Barrett's esophagus: paggamot

Ito ay kilala na ang Barrett's esophagus ay maaaring mangyari sa mga pasyente na may progreso ng GERD, ngunit ang pag-unlad nito ay posible kahit sa mga pasyente na hindi dumaranas ng sakit na ito. Ang mga pangunahing alituntunin ng paggamot sa droga para sa mga pasyente ng GERD ay kilala, na, tulad ng ipinakita ng aming karanasan, ay magagamit sa paggamot ng mga pasyente na may GERD na kumplikado ng esophagus ni Barrett. Ang paghahanap ay patuloy para sa pinakamahusay na pagpipilian para sa paggamot ng mga pasyente, na ang layunin - pag-aalis ng hindi lamang clinical manifestations ng GERD, kundi pati na rin ang pag-aalis ng lahat ng morphological katangian naniwala katangian ng ni Barrett lalamunan, at sa gayon ay mapabuti ang kalidad ng buhay ng mga pasyente. Madalas itong ipinapalagay na ang paggamot ng Barrett lalamunan ay depende sa kalakhan sa ang presensya at antas ng dysplasia, gayunpaman, ay hindi laging posible bilang isang "stop" sa paglala ng dysplasia at ang reverse pag-unlad.

[1], [2], [3], [4]

Drug treatment Barrett's esophagus

Ang pangunahing drug therapy ng mga pasyente na may ni Barrett lalamunan ay nakadirekta sa pagsugpo ng acid sa tiyan at pag-aalis (pagbabawas ng dalas at intensity) ng gastroesophageal kati sakit. Kagustuhan ay nasa paggamot ng mga pasyente na itinalaga proton pump inhibitors (omeprazole, pantoprazole, lansoprazole, rabeprazole, o esomeprazole) na ginagamit sa paggamot ng mga pasyente, madalas sa ang standard na nakakagaling na dosis (naaayon sa 20 mg, 40 mg, 30 mg, 20 mg at 20 mg 2 beses bawat araw). Ito ay dapat na remembered na sa tulong ng proton pump inhibitors ay hindi posible upang makamit ang 100% pagsugpo ng acid sa tiyan.

Kapag ang paglaban sa inhibitors proton pump, na umaabot sa ilang mga populasyon ng 10%, paggamot ng Barrett lalamunan na gagamitin antagonists ng histamine H2-receptor antagonists (ranitidine o famotidine, ayon sa pagkakabanggit, 150 mg at 20 mg 2 beses sa isang araw). Sa naturang mga kaso ang paggamit ng ranitidine o famotidine sa mas mataas na dosis sa paggamot ng GERD pasyente na may ni Barrett lalamunan ay ganap na-justify na sa panahong ipinahayag pagkasira ng mga pasyente para sa 1-2 linggo, at pagkatapos ay dahan-dahan bawasan ang dosis ng mga gamot tulad ng pagpapagaling.

Pagsugpo ng acid sa tiyan ay humahantong sa isang pagbawas sa mga ito hindi lamang ang kabuuang dami ng acid, ngunit ang nilalaman ng pag-aasido ng duodenum, na siya namang nag-aambag sa pagsugpo ng paghihiwalay ng proteases, lalo trypsin. Gayunpaman, ang pathological epekto ng mga acids ng bile (mga asing-gamot) sa mucosa ng esophagus ay nananatiling. Sa matagal na pagsugpo ng acid sa tiyan ng isang proton pump inhibitor ay humahantong sa isang pagbawas sa ang kabuuang dami ng mga nilalaman ng tiyan dahil sa pagbabawas ng acid pagtatago, at sa gayon ay isang mas mataas na konsentrasyon ng acids apdo (sa pamamagitan ng pagbabawas ng 'dilution' ng hydrochloric acid). Sa panahong ito, ang mga bile acids (mga asing-gamot) ay nakukuha ang pangunahing kahalagahan sa pag-unlad ng adenocarcinoma ng esophagus. Sa naturang mga kaso ng lalamunan paggamot ni Barrett dapat gumamit Ursodeoxycholic acid (ursosan), ay may positibong epekto sa apdo kati at apdo kabag kati esophagitis (isa capsule bago oras ng pagtulog).

Para sa absorption ng bile acids sa paggamot, kung kinakailangan, karagdagang ipinapayong gamitin at nonabsorbable antacids (fosfalugel, almagel Neo Maalox et al.), 3-4 beses sa isang araw, isang oras matapos paglunok. Ito ay sumisipsip ng mga acids ng apdo na may duodenogastric reflux sa tiyan, at pagkatapos ay sa lalamunan.

Para sa mas mabilis na pag-aalis ng heartburn (nasusunog) at / o pananakit ng dibdib at / o epigastriko at ang pagkakaroon ng mga sintomas ng pagbubundat paggamot ng Barrett lalamunan ay may upang isama ang paggamit ng mga prokinetic (domperiodon o metoclopramide), ayon sa pagkakabanggit, para sa 10 mg tatlong beses sa isang araw para sa 15-20 minuto bago kumain. Sa pagkakaroon ng mga pasyente na may mga sintomas na kaugnay sa hypersensitivity tiyan stretchability (hitsura gravity overflow at pamamaga epigastriko nangyari sa panahon o kaagad pagkatapos ng pagkain), inirerekomendang sa paggamot ng mga pasyente Bukod pa rito ay kinabibilangan ng enzyme paghahanda kung saan ay hindi naglalaman ng apdo acids (pancreatin , penzital, kreon, atbp.).

Ang paglaho ng mga klinikal sintomas, maaari sa GERD pasyente na may ni Barrett lalamunan bilang isang resulta ng paggamot, hindi isang indikasyon ng isang buong pagbawi. Samakatuwid paggamot ng Barrett lalamunan lalo proton pump inhibitors ay dapat magpatuloy: upang mabawasan ang pinansiyal na gastos sa hinaharap - replika (generic) omeprazole (. Pleom-20 ultop, romisek, gastrozol et al), O mga kopya ng lansoprazole (lantsid, lanzap, gelikol) pati na rin ang mga kopya ng pantoprazole (sanpraz) kopya ranitidine (Ranisan, zantak et al.) o famotidine (famosan, gastrosidin, kvamatel et al.).

Ang paggamit ng ranitidine sa mataas na doses (600 mg araw-araw) para sa paggamot ng GERD pasyente na may ni Barrett lalamunan ay nabigyang-katarungan (dahil sa mataas na probabilidad ng side effect) lamang kung ang pasyente ay sobrang sensitibo famotidine (60-80 mg bawat araw) o proton pump inhibitors. Ang therapy ay nag-aalis sa isang partikular na tagal ng GERD sintomas sa karamihan ng mga pasyente, ang ilang bahagi - upang mabawasan ang kanilang pagiging epektibo at dalas ng paglitaw. Sa ilang mga pasyente, ang mga resulta ng paggamot (sa paglubog ng endoscopic palatandaan ng esophagitis healing ulser at esophageal erosions) walang mga sintomas na itinuturing na katangian ng GERD, iba pang mga pasyente ibig sabihin ng pinababang sakit sensitivity pagkakaroon ng esophageal reflux ay hindi sinamahan ng sakit at heartburn.

Given ang posibilidad ng iba't ibang mga kadahilanan na humantong sa ang hitsura ng ni Barrett lalamunan na may matagal na paggamot ng mga pasyente na ini kapakinabangan na pana-panahong mga kahaliling gamot na pagbawalan acid production sa tiyan, isang paghahanda sa pagkakaroon ng shielding at cytoprotective pagkilos na pumipigil sa esophageal mucosa mula sa agresibo apdo acids at pancreatic enzymes, tulad ng paggamit ng sucralfate gel (sukrat gel) 1.0 g isang oras bago almusal at sa gabi bago pagpunta sa kama para sa hindi bababa sa 6 na linggo. Gayunman, ang posibilidad ng naturang paggamot ng mga pasyente na may ni Barrett lalamunan ay hindi pa malinaw, kahit na ang paggamit ng bawal na gamot sa paggamot ng ilang mga pasyente na may GERD ay nagbibigay ng ilang mga positibong epekto. Habang madalas na nag-aalok ng paggamot ng Barrett lalamunan na may proton pump inhibitors (sa ilang mga kaso sa kumbinasyon sa prokinetic). Gayunman, ang isang argument ay maaaring maging laban sa mga sumusunod na katotohanan - esophageal adenocarcinoma ay lilitaw at pagkatapos ng pag-aalis ng gastroesophageal kati at sapat na pagsugpo ng hydrochloric acid, na kung saan ay maaari, ngunit lamang para sa isang habang matapos ang pagpawi ng gamot. Tila, kailangan mo ng lubos ng isang mahabang medikal na paggamot ng mga pasyente.

Kung pagpaparisin bihira, kahit na may isang permanenteng gamutin ni Barrett lalamunan proton pump inhibitors (panahon ng mga dynamic na pagmamasid) histological pag-aaral ng biopsy materyal nabigo upang ipakita ang mga bahagi ng "gumagapang" nagsasapin-sapin squamous epithelium ng lalamunan sa single-layer na katulad ng haligi epithelium ng tiyan o bituka sa isang terminal lalamunan, na sa isang tiyak na lawak ay nagpapahiwatig ng pagiging epektibo ng paggamot. Sa kasamaang palad, ang "antireflux" therapy ay walang epekto sa higit pa o mas mababa makabuluhang haba ng mga seksyon metaplazirovannogo katulad ng haligi epithelium sa lalamunan, isang detectable sa panahon endoscopic mga pag-aaral (na dala out biopsy) at, dahil dito, ay hindi nabawasan at ang panganib ng adenocarcinoma ng lalamunan.

Adenocarcinoma ng lalamunan at maaaring lumitaw matapos ang pag-aalis ng nakikita sa pamamagitan ng ordinaryong endofibroskop pathological pagbabago ng esophageal mucosa. Mahalaga na pana-panahong magsagawa ng isang dynamic na pagsusuri ng mga pasyente na may esophagus ni Barrett. Iba't-ibang mga panukala para sa timing ng follow-up na pagsusuri ng mga pasyente na may compulsory upper GI endoscopy may biopsy at kasunod histological pagsusuri ng biopsy materyal na nakuha mula sa terminal bahagi ng lalamunan, - ayon sa pagkakabanggit sa mga regular na 1-2-3-6 buwan o isang taon. Ang obserbasyon na ito, sa aming opinyon, ay dapat na lubos na aktibo mula sa doktor: proporsyon ng mga pasyente ay matagumpay na ginagamot para sa GERD (diagnosed na may Barrett lalamunan), sa panahon ng kasunod na follow-up na pagsusuri sa mabuting kalusugan (walang klinikal na mga palatandaan ng kati esophagitis) ay hindi masyadong payag na tanggapin (o tanggihan na) dumalo sa klinikal at endoscopic pagsusuri, lalo na sa mga kaso kung saan mga pasyente ay may isang pinababang sensitivity sa sakit (ang pagkakaroon ng gastroesophageal kati D na sinamahan ng ang hitsura ng sakit at heartburn sa dibdib at / o sa mga epigastriko rehiyon) o ang survey ay isinasagawa nang mas madalas kaysa sa 2 beses bawat taon.

[5], [6], [7],

Barrett's esophagus surgery

Pana-panahon sa panitikan dahil sa ang nadagdagan ang dalas ng premalignant at mapagpahamak pagbabago sa foci ng bituka metaplasiya ng Barrett lalamunan tinatalakay posibleng pagpipilian para sa kirurhiko paggamot ng mga pasyente. Kapag ang kirurhiko paggamot ng Barrett ng esophagus ay ipinapayong:

• ang posibilidad ng paglitaw ng adenocarcinoma ng lalamunan, sa ilang mga pasyente, na may hitsura ng malayong metastases;
• ang paghihirap ng maagang diyagnosis ng esophageal adenocarcinoma, kabilang ang paggamit ng X-ray, endoscopic at histological mga pamamaraan para sa pag-aaral ng mga materyales sighting ezofagobiopsy, lalo na sa nagsasalakay kanser; Bilang karagdagan, ang dysplasia ay hindi maaaring makita at dahil sa hindi sapat na katumpakan ng biopsy at isang maliit na halaga ng materyal na nakuha para sa pagsusuri sa histological;
• ang pangangailangan para sa periodic control endoscopic pagsusuri na may maramihang naka-target na biopsy;
• kilalang kahirapan sa morphological interpretasyon ng data na nakuha.

Kapag ang kirurhiko paggamot ng Barrett ng esophagus ay hindi praktikal:

1. posibleng paunang maling interpretasyon ng mga morphological pagbabago ng mauhog lamad, itinuturing na dysplasia, at sa ibang pagkakataon - bilang isang resulta ng jet pagbabago, regressing sa ilalim ng impluwensiya ng "antireflux therapy";
2. kilala ang posibilidad ng pagbabalik ng dysplasia ng epithelium ng esophageal mucosa sa mga pasyente na may ni Barrett lalamunan sa ilalim ng impluwensiya ng "antireflux therapy";
3. Ang posibilidad na magkaroon ng adenocarcinoma ng lalamunan ay hindi nakikita sa lahat ng mga pasyente;
4. ang hitsura ng adenocarcinoma ng lalamunan ay posible lamang 17-20 taon matapos ang pangunahing pagtuklas nito;
5. sa ilang mga pasyente, kahit na may isang mataas na antas ng dysplasia, adenocarcinoma ng esophagus ay hindi bumuo;
6. walang posibilidad na palakihin ang lawak ng metaplasia foci sa ilang mga pasyente, sa kabila ng pag-unlad ng GERD;
7. Ang tanong ng pinaka nakapangangatwiran na kirurhiko paggamot ng mga pasyente na may esofagus Barrett ay hindi pa ganap na nalutas;
8. may posibilidad ng paglitaw ng pagpapatakbo at postoperative, kabilang ang mga nakamamatay na komplikasyon (hanggang 4-10%);
9. sa ilang mga pasyente, ang pagkakaroon ng contraindications sa kirurhiko paggamot, na nauugnay sa magkakatulad sakit; pagtanggi ng ilang mga pasyente mula sa kirurhiko paggamot.

Isinasaalang-alang ang esophagus ni Barrett bilang isa sa mga komplikasyon ng GERD, dapat tandaan na ang Nissen fundoplication ay nananatiling pinakakaraniwang operasyon sa paggamot ng mga pasyente. Nagdadala Nissen fundoplication nagpapahintulot karamihan sa mga pasyente upang maalis ang mga sintomas ng GERD tulad ng heartburn, belching, at (hindi bababa sa ang pinakamalapit na postoperative panahon), ngunit malamang na hindi, ang operasyon ay hindi maaaring pigilan ang paglitaw ng Barrett lalamunan.

Kilalang mga pagtatangka ng mga paulit-ulit na laser photocoagulation (para sa layuning ito ng argon laser ay karaniwang ginagamit) at electrocoagulation ang paggamit ng de dalas alon foci metaplazirovannogo epithelium, lalamunan terminal (kabilang ang kapag pagpapagamot ng mga pasyente sa kumbinasyon na may hawak na antisecretory therapy). Gayunpaman, ang pagiging epektibo ng pamamaraang ito ay hindi pa malinaw at kung ang naturang paggamot ay maaaring hadlangan ang pag-unlad ng adenocarcinoma ng lalamunan. Sa kanyang sarili, ang hitsura ng isang nakakapinsala na peklat pagkatapos ng laser therapy ay isang panganib na kadahilanan para sa adenocarcinoma ng esophagus. Ito ay hindi nabigyang-katarungan ang sarili nito sa metaplazirovannom epithelium ng esophageal mucosa bilang isang electrocautery, at photodynamic therapy.

Sa mga nagdaang taon, ang tanong ng pagsasakatuparan ng endoscopic resection ng maliit na pathological foci ng Barrett's esophagus, kasama ang kumbinasyon ng photodynamic therapy, kung minsan ay isinasaalang-alang.

Ang isang solong punto ng pagtingin sa paggamot ng mga pasyente na may mataas na antas ng dysplasia ay hindi pa pinagtibay. Wala ring pinagkasunduan sa kirurhiko paggamot ng mga pasyente na may esofagus Barrett na may mataas na antas ng dysplasia, na itinuturing na pinaka-mapanganib sa mga tuntunin ng pagbabago sa kanser.

Ang radikal na operasyon ay resection ng distal lalamunan at cardia ng tiyan sa mga pasyente na may Barrett ng esophagus nakilala. Gayunpaman, gaano kalawak ang operasyon na ito? Kailangang clarified din ang tanong na ito.

Dahil sa edad at kondisyon ng mga partikular na pasyente, ang paggamot ng esophagus sa Barrett sa bawat kaso ay isa-isa, kabilang ang pagkuha sa account ng data ng dynamic na pagmamanman ng kanilang kondisyon.

[8], [9]