Antiretroviral therapy

Ang desisyon na simulan ang antiretroviral therapy ay dapat gawin nang magkasama ng doktor at ng pasyente. Bago ang antiretroviral therapy ay inireseta sa bawat kaso, kinakailangan upang magsagawa ng isang klinikal at laboratoryo na pagsusuri ng pasyente, matukoy ang mga klinikal na indikasyon at contraindications, suriin ang mga parameter ng laboratoryo at, isinasaalang-alang ang data na nakuha, bumuo ng isang katanggap-tanggap na regimen ng paggamot. Napakahalaga na magsagawa ng sikolohikal na paghahanda sa pasyente upang matiyak ang mahigpit na pagsunod sa napiling regimen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Antiretroviral therapy: mga indikasyon

Ang antiretroviral therapy ay dapat na simulan batay sa mga natuklasan sa laboratoryo, at ang mga pagbabago sa therapy ay dapat na batay sa pagsubaybay sa mga parameter tulad ng plasma HIV RNA (viral load) at peripheral CD4+ T-cell count. Ang mga pagsusuring ito ay mahalaga sa pagtatasa ng viral replication, ang immune status ng pasyente, at ang panganib ng pag-unlad ng sakit. Ang viral load ay una na tinutukoy lamang para sa mga layunin ng prognostic; ngayon, nagsisilbi rin itong pagsubok para sa pagtatasa ng mga resulta ng pasyente. Maraming mga obserbasyon ang nagpapahiwatig ng pinabuting klinikal na resulta (pagbawas sa dami ng namamatay at pag-unlad sa AIDS) na may nabawasan na viral load.

Ang International AIDS Society ay nagsagawa ng isang espesyal na pagpupulong sa Estados Unidos tungkol sa antiretroviral therapy sa mga nasa hustong gulang, na isinasaalang-alang ang Disyembre 1999 na pinagkasunduan. Ang pulong na ito, kumpara sa mga rekomendasyon noong 1995, ay nagbigay ng mas detalyadong impormasyon sa pagsubaybay sa panahon ng paggamot, na isinasaalang-alang ang kahulugan ng paglaban.

Bilang karagdagan, ang paglitaw ng mga bagong antiretroviral na gamot, sa partikular na efavirenz, abacavir at amprenavir, ay isinasaalang-alang, na nagbigay ng mga batayan para sa pagbabago ng mga nakaraang rekomendasyon. Ayon sa binagong rekomendasyon, ang antiretroviral therapy ay ipinahiwatig para sa mga pasyente:

• na may mga antas ng HIV RNA na higit sa 30,000 kopya/ml,
• Antas ng CD4 lymphocyte 350/mL,
• ang paggamot ay maaari ding irekomenda para sa mga pasyenteng may HIV RNA mula 5,000 hanggang 30,000 kopya/ml at mga antas ng CD4 lymphocyte sa pagitan ng 350 at 500 x 10 ⁶ / l,
• Ang therapy ay maaari ding ituring na ipinahiwatig kung ang CD4 lymphocytes ay higit sa 500 x10'7L at ang HIV RNA ay mula 5000 hanggang 30000 kopya/ml, na isinasaalang-alang ang posibleng pag-unlad ng sakit sa mga pasyente na may mataas na viral load.

Ang antiretroviral therapy ay dapat na simulan lamang pagkatapos ng paggamot sa mga malubhang oportunistikong impeksyon.

Noong 2002, mas mahigpit na inireseta ang antiretroviral therapy (APT) sa mga pasyenteng may impeksyon sa HIV (Antiretroviral therapy quidelines, International AIDS society JAMA, 2002, V. 288). Alinsunod sa mga rekomendasyong ito, ang pagsisimula ng APT sa mga pasyenteng hindi pa ginagamot dati ay inirerekomenda para sa:

• sintomas ng impeksyon sa HIV,
• asymptomatic HIV infection na may CD4 cells na mas mababa sa 200 kada ml ng dugo,
• asymptomatic HIV infection na may CD4 na higit sa 200 sa mga kaso ng mabilis na pagbaba o mataas na viral load, mas mataas sa 50,000-100,000 RNA copies/ml.

Sa kasong ito, ang panganib ng indibidwal na toxicity, mga pakikipag-ugnayan ng gamot, at ang kanilang mga pharmacokinetics ay isinasaalang-alang. Ang malaking kahalagahan ay nakalakip sa interes ng pasyente sa gamot at ang kakayahang sumunod sa therapy.

Ang mga indikasyon para sa pagsisimula ng ART ay talamak na impeksyon sa HIV at mga yugto III AB at C, ang mga indikasyon sa laboratoryo ay: pagbaba sa CD4 lymphocytes sa ibaba 0.3x109 na may pagtaas sa konsentrasyon ng HIV RNA sa dugo ng higit sa 60,000 cop/ml. Kung ang mga tagapagpahiwatig na ito ay napansin sa unang pagkakataon, pagkatapos ay upang magpasya sa ART, ang paulit-ulit na pag-aaral ay kinakailangan sa pagitan ng hindi bababa sa 4 na linggo, habang sa yugto 3 A (2B ayon sa 1999 na pag-uuri) ang antiretroviral therapy ay inireseta sa anyo ng mono- o ditherapy. Inirerekomenda ang antiretroviral therapy para sa CD4 na mas mababa sa 0.2x107L (mas mababa sa 200 sa ml). Sa IV (stage V ayon sa klasipikasyon noong 1999) hindi inireseta ang ART.

Ang dami ng pagsukat ng mga antas ng plasma ng HIV RNA ay inirerekomenda kaagad bago simulan ang antiretroviral therapy at pagkatapos ng 4-8 na linggo ng paggamot upang masuri ang paunang bisa. Karamihan sa mga pasyente ay nakakaranas ng mabilis na pagbaba ng viral load (0.5-0.7 log,0, o humigit-kumulang 3-5 beses) sa panahong ito, na ang viral load ay nagiging hindi na matukoy (<500 RNA copies/mL plasma) pagkatapos ng 12-16 na linggo. Ang rate ng pagbaba ng viral load ay indibidwal at depende sa maraming mga kadahilanan, kabilang ang paunang viral load at ang bilang ng mga CB4H cells, ang pagkakaroon ng nakaraang therapy (tagal nito), ang pagkakaroon ng mga oportunistikong impeksyon, at ang pagsunod ng pasyente sa napiling regimen.

Ang mga kasunod na pagsukat ng viral load ay dapat gawin tuwing 3-4 na buwan. Kung pagkatapos ng 6 na buwan ng paggamot ang dalawang beses na sinusukat na viral load ay nananatiling higit sa 500 RNA copies/mL plasma, dapat baguhin ang antiretroviral therapy.

Ang mga mas sensitibong pamamaraan para sa pagtukoy ng viral load (hanggang sa 50 RNA copies/ml) ay binuo na ngayon. Kinukumpirma ng klinikal na data na ang pagbaba sa antas ng HIV RNA sa ibaba 50 kopya/ml ay nauugnay sa mas kumpleto at matagal na pagsugpo sa viral kaysa sa pagbaba ng HIV RNA sa 50 - 500 kopya/ml ng plasma.

Hindi inirerekomenda na sukatin ang viral load sa loob ng 4 na linggo pagkatapos makumpleto ang paggamot para sa anumang intercurrent na impeksiyon, sintomas na sakit, o pagkatapos ng pagbabakuna.

Upang makakuha ng mas maaasahang mga resulta, ang pagpapasiya ng viral load ay dapat gawin sa ilalim ng parehong mga kondisyon dahil sa mga umiiral na pagkakaiba sa mga komersyal na pagsubok.

First-line na antiretroviral therapy: dapat isagawa ang therapy na may kumbinasyon ng mga gamot na may mataas na aktibidad na antiviral at magandang tolerability. Ang unang regimen ay dapat mag-iwan ng mga madiskarteng opsyon para sa hinaharap, ibig sabihin, isama ang mga gamot na nagbibigay ng hindi bababa sa cross-resistance.

Mga inirerekomendang scheme: AZT+3TC+IDV, AZT+3TC+EFV. Inirerekomenda ni Nelson ang DDKD4T sa halip na AZT+3TC.

Sa kasalukuyan, ang isang paglipat sa isang bagong konsepto ng APT ay pinaplano, batay sa iba't ibang mga gamot upang lumikha ng mas simpleng mga regimen sa paggamot, kabilang ang mga kung saan ang mga gamot ay maaaring inumin isang beses sa isang araw. Mga inirerekomendang regimen: EFV-DDH3TC, F.FV+D4T+3TC. Ang paggamit ng simple at epektibong regimen para sa first-line na therapy ay maaaring pahabain ang panahon ng pagiging epektibo nito, ibig sabihin, bawasan ang pangangailangan para sa pangalawang linyang HAART.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Antiretroviral therapy sa mga pasyente na may asymptomatic HIV infection

Sa ngayon, may nakakumbinsi na katibayan na ang antiretroviral therapy ay matagumpay at ipinahiwatig para sa lahat ng mga pasyente na may sintomas ng HIV infection, anuman ang viral load at CD4+ T-cell counts, ngunit para sa mga indibidwal na may asymptomatic HIV infection na may CD4+ T-cell counts na > 500/ml, maaari lamang nating pag-usapan ang teoretikal na tagumpay ng paggamit ng antiretroviral-term na data dahil sa sapat na pangmatagalang data.

Ang kasalukuyang ginagamit na mga kumbinasyon ng mga antiretroviral agent ay may binibigkas na antiviral effect, gayunpaman, ang lahat ng ito ay maaaring maging sanhi ng mga side effect, komplikasyon at pakikipag-ugnayan sa iba pang mga gamot, samakatuwid ang desisyon na magreseta ng paggamot sa mga pasyente na may talamak na asymptomatic HIV infection ay dapat na batay sa isang paghahambing ng isang bilang ng mga kadahilanan na tumutukoy sa panganib at benepisyo ng paggamot.

Ang mga seryosong argumento na nakakaimpluwensya sa desisyon na simulan ang therapy ay: tunay o potensyal na pagkakataon na makamit ang maximum na pagsugpo sa viral replication; pagpapanatili ng mga function ng immune; pagpapabuti ng kalidad ng buhay at pagpapahaba ng buhay; pagbabawas ng panganib ng paglaban sa droga dahil sa maagang pagsugpo sa pagtitiklop ng viral; kaunting nakakalason na epekto at pakikipag-ugnayan sa droga.

Ang mga negatibong salik para sa maagang pangangasiwa ng naturang paggamot bilang antiretroviral therapy ay maaaring kabilang ang: potensyal na masamang epekto ng gamot; potensyal na panganib na magkaroon ng maagang paglaban sa gamot; potensyal na limitasyon ng mga pagpipilian sa therapy sa hinaharap, atbp.

Kapag nagpapasya sa therapy para sa mga asymptomatic na pasyente, ang pagnanais ng pasyente na simulan ang therapy, ang antas ng umiiral na immunodeficiency na tinutukoy ng bilang ng mga CD4+ T cells, ang panganib ng pag-unlad ng HIV na tinutukoy ng antas ng HIV RNA sa plasma, ang potensyal na benepisyo at panganib ng paunang therapy, at ang posibilidad ng pagsunod ng pasyente sa iniresetang regimen ay dapat isaalang-alang.

Kung ang therapy ay inireseta, ito ay kinakailangan upang gumamit ng makapangyarihang mga kumbinasyon upang makamit ang isang pagbawas sa viral load sa isang undetectable na antas. Sa pangkalahatan, ang antiretroviral therapy ay ipinahiwatig para sa lahat ng mga pasyente na may CD4+ T-cell count na <500/mm3 o antas ng viral load na >10,000 KonHU(bDNA), o >20,000 kopya ng RNA (RT-PCR) sa 1 ml ng plasma.

Gayunpaman, para sa mga pasyente na may asymptomatic HIV infection, ang antiretroviral therapy ay kasalukuyang may dalawang diskarte sa pangangasiwa: ang una ay isang therapeutically na mas agresibo na diskarte, kapag ang karamihan sa mga pasyente ay dapat gamutin sa maagang yugto ng sakit, dahil ang HIV infection ay halos palaging progresibo; ang pangalawa ay isang therapeutically na mas maingat na diskarte, na nagbibigay-daan para sa isang mas huling pagsisimula ng antiretroviral therapy, na isinasaalang-alang ang antas ng inaasahang panganib at benepisyo.

Ang unang diskarte ay batay sa prinsipyo ng maagang pagsisimula ng therapy bago bumuo ng makabuluhang immunosuppression at isang hindi matukoy na viral load ay nakamit. Kaya, ang lahat ng mga pasyente na may CD4+ T-cell ay may bilang na mas mababa sa 500/ml, gayundin ang mga may CD4+ T-cell na mga bilang na higit sa 500/ml ngunit ang viral load na higit sa 10,000 kopya (bDNA) o 20,000 kopya (RT-PCR) sa 1 ml ng plasma, ay dapat magsimula ng antiretroviral therapy. Ang maagang antiretroviral therapy ay maaaring makatulong na mapanatili ang mga immunocompetent na mga cell at bumuo ng sapat na immune response, kaya inirerekomenda na ang lahat ng mga pasyente na may pangunahing impeksiyon ay inireseta ng antiretroviral therapy kung maaari.

Sa isang mas konserbatibong diskarte, ang mga pasyente na may mababang viral load at mababang panganib na magkaroon ng sakit sa HIV na may CD4+ T-cell count na mas mababa sa 500/ml ay hindi inireseta ng antiretroviral therapy. Sa ganitong mga kaso, patuloy ang pagsubaybay at pagmamasid sa mga pasyente.

Kung ang antiretroviral therapy ay sinimulan sa mga pasyente na hindi pa nakainom ng antiretroviral na gamot, dapat itong magsimula sa mga regimen na kinabibilangan ng pagbabawas ng viral load sa hindi matukoy na antas.

Batay sa karanasan sa mga antiretroviral agent, inirerekomenda ang antiretroviral therapy na may dalawang nucleoside RT inhibitors at isang malakas na protease inhibitor (PI). Ang iba pang mga alternatibong regimen ay posible. Kasama sa mga ito ang dalawang PI, gaya ng ritonavir at saquinavir (na may isa o dalawang NRTI) o nevirapine sa halip na isang PI. Ang dual PI-antiretroviral therapy na may ritonavir at saquinavir na walang NRTI ay pinipigilan ang viremia na mas mababa sa limitasyon ng pagtuklas at maginhawa para sa dalawang beses araw-araw na dosing; gayunpaman, ang pagiging maaasahan ng kumbinasyong ito ay hindi mahusay na itinatag, kaya inirerekomenda na magdagdag ng hindi bababa sa isang NRTI kung ang antiretroviral therapy ay sinimulan sa dalawang PI.

Ang pagpapalit ng PI ng nevirapine o paggamit ng dalawang NRTI lamang ay hindi nakakabawas sa viral load sa ibaba ng mga limitasyon ng pagtuklas gayundin sa dalawang NRTI at isang PI, kaya ang mga kumbinasyong ito ay dapat gamitin lamang kapag hindi posible ang mas mahigpit na paggamot. Gayunpaman, tinatalakay ng ilang eksperto ang pagpili ng triple therapy, kabilang ang alinman sa PI o nevirapine, para sa mga pasyenteng hindi pa nakainom ng antiretroviral agents.

Ang ibang mga regimen na gumagamit ng dalawang PI o PI at NNRTI bilang paunang therapy ay kasalukuyang nasa mga klinikal na pagsubok. Ang mga klinikal na pag-aaral ng dalawang naaprubahang NNRTI, na sinusuportahan ng mga pagsukat ng viral load, ay nagpakita ng benepisyo ng nevirapine kaysa sa delavirdine.

Dapat tandaan na kahit na ang 3TS ay isang makapangyarihang NRTI kasama ng iba pang mga NRTI, maaaring lumitaw ang mga sitwasyon kung saan ang kumpletong pagsugpo sa viral ay hindi nakakamit at ang viral resistance sa 3TS ay mabilis na umuunlad. Samakatuwid, inirerekomenda ang pinakamainam na paggamit ng gamot na ito kasama ng tatlo o higit pang mga antiretroviral agent. Ang ganitong mga regimen ay dapat ding isama ang iba pang mga antiretroviral agent, tulad ng NNRTIs nevirapine at delavirdine, kung saan ang resistensya ay mabilis na umuunlad.

Sa mga nakalipas na taon, ang mga bagong antiretroviral therapies ay iminungkahi. Kabilang dito ang efavirenz (Sustiva), zidovudine, at lamivudine (posibleng Combivir), isa pang opsyon: indinavir, zidovudine, at lamivudine, pati na rin ang efavirenz, d4T, ZTC).

Ang paggamit ng mga antiretroviral agent bilang monotherapy ay hindi ipinahiwatig maliban kung walang ibang pagpipilian o sa mga buntis na kababaihan para sa pag-iwas sa perinatal infection.

Kapag sinimulan ang therapy, ang lahat ng mga gamot ay dapat inumin nang sabay-sabay, sa buong dosis, ngunit kapag gumagamit ng ritonavir, nevirapine at ang kumbinasyon ng ritonavir at saquinavir, ang mga dosis ng mga gamot ay dapat ayusin. Ang partikular na atensyon ay dapat bayaran sa mga pakikipag-ugnayan ng gamot ng IP sa iba pang mga gamot.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Antiretroviral therapy sa mga pasyente na may advanced na impeksyon sa HIV

Ang yugto ng impeksyon sa HIV sa mga pasyenteng may mga oportunistikong impeksyon, wasting syndrome, o malignancies ay itinuturing na advanced. Ang lahat ng mga pasyente na may advanced na impeksyon sa HIV ay dapat tumanggap ng antiretroviral therapy, ngunit ang ilang mga espesyal na pagsasaalang-alang ay dapat gawin. Kung ang isang pasyente ay may talamak na oportunistikong impeksyon o iba pang komplikasyon ng impeksyon sa HIV, ang desisyon na simulan ang therapy ay dapat na maingat na pumili ng mga antiretroviral regimen batay sa toxicity ng gamot, katanggap-tanggap ng napiling therapy, pakikipag-ugnayan sa droga, at mga abnormalidad sa laboratoryo. Ang paunang antiretroviral therapy ay dapat isama ang mga pinaka masinsinang regimen (dalawang NRTI: isang PI). Ang pinasimulan na antiretroviral therapy ay hindi dapat maantala sa panahon ng isang talamak na oportunistikong impeksyon o malignancy maliban kung ito ay dahil sa toxicity ng gamot, hindi pagpaparaan, o mga pakikipag-ugnayan sa droga.

Sa mga pasyenteng may impeksyon sa HIV na umuusad sa AIDS na tumatanggap ng mga kumplikadong kumbinasyon ng mga antiretroviral agent, posible ang maraming interaksyon ng gamot, kaya dapat gawin ang pagpili nang isinasaalang-alang ang lahat ng potensyal na pakikipag-ugnayan at cross-toxicity ng mga gamot. Halimbawa, ang paggamit ng rifampin para sa paggamot ng mga aktibong anyo ng tuberculosis ay may problema sa mga pasyente na tumatanggap ng protease inhibitors, na negatibong nakakaapekto sa metabolismo ng rifampin, ngunit sa parehong oras ay kinakailangan para sa epektibong pagsugpo sa viral replication sa mga pasyente na may advanced HIV infection. Sa kabaligtaran, binabawasan ng rifampin ang mga konsentrasyon ng dugo ng mga PI, na maaaring gawing suboptimal ang napiling regimen. Gayunpaman, kahit na ang rifampin ay kontraindikado o hindi inirerekomenda para sa kasabay na paggamit sa lahat ng protease inhibitors, ang paggamit nito sa pinababang dosis ay pinag-uusapan.

Ang iba pang mga kadahilanan na nagpapalubha sa kurso ng advanced na impeksyon sa HIV ay kinabibilangan ng wasting syndrome at anorexia, ang pagkakaroon nito sa isang pasyente ay maaaring makapinsala sa pagsipsip ng ilang partikular na PI at mabawasan ang bisa ng mga paggamot tulad ng antiretroviral therapy.

Ang pagsugpo sa utak ng buto na nauugnay sa AZT, pati na rin ang neutropenia na dulot ng ddC, d4T, at ddl, ay maaaring magpalala sa mga direktang epekto ng HIV, na maaaring humantong sa hindi pagpaparaan sa droga.

Ang hepatotoxicity na nauugnay sa ilang PI ay maaaring limitahan ang paggamit ng mga gamot na ito, lalo na sa mga pasyente na may dysfunction sa atay.

Ang pagsipsip at kalahating buhay ng ilang mga gamot ay maaaring mabago sa pamamagitan ng sabay-sabay na paggamit ng mga antiretroviral agent, lalo na ang mga PI at NNRTI, na ang metabolismo ay nagsasangkot ng cytochrome P450 enzymes: ritonavir, indipavir, saquinavir, nelfinavir at delavirdine ay pinipigilan ito, hinihikayat ito ng nevirapine. Ang mga cytochrome P450 inhibitor ay may potensyal na pataasin ang mga konsentrasyon ng ilang gamot na may katulad na metabolic pathway. Ang pagdaragdag ng cytochrome P450 inhibitor ay minsan ay maaaring mapabuti ang pharmacokinetic profile ng mga piling ahente (hal. pagdaragdag ng ritonavir sa saquinavir) at ang kanilang antiviral effect, ngunit ang mga pakikipag-ugnayan na ito ay maaaring humantong sa mga kahihinatnan na nagbabanta sa buhay, kaya ang mga pasyente ay dapat na ipaalam sa lahat ng posibleng kahihinatnan at ang desisyon na magreseta ng mga naturang kumbinasyon ay dapat na sumang-ayon sa pasyente.

Ang makapangyarihang antiretroviral therapy ay kadalasang nauugnay sa ilang antas ng pagbawi ng immune. Kaugnay nito, ang mga pasyenteng may advanced HIV infection at subclinical oportunistic infections (atypical mycobacterioses o CMV) ay maaaring magkaroon ng mga bagong immune response sa pathogen at, nang naaayon, ay maaaring magkaroon ng mga bagong sintomas na nauugnay sa mga pagbabago sa immune at/o inflammatory response. Ang mga phenomena na ito ay hindi dapat ituring bilang mga pagkabigo ng antiretroviral therapy. Sa ganitong mga kaso, kinakailangan na gamutin ang mga oportunistikong impeksyon na kahanay ng antiretroviral therapy at sabay na subaybayan ang viral load.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Antiretroviral therapy para sa talamak na impeksyon sa HIV

Tinatayang hindi bababa sa 50% at posibleng kasing dami ng 90% ng mga indibidwal na may talamak na impeksyon sa HIV ay may hindi bababa sa ilang mga sintomas ng tinatawag na "acute retroviral syndrome" at samakatuwid ay mga kandidato para sa maagang therapy. Bagama't may ebidensya ng panandaliang epekto ng paggamot sa viral load at mga bilang ng CD4+ T-cell, ang pangmatagalang klinikal na resulta ng antiretroviral therapy para sa pangunahing impeksyon sa HIV ay hindi alam. Ang mga klinikal na pagsubok na nakumpleto hanggang sa kasalukuyan ay nalilimitahan ng maliliit na laki ng sample, maikling tagal ng pag-follow-up, at kadalasan ng mga regimen na kasalukuyang iniisip na may suboptimal na aktibidad na antiviral. Gayunpaman, ang mga pag-aaral na ito sa pangkalahatan ay sumusuporta sa pananaw na ang antiretroviral therapy ay kinakailangan sa panahon ng talamak na impeksyon sa HIV. Ang patuloy na mga klinikal na pagsubok ay sinusuri ang pangmatagalang klinikal na bisa ng mas makapangyarihang mga regimen.

Ang teoretikal na katwiran para sa maagang interbensyon ay pinagtatalunan bilang mga sumusunod:

• kinakailangang sugpuin ang paunang "pagsabog" ng pagtitiklop ng viral at bawasan ang antas ng pagpapakalat ng virus sa katawan;
• ito ay kinakailangan upang mabawasan ang kalubhaan ng talamak na yugto ng sakit;
• Posible na ang antiretroviral therapy ay makakaapekto sa paunang lokalisasyon ng virus, na maaaring bawasan sa huli ang rate ng paglala ng sakit;
• Posible na ang paggamot ay mabawasan ang rate ng mutation ng mga virus sa pamamagitan ng pagsugpo sa kanilang pagtitiklop.

Maraming eksperto ang sumasang-ayon sa paggamot sa talamak na impeksyon sa HIV batay sa mga teoretikal na katwiran, limitadong data ng klinikal na pagsubok sa pabor nito, at ang karanasan ng mga clinician ng HIV. Gayunpaman, dapat na malinaw ng doktor at pasyente na ang paggamot sa pangunahing impeksyon sa HIV ay batay sa teoretikal na pagsasaalang-alang at ang mga potensyal na benepisyo na inilarawan sa itaas ay dapat na timbangin laban sa mga posibleng panganib, na kinabibilangan ng:

• mga epekto sa kalidad ng buhay na nauugnay sa mga nakakalason na epekto ng mga gamot at ang mga katangian ng kanilang pangangasiwa;
• ang posibilidad na magkaroon ng paglaban sa droga kung ang paunang antiretroviral therapy ay hindi epektibong sugpuin ang viral replication, na nililimitahan ang mga opsyon sa paggamot sa hinaharap;
• ang pangangailangan na magsagawa ng paggamot ng walang tiyak na tagal.

Inirerekomenda ang antiretroviral therapy para sa lahat ng pasyente na may ebidensya sa laboratoryo ng talamak na impeksyon sa HIV, na kinabibilangan ng pagkakaroon ng HIV RNA sa plasma, ayon sa tinutukoy ng isang sensitibong PCR assay, o bDNA, kasama ng HIV serology (HIV antibodies). Bagama't ang plasma HIV RNA ay ang ginustong pamamaraan ng diagnostic, ang p24 antigen testing ay maaaring angkop kung hindi ito magagamit.

Kapag nagpasya ang doktor at pasyente na simulan ang antiretroviral therapy para sa pangunahing impeksyon sa HIV, dapat nilang layunin na sugpuin ang mga antas ng plasma ng HIV RNA sa ibaba ng limitasyon ng pagtuklas. Iminumungkahi ng kasalukuyang karanasan na ang antiretroviral therapy para sa talamak na impeksyon sa HIV ay dapat magsama ng kumbinasyon ng dalawang NRTI at isang makapangyarihang PI. Ang parehong mga gamot na ginamit upang gamutin ang naitatag na impeksyon sa HIV ay maaaring gamitin.

Dahil:

• ang pangwakas na layunin ng therapy ay sugpuin ang pagtitiklop ng viral sa ibaba ng threshold ng pagtuklas,
• ang mga benepisyo ng therapy ay pangunahing nakabatay sa mga teoretikal na pagsasaalang-alang at
• Dahil ang pangmatagalang klinikal na benepisyo ay hindi pa naipapakita, ang anumang regimen na hindi inaasahang magreresulta sa pinakamataas na pagsugpo sa viral replication ay hindi katanggap-tanggap para sa mga indibidwal na may talamak na impeksyon sa HIV. Ang mga karagdagang klinikal na pagsubok ay kinakailangan upang higit pang tuklasin ang papel ng antiretroviral therapy sa pangunahing impeksiyon.

Ang plasma HIV RNA at CD4+ cell count, pati na rin ang pagsubaybay sa mga toxicity sa talamak na yugto ng impeksyon sa HIV, ay dapat isagawa ayon sa karaniwang mga alituntunin, ibig sabihin, sa simula ng paggamot, pagkatapos ng 4 na linggo, at pagkatapos ay bawat 3-4 na buwan. Naniniwala ang ilang eksperto na hindi kinakailangang sukatin ang HIV RNA sa ika-4 na linggo upang masuri ang pagiging epektibo ng therapy para sa talamak na impeksiyon, dahil ang viral load ay maaaring bumaba (kumpara sa peak) kahit na walang paggamot.

Naniniwala rin ang maraming eksperto na, bilang karagdagan sa mga pasyenteng may talamak na impeksyon sa HIV, kailangan din ng paggamot para sa mga indibidwal na may kumpirmadong seroconversion sa nakaraang 6 na buwan. Bagama't ang paunang "pagsabog" ng viremia sa mga nahawaang nasa hustong gulang ay kadalasang nalulutas sa loob ng dalawang buwan, ang paggamot sa oras na ito ay nabibigyang katwiran sa pamamagitan ng katotohanan na ang viral replication sa lymphoid tissue sa unang 6 na buwan pagkatapos ng impeksiyon ay hindi pa rin lubos na napipigilan ng immune system.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Antiretroviral therapy at mga break

Minsan, para sa isang kadahilanan o iba pa (hindi mabata na mga epekto, pakikipag-ugnayan sa droga, kakulangan ng gamot, atbp.), ang antiretroviral therapy ay naaantala. Walang mapagkakatiwalaang impormasyon kung ilang araw, linggo, o buwan ang isang gamot o ang buong kumbinasyon ay maaaring ihinto nang walang kahihinatnan. Kung may pangangailangan na matakpan ang antiretroviral therapy sa loob ng mahabang panahon, kung gayon sa teoryang ito ay mas mahusay na itigil ang lahat ng mga gamot kaysa ipagpatuloy ang therapy na may isa o dalawang antiretroviral na gamot. Ang pamamaraang ito ay nagbibigay-daan upang mabawasan ang panganib ng paglitaw ng mga lumalaban na strain ng virus.

Ang pahinga sa antiviral therapy ay inirerekomenda din ng mga domestic author. Gayunpaman, ang pahinga ay posible lamang kung may kontrol sa antas ng CD4 cell at viral load.

Maraming talakayan tungkol sa mga pahinga sa paggamot. Ang ilang mga may-akda ay nagmumungkahi ng paulit-ulit na therapy, ang iba ay itinuturing na ipinapayong magpahinga sa paggamot. Ang paulit-ulit na antiretroviral therapy ay inirerekomenda para sa mga pasyente na ang HIV RNA ay bumaba sa ibaba 500 mga kopya bawat ml, ang mga pahinga ay itinuturing na posible mula 3 hanggang 6 na buwan. Pinakamainam na gawin ang mga pahinga na ito para sa mga pasyente na ang viral load ay mas mababa sa 50 kopya bawat ml, at ang CD4 ay higit sa 300 bawat mm3. Inirerekomenda ng Dybul M et al., 2001 ang sumusunod na intermittent therapy regimen: zerit at lamivudine, indinavir para sa 7 araw, 7 araw na pahinga, at ang paggamot na ito ay nagpapatuloy sa isang taon. Ang mga may-akda ay nag-ulat ng isang positibong resulta ng paggamit ng regimen na ito. Ayon kay Faussi, 2001, ang mga pasyente sa intermittent therapy ay may hindi gaanong binibigkas na lipodystrophy syndrome, at ang pagbaba sa kabuuang triglycerides at kolesterol ay naobserbahan.

Kasunod nito, sina Dybul et al. sinuri ang mga resulta ng paggamot ng 70 mga pasyente na nakatanggap ng paggamot sa loob ng 8 linggo at 4 na linggo nang walang paggamot (intermittent antiretroviral therapy). Sa bawat pag-alis ng gamot, ang antas ng viral load ay tumaas ng humigit-kumulang 20%. Bumaba ang bilang ng mga CD4 cell, ngunit hindi gaanong. Bumaba din ang antas ng mga lipid sa dugo. Ayon sa pinakabagong mga rekomendasyon, na may viral load sa itaas ng 30-50 na mga kopya ng RNA bawat ml at CD4 na mga cell sa ibaba 400, ang antiretroviral therapy ay inirerekomenda sa loob ng mahabang panahon, gayunpaman, ang mga pagkagambala ay posible, ngunit sa isang sitwasyon lamang kung saan mayroong isang matatag na pagsugpo sa viral replication at isang makabuluhang pagpapabuti sa mga immunological parameter. Ang mga pasyente na may kasaysayan ng CD4 na mas mababa sa 200 at may rehistradong oportunistikong impeksyon ay dapat na sistematikong gumamit ng drug therapy nang walang anumang pagkaantala.

Ang mga espesyal na Swiss-Spanish na pag-aaral ay nagpakita na ang pasulput-sulpot na antiretroviral therapy sa mga pasyenteng may HIV RNA na antas na mas mababa sa 400 kopya bawat ml at CD4 na higit sa 300 bawat mm ³, na tumanggap ng lubos na aktibong antiretroviral therapy sa apat na cycle ng 8 linggo ng paggamot at 2 linggong pahinga, ay matagumpay. Ang paggamot ay tumigil pagkatapos ng 40 linggo at ang mga pasyente ay hindi nakatanggap ng therapy hanggang sa at kabilang ang 52 linggo, gayunpaman, ang antiretroviral therapy ay inireseta kung ang plasma HIV RNA level ay tumaas nang higit sa 5000 na mga kopya bawat ml.

Multicenter na pag-aaral na isinagawa ni C. Fagard (2000), Lori et al. (2000-2002) sa mga lungsod ng Italy at USA ay nagpakita ng posibilidad at mga prospect ng mga break sa antiretroviral therapy. Ang paggamit ng isang kumplikadong 3-4 na ahente ng antiviral ay maaaring magbigay ng pansamantalang epekto sa HAART sa mga malalang pasyente na may impeksyon sa HIV, ngunit maaaring sinamahan ng isang rebound na pagtaas sa viral load at pagbaba sa CD4 lymphocytes. Dahil dito, iminumungkahi na gumamit ng mga gamot na nagpapataas ng cellular immune sa mga Th1 T-cell na partikular sa HIV at ang antas ng gamma interferon sa panahon ng mga pahinga sa paggamot.

Samakatuwid, ang antiretroviral therapy na may mga pagkagambala ay makatwiran at ipinapayong. Kasabay nito, nangangailangan sila ng mga control determinasyon ng CD4 at viral load nang hindi bababa sa buwan-buwan o mas mahusay pagkatapos ng 2 linggo pagkatapos ihinto ang HAART.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Pagbabago ng hindi epektibong antiretroviral therapy regimens

Maaaring hindi epektibo ang antiretroviral therapy. Nangyayari ito dahil sa maraming mga pangyayari, tulad ng paunang paglaban sa viral sa isa o higit pang mga ahente, binagong pagsipsip o metabolismo ng mga gamot, masamang epekto ng mga pharmacokinetics ng gamot sa antas ng mga therapeutic agent, atbp.

Ang pangunahing parameter sa pagtatasa ng therapeutic na kinalabasan ay ang viral load. Ang mga klinikal na komplikasyon at pagbabago sa bilang ng mga CD4+ T cells ay maaaring makadagdag sa viral load test sa pagtatasa ng tugon sa therapy.

Sa kaso ng therapeutic failure, ang mga pamantayan para sa pagbabago ng antiretroviral therapy ay:

• pagbawas sa HIV RNA sa plasma pagkatapos ng 4-8 na linggo mula sa simula ng paggamot ng mas mababa sa 0.5-0.7 log|n;
• kawalan ng kakayahang bawasan ang viral load sa isang hindi matukoy na antas sa loob ng 4-6 na buwan mula sa simula ng therapy;
• pagpapatuloy ng pagtuklas ng virus sa plasma pagkatapos ng paunang pagsugpo sa hindi matukoy na antas, na nagpapatunay sa pag-unlad ng paglaban;
• tatlong beses o higit pang pagtaas ng HIV RNA sa plasma;
• undetectable viremia sa mga pasyenteng tumatanggap ng dual NRTI combination therapy (mga pasyenteng tumatanggap ng dual NRTI na nakamit ang layunin ng hindi matukoy na viral load ay may pagpipilian na ipagpatuloy ang regimen na iyon o baguhin sa mas mataas na priyoridad na regimen. Ang nakaraang karanasan ay nagpapakita na mas maraming pasyente ang natitira sa dual NRTI therapy sa kalaunan ay nakakaranas ng virologic failure kumpara sa mga pasyenteng gumagamit ng mas mataas na priyoridad na regimen);
• patuloy na pagbaba sa bilang ng CD4+ T cell na kinumpirma ng hindi bababa sa dalawang magkahiwalay na pag-aaral;
• klinikal na pagkasira.

Ang antiretroviral therapy ay dapat baguhin sa tatlong kategorya ng mga pasyente:

• mga indibidwal na kumukuha ng isa o dalawang NRTI na may detectable o undetectable na viral load:
• mga taong nasa potent combination therapy, kabilang ang IP, na may paulit-ulit na neuremia pagkatapos ng paunang pagsugpo sa hindi matukoy na antas;
• mga tao sa makapangyarihang kumbinasyong therapy, kabilang ang mga AI, na ang viral load ay hindi kailanman bumaba sa hindi matukoy na antas.

Ang binagong regimen para sa lahat ng mga pasyente ay dapat sugpuin ang aktibidad ng viral hangga't maaari; gayunpaman, para sa unang kategorya ng mga tao, ang pagpili ng mga bagong kumbinasyon ay mas malawak, dahil hindi sila kumuha ng IP.

Ang talakayan ng mga alternatibong regimen ay dapat isaalang-alang ang lakas ng kapalit na regimen, pagpaparaya sa gamot, at pagsunod ng pasyente sa regimen.

Mga rekomendasyon para sa pagbabago ng therapy (Mga Alituntunin para sa Paggamot ng Impeksyon sa HIV sa mga Matanda at Kabataan, Kagawaran ng Kalusugan ng US, Mayo 1999).

Ang mga rekomendasyon para sa mga pagbabago sa therapy ay nag-iiba ayon sa mga indikasyon para sa mga pagbabago. Kung ang nais na pagbawas sa viral load ay nakamit ngunit ang pasyente ay nagkakaroon ng toxicity o intolerance, ang nakakasakit na ahente ay dapat palitan ng ibang ahente mula sa parehong klase ng mga ahente na may ibang toxicity at tolerability profile. Sa Seventh European Symposium on HIV Therapy "For Life", Budapest, 1-3 February 2002, ang mga sumusunod na isyu sa HIV therapy ay may kaugnayan: kung ano ang gagawin pagkatapos ng unang pagkabigo, kung paano pumili ng pangalawang linya na therapy, sinusubukan na makahanap ng isang regimen na maaaring sugpuin ang HIV RNA sa <50 kopya hangga't maaari. Sa kasong ito, inirerekumenda na isagawa:

• Pagsusuri ng medikal na kasaysayan - pagpili ng antiretroviral na gamot batay sa opinyon ng eksperto at pamantayan ng mga pagsasaalang-alang sa pangangalaga
• Pagsusuri ng paglaban: genotypic at/o phenotypic, cross-resistance.
• Maingat na pagtatasa ng tolerability/toxicity.
• Kapag tinutukoy ang mga konsentrasyon ng mga gamot sa katawan, ang mga sumusunod ay dapat isaalang-alang:
  • pagsunod sa paggamot;
  • mga pakikipag-ugnayan sa droga - IP, kasama ang kanilang pagpapahusay sa pamamagitan ng ritonavir, isinasaalang-alang ang toxicity at, sa partikular, mitochondrial hypertoxicity;
  • pagsubaybay sa konsentrasyon ng gamot;
  • pharmacokinetics ng mga gamot.

Kung ang nais na pagbawas ng viral load ay nakamit ngunit ang pasyente ay tumatanggap ng isang hindi priority na regimen (dalawang NRTI o monotherapy), ang pagsisimula ng therapy ay maaaring ipagpatuloy sa ilalim ng maingat na pagsubaybay sa antas ng viral load, o ibang gamot ay maaaring idagdag sa kasalukuyang regimen ayon sa intensive therapeutic regimens. Karamihan sa mga eksperto ay naniniwala na ang paggamit ng mga di-intensive na regimen ay nagtatapos sa kabiguan at nagrerekomenda ng mga priyoridad na regimen. Mayroong katibayan na nagpapatunay sa kabiguan ng therapeutically potent regimens kabilang ang mga PI dahil sa pagbuo ng cross-resistant HIV strains, lalo na kung ang viral replication ay hindi pa ganap na napigilan. Ang ganitong mga phenomena ay pinaka katangian ng klase ng PI. Malinaw na ang mga viral strain na naging lumalaban sa isa sa mga PI ay nagiging hindi gaanong sensitibo sa karamihan o lahat ng mga PI. Kaya, ang tagumpay ng isang kumbinasyon ng PI + dalawang NNRTI ay maaaring limitado, kahit na ang lahat ng mga bahagi ay naiiba mula sa nakaraang regimen, kung saan ang isang pagbabago sa dalawang PI ay posible. Ang mga posibleng kumbinasyon ng dalawang PI ay kasalukuyang nasa ilalim ng aktibong pag-aaral.

Ang pagbabago ng regimen dahil sa therapeutic failure ay dapat na may perpektong kasangkot sa pagpapalit ng lahat ng mga bahagi ng mga gamot na hindi pa ginamit ng pasyente. Karaniwan, dalawang bagong NRTI at isang bagong PI, dalawang PI na may isa o dalawang bagong NRTI, o isang PI na pinagsama sa isang NNRTI ang ginagamit. Maaaring kailanganin ang mga pagsasaayos ng dosis dahil sa mga pakikipag-ugnayan ng gamot kapag ginagamit ang mga protease inhibitor o PIs+NNRTI.

Ang iba't ibang mga regimen ng antiviral therapy ay napatunayan. Antiretroviral therapy - monotherapy na may mga domestic na gamot - timazid 0.2x3 beses, phosphazid 0.4x3 beses sa isang araw ay inirerekomenda sa mga unang yugto ng impeksyon sa HIV na may bilang ng CD4 sa ibaba 500 at/o may viral load na 20,000 hanggang 100,000 na kopya ng HIV RNA. Ang bi-antiretroviral therapy gamit ang reverse transcriptase inhibitors ay ipinahiwatig sa pagkakaroon ng mga klinikal na pagpapakita at sa hindi epektibo ng monotherapy, na isinasaalang-alang ang bilang ng CD4 cell at ang antas ng viral load. Gayunpaman, itinuturing ng mga may-akda na posible na magreseta ng kumbinasyon ng therapy lamang ayon sa mga klinikal na indikasyon sa kawalan ng data ng laboratoryo.

Ang nangungunang siyentipiko sa isyung ito na si B. Gazzard (1999) ay nagpinta ng isang pessimistic na larawan ng hinaharap na therapy ng impeksyon sa HIV. Ang karaniwang napaka-aktibong antiretroviral therapy, kabilang ang 2 NRTI kasama ng mga protease inhibitor o NNRTI, ay nagpapababa ng viral load sa isang antas na hindi matukoy ng mga pinakasensitibong pamamaraan. Ang ganitong antiretroviral therapy ay ang pamantayan para sa paggamot sa mga pasyente na hindi pa nakatanggap ng antiretroviral therapy.

Gayunpaman, una, ang pangmatagalang, 3-taong klinikal na pag-aaral ay nagdududa sa pagiging epektibo ng paggamot. Pangalawa, ang gastos ng kumbinasyon ng therapy para sa isang taon ay medyo mahal. Pangatlo, ang mga pag-aaral kabilang ang kaginhawahan, toxicity, pharmacological na pakikipag-ugnayan, paglaban at kawalan ng epekto ay nangangailangan ng mga bagong ideya para sa antiretroviral therapy.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Pagsunod sa regimen ng paggamot sa HIV

Ang mataas na aktibong antiretroviral therapy ay nangangailangan ng pagsunod sa regimen ng paggamot upang makamit ang magagandang resulta. Ang kahihinatnan ng hindi pagsunod sa iniresetang regimen ng paggamot ay ang panganib na ang gamot ay hindi magkakaroon ng epekto. Ang pangunahing panganib ay ang hindi sapat na dosis ng isang antiretroviral na gamot dahil sa hindi pagsunod sa regimen ng paggamot ay maaaring humantong sa isang pagtaas sa dami ng DNA sa plasma, pag-unlad ng paglaban sa droga at mga negatibong kahihinatnan sa mga tuntunin ng pag-unlad ng sakit at kamatayan. Ang mga salik na nakakaimpluwensya sa katumpakan ng pag-inom ng gamot ng pasyente ay:

• yugto ng sakit, ang pasyente ay dapat magkaroon ng kamalayan sa panganib na dulot ng sakit at naniniwala na ang pagsunod sa regimen ng paggamot ay magbabawas sa panganib na ito;
• ang regimen ng paggamot ay dapat magpahiwatig na nauunawaan ng pasyente ang pagiging kumplikado, tagal, kaligtasan at gastos ng regimen ng paggamot na iminungkahi sa kanya;
• ang relasyon sa pagitan ng pasyente at ng propesyonal sa pangangalagang pangkalusugan, dapat subaybayan ng manggagamot ang pangangailangan na patuloy na sumunod sa iniresetang kurso ng paggamot dahil sa benepisyo sa pasyente at sa kurso ng sakit.

Ang paunang antiretroviral therapy ay dapat na maingat na mapili na isinasaalang-alang ang mga kagustuhan at pamumuhay ng pasyente. Ang paglahok ng isang pharmacologist na may mga detalyadong katangian ng pharmacological ng gamot ay lubhang mahalaga. Dapat talakayin ng parmasyutiko sa pasyente ang bilang ng mga tabletang dapat inumin kada araw, ang posibilidad na pumili ng maginhawang opsyon sa paggamot, ang pangangailangan ng pag-obserba ng mga pagitan sa pagitan ng mga dosis, mga kinakailangan sa pagkain at mga paghihigpit sa pagkain. Ito ay lalong mahalaga na isaalang-alang ang mga salungat na reaksyon, pati na rin ang posibilidad ng mga pakikipag-ugnayan sa droga (tingnan ang mga apendise). Kinakailangan din na isaalang-alang ang mga limitasyon ng mga kondisyon ng pag-iimbak ng gamot. Ang ilang mga gamot ay nakaimbak sa mga espesyal na kondisyon, na dapat isaalang-alang para sa mga umiinom ng mga gamot sa labas ng bahay. Ang ilang mga pasyente ay nahihirapang lumunok, kung saan dapat piliin ang mga gamot sa likidong anyo.

Isa sa pinakamahalagang aspeto ay ang alyansa sa pagitan ng pasyente at ng healthcare professional, batay sa paggalang sa mga partido at tapat na pagpapalitan ng impormasyon (pag-unawa - "pagsunod"). Upang mapabuti ang pagsunod sa regimen ng paggamot, kinakailangang isaalang-alang ang mga indibidwal na pangangailangan ng bawat partikular na pasyente, ipaliwanag ang mga iniresetang tagubilin at magbigay ng mga paalala sa pagsunod sa regimen at iskedyul ng paggamot. Maipapayo na suriin kung ano ang naaalala ng pasyente pagkatapos ng bawat konsultasyon. Sa kasunod na mga obserbasyon, ipinapayong magkaroon ng malapit na pakikipag-ugnayan sa pasyente, ang posibilidad na bisitahin o tawagan ang pasyente upang linawin ang mga paghihirap sa pagkuha ng mga gamot at pagsunod sa regimen ng paggamot. Kinakailangang sundin ang panuntunan: magbigay ng pinakamahusay na gamot para sa isang naibigay na pasyente, na isinasaalang-alang ang kanyang pamumuhay. Ang isang parmasyutiko, na tinatalakay sa pasyente ang lahat ng mga isyu na may kaugnayan sa gamot na iniinom, ay maaaring gumanap ng isang mahalagang papel at tulungan ang taong nahawaan ng HIV na makamit ang pinakamahusay na resulta ng paggamot.

Mga dahilan para sa mababang pagsunod sa APT:

• ang problema ng sikolohikal na kasapatan ng pasyente (depresyon, pagkagumon sa droga, psychotropic side effect ng droga),
• isang makabuluhang bilang ng mga tablet na inumin araw-araw (minsan mga 40),
• maraming dosis ng mga gamot bawat araw,
• mahirap na kondisyon para sa pag-inom ng mga gamot na nauugnay sa:
  • oras ng araw,
  • ang presensya, kalikasan at oras ng paggamit ng pagkain,
  • umiinom ng iba pang mga gamot,
  • ang mga partikularidad ng pangangasiwa (halimbawa, ang indinavir ay dapat hugasan ng hindi bababa sa 1.5 litro ng likido, na, na may 3 dosis, ay 4.5 litro bawat araw),
  • malaking sukat ng mga tablet at kapsula,
  • hindi kanais-nais na lasa ng mga gamot (ritonavir, halimbawa, lasa tulad ng isang halo ng alkohol at langis ng castor),
  • malubhang salungat na reaksyon (lalo na mula sa central nervous system, lygudystrophy, hyperglycemia, lactic acidosis, hyperlipidemia, pagdurugo, osteoporosis, pantal, atbp.),
  • patuloy na paggamit ng droga.

Ang mababang pagsunod sa therapy ay humahantong sa:

• isang pagtaas sa viral load, pagkasira ng kondisyon at pagtaas ng dami ng namamatay,
• pag-unlad ng paglaban,
• isang matalim na pagbaba sa pagiging epektibo nito.

Ang hindi sapat na pagsunod sa paggamot ang pangunahing dahilan ng pagbaba ng bisa ng ART. Ang pinakakaraniwang dahilan para sa mahinang pagsunod ay: ang mga pasyente ay masyadong abala o malilimutin (52%), pagiging malayo sa bahay (46%), mga pagbabago sa pamumuhay (45%), depresyon (27%), kakulangan ng gamot (20%), atbp. Iyon ay, ang paglaganap ng mga paglabag sa iniresetang regimen ng paggamot ay mula 23% hanggang 50%. Ang isang tunay na paraan upang mapabuti ang pagsunod ay ang paggamit ng mas simpleng mga regimen ng gamot, mas mabuti sa isang beses araw-araw na pangangasiwa, halimbawa, ddl (videx) 400 mg, lamivudine (epivir) 300 mg, zerit (stavudine) 1.0 bawat araw, atbp.

Ang isang beses-araw-araw na regimen, tulad ng ipinakita ni N. Nelson (2002), ay epektibo at mahusay na disimulado. Ang pagbabawas ng bilang ng mga tablet ay nagpapadali sa pangangasiwa, nagpapabuti ng pagsunod at samakatuwid ay may potensyal na tagumpay sa therapeutic.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Antiretroviral therapy: mga side effect

Ayon sa klasipikasyon (Antiretroviral quidelines, 2002), ang mga side effect na partikular sa klase (katangian para sa isang klase ng mga gamot) at ang mga katangian para sa mga partikular na gamot sa loob ng isang klase ay nakikilala.

Mga side effect na partikular sa klase ng mga NRTI: hyperlactatemia na may posibleng liver steatosis, sa mga bihirang kaso - lipodystrophy (Lenzon, 1997).

Ang mga side effect na partikular sa klase ng mga IP ay kinabibilangan ng mga gastrointestinal disorder, hyperlipidemia, lipodystrophy, at pagbaba ng sensitivity ng peripheral tissues sa insulin. Ang mga metabolic disorder na dulot ng mga IP ay nauugnay sa tagal ng kanilang paggamit. Ang mga karamdaman sa metabolismo ng lipid ay maaaring isang panganib na kadahilanan sa pag-unlad ng mga sakit sa cardiovascular.

Mga diskarte sa pagbabawas ng mga side effect ng APT: pagpili ng mga kumbinasyon ng gamot na may kaunting mga side effect, pag-optimize ng mga dosis ng gamot (paggamit ng pagsubaybay), ang posibilidad ng pahinga sa paggamot, pagsisimula sa ibang pagkakataon ng therapy o alternatibong pangangasiwa ng iba't ibang regimen, paggamit ng bago, hindi gaanong nakakalason na mga gamot o hindi gaanong nakakalason na mga form ng dosis.

Ang paggamit ng mga inhibitor ng protease ay humantong sa pag-unlad ng lipodystrophy syndrome, na kung saan ay nailalarawan sa pamamagitan ng muling pamamahagi ng mga deposito ng taba: pagkawala ng taba ng tisyu sa mukha at pagtitiwalag ng taba sa tiyan at leeg (Buffalo hump) na may pagpapalaki ng dibdib, pati na rin ang diabetes at ang panganib ng mga sakit sa cardiovascular. Ang mga reverse transcriptase inhibitors ay hindi gaanong kasangkot sa sindrom na ito. Ang may-akda ay nagbibigay ng isang paglalarawan ng sindrom na ito na isinasaalang-alang ang iba pang data ng panitikan. Pisikal at metabolic disorder sa lipodystrophy syndrome

A. Isa o higit pa sa mga sumusunod na sintomas habang umiinom ng protease inhibitors.

1. Pagbawas o pagkawala ng taba sa mukha, braso, binti.
2. Ang akumulasyon ng taba sa tiyan, likod ng leeg ("Buffalo hump"), at dibdib sa mga babae.
3. Tuyong balat at labi.

B. Mga metabolic disorder

Ang hyperlipidemia ay isang partikular na epekto ng mga PI. Ang tagal ng paggamot sa PI ay isang makabuluhang kadahilanan ng panganib para sa pagbuo ng mga metabolic disorder. Ang hypercholesterolemia ay bubuo sa 26% ng mga pasyente na kumuha ng PI sa loob ng 1 taon, sa 51% pagkatapos ng 2 taon, at sa 83% pagkatapos ng 3 taon. Ang lipodystrophy ay nabubuo sa higit sa 60% ng mga pasyente na kumuha ng mga PI (Saag M.. 2002). Ang ganitong mga pasyente ay may mas mataas na panganib ng mga sakit sa cardiovascular. Ang mga sintomas ay hindi isang dahilan upang ihinto ang protease inhibitors. Kinakailangang magpasya sa paglipat sa naefavirenz o pagrereseta ng protease inhibitor na atazanavir, na hindi nagiging sanhi ng lipopolydystrophy at kahit na magagawang iwasto ang sindrom.

Mga gamot para sa paggamot ng dyslipidemia:

• Statins - pinipigilan ang synthesis ng kolesterol.

Fibrates - pasiglahin ang aktibidad ng LP-lipase. Bile-adsorbing resins - dagdagan ang pag-alis ng kolesterol at lipid mula sa katawan.

Lipostat (pravastatin sodium). Ang bawat tablet ay naglalaman ng 10 o 20 mg ng pravastatin sodium. Mga excipients: lactose, povidone, microcrystalline cellulose, sodium carboxymethylcellulose at magnesium stearate.

Ang lipostat ay kabilang sa klase ng HMG-CoA reductase inhibitors, mga bagong hypolipidemic agent na nagpapababa ng cholesterol biosynthesis. Ang mga ahente na ito ay mapagkumpitensyang mga inhibitor ng 3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme A (HMG-CoA) reductase, isang enzyme na nag-catalyze sa paunang yugto ng biosynthesis ng kolesterol, katulad ng conversion ng HMG-CoAM sa mevalonate, na tumutukoy sa rate ng proseso sa kabuuan.

Ang paggamot na may Lipostat ay dapat isaalang-alang bilang isang bahagi ng interbensyon upang matugunan ang maraming mga kadahilanan ng panganib sa mga indibidwal na may mas mataas na panganib ng atherosclerotic vascular disease dahil sa hypercholesterolemia.

Ang lipostat ay dapat gamitin bilang karagdagan sa isang diyeta na pinaghihigpitan sa saturated fat at kolesterol sa mga kaso kung saan ang tugon sa diyeta at iba pang paggamot na hindi gamot ay hindi sapat.

Paraan ng pangangasiwa at dosis. Bago simulan ang paggamot na may lipostat, ang pasyente ay dapat na inireseta ng isang karaniwang diyeta upang mapababa ang kolesterol. Sa panahon ng paggamot sa gamot, ang pasyente ay dapat magpatuloy na sundin ang diyeta na ito. Ang inirerekomendang dosis ng lipostat ay 10 hanggang 40 mg, isang beses sa isang araw bago ang oras ng pagtulog. Ang karaniwang paunang dosis ay 10-20 mg. Kung ang konsentrasyon ng serum cholesterol ay makabuluhang tumaas (halimbawa, ang kabuuang kolesterol ay higit sa 300 mg / dL), ang paunang dosis ay maaaring tumaas sa 40 mg bawat araw. Maaaring inumin ang lipostat anuman ang oras ng pagkain, at ang pang-araw-araw na dosis ay maaaring hatiin sa ilang mga dosis. Dahil ang maximum na epekto ng iniresetang dosis ay makikita sa loob ng apat na linggo, ang mga antas ng lipid ay dapat na regular na matukoy sa panahong ito at ang dosis ay dapat na naaayon, na isinasaalang-alang ang tugon ng pasyente sa gamot at ang itinatag na mga patakaran sa paggamot.

Kabilang sa mga malubhang komplikasyon ang osteopenia, osteoporosis at osteoneurosis. Ang mga pasyente na may sakit sa buto o kasukasuan ay inirerekomenda na sumailalim sa pagsusuri sa X-ray. Ang paggamot ay isinasagawa gamit ang calcium-phosphorus at paghahanda ng bitamina. Ang kirurhiko paggamot ay ipinahiwatig para sa osteonecrosis at pathological fractures.

Mga patnubay para sa pinagsamang paggamit ng mga gamot

1. Asahan ang mga paglihis mula sa regimen ng paggamot. Palaging ipagpalagay na ang regimen ng paggamot ay hindi susundin.
2. Isaalang-alang ang paggamot mula sa pananaw ng pasyente. Dapat na maunawaan ng mga tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan ang sitwasyon ng bawat indibidwal na pasyente. Dapat malaman ng doktor ang mga inaasahan, layunin, damdamin, at pananaw ng pasyente tungkol sa sakit at paggamot.
3. Bumuo ng isang pakikipagtulungan sa pagitan ng pasyente at ng manggagamot. Ang responsibilidad para sa mga desisyon na ginawa ay dapat na pantay na ibahagi sa pagitan ng pasyente at ng doktor. Nangangahulugan ito na ang pasyente ay dapat makatanggap ng naa-access, naiintindihan na impormasyon upang makagawa ng sapat na mga desisyon tungkol sa therapy.
4. Kumuha ng posisyong nakatuon sa pasyente. Ang kasiyahan ng pasyente ay ang pangunahing pamantayan. Ang mga tanong, kagustuhan at damdamin ng pasyente ay dapat na maging panimulang punto ng therapy. Anumang mga paglihis ay dapat talakayin.
5. Isa-isahin ang paggamot. Lahat ng aspeto ng therapy, lahat ng kinakailangang tulong para sa therapy ay dapat talakayin nang isa-isa. Ang mga unibersal na solusyon ay dapat na iwasan.
6. Isali ang pamilya sa magkasanib na gawain. Ang pamilya at malalapit na kaibigan ay dapat na kasangkot sa proseso ng paggamot para sa suporta. Ang pasyente ay dapat tulungan na huwag talikuran ang panlipunang kapaligiran habang nilalabanan ang sakit.
7. Tiyakin ang tagal at kakayahang magamit. Ang pasyente ay dapat na ganap na sigurado sa tagal at pagkakaroon ng therapy.
8. Isaalang-alang ang mga serbisyo ng ibang mga propesyonal sa lipunan at kalusugan. Ang isang doktor ay maaari lamang magbigay ng isang bahagi ng propesyonal na tulong sa paglaban sa sakit. Dapat na kasangkot ang ibang mga espesyalista.
9. Ulitin ang lahat. Ang mga pagsisikap na makamit ang pakikipagtulungan sa loob ng therapeutic relationship ay dapat na patuloy na gawin sa buong paggamot.
10. Huwag kang susuko. Ang isyu ng pagsunod ay lubhang kumplikado at maraming aspeto. Ang saloobin sa sakit at kamatayan ay isang pangunahing tema sa buhay, lalo na sa relasyon sa pagitan ng doktor at pasyente. Sa malapit at patuloy na pagtutulungan lamang makakamit ng doktor at pasyente ang tagumpay.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]