Barrett's esophagus: paggamot

Ito ay kilala na ang Barrett's esophagus ay maaaring mangyari sa mga pasyente na may pag-unlad ng GERD, ngunit ang pag-unlad nito ay posible rin sa mga pasyente na hindi nagdurusa sa sakit na ito. Ang mga pangunahing prinsipyo ng paggamot sa droga ng mga pasyente na may GERD ay kilala, na, tulad ng ipinakita ng aming karanasan, ay maaari ding gamitin sa paggamot ng mga pasyente na may GERD na kumplikado ng Barrett's esophagus. Ang paghahanap para sa pinakamainam na opsyon sa paggamot para sa mga naturang pasyente ay nagpapatuloy, ang layunin nito ay upang alisin hindi lamang ang mga klinikal na pagpapakita ng GERD, kundi pati na rin ang pag-aalis ng lahat ng mga morphological na palatandaan na itinuturing na katangian ng Barrett's esophagus, at, nang naaayon, upang mapabuti ang kalidad ng buhay ng mga pasyente. Madalas na ipinapalagay na ang paggamot ng Barrett's esophagus ay higit sa lahat ay nakasalalay sa presensya at antas ng dysplasia, ngunit hindi laging posible na "itigil" ang pag-unlad ng dysplasia, pati na rin ang pagbabalik nito.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Paggamot ng gamot sa esophagus ni Barrett

Ang pangunahing paggamot sa gamot para sa Barrett's esophagus ay naglalayong pigilan ang produksyon ng acid sa tiyan at alisin (pagbabawas ng dalas at intensity) gastroesophageal reflux. Ang kagustuhan sa paggamot ng mga pasyente ay ibinibigay sa mga inhibitor ng proton pump (omeprazole, pantoprazole, lansoprazole, rabeprazole o esomeprazole), na ginagamit sa paggamot ng mga pasyente, kadalasan sa mga karaniwang therapeutic doses (ayon sa pagkakabanggit 20 mg, 40 mg, 30 mg, 20 mg at 20 mg 2 beses sa isang araw). Dapat tandaan na ang mga inhibitor ng proton pump ay hindi makakamit ang 100% na pagsugpo ng acid sa tiyan.

Sa kaso ng paglaban sa mga inhibitor ng proton pump, na umabot sa 10% sa ilang mga populasyon, ang paggamot ng Barrett's esophagus ay dapat gumamit ng histamine H2-receptor antagonists (ranitidine o famotidine, 150 mg at 20 mg 2 beses sa isang araw, ayon sa pagkakabanggit). Sa ganitong mga kaso, ang paggamit ng ranitidine o famotidine sa mas mataas na dosis sa paggamot ng mga pasyente na may GERD at Barrett's esophagus ay ganap na nabibigyang katwiran sa panahon ng makabuluhang pagkasira ng kondisyon ng pasyente sa loob ng 1-2 linggo, pagkatapos ay ang mga dosis ng mga gamot ay unti-unting nabawasan habang nangyayari ang pagbawi.

Ang pagsugpo sa pagbuo ng acid sa tiyan ay humahantong sa isang pagbawas sa hindi lamang ang kabuuang dami ng acid, kundi pati na rin ang acidification ng mga nilalaman ng duodenum, na, sa turn, ay nakakatulong upang pagbawalan ang pagtatago ng mga protease, lalo na ang trypsin. Gayunpaman, ang pathological na epekto ng mga acid ng apdo (mga asin) sa mauhog lamad ng esophagus ay nananatili. Kasabay nito, ang pangmatagalang pagsugpo sa pagbuo ng acid sa tiyan ng mga inhibitor ng proton pump ay humahantong sa isang pagbawas sa kabuuang dami ng mga nilalaman ng tiyan dahil sa isang pagbawas sa pagtatago ng acid, at, nang naaayon, isang mas mataas na konsentrasyon ng mga acid ng apdo (dahil sa isang pagbawas sa kanilang "pagbabanto" na may hydrochloric acid). Sa panahong ito, ang mga acid ng apdo (mga asin) ay nakakakuha ng pangunahing kahalagahan sa pagbuo ng esophageal adenocarcinoma. Sa ganitong mga kaso, ang paggamot sa Barrett's esophagus ay dapat gumamit ng ursodeoxycholic acid (ursosan), na may positibong epekto sa biliary reflux gastritis at biliary reflux esophagitis (isang kapsula bago ang oras ng pagtulog).

Para sa pagsipsip ng mga acid ng apdo sa paggamot ng mga pasyente, kung kinakailangan, ipinapayong dagdagan ang paggamit ng mga di-nasisipsip na antacid na gamot (phosphalugel, almagel Neo, maalox, atbp.) 3-4 beses sa isang araw isang oras pagkatapos kumain. Papayagan nito ang pagsipsip ng mga acid ng apdo na pumapasok sa tiyan na may duodenogastric reflux, at pagkatapos ay sa esophagus.

Para sa mas mabilis na pag-alis ng heartburn (nasusunog) at/o pananakit sa likod ng breastbone at/o sa rehiyon ng epigastric, pati na rin sa pagkakaroon ng sintomas ng mabilis na pagkabusog, dapat isama sa paggamot sa Barrett's esophagus ang paggamit ng prokinetics (domperodone o metoclopramide), ayon sa pagkakabanggit, 10 mg 3 beses sa isang araw 15-20 minuto bago kumain. Kung ang mga pasyente ay may mga sintomas na nauugnay sa pagtaas ng sensitivity ng tiyan sa pag-uunat (ang hitsura ng bigat, kapunuan at bloating sa rehiyon ng epigastric na nangyayari sa panahon o kaagad pagkatapos kumain), inirerekomenda na dagdagan ang mga paghahanda ng enzyme na hindi naglalaman ng mga acid ng apdo (pancreatin, penzital, creon, atbp.) sa paggamot ng mga pasyente.

Ang pagkawala ng mga klinikal na sintomas, na posible sa mga pasyente na may GERD at Barrett's esophagus bilang resulta ng paggamot, ay hindi isang tagapagpahiwatig ng kumpletong paggaling. Samakatuwid, ang paggamot sa Barrett's esophagus lalo na sa mga proton pump inhibitors ay dapat na ipagpatuloy: upang mabawasan ang mga gastos sa pananalapi sa hinaharap - mga kopya (generics) ng omeprazole (Pleom-20, Ultop, Romisek, Gastrozol, atbp.) o mga kopya ng lansoprazole (Lancid, Lanzap, Helicol), pati na rin ang (mga kopya ng pantoprazole), pati na rin ang mga kopya ng pantoprazole. (Ranisan, Zantac, atbp.) o famotidine (Famosan, Gastrosidin, Quamatel, atbp.).

Ang paggamit ng ranitidine sa mataas na dosis (600 mg bawat araw) sa paggamot ng mga pasyente na may GERD at Barrett's esophagus ay makatwiran (dahil sa mataas na posibilidad ng mga side effect) lamang sa mga kaso ng indibidwal na hindi pagpaparaan sa famotidine (60-80 mg bawat araw) o proton pump inhibitors. Ang therapy ay nagbibigay-daan sa pag-alis ng mga sintomas ng GERD para sa isang tiyak na panahon sa karamihan ng mga pasyente, at sa iba pa - binabawasan ang kanilang pagiging epektibo at dalas ng paglitaw. Sa ilang mga pasyente, bilang isang resulta ng paggamot (na may pagkawala ng mga endoscopic na palatandaan ng esophagitis, pagpapagaling ng mga ulser at erosions ng esophagus), walang mga sintomas na itinuturing na katangian ng GERD, sa ibang mga pasyente, dahil sa nabawasan ang sensitivity ng sakit ng esophagus, ang pagkakaroon ng reflux ay hindi sinamahan ng sakit at heartburn.

Isinasaalang-alang ang posibilidad ng iba't ibang mga kadahilanan na humahantong sa paglitaw ng esophagus ni Barrett, sa panahon ng pangmatagalang paggamot ng mga pasyente, ipinapayong pana-panahong mga kahaliling gamot na pumipigil sa pagbuo ng acid sa tiyan na may mga gamot na may enveloping at cytoprotective effect, na pinoprotektahan ang mauhog lamad ng esophagus mula sa mga agresibong epekto ng bile acid at pancreatic na gel, halimbawa, ang paggamit ng mga acid ng apdo at pancreatic. 1.0 g isang oras bago mag-almusal at sa gabi bago matulog nang hindi bababa sa 6 na linggo. Gayunpaman, ang mga posibilidad ng naturang paggamot sa mga pasyente na may Barrett's esophagus ay hindi pa rin malinaw, kahit na ang paggamit ng gamot na ito sa paggamot ng ilang mga pasyente na may GERD ay nagbibigay ng isang tiyak na positibong epekto. Sa ngayon, ang paggamot ng Barrett's esophagus na may proton pump inhibitors ay mas madalas na iminungkahi (sa ilang mga kaso kasama ang prokinetics). Gayunpaman, ang sumusunod na katotohanan ay maaaring maging isang argumento laban dito - lumilitaw ang esophageal adenocarcinoma kahit na matapos ang pag-aalis ng gastroesophageal reflux at sapat na pagsugpo ng hydrochloric acid, na posible, gayunpaman, para lamang sa ilang oras pagkatapos ng paghinto ng mga gamot. Tila, ang isang sapat na pangmatagalang paggamot sa gamot ng mga pasyente ay kinakailangan.

Medyo bihira, kahit na may patuloy na paggamot sa Barrett's esophagus na may mga inhibitor ng proton pump (na may dynamic na pagmamasid), sa panahon ng pagsusuri sa histological ng biopsy na materyal, posible na matukoy ang mga lugar ng "nagpapatong" ng multilayer squamous epithelium ng esophagus sa solong-layer na columnar epithelium ng tiyan o bituka na nagpapahiwatig ng pagiging epektibo ng esophagus ng esophagus sa ilang bahagi ng terminal. paggamot. Sa kasamaang palad, ang "antireflux" therapy ay hindi nakakaapekto sa higit pa o hindi gaanong makabuluhang lawak ng mga lugar ng metaplastic columnar epithelium sa esophagus, na nakita sa panahon ng endoscopic examinations (na may mga target na biopsies), at samakatuwid, ang panganib ng esophageal adenocarcinoma ay hindi bumababa.

Ang esophageal adenocarcinoma ay maaari ding lumitaw pagkatapos ng pag-aalis ng mga pathological na pagbabago sa esophageal mucosa na nakikita sa pamamagitan ng isang maginoo na endofibroscope. Mahalaga na pana-panahong magsagawa ng mga dynamic na pagsusuri ng mga pasyente na may Barrett's esophagus. Mayroong iba't ibang mga panukala para sa timing ng control examinations ng mga naturang pasyente na may mandatory esophagoscopy na may target na biopsy at kasunod na histological examination ng biopsy material na nakuha mula sa terminal section ng esophagus - ayon sa pagkakabanggit, regular pagkatapos ng 1-2-3-6 na buwan o isang taon. Sa aming opinyon, ang naturang pagmamasid ay dapat na maging aktibo sa bahagi ng manggagamot: ang ilang mga pasyente na matagumpay na nagamot para sa GERD (na may natukoy na Barrett's esophagus), sa panahon ng kasunod na mga follow-up na eksaminasyon, habang maayos ang pakiramdam (sa kawalan ng mga klinikal na palatandaan ng reflux esophagitis), ay nag-aatubili na sumang-ayon (o kahit na tumanggi) na dumating para sa isang paulit-ulit na klinikal na endoscopic na mga kaso kung saan ang mga pasyente ay nabawasan ang sensitivity ng endoscopic. Ang gastroesophageal reflux ay bihirang sinamahan ng hitsura ng sakit at heartburn sa likod ng breastbone at/o sa epigastric region) o ang pagsusuring ito ay ginaganap nang mas madalas kaysa dalawang beses sa isang taon.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kirurhiko paggamot ng Barrett's esophagus

Pana-panahon, sa panitikan, na may kaugnayan sa pagtaas sa dalas ng precancerous at malignant na mga pagbabago sa foci ng bituka metaplasia ng Barrett's esophagus, ang isyu ng mga posibleng opsyon para sa surgical treatment ng mga pasyente ay tinalakay. Kapag ang kirurhiko paggamot ng Barrett's esophagus ay angkop:

• ang posibilidad ng pagbuo ng esophageal adenocarcinoma, sa ilang mga pasyente na may hitsura ng malayong metastases;
• kahirapan sa maagang pagsusuri ng esophageal adenocarcinoma, kabilang ang paggamit ng radiological, endoscopic at histological na pamamaraan ng pagsusuri ng mga materyales mula sa naka-target na esophagobiopsy, lalo na sa kaso ng invasive cancer; bilang karagdagan, ang dysplasia ay maaaring hindi matukoy dahil sa hindi sapat na katumpakan ng biopsy at ang maliit na dami ng materyal na nakuha para sa pagsusuri sa histological;
• ang pangangailangan para sa panaka-nakang kontrol na endoscopic na pagsusuri na may maramihang naka-target na biopsy;
• kilalang kahirapan sa morphological interpretation ng nakuhang datos.

Kapag ang kirurhiko paggamot ng Barrett's esophagus ay hindi angkop:

1. posible na ang mga pagbabago sa morphological sa mauhog lamad ay maaaring una ay mapagkakamalan bilang dysplasia, at sa paglaon bilang resulta ng mga reaktibong pagbabago na bumabalik sa ilalim ng impluwensya ng "antireflux" therapy;
2. ang posibilidad ng regression ng epithelial dysplasia ng esophageal mucosa ay kilala sa paggamot ng mga pasyente na may Barrett's esophagus sa ilalim ng impluwensya ng "antireflux" therapy;
3. ang posibilidad na magkaroon ng esophageal adenocarcinoma ay hindi sinusunod sa lahat ng mga pasyente;
4. ang paglitaw ng esophageal adenocarcinoma ay posible lamang 17-20 taon pagkatapos ng paunang pagtuklas nito;
5. sa ilang mga pasyente, kahit na may mataas na antas ng dysplasia, ang adenocarcinoma ng esophagus ay hindi bubuo;
6. walang posibilidad na tumaas ang lawak ng metaplasia foci sa ilang mga pasyente, sa kabila ng pag-unlad ng GERD;
7. ang tanong ng pinaka-nakapangangatwiran na kirurhiko paggamot ng mga pasyente na may Barrett's esophagus ay hindi pa nalutas sa wakas;
8. may panganib na magkaroon ng mga komplikasyon sa operasyon at post-surgical, kabilang ang mga nakamamatay (hanggang 4-10%);
9. ang ilang mga pasyente ay may mga kontraindiksyon sa kirurhiko paggamot na nauugnay sa magkakatulad na sakit; ang ilang mga pasyente ay tumanggi sa paggamot sa kirurhiko.

Isinasaalang-alang ang esophagus ni Barrett bilang isa sa mga komplikasyon ng GERD, dapat tandaan na ang Nissen fundoplication ay nananatiling pinakakaraniwang operasyon sa paggamot ng mga naturang pasyente. Ang pagsasagawa ng Nissen fundoplication ay nagbibigay-daan sa karamihan ng mga pasyente na maalis ang mga sintomas ng GERD tulad ng belching at heartburn (hindi bababa sa agarang postoperative period), ngunit malamang na hindi mapigilan ng operasyong ito ang paglitaw ng Barrett's esophagus.

May mga pagtatangka na paulit-ulit na magsagawa ng laser photocoagulation (isang argon laser ay karaniwang ginagamit para sa layuning ito) at electrocoagulation gamit ang mataas na dalas ng mga alon ng foci ng metaplastic epithelium, ang terminal na seksyon ng esophagus (kabilang ang sa paggamot ng mga pasyente sa kumbinasyon ng antisecretory therapy). Gayunpaman, ang pagiging epektibo ng pamamaraang ito at kung ang naturang paggamot ay maaaring maiwasan ang pagbuo ng esophageal adenocarcinoma ay hindi pa rin malinaw. Ang hitsura ng isang kinakaing unti-unti na peklat pagkatapos ng laser therapy ay isang panganib na kadahilanan para sa pagbuo ng esophageal adenocarcinoma. Ang electrocoagulation o photodynamic therapy ay hindi napatunayang epektibo sa metaplastic epithelium ng esophageal mucosa.

Sa mga nagdaang taon, ang isyu ng pagsasagawa ng endoscopic resection ng maliit na pathological foci ng Barrett's esophagus ay minsan ay isinasaalang-alang, kasama ang kumbinasyon ng photodynamic therapy.

Walang pinagkasunduan sa paggamot ng mga pasyente na may mataas na antas ng dysplasia. Wala ring pinagkasunduan sa surgical treatment ng mga pasyenteng may Barrett's esophagus na may high-grade dysplasia, na itinuturing na pinaka-mapanganib sa mga tuntunin ng pagbabago sa cancer.

Ang pagputol ng distal esophagus at gastric cardia ay nananatiling isang radikal na operasyon sa mga pasyente na may na-diagnose na Barrett's esophagus. Gayunpaman, gaano kahusay na isagawa ang operasyong ito nang malawakan? Nangangailangan din ng paglilinaw ang isyung ito.

Isinasaalang-alang ang edad at kondisyon ng mga partikular na pasyente, ang paggamot sa Barrett's esophagus sa bawat partikular na kaso ay isinasagawa nang isa-isa, kabilang ang pagsasaalang-alang sa data ng dynamic na pagsubaybay sa kanilang kondisyon.

[ 8 ], [ 9 ]