Ang pelvic presentation ng fetus

Ang breech presentation ng fetus ay isang posisyon ng fetus na nailalarawan sa lokasyon ng pelvic end ng fetus na may kaugnayan sa eroplano ng pasukan sa maliit na pelvis.

Sa mga pagtatanghal ng breech, ang fetus ay nasa isang longitudinal na posisyon, ang breech dulo ay ipinakita, at ang ulo ay nasa lugar ng fundus ng matris. Ang dalas ng pagtatanghal ng breech ay 3-3.5% ng kabuuang bilang ng mga kapanganakan, at sa premature na pagbubuntis, bawat ikalimang kapanganakan ay nangyayari sa pagtatanghal ng gas.

Ang Breech presentation ay ang karaniwang posisyon ng fetus sa pagtatapos ng ikalawang trimester ng pagbubuntis. Gayunpaman, dahil sa medyo malaking volume ng pelvic end kumpara sa ulo, karamihan sa mga fetus ay nakakakuha ng cephalic presentation sa ikatlong trimester.

Ang mga sanhi ng pagtatanghal ng breech sa panahon ng full-term na pagbubuntis ay maaaring: polyhydramnios, maramihang pagbubuntis, mga tumor ng matris at mga ovary, nabawasan ang tono ng kalamnan ng matris, mga anomalya sa pag-unlad ng matris, inunan previa, makitid na pelvis, mga anomalya sa pag-unlad ng fetus.

Ang pinakakaraniwang presentasyon ay breech presentation - 63-75% ng lahat ng kaso ng breech presentation. Mixed presentation - 20-24%, foot presentation - 11-13%. Ang posisyon ng fetus sa mga breech presentation ay tinutukoy sa parehong paraan tulad ng sa cephalic presentations.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Pag-uuri ng breech presentation

Breech presentation (nakabaluktot):

• hindi kumpleto o purong breech - ang pigi ng fetus ay naroroon;
• puno o halo-halong breech - ang pigi ng fetus ay ipinakita kasama ng mga paa;

Presentasyon ng paa (extension:

• hindi kumpleto (isang binti ng fetus ay naroroon);
• kumpleto (ang parehong mga binti ng fetus ay ipinakita);
• pagtatanghal ng tuhod.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnosis ng breech presentation

Ang diagnosis ng breech presentation ay pangunahing batay sa kakayahang palpate ang pangsanggol na ulo mula sa puwit.

Sa panahon ng panlabas na pagsusuri sa obstetric kinakailangan na gumamit ng mga pamamaraan ni Leopold:

• sa unang appointment, ang isang bilog, siksik, ulo ng pagboto ay napansin sa lugar ng fundus ng matris;
• sa ikatlong kaso, sa itaas ng pasukan o sa pasukan sa maliit na pelvis, ang hindi regular na hugis na nagpapakita ng bahagi ng fetus ng malambot na pagkakapare-pareho, na hindi nakaboto, ay palpated.

Sa panahon ng auscultation, naririnig ang tibok ng puso ng sanggol depende sa posisyon sa kanan o kaliwa sa itaas ng pusod. Ang isang mataas na posisyon ng uterine fundus ay maaaring maobserbahan.

Ang diagnosis ng breech presentation ay kadalasang nagdudulot ng mga kahirapan sa mga kaso ng matinding tensyon sa mga kalamnan ng anterior na dingding ng tiyan at pagtaas ng tono ng matris, labis na katabaan, kambal, at anencephaly.

Sa panahon ng pagsusuri sa vaginal sa panahon ng pagbubuntis, ang isang napakalaki, malambot na texture na nagpapakita ng bahagi ng fetus ay palpated sa pamamagitan ng anterior fornix, na naiiba mula sa mas siksik at bilugan na ulo. 

Sa panahon ng panloob na pagsusuri sa obstetric sa panahon ng panganganak (sa panahon ng dilation ng cervix), ang palpation ng iba't ibang bahagi ay posible depende sa pagtatanghal:

• Sa kaso ng breech presentation, ang malambot na malaking bahagi ng fetus ay palpated, ang gluteal tubercles, sacrum, anus, at genitals ay tinutukoy.

Bukod pa rito:

• sa kaso ng hindi kumpletong gluteal deflection, ang inguinal flexure ay maaaring matukoy;
• para sa kumpletong sakit ng gluteal - isang paa o dalawang paa na nakahiga sa tabi ng puwit;
• ang gluteal tubercles at ang anus ay matatagpuan sa parehong eroplano;
• Sa palpation ng paa, ang paa ay palpated, na nakikilala sa pamamagitan ng mga sumusunod na tampok: ang buto ng takong, ang mga daliri ng paa ay tuwid, maikli, ang malaking daliri ay hindi dinukot sa gilid at may limitadong kadaliang kumilos, at hindi dinadala sa solong.

Ang ultratunog ay ang pinaka-kaalaman na paraan ng diagnostic. Ang pamamaraang ito ng pagsusuri ay nagbibigay-daan sa pagtukoy hindi lamang sa pagtatanghal ng breech, kundi pati na rin ang bigat ng fetus, ang posisyon ng ulo (nabaluktot, pinalawak).

Batay sa anggulo sa pagitan ng cervical spine at ng occipital bone ng fetus, mayroong apat na posibleng posisyon ng ulo, na mahalaga para sa pagtukoy ng mga taktika ng pamamahala sa paggawa sa kaso ng breech presentation:

• baluktot ang ulo, anggulo na higit sa 110; - bahagyang pinahaba ang ulo" "pose militar"
• I antas ng extension ng ulo, anggulo 100-110°; - ang ulo ay katamtamang pinalawak
• II antas ng extension, anggulo 90-100°; - labis na extension ng ulo, "ang fetus ay tumitingin sa mga bituin"
• III antas ng extension ng ulo, anggulo na mas mababa sa 90°.

[ 8 ], [ 9 ]

Ang kurso at pamamahala ng pagbubuntis sa breech presentation

Ang kurso ng pagbubuntis na may breech presentation ay hindi naiiba sa cephalic presentation, ngunit ang mga komplikasyon ay karaniwan. Ang pinakakaraniwan at hindi kanais-nais sa mga kahihinatnan nito ay maaga o maagang pagkalagot ng mga lamad. Sa karamihan ng mga kaso, ito ay nangyayari sa pagtatanghal ng paa.

Kapag nagsasagawa ng paggawa sa isang klinika ng kababaihan, ang isang paunang pagsusuri ng breech presentation ng fetus ay itinatag sa 30 linggo ng pagbubuntis, at ang pangwakas na pagsusuri ay itinatag sa 37-38 na linggo.

Sa 30 linggo ng pagbubuntis, ang mga hakbang ay isinasagawa upang maisulong ang pag-ikot sa sarili ng fetus sa ulo nito. Ang mga sumusunod ay inirerekomenda para dito:

• posisyon sa gilid sa tapat ng posisyon ng fetus;
• tuhod-siko posisyon para sa 15 minuto 2-3 beses sa isang araw.

Mula sa ika-32 hanggang ika-37 na linggo, ang isang hanay ng mga corrective gymnastic na pagsasanay ay inireseta ayon sa isa sa mga umiiral na pamamaraan (KUNG Dikan, II Grishchenko).

Mga pangunahing elemento ng corrective gymnastics:

• ikiling ang katawan ng buntis patungo sa likod ng fetus;
• flexion ng lower limbs sa tuhod at hip joints na may sabay-sabay na flexion ng torso patungo sa fetal position;
• pag-arching sa likod na may suporta sa mga bar sa dingding;
• arching ang likod sa isang tuhod-elbow posisyon;
• baluktot ang mas mababang mga paa sa mga kasukasuan ng tuhod at balakang habang nakahiga sa likod, hinila ang mga tuhod sa tiyan, kalahating pag-ikot ng pelvis na may baluktot na mga paa patungo sa posisyon ng pangsanggol.

Contraindications sa pagsasagawa ng gymnastic exercises:

• banta ng pagwawakas ng pagbubuntis;
• inunan previa;
• mababang placenta previa;
• anatomically makitid pelvis II-III degree.

Isinasaalang-alang ang mga kakaiba ng kurso ng pagbubuntis na may breech presentation ng fetus, sa yugto ng pagmamasid ng mga buntis na ito sa antenatal clinic, kinakailangan na komprehensibong masuri ang kondisyon ng fetus at ang placental complex gamit ang mga modernong diagnostic na pamamaraan (ultrasound, Doppler, CTG).

Ang panlabas na prophylactic cephalic na bersyon ng fetus ay hindi ginagawa sa mga klinika ng antenatal dahil sa mataas na panganib ng mga komplikasyon:

• napaaga detatsment ng inunan;
• pagkalagot ng amniotic fluid;
• napaaga na kapanganakan;
• pagkalagot ng matris;
• talamak na pagkabalisa ng pangsanggol;
• trauma ng pangsanggol.

Kung ang breech presentation ng fetus ay nagpapatuloy sa 37-38 na linggo ng pagbubuntis, ang pagpapaospital sa isang obstetric na ospital ay isinasagawa ayon sa mga sumusunod na indikasyon:

• pagkakaroon ng isang kumplikadong kasaysayan ng obstetric at ginekologiko;
• kumplikadong kurso ng pagbubuntis na ito;
• patolohiya ng extragenital:
• ang posibilidad ng pagsasagawa ng panlabas na cephalic na bersyon ng fetus.

Sa kaso ng isang buong panahon na pagbubuntis sa antas III na ospital, ang isang panlabas na cephalic na bersyon ng fetus ay maaaring gawin bago magsimula ang panganganak, kung ang buntis ay nagbigay ng kaalamang pahintulot. Bago ang bersyon, ang isang ultrasound ay ginanap, ang kondisyon ng fetus ay tinasa (BPP, Doppler kung kinakailangan), at ang kahandaan ng katawan ng babae para sa panganganak ay tinutukoy.

Panlabas na cephalic na bersyon ng fetus

Mga indikasyon:

• hindi kumpletong breech presentation sa full-term na pagbubuntis na may buhay na fetus.

Kundisyon:

• tinatayang bigat ng pangsanggol <3700.0 g;
• normal na sukat ng pelvic;
• walang laman na pantog ng isang buntis;
• ang posibilidad ng pagsasagawa ng ultrasound monitoring ng posisyon at kondisyon ng fetus bago at pagkatapos ng pagliko;
• kasiya-siyang kondisyon ng fetus na may BPP at ang kawalan ng mga anomalya sa pag-unlad;
• normal na aktibidad ng motor ng pangsanggol, sapat na dami ng amniotic fluid;
• normal na tono ng matris, buo na amniotic sac;
• kahandaan ng operating room na magbigay ng emergency na pangangalaga sa kaso ng mga komplikasyon;
• ang pagkakaroon ng isang bihasang kwalipikadong espesyalista na bihasa sa mga diskarte sa pagliko.

Contraindications:

• mga komplikasyon sa panahon ng pagbubuntis sa oras ng desisyon na magsagawa ng panlabas na bersyon (pagdurugo, pagkabalisa ng pangsanggol, preeclampsia);
• burdened obstetric at gynecological history;
• polyhydramnios o oligohydramnios;
• maramihang pagbubuntis;
• anatomically makitid pelvis;
• ang pagkakaroon ng mga pagbabago sa cicatricial sa puki o cervix;
• III antas ng extension ng ulo ayon sa data ng ultrasound;
• inunan previa;
• malubhang extragenital patolohiya;
• peklat ng matris, sakit sa malagkit;
• hydrocephalus at mga bukol ng leeg ng pangsanggol;
• mga abnormalidad sa pag-unlad ng matris;
• mga bukol ng matris at mga appendage.

Pamamaraan ng panlabas na cephalic na bersyon ng fetus:

• ang posisyon ng babae sa kanyang tagiliran, na may 30-40° na ikiling patungo sa likod ng fetus;
• ang puwit ng fetus ay inilalayo mula sa pasukan patungo sa maliit na pelvis na ang mga palad ng doktor ay ipinasok sa pagitan ng pubis at puwit ng fetus;
• maingat na ilipat ang puwit ng fetus patungo sa posisyon ng fetus:
• ilipat ang ulo ng pangsanggol sa gilid na kabaligtaran sa posisyon;
• Ang pag-ikot ay nakumpleto sa pamamagitan ng paglipat ng ulo ng pangsanggol patungo sa pasukan sa maliit na pelvis at ang mga puwit patungo sa ilalim ng matris.

Kung ang unang pagsubok sa pag-ikot ay hindi matagumpay, ang pagsasagawa ng pangalawa ay magiging hindi naaangkop. Isinasaalang-alang ang mataas na porsyento ng mga pagkabigo ng preventive rotation, ang panganib ng malubhang komplikasyon, kinakailangan upang malinaw na tukuyin ang mga indikasyon at contraindications para sa pagsasagawa ng pag-ikot.

[ 10 ], [ 11 ]

Kurso at pamamahala ng kagyat na paggawa sa breech presentation

Ang mga kakaiba ng kurso ng paggawa sa mga breech presentation ay ang mataas na panganib ng mga posibleng komplikasyon. Sa unang panahon ng panganganak, ang mga sumusunod ay posible: napaaga at maagang pagkalagot ng amniotic fluid, prolaps ng maliliit na bahagi ng fetus, umbilical cord, kahinaan ng panganganak, fetal distress, endometritis sa panahon ng panganganak. Sa ikalawang panahon - pagkahagis sa likod ng mga bisig ng pangsanggol, pagbuo ng isang posterior view, spasm ng cervix, pinsala sa pangsanggol, pinsala sa kanal ng kapanganakan.

Mayroong tatlong antas ng paghagis ng braso: I - ang braso ay nasa harap ng tainga; II - sa antas ng tainga; III - sa likod ng tainga ng fetus. Kadalasan sa mga kasong ito, ang matinding pagkabalisa ng pangsanggol ay nangyayari bilang resulta ng matagal na pagsilang ng ulo.

Ang panahon ng pagpapatalsik ay nararapat na espesyal na pansin, dahil ang hindi wastong pangangasiwa nito ay maaaring humantong sa malubhang pinsala sa panganganak o kahit kamatayan ng fetus.

Sa panahon ng breech birth, mayroong apat na yugto:

1. kapanganakan ng fetus hanggang sa pusod;
2. kapanganakan ng fetus sa mas mababang anggulo ng mga blades ng balikat;
3. kapanganakan ng mga hawakan;
4. kapanganakan ng ulo ng pangsanggol.

Ang biomechanism ng panganganak sa breech presentation ng fetus ay binubuo ng mga sumusunod na puntos:

• ang unang sandali ay ang pagpasok at pagbaba ng mga puwit, habang ang kanilang nakahalang laki ng puwit ay ipinasok sa isa sa mga pahilig na sukat ng maliit na pelvis;
• ang pangalawang sandali ay ang panloob na pag-ikot ng puwit, na lumilipat mula sa malawak na bahagi hanggang sa makitid na bahagi at nakatakda sa ilalim ng gas sa isang tuwid na sukat, ang harap na buttock ay lumalapit sa pubic symphysis, ang likod sa sacrum;
• ang ikatlong sandali ay ang lateral bending ng gulugod sa lumbosacral region. Ang isang fixation point ay nabuo sa pagitan ng ibabang gilid ng symphysis at ng gilid ng ilium ng anterior buttock. Ang posterior buttock ay unang ipinanganak, pagkatapos ay ang nauuna. Pagkatapos ng kapanganakan ng pelvic end, ang torso ay tumuwid, ang fetus ay ipinanganak sa pusod, pagkatapos ay sa mas mababang anggulo ng mga blades ng balikat, na bumalik pasulong;
• ang ika-apat na sandali ay ang panloob na pag-ikot ng mga balikat (ang paglipat ng nakahalang laki nito mula sa isang pahilig na laki hanggang sa isang tuwid), ang anterior na balikat ay naayos sa ilalim ng pubic symphysis sa pamamagitan ng proseso ng acromial;
• ang ikalimang sandali ay lateral flexion ng gulugod sa cervicothoracic region. Ang punto ng pag-aayos ay nasa pagitan ng ibabang gilid ng symphysis at ang proseso ng acromial ng fetal scapula. Ang kapanganakan ng posterior na balikat ay nangyayari, at pagkatapos ay ang nauuna sa direktang sukat ng eroplano ng paglabas mula sa maliit na pelvis;
• ang ikaanim na sandali ay ang panloob na pag-ikot ng ulo. Ang sagittal suture ay pumasa sa direktang sukat ng labasan mula sa maliit na pelvis, ang suboccipital fossa ay naayos sa ilalim ng pubis;
• ang ikapitong sandali ay ang pagyuko ng ulo sa paligid ng punto ng pag-aayos at ang kapanganakan nito.

Sa kaso ng pagtatanghal ng paa, ang biomechanics ng paggawa ay pareho, tanging ang mga binti, hindi ang puwit, ang unang lumabas mula sa genital slit.

Upang maiwasan ang mga komplikasyon sa isang obstetric na ospital para sa mga kababaihan sa panganganak na may breech presentation ng fetus, kinakailangan upang matukoy ang isang plano para sa pamamahala ng kapanganakan, iyon ay, pagkatapos magsagawa ng isang pag-aaral, ang isyu ng pinakamainam na paghahatid ay napagpasyahan sa isang indibidwal na batayan, na nakasalalay sa:

• edad ng buntis;
• panahon ng pagbubuntis;
• magkakasamang extragenital at genital pathology;
• mga komplikasyon sa obstetric;
• kahandaan ng katawan ng ina para sa panganganak;
• mga sukat ng pelvic;
• ang kalagayan ng fetus, ang timbang at kasarian nito;
• mga uri ng pagtatanghal ng breech;
• antas ng extension ng ulo ng pangsanggol.

Ang mga kanais-nais na sitwasyon sa obstetric kung saan maaaring isagawa ang panganganak sa pamamagitan ng natural na kanal ng kapanganakan ay kinabibilangan ng:

• kasiya-siyang kondisyon ng buntis at ng fetus;
• kumpletong ratio ng mga laki ng maternal at fetal pelvis;
• sapat na biological na kahandaan ng katawan ng ina para sa panganganak;
• ang pagkakaroon ng purong breech o mixed breech presentation;
• baluktot na ulo ng pangsanggol.

Sa konserbatibong pamamahala ng paggawa, kinakailangan:

• suriin ang mga indikasyon, siguraduhin na ang lahat ng mga kinakailangang kondisyon ay nasa lugar para sa isang ligtas na paghahatid sa pamamagitan ng natural na kanal ng kapanganakan, at na walang mga indikasyon para sa isang seksyon ng caesarean;
• subaybayan ang kurso ng unang yugto ng paggawa sa pamamagitan ng pagpapanatili ng isang partogram at pagtatala ng CTG sa loob ng 15 minuto bawat 2 oras;
• sa kaso ng pagkalagot ng mga lamad, agarang magsagawa ng panloob na pagsusuri sa obstetric upang ibukod ang prolaps ng umbilical cord;
• ang ikalawang yugto ng paggawa ay dapat isagawa gamit ang isang mobilized vein para sa intravenous administration ng 5 BD oxytocin sa 500 ml ng isotonic sodium chloride solution (hanggang sa 20 patak bawat 1 min) sa pagkakaroon ng isang anesthesiologist at neonatologist;
• pagsasagawa ng isang episiotomy ayon sa mga indikasyon (kung ang perineum ay hindi mabatak nang maayos); subpudendal anesthesia (C).

Ang nakaplanong seksyon ng caesarean ay isinasagawa ayon sa mga sumusunod na indikasyon:

• ang inaasahang bigat ng pangsanggol ay 3700 g o higit pa;
• pagtatanghal ng paa ng fetus;
• extension ng head grade III ayon sa data ng ultrasound;
• mga bukol sa leeg ng pangsanggol at hydrocephalus.

Ang pamamaraan ng cesarean section at mga pamamaraan ng anesthesia para sa breech presentations ng fetus ay hindi naiiba sa mga para sa cephalic presentations. Ang fetus ay inilabas sa pamamagitan ng inguinal fold (pure breech presentations) o sa pamamagitan ng binti, na nasa harap. Ang ulo ay inilabas gamit ang mga manipulasyon na nakapagpapaalaala sa mga pamamaraan ng Morisot-Levre-LaChapelle.