxacin) clinically makabuluhang aktibidad laban anaerobes ay hindi, samakatuwid sila ay dapat na sinamahan ng metronidazole.

Ang fungal sepsis ay nauuri bilang ang pinaka-malubhang anyo ng sakit na may dami ng dami ng namamatay na lampas sa 50%. Sa pagsasanay ng masinsinang terapiya, ang fungal sepsis ay madalas na tinutukoy bilang kandidatura at talamak na disseminated candidiasis. Ang Candidemia ay tumutukoy sa isang solong paglabas ng Candida spp. Kapag naghuhulog ng dugo na nakolekta sa panahon ng pagtaas sa temperatura ng katawan sa itaas 38 ° C o sa pagkakaroon ng iba pang mga palatandaan ng SSER. Sa ilalim ng talamak disseminated candidiasis maunawaan kumbinasyon sa candidemia mycological o histological mga palatandaan ng malalim tissue pinsala o Candida spp pagpipilian ng dalawa o higit pang normal na payat katawan loci.

Sa kasamaang palad, ang posibilidad ng paggamot ng fungal sepsis ay limitado sa kasalukuyan apat na paghahanda ng amphotericin B, caspofungin, fluconazole at voriconazole. Kapag pumipili ng antimycotics ay mahalaga na magkaroon ng isang ideya ng mga antas ng Candida genus, dahil ang ilan sa kanila (C. Glabrata, C. Krusei, C. Parapsilosis) madalas ay lumalaban sa azoles, ngunit mananatiling sensitibo sa amphotericin B, at ito ay higit na mas mababa dahil sa lason sa microorganism caspofungin. Bilang karagdagan, dapat nating tandaan na masyado madalas na pangangasiwa ng fluconazole para sa prophylaxis ng fungal superimpeksiyon humahantong sa mga pagpipilian ng mga strains ng C. Albicans, din lumalaban sa azoles, ngunit ay karaniwang sensitibo sa caspofungin.

Dapat tandaan na ang paggamit ng antibacterial therapy ay hindi nangangahulugan ng pangangailangan ng sabay-sabay na pangangasiwa ng antimycotic na gamot para sa layunin ng pagpigil sa superinfection ng fungal. Ang paggamit ng antimycotics para sa pangunahing pag-iwas sa invasive candidiasis ay inirerekomenda lamang para sa mga pasyente na may mataas na panganib ng komplikasyon na ito (prematurity, immunosuppression, paulit-ulit na pagbubutas ng bituka).

Kapag ang pagpili ng isang pamamaraan ng antibiotiko therapy ay dapat ding isaalang-alang ang pag-andar ng atay at bato. Kapag OPN kontraindikado aminoglycosides, vancomycin, ay nangangailangan ng dosis adjustment ng fluconazole sa acute PN, neonatal hyperbilirubinemia huwag gumamit ng ciprofloxacin, metronidazole, amphotericin B.

Pamantayan para sa kasapatan ng antibacterial therapy para sa sepsis:

• Positibong dynamics ng pangunahing sintomas ng organ ng impeksiyon.
• Wala ng mga palatandaan ng SSER.
• Normalization ng pag-andar ng digestive tract.
• Normalisasyon ng bilang ng mga leukocyte ng dugo at leukocyte na formula.
• Negatibong kultura ng dugo.

Sine-save lamang ng isang pag-sign ng isang bacterial infection (fever o leukocytosis) ay hindi itinuturing na isang absolute indikasyon para sa pagpapatuloy ng antibyotiko therapy. Ang isang nakahiwalay na low-grade fever (pinaka-mataas na temperatura sa hanay 37,9 ° C) nang walang panginginig at mga pagbabago sa mga pagsubok ng dugo ay karaniwang hindi isang pahiwatig para sa patuloy na antibiotic tulad pinapanatili moderate leucocytosis (9-12h10 ⁹ / l) sa kawalan ng kaliwang shift at iba pang mga palatandaan ng bacterial infection.

Sa kawalan ng paulit-ulit na klinikal laboratoryo bilang tugon sa naaangkop na antibyotiko therapy para sa 5-7 araw ay kinakailangan upang magsagawa ng karagdagang mga pagsisiyasat (ultratunog, CT, MRI, at iba pa) upang maghanap para sa mga komplikasyon o iba pang mga localization ng isang nakahahawang focus. Bilang karagdagan, kailangan naming tandaan na sa sepsis sa isang background ng osteomyelitis, endocarditis, purulent meningitis kailangan mahabang tagal ng antibyotiko therapy dahil sa ang mahirap na tagumpay ng epektibong konsentrasyon ng bawal na gamot sa katawan sa itaas-nabanggit. Sa mga impeksiyon na dulot ng S. Aureus, mas mahaba ang kurso ng antibyotiko therapy (2-3 linggo) ay karaniwang inirerekomenda.

[18], [19], [20], [21], [22], [23],

Pagbubuhos-transfusion therapy ng sepsis

Ang intensive therapy sa pagbubuhos ay tumutukoy sa mga panimulang paggamot para sa sepsis. Ang mga layunin nito ay upang punan ang depisit ng bcc at ibalik ang sapat na perfusion ng tissue, bawasan ang plasma na konsentrasyon ng mga nakakalason na metabolite at mga pro-inflammatory cytokine, gawing normal ang mga karamdaman sa homeostatic.

Sa systemic hypotension, ito ay kinakailangan upang intravenously iniksyon likido sa isang dami ng 40 ML / kg para sa 2 oras. Sa dakong huli, dapat matanggap ng bata ang maximum na pinapayagang araw-araw na halaga ng likido para sa kanyang edad, kung kinakailangan - laban sa isang background ng diuretikong therapy.

Ang mga rekomendadong hindi malinaw para sa pagpili ng uri ng daluyan ng pagbubuhos para sa sepsis sa mga bata ay kasalukuyang hindi magagamit. Ay maaaring gamitin bilang crystalloids (balanseng asin solusyon, isotonic solusyon ng sosa klorido, 5% asukal solusyon) at colloids (puti ng itlog, hydroxyethyl arina solusyon). Kristaloyd solusyon ay hindi mabuting makaapekto hemostasis, hindi maging sanhi anaphylactoid reaksyon, colloids ring gumala na sa dugo sa isang background ng circular leak syndrome at higit sa lahat ay dagdagan ang ORC. Sa pangkalahatan, ang karanasan ng paggamit ng mga gawaing koliko sa mga bata (lalo na ang mga bagong silang na sanggol) ay mas mababa kaysa sa mga pasyente ng may sapat na gulang. Kaugnay nito, sa newborns at mga sanggol sa presensya ng hypovolemia itinuturing na bawal na gamot ng mga pagpipilian kristaloyd na sinamahan ng puti ng itlog na solusyon (10-20 ml / kg). Sa mas lumang mga bata ang mga bahagi ng pagbubuhos therapy programa ay hindi naiiba mula sa na ng mga adulto, depende sa lawak ng hypovolemia, ang pagkakaroon ng DIC at phase, ang pagkakaroon ng paligid edema at dugo albumin konsentrasyon. Ang mga solusyon ng soda o trometamol (trisamine) ay hindi dapat ibibigay sa pH> 7.25.

Dapat itong tandaan na may matinding grado ng ARDS ang intravenous albumin ay pumasok sa interstitium ng baga at maaaring lumala ang gas exchange. Para sa kadahilanang ito, kapag ang mga mabibigat na ODN ay dapat magpasok ng isang pagsubok na dosis ng 5 ml / kg ng puti ng itlog at matakpan ang pagbubuhos para sa pagtatasa ng gas exchange kung sa loob ng 30 min oxygenation pagkasira ay hindi mangyari, ito ay posible upang ipakilala ang natitirang halaga ng puti ng itlog. Ang Transfusion ng FFP, ang cryoprecipitate ay ipinahiwatig lamang sa pagkakaroon ng clinical signs ng ICE. Kung tungkol sa pagsasalin ng dugo ng erythrocytes, walang malinaw na rekomendasyon para sa kanilang paggamit sa Pediatric sepsis. Karamihan sa mga eksperto inirerekomenda ang pagpapanatili ng hemoglobin para sa sepsis sa 100 g / l. Ipinag-uutos na kalagayan ng FFP pagsasalin ng dugo at donor pulang selula ng dugo - ang paggamit ng mga leukocyte filter, tulad ng donor lymphocyte ay gumaganap ng isang mahalagang papel sa pagpalala ng manipestasyon ng SIRS at ARDS.

Inotropic at vasoactive act ng sepsis

Kung pagkatapos ng intravenous administration ng 40 ML / kg ng likido para sa 2 oras o maabot ang CVP sa 10-12 mm. Gt; Art. Ang BP ay nananatili sa ilalim ng pamantayan ng edad, kinakailangan upang simulan ang pagbubuhos ng mga catecholamines (dopamine, dobutamine, epinephrine, norepinephrine). Dahil sa kawalan ng kakayahan upang gamitin ang mga baga arterya sunda at thermodilution paraan ng pagsukat ng CB sa mga bata kapag pumipili ng catecholamine ay kinakailangang tumutok sa data echocardiography. Sa pagkakaroon ng LVEF pagtanggi sa 40% o mas mababa ay kinakailangan upang simulan ang pagbubuhos ng dopamine o dobutamine sa isang dosis ng 5-10 mg / (kg × min). Ang kumbinasyon ng dopamine at dobutamine infusion, kung ang isa sa kanila monotherapy sa isang dosis ng 10 mg / (kg × min) ay hindi maging sanhi hemodynamic katatagan. Kung systemic hypotension sinusunod na may normal na kaliwa ventricular pagbuga fraction (40%) itinuturing na bawal na gamot ng mga pagpipilian norepinephrine o epinephrine (sa isang dosis ng 0.02 ug / kg bawat minuto at sa itaas - upang makamit ang katanggap-tanggap na mga halaga AD). Epinephrine infusion at nagpapakita ng isang pagbawas sa LVEF, kapag nangangasiwa ng isang kumbinasyon ng dopamine at dobutamine [isang dosis ng hindi mas mababa sa 10 g / (min × kg) sa bawat] hindi sapat na upang mapanatili ang isang matatag na sirkulasyon.

Dapat tandaan na sa mga maliliit na bata ang batas ng Frank-Starling ay hindi gumagana, at ang tanging paraan upang mabawi ang nabawasan na CB ay ang mataas na rate ng puso. Sa bagay na ito, may tachycardia ang bata ay hindi maaaring labanan, at ang anumang mga antiarrhythmic na gamot sa mga kondisyon ng mababang CB ay kontraindikado.

Suporta sa nutrisyon

Ang pagpapaunlad ng mga PNS sa sepsis ay karaniwang sinamahan ng hypermetabolism. Ang Autokannibalism (ang takip ng mga pangangailangan ng enerhiya dahil sa materyal ng kanyang sariling mga selula) ay humantong sa paglala ng mga manifestations ng PON. Sa pagsasaalang-alang na ito, ang pag-uugali ng sapat na nutritional support ay gumaganap ng parehong mahalagang papel sa sepsis bilang antibyotiko therapy. Ang pagpili ng paraan ng nutritional support ay depende sa kalubhaan ng nutritional kakulangan at gastrointestinal disorder - oral enteral nutrisyon, probing, parenteral nutrisyon, mixed nutrition.

Ang pagsisimula ng nutrisyon ay dapat magsimula sa lalong madaling panahon, sa unang 24-36 na oras matapos ang pagpasok ng bata sa ICU. Bilang panimulang timpla para sa nutrisyon ng enteral, kinakailangang gamitin ang mga formula ng semi-elemental enteral para sa mga bata na may kasunod na (sa background ng normalisasyon ng paggana ng gastrointestinal tract) na paglipat sa standard adapted milk mixtures. Ang panimulang dami ng nag-iisang pagpapakain ay 3-4 ML / kg na sinundan ng isang stepwise pagtaas sa ito sa edad na pamantayan sa loob ng 2-3 araw.

Ang nutrisyon sa parenteral sa sepsis ay ipinahiwatig kung imposibleng pumasok sa pagpasok ng enteric sa buong, hindi ito naiiba mula sa na sa ibang mga kondisyon. Ang tanging bagay na dapat tandaan tungkol sa - sa matinding yugto, ito ay kinakailangan upang ipakilala ang pinakamababang halaga ng enerhiya para sa isang naibigay na edad, habang ang yugto ng matatag na hypermetabolism ay ipinakilala ang maximum na halaga ng enerhiya. May katibayan na ang pagpapaunlad ng parehong nutrisyon ng enteral at parenteral na may glutamine (dipeptide) sa sepsis ay nakakatulong upang mabawasan ang pagkamatay ng namamatay ng sakit at ang sakit.

Contraindications sa anumang nutritional support:

• Matigas ang ulo shock (hypotension laban sa pagbubuhos ng epinephrine o norepinephrine sa isang dosis ng higit sa 0.1 μg / kg kada minuto).
• Uncapsulated arterial hypoxemia.
• Decompensated metabolic acidosis.
• Uncurved hypovolemia.

Activated Protein C

Ang hitsura ng activate protein C (zigris), ang paghuhusga mula sa data na nakuha sa panahon ng mga multicenter studies (PROWESS, ENHANCE), ay naging isang makabuluhang tagumpay sa paggamot ng malubhang sepsis sa mga matatanda. Samantala, ang pag-aaral sa pagiging epektibo ng activate protein C sa mga bata (RESOLVE) sa panahon ng pagsusulat ng gabay na ito ay hindi nakumpleto. Gayunpaman, ang preliminary data na nakuha ay posible upang magrekomenda ng pangangasiwa nito sa malubhang sepsis na may PON at sa mga bata.

Indications para sa paggamit ng activate protina C sa mga bata - availability na may sepsis o OCH ODN. Sa ilalim ng cardiovascular dysfunction na may kaugnayan sa ang patutunguhan ng activate protina C infusions na maunawaan ang mga pangangailangan para sa> 5 g / kg bawat minuto ng dopamine o dobutamine, o epinephrine / norepinephrine / phenylephrine sa anumang dosis, sa kabila ng ang pagpapakilala ng isang tuluy-tuloy para sa 2 oras sa isang halaga ng 40 ml / kg. Sa ilalim ng respiratory Dysfunction kailangan upang maunawaan ang background ng sepsis sa nagsasalakay mekanikal bentilasyon. Ang kakaibang uri ng paggamit ng activate protina C - ang layunin nito sa unang 24 oras mula sa hitsura ng indications sa itaas. Ayon sa pananaliksik mapahusay, dami ng namamatay sa mga pasyente na pagbubuhos ng activate protina C ay pinasimulan sa loob ng unang 24 oras ng pagsisimula ng organ dysfunction ay mas mababa kaysa sa group na may ibang simula ng pagbubuhos. Drug ibinibigay intravenously sa paglipas ng 24 na oras sa isang dosis ng 24 mg / kg kada oras.

Para sa diagnostic at therapeutic nagsasalakay pamamaraan na kinakailangan upang masira pagbubuhos. Pagsubaybay ng mga parameter pagkakulta ay maaaring makatulong upang makilala ang mga pasyente na may isang mas mataas na panganib ng dumudugo, ngunit ang mga resulta ay hindi magsilbi bilang isang batayan para sa pag-aayos ng dosis ng OPN at DG Hindi isinasaalang-alang ng isang kontraindikasyon sa paggamot na may-activate protina C, at ang dosis adjustment sa background ng extracorporeal pamamaraan detoxification sa mga tuntunin ng systemic heparinization Hindi ipinapakita.

Ang mga pagkagambala sa pagbubuhos ng activate na protina C para sa panahon ng mga nagsasalakay na pamamaraan ay inirerekomendang mga pagkilos

Mga "maliit" na pamamaraan
Catheterization ng radial o femoral artery	Itigil ang pagbubuhos 2 oras bago ang proseso at muling ipagpatuloy pagkatapos ng pamamaraan sa kawalan ng dumudugo
Catheterization ng femoral vein
Intubation o pagbabago ng tube ng tracheostomy (kung hindi emergency)
Higit pang mga invasive pamamaraan
Ang pag-install ng isang central venous catheter o Svan-Ganz catheter (sa subclavian o jugular vein)	Itigil ang pagbubuhos 2 oras bago ang pamamaraan at ipagpatuloy ang 2 oras matapos ang pagpapatupad sa kawalan ng dumudugo
Panlikod butasin
Paagusan ng dibdib lukab o thoracentesis paracentesis Percutaneous drainage Nephrostomy gastroscopy (magagamit biopsy) debridement (dekubitalnaya ulser, nahawaang sugat, baguhin ang dressing sa open tiyan lukab, atbp)
Mga "malalaking" pamamaraan
Operasyon (laparotomy, thoracotomy, dilated surgical treatment ng sugat, atbp.)	Itigil ang pagbubuhos 2 oras bago ang pamamaraan at ipagpatuloy ang 12 oras matapos ang katapusan
Epidural catheter	Huwag gumamit ng drtrekogin alpha (activate) na may epidural catheterization o simulan ang pagbubuhos ng gamot 12 oras pagkatapos alisin ang catheter

Contraindications at pag-iingat kapag gumagamit ng aPS

Contraindications

Pag-iingat

Aktibong panloob na pagdurugo Isang kamakailang (sa loob ng 3 buwan) hemorrhagic stroke Ang isang kamakailang (sa loob ng 2 buwan) operasyon sa utak o spinal cord o isang matinding pinsala sa ulo na nangangailangan ng ospital Pinsala na may mas mataas na panganib ng nagdurugo na nagdurugo sa buhay (halimbawa, pinsala sa atay, pali o kumplikadong pelvic fracture) Mga pasyente na may epidural catheter Mga pasyente na may intracranial tumor o pagkawasak ng utak, na nakumpirma ng tserebral luslos

Heparin sa isang dosis> 15 U / kg kada oras International Normalized Ratio (INR)> 3 Platelet count <30,000 / mm 3, kahit na kung ang kanilang mga numero ay nadagdagan matapos ang pagsasalin ng mga platelets (USA) Ayon sa mga pamantayan ng European ahensiya nakapagpapagaling produkto pagsusuri ay isang kontraindikasyon Kamakailang gastrointestinal dumudugo (sa loob ng 6 na linggo) Ang isang kamakailang (sa loob ng 3 araw) appointment ng thrombolytic therapy Ang kamakailang (<7 araw) pangangasiwa ng oral anticoagulants o glycoprotein IIb / IIIa inhibitors Ang huling (<7 araw) appointment ng aspirin sa isang dosis ng> 650 mg / araw o iba pang mga platelet inhibitors Kamakailang (<3 buwan) ischemic stroke Intracranial arteriovenous malformation Hemorrhagic diathesis sa anamnesis Talamak na kapansanan sa hepatic Anumang iba pang kondisyon kung saan dumudugo ay nagdudulot ng isang malaking panganib o pagdurugo, na kung saan ay lalong mahirap na gamutin dahil sa lokalisasyon nito

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32],

Glucocorticoids

Kasalukuyang magagamit ang data iminumungkahi na ang paggamit ng mataas na dosis ng glucocorticoids (eg, methylprednisolone, betamethasone) hindi humahantong sa isang pagbawas sa dami ng namamatay sa naimpeksyon shock, ngunit ito ay sinamahan ng isang nadagdagan saklaw ng septic komplikasyon. Ang tanging glucocorticoid, inirerekomenda ngayon para sa pagsasama sa komplikadong therapy ng sepsis, ay hydrocortisone sa isang dosis na 3 mg / kg kada araw (sa 3-4 injection). Ang mga pahiwatig para sa kanya ay masyadong makitid:

• matigas ang ulo sa catecholamines septic shock,
• Ang matinding sepsis laban sa adrenal insufficiency (plasma na konsentrasyon ng cortisol ay mas mababa sa 55 nmol / L sa mga bagong silang at mas mababa sa 83 nmol / L sa mas matandang mga bata).

Immunoglobulins

Ang paggamit ng intravenous immunoglobulins sa balangkas ng immunosuppressive therapy para sa malubhang sepsis ay ang tanging napatunayang pamamaraang ng immunocorrection sa kasalukuyan. Kasabay nito, ang pinakamahusay na mga resulta ay nakamit sa pangangasiwa ng kumbinasyon at (pentaglobin). Ang gamot ay ibinibigay sa 5 ml / kg para sa 3 araw. Sa septic shock, ang administrasyon ng 10 ml / kg sa unang araw at 5 ml / kg sa susunod na araw ay pinahihintulutan.

Anticoagulants

Upang maiwasan ang mga komplikasyon ng thromboembolic sa mga pasyente na may sepsis, kinakailangan upang mangasiwa ng heparin sodium (200 yunit / kg kada araw). Sa presensya ng thrombocytopenia, ang mas mababang molekular weight heparin ay dapat na ginustong. Pag-iwas sa pagbubuo ng mga ulser ng stress ng gastrointestinal tract.

Tulad ng sa mga pasyente na may sapat na gulang, sa mas matatandang bata (mahigit sa 1 taon) kinakailangan upang maiwasan ang pagbuo ng mga ulser ng stress ng gastroduodenal zone. Ang gamot ng pagpili ay ang proton pump inhibitor omeprazole. Sa matinding sepsis o septic shock, ito ay ibinibigay sa intravenously sa isang dosis na 1 mg / kg (hindi hihigit sa 40 mg) isang beses sa araw.

[33], [34], [35], [36], [37]

Pagkontrol ng glycemia

Na nagreresulta sa isang pangkat ng mga pasyente na may adult data na bawasan ang lethality mula sa sepsis sa panahon asukal control sa pamamagitan ng insulin (pagpapanatili ng plasma asukal concentrations sa 4,4-6,1 mmol / l) ay hindi maaaring extrapolated sa sanggol (at ayon sa pagkakabanggit pagkakaroon mababang timbang ng katawan). Ang dahilan dito ay ang mga teknikal na problema sa tumpak na dosing at pangangasiwa ng insulin sa mga bata na may timbang na mas mababa sa 10 kg. Sa mga pasyenteng ito, ang panganib ng paglipat ng hyperglycemia sa hypoglycemia ay napakataas.

Batay sa nabanggit, ang glycemic control (pagpapanatili ng konsentrasyon ng glucose ng plasma na may insulin sa hanay na 4.5-6.1 mmol / L) ay malamang na maisagawa sa mga bata na may timbang na 15 kg at sa itaas.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45],