Arterial hypertension - Mga sanhi, pathogenesis at degree

Kabilang sa mga sakit sa parenchymatous na bato ang talamak at talamak na glomerulonephritis, talamak na pyelonephritis, obstructive nephropathy, polycystic kidney disease, diabetic nephropathy, hydronephrosis, congenital renal hypoplasia, pinsala sa bato, renin-secreting tumor, renoprivative na kondisyon, pangunahing sodium retention (Liddle, Gordon syndromes).

Ang dalas ng pagtuklas ng arterial hypertension sa parenchymatous na mga sakit sa bato ay nakasalalay sa nosological form ng renal pathology at ang estado ng renal function. Sa halos 100% ng mga kaso, ang arterial hypertension syndrome ay sinasamahan ng renin-secreting kidney tumor (reninoma) at mga sugat ng pangunahing renal vessels (renovascular hypertension).

Sa nagkakalat na mga sakit sa bato, ang arterial hypertension syndrome ay madalas na napansin sa mga sakit ng renal glomeruli at mga sisidlan: pangunahing glomerulonephritis, systemic connective tissue disease (systemic lupus erythematosus, systemic scleroderma), vasculitis (nodular periarteritis), diabetic nephropathy. Ang dalas ng arterial hypertension sa mga sakit na ito at napanatili ang pag-andar ng bato ay nagbabago sa loob ng 30-85%. Sa talamak na glomerulonephritis, ang dalas ng arterial hypertension ay nasa average na 50-60% at higit sa lahat ay nakasalalay sa morphological variant ng pinsala sa bato. Kadalasan (hanggang sa 70-85%), ang arterial hypertension ay napansin sa variant ng mesangiocapillary ng glomerulonephritis at focal segmental glomerulosclerosis, mas madalas sa membranous, mesangioproliferative at IgA-GN (mula 40 hanggang 50%). Hindi bababa sa madalas, ang arterial hypertension ay naitala sa glomerulonephritis na may kaunting mga pagbabago. Ang dalas ng arterial hypertension sa diabetic nephropathy ay mula 50 hanggang 70%. Mas madalas (mga 20%), ang arterial hypertension ay napansin sa mga sakit ng renal tubules at interstitium (renal amyloidosis, interstitial, drug-induced nephritis, tubulopathy). Habang bumababa ang pag-andar ng bato, ang dalas ng arterial hypertension ay tumataas nang husto, na umaabot sa 85-90% sa yugto ng pagkabigo sa bato sa lahat ng mga sakit sa bato.

Sa kasalukuyang yugto, ang ilang mga kadahilanan sa pathogenesis ng renal arterial hypertension ay natukoy: sodium at water retention, dysregulation ng pressor at depressor hormones, nadagdagan ang pagbuo ng free radicals, renal ischemia, at gene disorders.

[ 1 ], [ 2 ]

Pagpapanatili ng tubig at sodium

Ang pinaka makabuluhang kadahilanan sa pathogenesis ng arterial hypertension sa nagkakalat na mga sakit sa bato ay ang pagpapanatili ng sodium, na sinamahan ng isang pagtaas sa dami ng extracellular fluid at ang magnitude ng cardiac output. Ito ang pinakakaraniwang mekanismo para sa pagbuo ng renal arterial hypertension. Ang hypertension na umaasa sa dami ay napansin sa 80-90% ng mga pasyente na may talamak na glomerulonephritis at talamak na pagkabigo sa bato.

Bilang resulta ng pagpapanatili ng sodium, ang nilalaman ng electrolyte sa dingding ng daluyan ay nagbabago (akumulasyon ng sodium at calcium ions sa loob nito), nangyayari ang edema nito, na humahantong sa pagtaas ng sensitivity ng mga vessel sa mga epekto ng pressor ng mga vasoconstrictor hormone (angiotensin II, catecholamines, vasopressin, vasoconstrictor hormones ng endothelium). Ang mga nakalistang pagbabago ay ang batayan para sa pagbuo ng mataas na peripheral resistance (HPR) at kabuuang renal vascular resistance.

Kaya, ang pagpapanatili ng sodium at tubig ng mga bato ay nakakaapekto sa parehong mga kadahilanan ng regulasyon ng presyon ng dugo - ang magnitude ng cardiac output at TPR.

Ang mga pangunahing sanhi ng pagpapanatili ng sodium sa mga sakit sa bato ay pinsala sa renal glomeruli na may kasunod na pagbawas sa masa ng mga aktibong nephron, pamamaga sa renal parenchyma, nadagdagan ang reabsorption sa proximal, distal tubules at collecting duct, at pangunahing tubulointerstitial disorder.

Ang ipinakita na data sa papel na ginagampanan ng sodium sa mekanismo ng pag-unlad ng arterial hypertension at ang pagkakaroon ng maraming mga kadahilanan na humahantong sa pagpapanatili ng sodium ay tumutukoy sa pangangailangan para sa paglilimita ng table salt sa diyeta at, kung kinakailangan, magreseta ng diuretics sa paggamot ng renal arterial hypertension.

Dysregulation ng pressor at depressor system

Ang renal arterial hypertension, independiyente sa dami, ay napansin sa 5-10% ng mga pasyente. Sa variant na ito ng hypertension, ang circulating blood volume at cardiac output, bilang panuntunan, ay nananatili sa loob ng normal na mga halaga. Ang sanhi ng pagtaas ng presyon ng dugo ay isang pagtaas sa vascular tone dahil sa dysregulation ng pressor at depressor hormonal system, na humahantong sa isang pagtaas sa peripheral arterial resistance.

Ang mga physiological regulators ng vascular tone ay mga vasoactive hormones: vasoconstrictor (angiotensin II, catecholamines, endothelins) at vasodilating (kinins, prostaglandin, endothelium-relaxing factor, calcitonin-gene-related peptide, atbp.). Sa mga sakit sa bato, ang isang paglabag sa balanse ng physiological sa sistema ng vasoconstrictor-vasodilator na pabor sa mga vasoconstrictor ay napansin.

Sa mga sakit sa bato, ang pag-activate ng isa sa pinakamalakas na vasoconstrictor - angiotensin II - ay nangyayari kapag ang hemodynamics ng bato ay may kapansanan bilang resulta ng talamak na pamamaga ng immune o sclerotic na proseso. Bilang karagdagan sa pagtaas ng pagbuo ng systemic angiotensin II, ang lokal na RAAS ay isinaaktibo sa mga bato na may produksyon ng vasoconstrictor hormone nang direkta sa renal tissue. Ang pinagsamang epekto ng activated systemic at renal angiotensin II ay naghihikayat ng constriction ng parehong resistive vessels (medium-diameter arterioles), na pangunahing tinutukoy ang renal vascular resistance, at intrarenal vessels, na humahantong sa pagtaas ng renal vascular resistance.

Sa mga nagdaang taon, ang malaking kahalagahan ay naka-attach sa pagtaas sa aktibidad ng sympathetic nervous system sa simula ng renal arterial hypertension. Ang sclerotically altered na bato ay kumikilos bilang isang mapagkukunan ng mga afferent signal sa hypothalamus, sa ilalim ng impluwensya kung saan ang pagtatago ng norepinephrine at isang dati nang hindi kilala, kahit na mas malakas kaysa sa norepinephrine, catecholamine - vasoactive neuropeptide Y - ay isinaaktibo. Ang Neuropeptide Y ay inilabas kasama ng norepinephrine sa perivascular nerve endings. Ang panahon ng pagkilos nito ay mas mahaba kaysa sa norepinephrine. Ang peptide na ito ay nagtataguyod ng pagtatago ng iba pang mga vasoactive hormones. Sa mga sakit sa bato, ang isang direktang pag-asa sa aktibidad ng pagtatago ng angiotensin II at ang antas ng catecholamines ay nabanggit, na makabuluhang pinahuhusay ang epekto ng constrictor ng mga hormone. Ang pagtaas ng aktibidad ng nagkakasundo na sistema ng nerbiyos sa mga sakit sa bato ay kadalasang sinamahan ng vasoconstriction at isang pagtaas sa OPS, pati na rin ang pagbuo ng isang katangian na hyperkinetic na uri ng sirkulasyon ng dugo.

Ang physiological system ng renal vasodilator hormones ay kinakatawan ng renal prostaglandin, ang kallikrein-kinin system. Ang kanilang physiological properties: vasodilation at nadagdagan ang sodium excretion - humadlang sa pagbuo ng arterial hypertension. Sa mga sakit sa bato, ang kanilang synthesis ay nabawasan nang husto. Maaaring mahalaga ang genetic na pinsala sa renal receptor system ng kallikrein-kinin system, na nag-aambag sa pagbuo ng renal arterial hypertension.

Ang isang mahalagang papel sa pagbuo ng arterial hypertension ay nilalaro din ng pagbawas sa paggawa ng vasodilator lipid medullin ng renal medulla, ang mga epekto nito ay kasalukuyang pinag-aaralan nang detalyado.

Ang mga endothelial hormone ay gumaganap din ng isang mahalagang papel sa simula ng renal arterial hypertension: ang aktibong vasodilator NO at ang pinaka-makapangyarihan sa mga kilalang endogenous vasoconstrictors - endothelins. Ipinakita ng mga eksperimento na ang pagbara ng NO formation ay humahantong sa pagbuo ng arterial hypertension. Ang pinahusay na synthesis ng NO mula sa L-arginine ay kinakailangan para sa pagbuo ng isang normal na natriuretic na tugon sa ilalim ng sodium load. Sa mga daga na hypertensive na sensitibo sa asin, ang blockade ng NO formation ay humahantong sa pagtaas ng arterial pressure, at ang sunud-sunod na pangangasiwa ng L-arginine ay sinamahan ng normalisasyon ng arterial pressure. Sa talamak na pagkabigo sa bato, ang isang matalim na pagtaas sa konsentrasyon ng endothelin-1 at pagsugpo sa paglabas ng NO ay napansin. Sa mga sakit sa bato, ang isang kawalan ng balanse ng sistemang ito na may pagbaba sa NO synthesis at isang pagtaas sa konsentrasyon ng mga endothelins sa dugo ay humahantong sa pagbuo ng arterial hypertension dahil sa isang matalim na pagtaas sa TPS, na pinahusay ng pagpapanatili ng sodium sa katawan.

Habang umuunlad ang kabiguan ng bato, tumataas ang dalas at kalubhaan ng arterial hypertension. Ang papel ng sodium at water retention sa pathogenesis ng arterial hypertension ay tumataas, at karamihan sa iba pang mga mekanismo na karaniwan sa lahat ng arterial hypertension ay nagpapanatili ng kanilang kahalagahan, kabilang ang pagtaas ng produksyon ng renin ng mga pinaliit na bato, pagkaubos ng kanilang produksyon ng mga depressor hormones, at dysregulation ng mga endothelial hormones. Sa pag-unlad ng uremia, ang mga karagdagang kadahilanan ay lumitaw na nag-aambag sa pag-unlad at pagpapanatili ng arterial hypertension.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Pagbuo ng mga libreng radikal

Sa mga nagdaang taon, ang atensyon ng mga mananaliksik na nag-aaral sa mga mekanismo ng pagbuo ng arterial hypertension sa talamak na pagkabigo sa bato ay naaakit sa pamamagitan ng pag-activate ng lipid peroxidation at ang papel na ginagampanan ng metabolismo ng protina na metabolite asymmetric dimethylarginine. Sa talamak na kabiguan ng bato, ang aktibidad ng mga libreng radikal ay tumaas nang husto, ang aktibidad ng antioxidant ay makabuluhang nabawasan, na maaaring mag-potentiate ng arterial hypertension, na nag-aambag sa pagtaas ng OPS dahil sa iba't ibang mga mekanismo. Kabilang dito ang inactivation ng NO production, nadagdagan ang pagbuo ng vasoconstrictor metabolites dahil sa oksihenasyon ng arachidonic acid sa loob ng glomerular membranes, direktang vasoconstrictor na pagkilos ng free oxygen radical, nadagdagan ang fibrosis at atherosclerosis sa mga daluyan ng dugo. Ang akumulasyon ng asymmetric dimethylarginine sa talamak na pagkabigo sa bato ay humahantong sa pagbara ng NO synthetase, na nagiging sanhi ng pagtaas sa OPS ng mga daluyan ng dugo at presyon ng dugo.

Ischemia ng bato

Sa mga nagdaang taon, ang papel ng pinsala sa ischemic na bato ay aktibong tinalakay bilang isang konsepto para sa pagbuo ng talamak na pagkabigo sa bato at arterial hypertension sa mga matatandang pasyente na hindi pa nagdurusa sa mga sakit sa bato. Sa kategoryang ito ng mga pasyente, ang talamak na pagkabigo sa bato ay lumitaw laban sa background ng pangkalahatang atherosclerosis na may pinsala sa mga arterya ng bato (tingnan ang "Ischemic kidney disease").

Mga karamdaman sa genetiko

Ang problema ng mga gene disorder sa genesis ng renal arterial hypertension ay kasalukuyang nasa ilalim ng aktibong pag-aaral. Ang pathogenetic na papel ng expression ng renin gene, mga karamdaman sa gene sa pagtanggap ng mga KKS hormones ay naipahiwatig na sa itaas. May mga ulat ng mga gene disorder ng NO-synthetase enzyme, endothelin receptors. Ang mga mananaliksik ay nagbigay ng malapit na pansin sa polymorphism ng angiotensin-converting enzyme (ACE) gene bilang isang kadahilanan sa pag-unlad at pagtatatag ng renal arterial hypertension, na tinutukoy ang kalubhaan nito, ang antas ng pinsala sa mga target na organo at ang rate ng pag-unlad ng renal failure.

Ang pagbubuod ng data sa pathogenesis ng renal arterial hypertension, dapat itong bigyang-diin na ang bawat isa sa ipinakita na mga mekanismo ay maaaring ang tanging sanhi ng pag-unlad nito, ngunit sa karamihan ng mga pasyente, maraming mga kadahilanan ang kasangkot sa pathogenesis ng sakit.

Mga antas ng arterial hypertension

Sa kasalukuyan, ang antas ng arterial hypertension ay tinutukoy ng tatlong pangunahing pamantayan: antas ng presyon ng dugo, etiological factor, at antas ng pinsala sa mga target na organo.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Antas ng presyon ng dugo

Mga antas ng arterial hypertension ayon sa antas ng presyon ng dugo sa mga taong may edad na 18 taong gulang at mas matanda

Kategorya	Systolic na presyon ng dugo, mmHg	Diastolic na presyon ng dugo, mmHg
Pinakamainam	<120	<80
Normal	120-129	80-84
Tumaas na normal	130-139	85-89
Arterial hypertension:
1st degree	140-159	90-99
II degree	160-179	100-109
III degree	>180	>110
Nakahiwalay na systolic	>140	<90

Noong 2003, iminungkahi ng mga American cardiologist ang ika-7 rebisyon ng klasipikasyon ng arterial hypertension ayon sa mga yugto (Bagong Mga Alituntunin sa Hypertension: JNC 7).

Pag-uuri ng arterial hypertension ayon sa mga yugto

Mga kategorya	Systolic na presyon ng dugo, mmHg	Diastolic na presyon ng dugo, mmHg
Normal	<120	<80
Tumaas na normal	120-139	80-89
Stage I	140-159	90-99
Stage II	160 pataas	100 pataas

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Etiological factor ng arterial hypertension

Ayon sa etiology, ang arterial hypertension ay nahahati sa 2 grupo: hypertension na may hindi kilalang etiology - essential arterial hypertension, na bumubuo sa karamihan ng mga pasyente na may arterial hypertension (higit sa 95%) at hypertension na may kilalang etiology, o pangalawang arterial hypertension.

Kabilang sa mga sanhi ng pangalawang arterial hypertension ay ang mga sakit sa bato, aorta, endocrine at nervous system, pati na rin ang pagbubuntis, mga komplikasyon sa panahon ng mga interbensyon sa kirurhiko, at mga gamot.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Mga komplikasyon ng renal arterial hypertension

Ang mga komplikasyon ng arterial hypertension ay kapareho ng sa hypertension. Ang pinabilis na pag-unlad ng atherosclerosis, coronary heart disease, at ang paglitaw ng mga abala sa ritmo ng puso ay posible. Sa pag-unlad ng kaliwang ventricular failure, ang igsi ng paghinga na may mga pag-atake ng cardiac hika ay lilitaw, at ang pulmonary edema ay maaaring umunlad. Ang kasikipan sa systemic na sirkulasyon ay kasunod na bubuo. Ang hypertensive encephalopathy ay nangyayari bilang isang resulta ng ischemia at edema ng utak at ipinakita ng parehong mga sintomas tulad ng sa hypertension (kahinaan, pag-aantok, pagbaba ng memorya at konsentrasyon, sakit ng ulo, pagbaba ng katalinuhan, depression).

Ang mga krisis sa hypertensive (karagdagang talamak na pagtaas ng presyon ng dugo) ay maaaring nauugnay sa paglala ng sakit sa bato, gayundin sa emosyonal o pisikal na stress, labis na paggamit ng asin at/o likido. Ang mga krisis ay kadalasang nangyayari sa mga pasyenteng sumasailalim sa paggamot sa hemodialysis. Sa klinika, ang mga ito ay ipinakikita sa pamamagitan ng lumalalang tserebral, puso o, hindi gaanong karaniwan, mga sintomas ng ocular, talamak na kaliwang ventricular failure.

Ang pinabilis na pag-unlad ng nephrosclerosis at talamak na pagkabigo sa bato ay isinasaalang-alang din bilang mga komplikasyon ng arterial hypertension. Ang mga pag-aaral ng populasyon sa mga nakaraang taon ay nagpakita na sa mga pasyente na may sakit sa bato, ang rate ng pagbaba sa glomerular filtration ay mas mataas, mas mataas ang arterial pressure. Ang pagsusuri sa mga sanhi ng hindi pangkaraniwang bagay na ito ay nagpakita na ang isang "may sakit" na bato, kumpara sa isang "malusog", ay mas sensitibo sa kahit na bahagyang pagtaas sa presyon ng arterial. Sa sakit sa bato, mayroong ilang mga kadahilanan na naisaaktibo sa ilalim ng mga kondisyon ng pagkakalantad sa mataas na presyon ng arterial. Mayroong paglabag sa autoregulation ng daloy ng dugo sa bato na may kasunod na paghahatid ng mas mataas na systemic arterial pressure sa glomerular capillaries at sa pagbuo ng intraglomerular hypertension at hyperfiltration - ang pinakamahalagang mga kadahilanan sa pinabilis na pag-unlad ng nephrosclerosis.

Bilang resulta ng kaguluhan sa suplay ng dugo sa bato at endothelial dysfunction sa mga sakit sa bato na nagaganap sa arterial hypertension, nangyayari ang dysregulation ng mga vasoactive hormones (angiotensin II, endothelium, prostaglandin, nitric oxide, atbp.). Pinatataas nito ang mga kaguluhan sa suplay ng dugo sa bato, pinasisigla ang paggawa ng mga cytokine, mga kadahilanan ng paglago (TGF-beta, platelet growth factor at iba pang biologically active substances), pinapagana ang mga proseso ng interstitial fibrosis at glomerular sclerosis.

Ang pag-asa ng rate ng pag-unlad ng pagkabigo sa bato sa halaga ng presyon ng arterial sa mga pasyente ng nephrological ay nakumpirma ng mga pag-aaral na kinokontrol ng multicenter, una sa lahat ng pag-aaral ng MDRD. Sa pag-aaral na ito, sa mga pasyente na may iba't ibang sakit sa bato at proteinuria na higit sa 1 g/araw, ang rate ng pagbaba ng glomerular filtration ay humigit-kumulang 9 ml/min bawat taon na may average na arterial pressure na 107 mm Hg (humigit-kumulang 140/90 mm Hg), habang ang lahat ng iba pang bagay ay pantay-pantay, sa mga pasyente na may average na arterial pressure na hindi hihigit sa 90 mm Hg (ang pagbaba ng presyon sa 80 mm Hg). humigit-kumulang 3 ml/min bawat taon. Nangangahulugan ito na ang terminal renal failure na nangangailangan ng paggamot sa mga extracorporeal na pamamaraan ng paglilinis ng dugo ay bubuo sa unang kaso sa mga 7-10 taon, at sa pangalawa - sa 20-30 taon. Ang ipinakita na data, na kalaunan ay nakumpirma ng iba pang mga pag-aaral, ay nagpakita na ang isang antas ng presyon ng dugo na makabuluhang mas mababa kaysa sa 140/90 mmHg ay pinakamainam sa mga tuntunin ng kaligtasan ng buhay sa mga pasyente na may sakit sa bato. Ang diskarte na ito ay ang batayan para sa konsepto ng "target na presyon" para sa mga pasyente na may sakit sa bato.

Ang kasalukuyang mga rekomendasyon ng mga internasyonal na grupo ng eksperto ay upang maiwasan ang pag-unlad ng malalang sakit sa bato, kinakailangan na mapanatili ang presyon ng dugo sa ibaba 130/80 mm Hg. Sa mga pasyente na may talamak na pagkabigo sa bato at/o proteinuria na higit sa 1 g/araw, ang pinakamainam na presyon ng dugo ay hindi dapat lumagpas sa 125/75 mm Hg. Ang pagkamit ng mga naturang halaga ay isang mahirap na gawain dahil sa isang malaking bilang ng mga layunin at subjective na mga kadahilanan. Kasabay nito, hindi inirerekomenda na bawasan ang systolic na presyon ng dugo <110 mm Hg.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]