Mga cyclodestructive na operasyon para sa glaucoma

Ang pagtaas ng intraocular pressure ay isang pangunahing kadahilanan ng panganib para sa glaucoma na maaaring kontrolin ng mga ophthalmologist.

Upang epektibong mabawasan ang intraocular pressure sa pamamagitan ng pagbabawas ng produksyon ng likido o pagtaas ng pag-agos nito, ginagamit ang mga gamot (patak sa mata o tablet). Karamihan sa mga surgical at laser intervention, trabeculotomy, filtering operations, tubular shunt, goniotomy, iridectomy, laser trabeculoplasty at laser iridotomy ay nagpapababa ng intraocular pressure sa pamamagitan ng pagtaas ng outflow. Ang mga cyclodestructive na operasyon ay naglalayong sirain ang mga proseso ng ciliary body, bawasan ang produksyon ng intraocular fluid. Dahil sa hindi mahuhulaan ng mga operasyong ito sa mga tuntunin ng pagbabawas ng intraocular pressure at ang mga komplikasyon na nauugnay sa kanilang paggamit, ang mga cyclodestructive na operasyon ay huling ginamit.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Mga indikasyon para sa cyclodestruction

Ang cyclodestruction ng ciliary body ay kadalasang nakalaan para sa mga pasyente na refractory sa medikal o surgical na paggamot. Kasama sa mga pagbubukod sa panuntunang ito ang mga pasyenteng hindi maaaring sumailalim sa surgical treatment para sa mga medikal na dahilan o sa mga hindi maunlad na bansa. Sa mga bansang ito, kung saan mahal ang medikal na paggamot at bihirang magagamit, ang diode contact DPC, na portable at medyo madaling gawin, ay maaaring sa hinaharap ay ang unang linya ng paggamot para sa glaucoma. Ang ganitong mga pamamaraan ay kapaki-pakinabang sa pag-alis ng sakit na nauugnay sa glaucoma at pagkawala ng paningin, na maaaring makatulong sa pasyente na maiwasan ang enucleation hanggang sa matukoy ang isang malignancy sa pamamagitan ng ultrasound. Ang mga diskarteng ito ay ginamit nang may iba't ibang antas ng tagumpay upang gamutin ang end-stage na open-angle glaucoma, neovascular glaucoma, blind painful eye, glaucoma pagkatapos ng penetrating keratoplasty, progresibong pagsasara ng anggulo, parehong pangunahin at pangalawang glaucoma, traumatic glaucoma, malignant glaucoma, silicone oil-induced glaucomaudophaki, at glaucoma na dulot ng silicone na dulot ng langis open-angle glaucoma, at pangalawang open-angle glaucoma. Kasama sa mga alternatibong paggamot na maaaring gamitin sa mga pangkat ng pasyenteng ito ang mga pamamaraan ng fistulizing gamit ang mga antimetabolite o tube shunt.

Contraindications sa cyclodestruction

Mayroong ilang mga contraindications sa mga operasyong ito. Ang isang direktang kontraindikasyon ay ang pagkakaroon ng isang mala-kristal na lens at magandang paningin. Sa mga kasong ito, dapat munang gamitin ang mga alternatibong paggamot. Ang matinding uveitis ay isang kamag-anak na kontraindikasyon, dahil ang matinding pamamaga ay nangyayari pagkatapos ng pamamaraan: kinakailangan ang maingat na pangangalaga bago ang pamamaraan. Gayunpaman, ang uveitis glaucoma ay isa sa mga pangalawang glaucoma na matagumpay na ginagamot sa inilarawang pamamaraan. Para sa lahat ng mga pamamaraan sa itaas, maliban sa endoscopic cyclophotocoagulation, ang kooperasyon ng pasyente ay kinakailangan, at ang kawalan nito ay maaaring isang kontraindikasyon.

Mga paraan ng cyclodestruction

Maraming paraan ang ginagamit para sa cyclodestruction: contactless transscleral cyclophotocoagulation (CPC), cyclocryotherapy, contact transscleral CPC, transpupillary CPC at endoscopic cyclophotocoagulation. Kung ang nais na antas ng presyon ay hindi pa nakakamit, ang mga interbensyon na ito ay maaaring ulitin nang maraming beses hangga't kinakailangan, kadalasan sa pagitan ng 1 buwan.

Non-contact transscleral cyclophotocoagulation

Ang isang neodymium YAG laser ay ginagamit upang maisagawa ang operasyong ito. Noong nakaraan, ginamit ang isang semiconductor diode laser. Ginamit din ang isang microlaser. Ang retrobulbar anesthesia ay ibinibigay. Ang isang eyelid speculum ay ipinasok kung ang isang contact lens ay hindi ginagamit. Minsan ginagamit ang contact lens na binuo ni Bruce Shields. Ang mga bentahe ng naturang lens ay: mga marka sa pagitan ng 1 mm para sa mas tumpak na pagtukoy ng distansya sa limbus, pagharang sa bahagi ng mga laser beam mula sa pagpasok sa pupil, at anemization ng inflamed conjunctiva upang mabawasan ang mababaw na paso. Sa layo na 1 hanggang 3 mm mula sa limbus (pinakamahusay na 1.5 mm), 8-10 na paso ang inilalapat sa 180-360°, na iniiwasan ang mga meridian sa 3 at 9, upang hindi ma-coagulate ang mahabang posterior ciliary arteries at sa gayon ay hindi maging sanhi ng nekrosis ng mga nauunang segment. Gumagamit sila ng enerhiya na 4-8 J. Ang laser beam ay nakatuon sa conjunctiva, ngunit ang laser ay dispersed sa paraan na ang epekto nito ay bumaba nang eksakto 3.6 mm sa ibaba ng ibabaw ng conjunctiva, karamihan sa enerhiya ay nasisipsip ng ciliary body. Sa pangkalahatan, mas mataas ang antas ng enerhiya na ginagamit, mas malaki ang pamamaga.

Makipag-ugnayan sa transscleral cyclophotocoagulation

Ang pamamaraan na ito ay kasalukuyang pinakasikat na daluyan para sa cyclodestructive surgery. Ang pamamaraan ay gumagamit ng medyo maliit na contact laser semiconductor probe (G-probe; IRIS Medical Instruments, Inc., Mountain View, CA). Nd:YAG at krypton lasers ay ginagamit din para sa contact transscleral CPC.

Paraan: Ang retrobulbar anesthesia ay ibinibigay at isang lid speculum ay ipinasok. Ang pasyente ay nasa posisyong nakahiga. Ang nauuna na dulo ng probe ay inilalagay sa limbus.

Dahil sa disenyo ng G-probe, ang enerhiya ay aktwal na tumama sa isang puntong 1.2 mm mula sa limbus. Magsagawa ng 30-40 application ng 1.5-2 W ng enerhiya sa loob ng 1.5-2 sec sa 360°, iniiwasan ang 3 at 9 na posisyon. Kung may narinig na popping sound, bawasan ang enerhiya ng 0.25 V upang maiwasan ang mas matinding pamamaga at pagbuo ng hyphema.

Cyclocryotherapy

Sa pamamaraang ito, ang isang 2.5 mm na probe ay pinalamig sa likidong nitrogen hanggang -80°C. Pagkatapos ay inilalagay ito ng humigit-kumulang 1 mm sa likod ng limbus sa loob ng 60 s. Isinasagawa ang paggamot sa 2-3 quadrant, na may apat na cryotherapy session bawat quadrant, hindi kasama ang 3 at 9 na posisyon.

Transpupillary cyclophotocoagulation

Ang isang tuluy-tuloy na alon ng argon laser ay nakadirekta gamit ang isang biomicroscope. Ang pamamaraan ay batay sa ideya ng direktang pagkilos ng enerhiya ng laser sa mga proseso ng ciliary sa halip na sapilitang pagkilos sa pamamagitan ng iba pang mga istruktura tulad ng conjunctiva at sclera. Upang mailarawan ang mga proseso ng ciliary body, isang Goldmann gonioprism, scleral depression at isang malaking sectoral iridectomy ay kinakailangan. Ang mga punto ng pagkilos ng laser ay 50 hanggang 100 μm ang laki na may lakas na 700-1000 mW, ang tagal ng bawat aksyon ay 0.1 s. Pinipili ang dami ng enerhiya na ginamit upang maging sanhi ng pagpapaputi ng tissue. Ang bawat nakikitang proseso ay ginagamot sa ganitong paraan. Ang pangunahing kawalan ng pamamaraang ito ay ang kahirapan ng visualization.

Endoscopic cyclophotocoagulation

Ang pamamaraan na ito ay isinasagawa sa operating room sa ilalim ng lokal na retrobulbar anesthesia. Mayroong dalawang magkaibang paraan: limbal at sa pamamagitan ng pars plana. Sa diskarte ng limbal, ang pupil ay pinalawak nang husto, ang humigit-kumulang 2.5 mm na paghiwa ay ginawa gamit ang isang keratome, at ang viscoelastic ay ipinasok sa pagitan ng lens at ng iris hanggang sa maabot ang mga proseso ng ciliary. Sa pamamagitan ng isang paghiwa, ang mga proseso ay maaaring gamutin sa isang arko ng 180 °. Upang gamutin ang natitirang 180 °, ang pangalawang paghiwa ay dapat gawin sa tapat ng una. Matapos makumpleto ang paggamot sa mga proseso, ang viscoelastic ay hugasan at ang sugat ay tahiin ng 10-0 nylon. Ang pagkuha ng katarata ay maaari ding isagawa kasama ng pamamaraang ito.

Ang endoscopic cyclophotocoagulation sa pamamagitan ng pars plana ay ginagawa lamang sa aphakic o pseudophakic na mga pasyente. Ang isang tipikal na pars plana incision ay ginawa 3.5-4.0 mm mula sa limbus, isang anterior vitrectomy ay isinasagawa, at isang laser endoscope ay ipinasok. Kung higit sa 180 ng mga appendage ang kailangang tratuhin, dalawang incision ang gagawin. Ang scleral incisions ay tinatahi ng 7-0 vicryl. Ang laser endoscope ay naglalaman ng isang video conductor, isang light guide, at isang laser conductor sa isang 18- o 20-gauge endoprobe.

Ang 20-gauge probe ay may field of view na 70 at focal depth na 0.5 hanggang 15 mm. Ang 18-gauge probe ay may field of view na 110° at focal depth na 1 hanggang 30 mm. Ang probe ay konektado sa isang video camera, isang light source, isang video monitor, at isang video recorder. Ang isang semiconductor diode laser na may wavelength na 810 nm ay konektado sa laser conductor. Ang mga laser exposure na 500-900 mW sa loob ng 0.5 hanggang 2 s ay ginagamit upang maging sanhi ng pangwakas na pagpaputi at pagkulubot ng bawat proseso ng ciliary. Kung ang isang popping sound o ang tunog ng mga sumasabog na bula ay narinig, ang tagal at/o kapangyarihan ng exposure ay dapat na bawasan. Ang siruhano ay nagsasagawa ng operasyon, na nagmamasid sa kanyang mga aksyon sa pamamagitan ng isang video monitor.

Pangangalaga pagkatapos ng operasyon

Ang lahat ng paggamot na ito ay gumagamit ng mga glucocorticoid sa lokal at sa ilalim ng kapsula ng Tenon upang mapawi ang pamamaga, na nangyayari sa lahat ng mga pasyente. Minsan ang mga patak ng atropine ay inireseta. Para sa sakit, ginagamit ang analgesics, inilapat ang yelo.

Mga komplikasyon ng cyclodestruction

Ang pinaka-mapanganib sa mga komplikasyon na ito ay talamak na hypotension, na humahantong sa phthisis, na nangyayari sa 8-10% ng mga pasyente, at sa nagkakasundo na ophthalmia, na mas madalas na sinusunod. Ang matinding sakit ay nangyayari sa humigit-kumulang 50% ng mga pasyente, maaari itong tumagal mula sa ilang oras hanggang ilang linggo, kadalasan ang sakit ay humupa 2-3 araw pagkatapos ng pamamaraan. Napapawi ang sakit sa pamamagitan ng pag-inom ng analgesics at paglalagay ng yelo.