Antiphospholipid syndrome - Paggamot

Ang mga sumusunod na pangunahing direksyon ng paggamot sa gamot ng antiphospholipid syndrome ay inilarawan sa panitikan sa mundo:

• glucocorticoids sa kumbinasyon ng mga anticoagulants at antiplatelet agent;
• pangangasiwa ng glucocorticoids kasama ang acetylsalicylic acid;
• pagwawasto ng sistema ng hemostasis na may mga anticoagulants at antiplatelet agent;
• monotherapy na may acetylsalicylic acid;
• sodium heparin monotherapy;
• mataas na dosis ng intravenous immunoglobulins.

Ayon sa ilang mga mananaliksik, ang paggamit ng prednisolone kasama ng acetylsalicylic acid ay nagpapabuti sa mga resulta ng pagbubuntis sa mga pasyente na may antiphospholipid syndrome. Itinuturo ng iba pang mga may-akda ang isang malaking bilang ng mga komplikasyon mula sa glucocorticoid therapy - steroid ulcers, gestational diabetes mellitus, osteoporosis, atbp Dapat tandaan na ang mga epekto sa itaas ay sinusunod kapag gumagamit ng mataas na dosis ng prednisolone - hanggang sa 60 mg / araw.

Ang isang pag-aaral na isinagawa ni F. Cowchock (1992) ay nagpakita ng pagiging epektibo ng low-dose acetylsalicylic acid therapy kasabay ng sodium heparin sa isang grupo at prednisolone (40 mg/day) sa ibang grupo. Ang porsyento ng mga mabubuhay na sanggol na ipinanganak ay humigit-kumulang pareho - mga 75%, ngunit mas maraming komplikasyon ang nabanggit sa grupo na kumukuha ng prednisolone.

Napag-alaman na ang therapy na may pinagsamang anticoagulants at antiplatelet agent (sodium heparin sa isang dosis na 10,000 IU/araw + acetylsalicylic acid sa isang dosis na 75 mg/araw) ay mas epektibo kaysa sa monotherapy na may acetylsalicylic acid - 71 at 42% ng mga mabubuhay na kapanganakan, ayon sa pagkakabanggit.

Kung walang therapy, ang kapanganakan ng mga mabubuhay na bata ay sinusunod sa 6% lamang ng mga kaso.

Sa mga nagdaang taon, sinubukan ng mga dayuhang may-akda na hatiin ang mga pasyente na may antiphospholipid syndrome sa mga grupo batay sa anamnestic data na may kasunod na reseta ng mga regimen sa paggamot.

Kaya, sa mga kababaihan na may klasikal na antiphospholipid syndrome na may kasaysayan ng trombosis, kinakailangan na magreseta ng heparin therapy mula sa mga unang yugto ng pagbubuntis (mula sa sandali ng visualization ng ovum) sa ilalim ng kontrol ng mga pagsubok sa coagulation, pati na rin ang acetylsalicylic acid (81-100 mg / araw), isang kumbinasyon ng gamot na naglalaman ng calcium at cholecalciferol.

Sa pagkakaroon ng isang kasaysayan ng preeclampsia, bilang karagdagan sa anticoagulant at antiplatelet therapy, ang mga intravenous immunoglobulin ay ginagamit sa isang dosis na 400 mg/kg sa loob ng 5 araw bawat buwan (ang pamamaraang ito ay hindi ginagamit sa ating bansa).

Sa kaso ng pagkawala ng pangsanggol na walang kasaysayan ng vascular thrombosis, ang anticoagulant at antiplatelet therapy ay ginagamit sa mababang, pagpapanatili ng mga dosis (acetylsalicylic acid hanggang sa 100 mg / araw, sodium heparin sa isang dosis na 10,000 IU / araw, mababang molekular na timbang na heparin sa mga prophylactic na dosis).

Ang sirkulasyon ng ACL kahit na sa mataas na titer na walang kasaysayan ng trombosis at pagkakuha ay hindi nangangailangan ng drug therapy; pagmamasid lamang ang ipinahiwatig.

Isang pamamaraan para sa pamamahala ng mga pasyente na may antiphospholipid syndrome ay binuo at inilalapat.

• Mababang dosis na glucocorticoid therapy - 5-15 mg/araw sa mga tuntunin ng prednisolone.
• Pagwawasto ng mga hemostatic disorder na may mga antiplatelet agent at anticoagulants.
• Pag-iwas sa placental insufficiency.
• Pag-iwas sa muling pag-activate ng impeksyon sa viral sa mga carrier ng herpes simplex virus type II at cytomegalovirus.
• Paggamot ng placental insufficiency.
• Therapeutic plasmapheresis ayon sa mga indikasyon.

Sa kasalukuyan, ang paggamit ng mataas na dosis ng glucocorticoids (40–60 mg/araw) ay itinuturing na hindi makatwiran dahil sa mataas na panganib ng mga side effect. Gumagamit kami ng glucocorticoid therapy sa mababa at katamtamang dosis (5-15 mg sa mga tuntunin ng prednisolone) sa buong pagbubuntis at 10-15 araw ng postpartum period, na sinusundan ng unti-unting pag-withdraw.

Ang espesyal na pansin ay dapat bayaran sa pagwawasto ng hemostatic vascular-platelet, microcirculatory disorder. Sa kaso ng platelet hyperfunction, ang pinaka pathogenetically justified ay ang paggamit ng dipyridamole (75-150 mg araw-araw). Ang gamot ay nagpapabuti sa daloy ng dugo ng uteroplacental at fetoplacental, nagbabalik ng mga morphofunctional disorder sa inunan. Bilang karagdagan, ang dipyridamole ay isa sa ilang mga ahente ng antiplatelet na pinapayagan para magamit sa maagang pagbubuntis. Ang pagsubaybay sa mga parameter ng hemostatic ay isinasagawa isang beses bawat 2 linggo, sa panahon ng pagpili ng therapy - ayon sa mga indikasyon.

Bilang kahalili, ang paggamit ng acetylsalicylic acid (81–100 mg/araw) ay katanggap-tanggap.

Sa mga kaso kung saan ang aktibidad ng pathological platelet ay pinagsama sa hypercoagulation sa link ng plasma at ang hitsura ng mga marker ng intravascular blood coagulation, ang maagang paggamit ng maliliit na dosis ng sodium heparin (5000 U 2-3 beses sa isang araw subcutaneously) ay pathogenetically justified. Ang tagal ng heparin therapy ay tumutukoy sa kalubhaan ng mga hemostasis disorder. Ang pangangasiwa ng maliliit na dosis ng acetylsalicylic acid (81-100 mg/araw) ay nakakatulong na mapalakas ang epekto ng heparin at pinipigilan ang pagbuo ng hypercoagulation. Ang paggamit ng mga low-molecular heparin ay nananatiling isa sa mga pangunahing pamamaraan ng pathogenetic na paggamot ng antiphospholipid syndrome.

Kapag gumagamit ng mga low molecular weight na heparin, tulad ng isang kakila-kilabot na komplikasyon tulad ng heparin-induced thrombocytopenia, na nauugnay sa isang immune response sa pagbuo ng isang heparin-antiheparin factor complex ng mga platelet, ay mas madalas na bubuo.

Ang mga low molecular weight na heparin ay mas malamang na maging sanhi ng osteoporosis kahit na may pangmatagalang paggamit, na ginagawang mas ligtas at mas makatwiran ang kanilang paggamit sa panahon ng pagbubuntis.

Upang maiwasan ang osteoporosis, ang mga paghahanda ng calcium ay inireseta - 1500 mg / araw ng calcium carbonate kasama ng cholecalciferol.

Ang mga low-molecular heparin ay nagiging sanhi ng mga komplikasyon ng hemorrhagic na mas madalas kaysa sa sodium heparin, at ang mga komplikasyon na ito ay hindi gaanong mapanganib. Ang paglusot at pananakit, mga hematoma, na karaniwan sa mga iniksyon ng sodium heparin, ay hindi gaanong binibigkas kapag gumagamit ng mga low-molecular na heparin, kaya mas pinahihintulutan sila ng mga pasyente, na ginagawang posible ang pangmatagalang paggamit ng mga gamot.

Hindi tulad ng maginoo na sodium heparin, ang mababang molecular weight heparins, bilang panuntunan, ay hindi nagpapasigla o nagpapahusay sa pagsasama-sama ng platelet, ngunit, sa kabaligtaran, pinapahina ito, na ginagawang mas mabuti ang kanilang paggamit para sa pag-iwas sa trombosis.

Ang mga low molecular weight na heparin ay nagpapanatili ng mga positibong katangian ng sodium heparin. Napakahalaga na hindi sila tumagos sa placental barrier at maaaring magamit para sa pag-iwas at paggamot sa mga buntis na kababaihan nang walang anumang negatibong kahihinatnan para sa fetus at bagong panganak.

Ang mga pangunahing gamot na ginagamit sa obstetric practice ay enoxaparin sodium, dalteparin sodium, at nadroparin calcium. Para sa mga layunin ng therapeutic, makatwiran na gamitin ang mga gamot 2 beses sa isang araw, dahil ang kanilang kalahating buhay ay hanggang 4 na oras, ngunit ang epekto ng mga gamot ay tumatagal ng hanggang 24 na oras. Ang paggamit ng mga low-molecular heparin sa mababang dosis ay hindi nangangailangan ng mahigpit na kontrol sa hemostasis tulad ng kapag gumagamit ng sodium heparin. Mga dosis ng gamot:

• enoxaparin sodium - prophylactic na dosis 20-40 mg isang beses sa isang araw, therapeutic - 1 mg/kg ng timbang ng katawan (pamamahagi ng pang-araw-araw na dosis sa 1 o 2 subcutaneous injection);
• dalteparin sodium - 2500-5000 IU 1-2 beses sa isang araw o 50 IU/kg ng timbang ng katawan;
• nadroparin calcium - 0.3-0.6 ml (2850-5700 IU) 1-2 beses sa isang araw, ang therapeutic dosis ay 0.01 ml (95 IU) / kg 2 beses sa isang araw. Gayunpaman, ang kumbinasyon ng therapy na may glucocorticoids, immunoglobulins, anticoagulants at antiplatelet agent ay hindi palaging humahantong sa nais na resulta dahil sa posibleng pag-unlad ng hindi pagpaparaan sa droga, hindi sapat na pagiging epektibo ng mga dosis na ginamit, pati na rin dahil sa paglitaw ng mga side effect. Bilang karagdagan, mayroong isang kategorya ng mga pasyente na lumalaban sa drug therapy.

Ang plasmapheresis ay may ilang partikular na epekto. Itinataguyod nito ang detoxification, pagwawasto ng mga rheological na katangian ng dugo, immunocorrection, at pagtaas ng sensitivity sa endogenous at medicinal substances. Lumilikha ito ng mga kinakailangan para sa paggamit nito sa mga pasyente na may antiphospholipid syndrome.

Ang paggamit ng plasmapheresis sa labas ng pagbubuntis ay nagbibigay-daan upang mabawasan ang aktibidad ng proseso ng autoimmune, gawing normal ang mga hemostatic disorder bago ang pagbubuntis, dahil ang pagbubuntis ay nagiging isang kritikal na sandali para sa kurso ng antiphospholipid syndrome dahil sa pagbuo ng hypercoagulation sa mga pasyente na ito.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Mga indikasyon para sa plasmapheresis sa panahon ng pagbubuntis

• mataas na aktibidad ng proseso ng autoimmune;
• hypercoagulation bilang isang pagpapakita ng talamak na disseminated intravascular coagulation syndrome, na hindi tumutugma sa edad ng gestational at hindi maaaring itama sa mga gamot;
• mga reaksiyong alerdyi sa pangangasiwa ng mga anticoagulants at antiplatelet agent;
• pag-activate ng bacterial-viral infection (chorioamnionitis) sa panahon ng pagbubuntis bilang tugon sa glucocorticoids na ginamit;
• exacerbation ng talamak na gastritis at/o gastric ulcer, duodenal ulcer, na nangangailangan ng pagbawas sa mga dosis ng glucocorticoid o pagtigil ng immunosuppressive therapy.

Kasama sa pamamaraan ng plasmapheresis ang pagbubuhos ng 30% ng dami ng nagpapalipat-lipat na plasma sa isang session, na 600-900 ml. Ang pagpapalit ng plasma ay isinasagawa gamit ang mga colloidal at crystalloid solution. Ang ratio ng dami ng plasma na inalis sa dami ng plasma-substituting solution ay 1:1 sa labas ng pagbubuntis, at 1:1.2 sa panahon ng pagbubuntis gamit ang 100 ml ng 10% albumin solution. Ang plasmapheresis ay naging isang epektibong paraan ng paggamot sa mga pasyente na may antiphospholipid syndrome at maaaring gamitin kasama ng iba pang mga gamot.

Sa ilang mga kaso, lalo na sa mga carrier ng virus, ang pangmatagalang paggamit ng glucocorticoids ay maaaring maging sanhi ng chorioamnionitis, na negatibong nakakaapekto sa kurso ng pagbubuntis at humahantong sa impeksyon ng fetus. Upang maiwasan ang pag-activate ng talamak na impeksiyon, ang intravenous drip administration ng normal na human immunoglobulin ay ginagamit sa isang dosis na 25 ml bawat ibang araw tatlong beses sa bawat trimester ng pagbubuntis o isang 10% na solusyon ng immunoglobulin (γ-globulin) sa isang dosis na 5 g sa pagitan ng 1-2 araw, 2 administrasyon bawat kurso.

Ang pagsusuri at paghahanda ng gamot ng mga pasyente na may antiphospholipid syndrome ay dapat isagawa bago ang pagbubuntis. Ang pagsusuri ay nagsisimula sa pagkolekta ng anamnesis, pagbibigay pansin sa mga pagkawala ng pagbubuntis sa iba't ibang yugto ng pagbubuntis, pag-unlad ng gestosis, hypotrophy ng pangsanggol, kakulangan ng inunan, trombosis ng iba't ibang mga lokalisasyon. Ang susunod na yugto ay ang pagpapasiya ng pagkakaroon ng lupus anticoagulant, LAC at kontrol sa hemostasis. Sa kaso ng isang positibong pagsusuri para sa lupus anticoagulant at ang pagkakaroon ng LAC, ang pagsusuri ay dapat na ulitin sa pagitan ng 6-8 na linggo. Sa panahong ito, dapat na isagawa ang pagsusuri at paggamot ng mga impeksiyon na nakukuha sa pakikipagtalik, pati na rin ang isang komprehensibong pagsusuri, kabilang ang isang hormonal profile, HSG, ultrasound, genetic counseling. Sa kaso ng paulit-ulit na positibong pagsusuri para sa lupus anticoagulant at mga pagbabago sa mga parameter ng hemostasiogram, dapat magsimula ang paggamot sa labas ng pagbubuntis. Ang therapy ay pinili nang paisa-isa depende sa aktibidad ng proseso ng autoimmune, at kabilang dito ang mga antiplatelet agent, anticoagulants, glucocorticoids, at, kung kinakailangan, therapeutic plasmapheresis sa labas ng pagbubuntis.

Mga indikasyon para sa konsultasyon sa iba pang mga espesyalista

Tinatrato ng mga obstetrician at gynecologist ang mga pasyenteng may kasaysayan ng trombosis kasama ng mga vascular surgeon. Sa kaganapan ng venous thrombosis sa panahon ng postpartum, ang tanong ng pagpapalit ng mga direktang anticoagulants (sodium heparin) ng mga hindi direktang (bitamina K antagonist - warfarin) at ang tagal ng antithrombotic na paggamot ay napagpasyahan kasama ng isang vascular surgeon. Sa kaganapan ng trombosis ng cerebral vessels, liver failure (hepatic vein thrombosis - Budd-Chiari syndrome), thrombosis ng mesenteric vessels (intestinal necrosis, peritonitis), nephrotic syndrome, renal failure, thrombosis of retinal arteries, konsultasyon sa isang neurologist, hepatologist, nephrologist, etc.heumatologist.

Kirurhiko paggamot ng antiphospholipid syndrome

Ang pangangailangan para sa kirurhiko paggamot arises sa kaso ng trombosis sa panahon ng pagbubuntis at sa postpartum panahon. Ang tanong ng pangangailangan para sa kirurhiko paggamot, kabilang ang pag-install ng isang cava filter upang maiwasan ang pulmonary embolism, ay napagpasyahan nang magkasama sa mga vascular surgeon.

Pamamahala ng pagbubuntis

• Mula sa mga unang yugto ng pagbubuntis, ang aktibidad ng proseso ng autoimmune ay sinusubaybayan, kabilang ang pagpapasiya ng lupus anticoagulant, antiphospholipid antibodies, anticardiolipin antibodies, at hemostasis control na may indibidwal na pagpili ng mga dosis ng anticoagulant, antiplatelet at glucocorticoid na gamot.
• Kapag nagsasagawa ng anticoagulant therapy, isang lingguhang klinikal na pagsusuri sa dugo na may bilang ng platelet ay kinakailangan sa unang 3 linggo para sa napapanahong pagsusuri ng thrombocytopenia, at pagkatapos ay hindi bababa sa isang beses bawat 2 linggo.
• Ang ultratunog fetometry ay isinasagawa upang masubaybayan ang rate ng paglaki at pag-unlad ng fetus; mula sa 16 na linggo ng pagbubuntis, ang fetometry ay isinasagawa sa pagitan ng 3-4 na linggo upang masubaybayan ang rate ng paglaki ng fetus at ang dami ng amniotic fluid.
• Sa ikalawang trimester ng pagbubuntis, ang pagsusuri at paggamot ng mga impeksiyon na nakukuha sa pakikipagtalik ay isinasagawa, at ang kondisyon ng cervix ay sinusubaybayan.
• Sa ikalawa at ikatlong trimester, sinusuri ang mga function ng atay at bato: pagtatasa ng pagkakaroon ng proteinuria, antas ng creatinine, urea, enzymes - alanine aminotransferase, aspartate aminotransferase.
• Ang Ultrasound Doppler ay ginagamit para sa napapanahong pagsusuri at paggamot ng mga pagpapakita ng kakulangan ng placental, pati na rin para sa pagtatasa ng pagiging epektibo ng therapy.
• Ang CTG mula sa ika-33–34 na linggo ng pagbubuntis ay ginagamit upang masuri ang kalagayan ng fetus at piliin ang tiyempo at paraan ng paghahatid.
• Sa panahon ng panganganak, ang maingat na pagsubaybay sa puso ay kinakailangan dahil sa talamak na intrauterine fetal hypoxia ng iba't ibang antas ng kalubhaan at ang posibilidad na magkaroon ng talamak na intrauterine fetal hypoxia laban sa background nito, pati na rin dahil sa mas mataas na panganib ng detatsment ng isang normal na matatagpuan na inunan.
• Ang kalagayan ng mga ina sa panganganak ay sinusubaybayan, dahil ang panganib ng mga komplikasyon ng thromboembolic ay tumataas sa panahon ng postpartum. Ang glucocorticoid therapy ay ipinagpatuloy sa loob ng 2 linggo pagkatapos ng panganganak na may unti-unting pag-withdraw.
• Ang sistema ng hemostasis ay sinusubaybayan kaagad bago ang paghahatid, sa panahon ng paghahatid, at sa ika-3 hanggang ika-5 araw pagkatapos ng panganganak. Sa kaso ng matinding hypercoagulation, kinakailangang magreseta ng sodium heparin 10-15 thousand U/day subcutaneously sa loob ng 10 araw, acetylsalicylic acid hanggang 100 mg/day para sa 1 buwan. Sa mga pasyente na tumatanggap ng mga ahente ng antiplatelet at anticoagulants, ang paggagatas ay pinigilan. Sa kaso ng mga panandaliang pagbabago sa sistema ng hemostasis na tumutugon sa therapy sa droga, ang pagpapasuso ay maaaring ipagpaliban para sa tagal ng paggamot habang pinapanatili ang paggagatas.

Edukasyon ng pasyente

Kung ang pasyente ay nasuri na may antiphospholipid syndrome, dapat siyang ipaalam sa pangangailangan para sa paggamot sa panahon ng pagbubuntis at pagsubaybay sa fetus. Kung ang mga palatandaan ng venous thrombosis ng mga vessel ng binti ay lumitaw - pamumula, pamamaga, sakit sa kahabaan ng mga ugat - dapat kang kumunsulta agad sa isang doktor.

Karagdagang pamamahala ng pasyente

Ang mga pasyente na may antiphospholipid syndrome na may mga vascular thromboses ay nangangailangan ng hemostasis control at pagmamasid ng isang vascular surgeon at rheumatologist kahit na matapos ang pagbubuntis. Ang tanong ng advisability at tagal ng therapy na may anticoagulants at antiplatelet agent (kabilang ang acetylsalicylic acid at warfarin) ay napagpasyahan nang paisa-isa.