Autoimmune hemolytic anemia

Ang autoimmune hemolytic anemia ay sanhi ng mga antibodies na nakikipag-ugnayan sa mga pulang selula ng dugo sa temperatura na 37°C (warm antibody hemolytic anemia) o mga temperatura na <37°C (cold agglutinin hemolytic anemia).

Ang hemolysis ay karaniwang extravascular. Ang direktang pagsusuri ng antiglobulin (Coombs) ay nagtatatag ng diagnosis at maaaring magmungkahi ng sanhi ng hemolysis. Ang paggamot ay depende sa sanhi ng hemolysis at kinabibilangan ng glucocorticoids, intravenous immunoglobulin, immunosuppressants, splenectomy, pag-iwas sa mga pagsasalin ng dugo, at/o pag-withdraw ng gamot.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Mga sanhi ng autoimmune hemolytic anemia

Ang warm antibody hemolytic anemia ay ang pinakakaraniwang anyo ng autoimmune hemolytic anemia (AIHA), na mas madalas na nakakaapekto sa mga kababaihan na may ganitong uri ng anemia. Ang mga autoantibodies ay karaniwang tumutugon sa temperatura na 37 °C. Maaari silang mangyari nang kusang o kasabay ng ilang iba pang mga sakit (SLE, lymphoma, talamak na lymphocytic leukemia). Ang ilang mga gamot (hal., methyldopa, levodopa) ay nagpapasigla sa paggawa ng mga autoantibodies laban sa Rh antigens (methyldopa type AIHA). Ang ilang mga gamot ay nagpapasigla sa paggawa ng mga autoantibodies laban sa antibiotic-erythrocyte membrane complex bilang bahagi ng isang lumilipas na mekanismo ng hapten; ang hapten ay maaaring maging matatag (hal., mataas na dosis ng penicillin, cephalosporins) o hindi matatag (hal., quinidine, sulfonamides). Sa mainit na antibody hemolytic anemia, ang hemolysis ay nakararami sa pali, ang proseso ay madalas na matindi at maaaring nakamamatay. Karamihan sa mga autoantibodies sa ganitong uri ng hemolysis ay IgG, isang makabuluhang bahagi ay mga panagglutinin at may limitadong pagtitiyak.

Mga gamot na maaaring magdulot ng warm antibody hemolytic anemia

Mga autoantibodies	Matatag	Hindi matatag o hindi alam na mekanismo
Cephalosporins Diclofenac Ibuprofen Interferon Levodopa Mefenamic acid Methyldopa Procainamide Teniposide Thioridazine Tolmetin	Cephalosporins Mga penicillin Tetracycline Tolbutamide	Amphotericin B Antazoline Cephalosporins Chlorpropamide Diclofenac Diethylstilbestrol Doxepin Hydrochlorothiazide Isoniazid Beta-aminosalicylic acid Probenecid Quinidine Quinine Rifampicin Sulfonamides Thiopental Tolmetin

Ang cold agglutinin disease (Cold antibody disease) ay sanhi ng mga autoantibodies na tumutugon sa mga temperaturang mababa sa 37°C. Minsan ito ay nakikita sa mga impeksyon (lalo na sa mycoplasmal pneumonia o infectious mononucleosis) at lymphoproliferative disorder; humigit-kumulang 1/3 ng lahat ng mga kaso ay idiopathic. Ang cold agglutinin disease ay ang pangunahing anyo ng hemolytic anemia sa mga matatandang pasyente. Ang mga impeksyon ay kadalasang nagiging sanhi ng talamak na anyo ng sakit, habang ang mga idiopathic na anyo ay malamang na talamak. Ang hemolysis ay nangyayari pangunahin sa extravascular mononuclear phagocytic system ng atay. Karaniwang katamtaman ang anemia (hemoglobin> 75 g/L). Ang mga antibodies sa ganitong anyo ng anemia ay IgM. Ang antas ng hemolysis ay mas malinaw, mas mataas ang temperatura (mas malapit sa normal na temperatura ng katawan) kung saan ang mga antibodies na ito ay tumutugon sa mga erythrocytes.

Ang paroxysmal cold hemoglobinuria (PCH, Donath-Landsteiner syndrome) ay isang bihirang uri ng cold agglutinin disease. Ang hemolysis ay pinukaw ng paglamig, na maaaring maging lokal (halimbawa, kapag umiinom ng malamig na tubig, paghuhugas ng mga kamay ng malamig na tubig). Ang Autohemolysins IgG ay nagbubuklod sa mga erythrocytes sa mababang temperatura at nagiging sanhi ng intravascular hemolysis pagkatapos ng pag-init. Ito ay madalas na nangyayari pagkatapos ng isang hindi partikular na impeksyon sa viral o sa mga malulusog na tao, at matatagpuan sa mga pasyente na may congenital o nakuha na syphilis. Ang kalubhaan at bilis ng pag-unlad ng anemia ay nag-iiba at maaaring magkaroon ng fulminant course.

Mga sintomas ng autoimmune hemolytic anemia

Ang mga sintomas ng warm antibody hemolytic anemia ay dahil sa pagkakaroon ng anemia. Sa malalang kaso, mayroong pagtaas sa temperatura ng katawan, pananakit ng dibdib, pagkahimatay, at mga palatandaan ng pagpalya ng puso. Karaniwan ang katamtamang splenomegaly.

Ang malamig na sakit na agglutinin ay nangyayari sa talamak o talamak na mga anyo. Maaaring may iba pang sintomas ng cryopathic (hal., acrocyanosis, Raynaud's phenomenon, cold-associated occlusive disorders). Maaaring kabilang sa mga sintomas ng PNH ang matinding pananakit ng likod at binti, sakit ng ulo, pagduduwal, pagtatae, maitim na kayumangging ihi; maaaring mangyari ang splenomegaly.

Diagnosis ng autoimmune hemolytic anemia

Ang AIHA ay pinaghihinalaang sa mga pasyenteng may hemolytic anemia, lalo na kung malala ang mga sintomas at may iba pang katangian. Karaniwang kinukumpirma ng mga regular na pagsusuri sa laboratoryo ang pagkakaroon ng extravascular hemolysis (hal., kawalan ng hemosiderinuria, normal na antas ng haptoglobin) maliban kung ang anemia ay biglaan at malala o dahil sa PNH. Ang spherocytosis at isang mataas na MCHC ay karaniwang mga tampok.

Nasusuri ang AIHA sa pamamagitan ng pag-detect ng mga autoantibodies gamit ang direktang pagsusuri sa antiglobulin (Coombs). Ang antiglobulin serum ay idinagdag sa hugasan na mga pulang selula ng dugo mula sa pasyente; ang pagkakaroon ng agglutination ay nagpapahiwatig ng pagkakaroon ng immunoglobulin, kadalasang IgG, o complement component C3 na nakagapos sa ibabaw ng pulang selula. Ang sensitivity ng pagsubok para sa AIHA ay halos 98%. Kung ang titer ng antibody ay napakababa o kung ang mga antibodies ay IgA at IgM, posible ang mga false-negative na pagsusuri. Sa pangkalahatan, ang intensity ng direktang antiglobulin test ay nauugnay sa bilang ng IgG o complement component C3 molecules na nakagapos sa red cell membrane at humigit-kumulang sa antas ng hemolysis. Ang indirect antiglobulin (Coombs) test ay nagsasangkot ng paghahalo ng plasma ng pasyente sa mga normal na pulang selula upang makita ang pagkakaroon ng mga antibodies sa plasma. Ang isang positibong hindi direktang pagsusuri sa antiglobulin at isang negatibong direktang pagsusuri ay karaniwang nagpapahiwatig ng pagkakaroon ng mga alloantibodies na dulot ng pagbubuntis, mga nakaraang pagsasalin, o lectin cross-reactivity, sa halip na ang pagkakaroon ng autoimmune hemolysis. Dapat pansinin na ang pagtuklas ng mainit na antibodies lamang ay hindi tumutukoy sa pagkakaroon ng hemolysis, dahil 1/10,000 normal na mga donor ng dugo ang nagpositibo para sa mga antibodies na ito.

Kapag nagtatatag ng diagnosis ng autoimmune hemolytic anemia gamit ang Coombs test, kinakailangan na pag-iba-ibahin ang pagitan ng warm antibody hemolytic anemia at cold agglutinin disease, pati na rin upang matukoy ang mekanismo na responsable para sa warm antibody hemolytic anemia. Ang diagnosis na ito ay kadalasang maaaring gawin gamit ang direktang reaksyon ng antiglobulin. Tatlong pagpipilian ang posible:

1. ang reaksyon ay positibo sa anti-IgG at negatibo sa anti-C3. Ang pattern na ito ay tipikal sa idiopathic autoimmune hemolytic anemia, gayundin sa drug-induced o methyldopa-induced autoimmune hemolytic anemia, kadalasan sa warm antibody hemolytic anemia;
2. ang reaksyon ay positibo sa anti-IgG at anti-C3. Ang pattern na ito ay tipikal sa mga kaso ng SLE o idiopathic autoimmune hemolytic anemia na may mainit na antibodies at hindi gaanong karaniwan sa mga kaso na nauugnay sa droga;
3. ang reaksyon ay positibo sa anti-C3 at negatibo sa anti-IgG. Ito ay makikita sa idiopathic autoimmune hemolytic anemia na may mainit na antibodies, kapag may mababang-affinity na IgG, sa mga indibidwal na kaso na nauugnay sa droga, sa Cold agglutinin disease, paroxysmal cold hemoglobinuria.

Ang iba pang mga diagnostic na pagsusuri na ginagamit sa autoimmune hemolytic anemia ay karaniwang walang tiyak na paniniwala. Sa cold agglutinin disease, ang mga pulang selula ng dugo ay nagsasama-sama sa mga blood smear, at ang mga automated na analyzer ay kadalasang nakakakita ng mataas na MCV at maling mababang antas ng hemoglobin. Pagkatapos magpainit ng mga kamay at muling kalkulahin ang mga resulta, ang mga halaga ay nagbabago patungo sa normal. Ang differential diagnosis sa pagitan ng warm antibody hemolytic anemia at cold agglutinin disease ay maaaring gawin sa pamamagitan ng pagtukoy sa temperatura kung saan positibo ang direktang antiglobulin test. Ang isang positibong pagsusuri sa temperatura na > 37 °C ay nagpapahiwatig ng mainit na antibody hemolytic anemia, habang ang isang positibong pagsusuri sa mababang temperatura ay nagpapahiwatig ng malamig na sakit na agglutinin.

Kung ang pagkakaroon ng UCH ay pinaghihinalaang, ang pagsubok ng Donath-Landsteiner, na partikular para sa UCH, ay dapat isagawa. Inirerekomenda ang mga pagsusuri sa laboratoryo para sa syphilis.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Paggamot ng autoimmune hemolytic anemia

Sa hemolytic anemia na dulot ng droga na may mainit na antibodies, binabawasan ng pag-alis ng gamot ang intensity ng hemolysis. Sa methyldopa-type na autoimmune hemolytic anemia, karaniwang humihinto ang hemolysis sa loob ng 3 linggo, ngunit ang isang positibong pagsusuri sa Coombs ay maaaring tumagal nang higit sa 1 taon. Sa hapten-associated na autoimmune hemolytic anemia, humihinto ang hemolysis pagkatapos maalis ang plasma ng dugo sa gamot. Ang mga glucocorticoids ay may katamtamang epekto sa hemolysis na dulot ng droga, habang ang mga pagbubuhos ng Ig ay mas epektibo.

Ang mga glucocorticoids (hal., prednisolone 1 mg/kg pasalita dalawang beses araw-araw) ay ang pagpipiliang paggamot para sa idiopathic autoimmune warm antibody hemolytic anemia. Kapag malubha ang hemolysis, ang inirerekumendang paunang dosis ay 100 hanggang 200 mg. Karamihan sa mga pasyente ay may magandang tugon sa therapy, na pinananatili pagkatapos ng 12 hanggang 20 linggo ng therapy sa isang-katlo ng mga kaso. Kapag ang pag-stabilize ng bilang ng pulang selula ng dugo ay nakamit, ang dosis ng glucocorticoid ay dapat na mabagal na bawasan. Ang mga pasyente na may paulit-ulit na hemolysis pagkatapos ng pagtigil ng glucocorticoids o may paunang pagkabigo sa paggamot na ito ay dapat sumailalim sa splenectomy. Pagkatapos ng splenectomy, isang magandang tugon ang makikita sa isang-katlo hanggang kalahati ng mga pasyente. Sa kaso ng fulminant hemolysis, epektibo ang plasmapheresis. Sa hindi gaanong malubha ngunit hindi nakokontrol na hemolysis, ang immunoglobulin infusions ay nagbibigay ng pansamantalang kontrol. Ang pangmatagalang immunosuppressant therapy (kabilang ang cyclosporine) ay maaaring maging epektibo sa pag-ulit ng sakit pagkatapos ng glucocorticoid therapy at splenectomy.

Ang pagkakaroon ng panagglutinating antibodies sa warm antibody hemolytic anemia ay nagpapahirap sa cross-matching ng donor blood. Bilang karagdagan, ang mga pagsasalin ay kadalasang nagreresulta sa kabuuan ng aktibidad ng alloantibody at autoantibody, na nagpapasigla sa hemolysis. Samakatuwid, ang pagsasalin ng dugo ay dapat na iwasan hangga't maaari. Kung kinakailangan, ang pagsasalin ng dugo ay dapat isagawa sa maliit na dami (100-200 ml sa loob ng 1-2 oras) sa ilalim ng kontrol ng hemolysis.

Sa mga talamak na kaso ng Cold Agglutinin Disease, pansuportang therapy lamang ang ibinibigay, dahil ang anemia ay self-limiting. Sa mga talamak na kaso, ang paggamot sa pinagbabatayan na sakit ay kadalasang kumokontrol sa anemia. Gayunpaman, sa talamak na mga variant ng idiopathic, ang katamtamang anemia (hemoglobin mula 90 hanggang 100 g / l) ay maaaring magpatuloy sa buong buhay. Dapat iwasan ang paglamig. Ang splenectomy ay hindi nagbibigay ng positibong epekto. Limitado ang bisa ng mga immunosuppressant. Ang paggamit ng mga pagsasalin ng dugo ay nangangailangan ng pag-iingat; kung kinakailangan ang mga pagsasalin ng dugo, ang dugo ay dapat na pinainit sa mga thermostatic heaters. Ang bisa ng mga pagsasalin ay mababa, dahil ang habang-buhay ng allogeneic red blood cells ay makabuluhang mas maikli kaysa sa mga autologous.

Sa kaso ng PCH, ang paggamot ay binubuo ng mahigpit na paglilimita sa pagkakalantad sa sipon. Ang splenectomy ay hindi epektibo. Ang mga immunosuppressant ay ipinakita na epektibo, ngunit ang kanilang paggamit ay dapat na limitado sa mga kaso ng pag-unlad ng proseso o idiopathic na mga variant. Maaaring pagalingin ng Therapy ng umiiral na syphilis ang PCH.