Ano ang nagiging sanhi ng aortic stenosis?

Sa nakalipas na 30 taon, nagbago ang etiology ng aortic valve defects. Habang ang pagkalat ng postrheumatic aortic valve lesions ay bumaba mula 30 hanggang 18%, at ang dalas ng surgical correction ng bicuspid aortic valve - mula 37 hanggang 33%, ang pagtaas ng calcific aortic stenosis ay nabanggit mula 30 hanggang 46%, lalo na sa mga indibidwal na higit sa 65 taong gulang.

Congenital aortic stenosis

Maaaring kabilang sa congenital malformations ng aortic valve ang: unicuspid, bicuspid o tricuspid valves o ang pagkakaroon ng domed diaphragm.

Ang isang unicuspid valve ay nagdudulot ng matinding sagabal sa pagkabata at ito ang sanhi ng pagkamatay ng mga batang wala pang 1 taong gulang.

Ang stenosis ng congenital bicuspid valve ay humahantong sa paglitaw ng magulong daloy ng dugo, traumatizing ang valve cusps, na kasunod ay humahantong sa fibrosis, pagtaas ng rigidity at calcification ng cusps, at pagpapaliit ng aortic orifice sa mga matatanda.

Ang congenitally malformed na tricuspid valve ay nailalarawan sa pagkakaroon ng hindi pantay na laki ng mga leaflet na may ebidensya ng pagsasanib sa commissures, habang ang magulong daloy ng dugo na dulot ng katamtamang congenital defect ay maaaring humantong sa fibrosis at sa huli ay sa calcification at aortic stenosis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Nakuha ang aortic stenosis

Ang rheumatic aortic stenosis ay nangyayari bilang isang resulta ng nagpapasiklab na proseso, na sinamahan ng pagsasanib ng mga commissures, vascularization ng cusps at fibrous ring, na humahantong sa pagbuo ng marginal fibrosis. Kasunod nito, lumilitaw ang mga calcification sa parehong mga ibabaw (ventricular at aortic) ng mga cusps, at ang pagbubukas ng aortic valve ay bumababa at nakakakuha ng isang bilog o triangular na hugis. Ang pinsala sa rheumatic valve ay nailalarawan sa parehong aortic stenosis at regurgitation. Ang iba pang mga palatandaan ng proseso ng rayuma ay madalas na nasuri sa puso, sa partikular na pinsala sa balbula ng mitral.

Ang pag-unlad ng calcific aortic stenosis (CAS) sa mga matatandang pasyente ay sanhi ng parehong mekanikal na pagkasira ng balbula at pangmatagalang pamamaga na may pagpasok ng mga cusps ng macrophage at T-lymphocytes na may kasunod na pag-deposito ng mga kristal na calcium pyrophosphate sa fibrous ring, na humahantong sa pagpapaliit ng aortic orifice at pagkalat sa cusps ng aortic valve. Kabilang sa mga sanhi ng nagpapasiklab na reaksyon, ang pinaka-madalas na pinangalanan ay ang oxidized LPG (sa pamamagitan ng pagkakatulad sa atherosclerosis) at mga nakakahawang ahente (Chlamydia pneumoniae), na maaaring magsilbi bilang mga trigger ng "injury response" at bumubuo ng pangunahing "calcification nests". Sa ilalim ng impluwensya ng pag-activate ng mga marker ng osteogenesis (ipinahayag sa konstitusyon) at pag-remodel ng collagen sa mga cusps ng aortic valve, ang mga myofibroblast ay nakakakuha ng mga function ng osteoblastic. Ang isa pang pinagmumulan ng osteogenesis ng endochondral type ay maaaring pluripotent mesenchymal cells na nagpapalipat-lipat sa daloy ng dugo at tumagos sa kapal ng aortic valve cusps sa pamamagitan ng pinsala sa endothelial layer. Sa ilalim ng mga kondisyong ito, ang mga macrophage at T-lymphocytes ay nagsisilbing mga kadahilanan ng neoosteoclastic resorption. Ang mga karagdagang regulator ng mga prosesong nagaganap ay ang bitamina D, parathyroid hormone at ang estado ng metabolismo ng buto, na sumasailalim sa mga makabuluhang pagbabago sa katandaan, na humahantong sa D-deficiency, hyperparathyroidism at osteoporosis. Ang lahat ng nasa itaas ay nag-aambag sa pagbuo ng mature bone tissue na may pagkakaroon ng microfractures, gumaganang bone marrow at mga palatandaan ng bone remodeling sa kapal ng aortic valve cusps, na nagpapahintulot sa amin na isaalang-alang ang calcification ng aortic valve sa mga pasyente na may CAS bilang isang regenerative kaysa sa isang degenerative na proseso.

Ang iba pang mga sanhi ng calcific aortic stenosis ay mga sakit na sinamahan ng isang systemic disorder ng metabolismo ng calcium, sa partikular na Paget's disease (buto form), end-stage chronic renal failure at alkaptonuria.

[ 8 ], [ 9 ]

Pathophysiology ng aortic stenosis

Bilang tugon sa mekanikal na sagabal, pagpapatalsik ng dugo at pagtaas ng systolic tension ng left ventricle wall, ang concentric hypertrophy nito ay bubuo, na lumilikha ng karagdagang pressure gradient sa aortic valve nang hindi binabawasan ang cardiac output, pagpapalawak ng kaliwang ventricular cavity at hindi sinamahan ng mga klinikal na sintomas. Sa paglipas ng panahon, dahil sa heterogenous na katangian ng hypertrophied myocytes at ang pagtaas sa kalubhaan ng mekanikal na sagabal, ang kaliwang ventricular failure ay nangyayari, na sanhi ng pagpapalawak ng mga silid ng kaliwang bahagi ng puso at ang pagbuo ng venous congestion sa pulmonary circulation. Sa mga huling yugto ng sakit, ang output ng puso, dami ng stroke at, nang naaayon, ang pagbaba ng gradient ng presyon.

Ang mga pasyente na may aortic stenosis ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang negatibong ugnayan sa pagitan ng systolic wall stress at ejection fraction (EF), na nagdudulot ng reflex na pagbaba sa huli sa ilang mga pasyente dahil sa "uncoordinated afterload". Sa ibang mga kaso, ang sanhi ng pagbaba sa EF ay isang pagbaba sa contractility ng kaliwang ventricle. Kaya, ang pagtaas ng afterload at binagong contractility ay nakakatulong sa pagkasira ng systolic function ng kaliwang ventricle.

Kasabay ng pagtaas ng nilalaman ng collagen sa myocardium, na katangian ng maraming mga sakit sa puso, ang aortic stenosis ay sinamahan ng isang pagbabago sa transverse striation, na humahantong sa isang pagtaas sa myocardial mass, isang pagtaas sa diastolic stiffness at isang paglabag sa diastolic function, bilang isang resulta kung saan ang isang mas mataas na intracavitary filling pressure ay kinakailangan para sa kaliwang ventricle filling chamber. Sa klinika, sa mga pasyente na may aortic stenosis, ito ay nauugnay sa biglaang pag-unlad ng mga yugto ng pulmonary edema nang walang halatang nakakapukaw na mga kadahilanan.

Iba pang mga tampok ng myocardial structure sa mga pasyente na may malubhang aortic stenosis:

• hindi karaniwang malaking cell nuclei;
• pagkawala ng myofibrils;
• mga kumpol ng mitochondrial;
• ang pagkakaroon ng mga cytoplasmic na rehiyon sa mga cell na walang mga elemento ng contractile;
• paglaganap ng mga fibroblast at collagen fibers sa interstitial space.

Ischemia

Sa mga pasyente na may aortic stenosis, sa kaibahan sa mga pasyente na walang sakit sa puso, ang mga ganap na halaga ng coronary blood flow ay nadagdagan, ngunit kapag muling kinakalkula para sa masa ng hypertrophied left ventricle, maaari silang ituring na normal. Ang karagdagang pag-unlad ng left ventricular hypertrophy ay maaaring humantong sa kapansanan sa myocardial oxygenation sa mga pasyente na may kritikal na aortic stenosis kahit na walang makabuluhang pagbabago sa coronary arteries. Ang substrate ng myocardial ischemia sa aortic stenosis, tulad ng sa iba pang mga sakit sa puso, ay isang kawalan ng timbang sa pagitan ng pagkonsumo ng oxygen at ang kakayahang maihatid ito.

Ang pagtaas sa pangangailangan ng myocardial oxygen ay dahil sa:

• isang pagtaas sa myocardial mass dahil sa kaliwang ventricular hypertrophy;
• nadagdagan ang systolic tension ng kaliwang ventricular wall;
• pagpapahaba ng oras na kinakailangan para sa paglabas ng dugo mula sa kaliwang ventricular cavity.

Ang kapansanan sa paghahatid ng oxygen sa pamamagitan ng coronary arteries ay sanhi ng:

• labis na presyon na pumipilit sa coronary arteries mula sa labas sa ibabaw ng perfusion pressure sa loob ng coronary vessel;
• pagpapaikli ng diastole.

Mga karagdagang salik na nagpapababa ng kaliwang ventricular myocardial perfusion:

• kamag-anak na pagbaba sa density ng capillary;
• isang pagtaas sa end-diastolic pressure sa kaliwang ventricular cavity, na humahantong sa pagbaba ng perfusion pressure sa coronary arteries.