Chemotherapy para sa ovarian cancer

Madalas nating marinig ang tanong kung ang ovarian cancer ay isang death sentence. Kailangan ba ang chemotherapy para sa ovarian cancer o ito ba ay isang bagay ng nakaraan? Alamin natin ito.

Ang kanser sa ovarian ay ang pangalawang pinakakaraniwang kanser pagkatapos ng kanser sa matris at isa sa mga pinakakaraniwang sanhi ng kamatayan sa lahat ng malignant na oncology. Ang sanhi ng mga cancerous na tumor ay karaniwang hindi lubos na nauunawaan. Karaniwang tinatanggap na ang pagmamana, mga nakakalason na sangkap, at mga impeksiyon ay may papel sa pag-unlad ng sakit na ito. Ang pagkakaroon ng ovarian cancer sa ilang malapit na kamag-anak - ina, anak na babae, o kapatid na babae - ay nagpapataas ng panganib na magkaroon ng sakit sa kalahati at nag-aambag sa pag-unlad nito sampung taon na ang nakaraan. Mayroong apat na yugto ng sakit:

• Unang yugto - ang obaryo ay apektado, kadalasan sa isang panig.
• Sa ikalawang yugto, ang parehong mga ovary ay kasangkot sa malignant na proseso.
• Stage 3: Ang cancer ay kumakalat sa omentum.
• Ikaapat na yugto: ang mga selula ng kanser ay sumalakay sa mga kalapit na organo at kumakalat sa buong katawan.

Ang edad na animnapu ay itinuturing na pinakamataas na edad para sa sakit. Ang mga kababaihan sa ilalim ng apatnapu't lima ay bihirang magkasakit.

Ang mga unang yugto ng sakit ay kadalasang nangyayari nang walang malinaw na mga klinikal na pagpapakita. Kadalasang napapansin ang mga sintomas tulad ng iregular na cycle ng menstrual, problema sa pag-ihi at pagdumi (constipation), distending at pressing pain sa lower abdomen, pananakit habang nakikipagtalik, bloating, at paminsan-minsang paglabas ng dugo sa gitna ng menstrual cycle; Ang exudate ay maaaring naroroon sa pelvis at cavity ng tiyan.

Ang pangunahing at layunin na tanda ng ovarian cancer ay ang pagtuklas ng hindi gumagalaw, madilaw, bukol o magaspang na pormasyon sa pelvis. Kung ang mga appendage ng isang babae ay madaling ma-palpate pagkatapos ng menopause, maaari rin itong magpahiwatig ng pagkakaroon ng tumor.

Kabilang sa mga nangungunang direksyon ng paggamot sa ovarian cancer ay pinagsamang therapy, na kinabibilangan ng surgical treatment at chemotherapy. Ang radiation therapy ay napakabihirang ginagamit para sa sakit na ito. Sa kasalukuyan, ang radiosurgery ay nakakakuha ng katanyagan sa paggamot ng kanser, sa partikular na mga malignant na ovarian tumor. Ang pamamaraan ay halos walang sakit, walang dugo, at hindi nakakasira ng malusog na tissue. Ang mga radioactive ray ay nakadirekta sa lugar kung saan matatagpuan ang cancerous na tumor gamit ang tinatawag na gamma knives. Ang lokasyon ng tumor ay dapat kalkulahin nang napakatumpak. Ngunit ang pamamaraang ito ay naaangkop lamang sa maliliit na tumor.

Kung ang pasyente ay may maagang yugto ng sakit, ang obaryo na apektado ng kanser ay aalisin. Kung ang matris ay kasangkot, ang mga ovary, matris at fallopian tubes ay aalisin. Ang katotohanan ay hindi kailanman posible na ganap na ibukod ang mga pagkakamali sa pagsusuri, kaya naniniwala ang mga espesyalista sa larangan ng gynecological oncology na mas mahusay na maging nasa ligtas na bahagi. Sa kabila ng lahat ng mga pagsulong sa medisina, ang operasyon na sinamahan ng chemotherapy ay itinuturing na pangunahing paraan ng paggamot sa ovarian cancer ngayon.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Mga indikasyon para sa chemotherapy para sa ovarian cancer

Ang bawat pasyente na sumailalim sa operasyon para sa ovarian cancer ay dapat sumailalim sa chemotherapy. Ang mga indikasyon para sa chemotherapy para sa ovarian cancer ay:

• Ovarian cancer sa unang b-fourth stage, na kinumpirma ng histology at cytology.
• Ang pangkalahatang kalagayan sa kalusugan ng babae ay hindi lalampas sa dalawa sa sukat ng aktibidad ng WHO.
• Radikal na pag-alis ng isang malignant na ovarian tumor upang maiwasan ang pag-unlad ng metastases, pati na rin ang pag-ulit ng mga malignant na ovarian tumor.
• Upang mapabagal ang paglaki ng ikatlo at apat na mga tumor sa panahon ng bahagyang pag-alis ng mga ito.
• Kapag isinagawa ang operasyon upang maibsan ang kondisyon ng isang babae kung hindi maalis ang tumor. Sa kasong ito, pinapataas ng chemotherapy ang kaligtasan ng buhay.
• Bago ang operasyon upang madagdagan ang pagiging epektibo nito at bawasan ang saklaw ng operasyon.

Chemotherapy para sa ovarian cancer ay maaaring inireseta sa mga sumusunod na kaso:

• pagkatapos ng operasyon upang ganap na alisin ang tumor, upang maiwasan ang pag-unlad ng metastases at pag-ulit ng tumor;
• pagkatapos ng operasyon upang bahagyang alisin ang stage III o IV na mga tumor, upang pigilan ang paglaki o sirain ang mga labi ng malignant tissue;
• pagkatapos ng pampakalma na paggamot, kapag ang operasyon ay hindi ginaganap nang radikal, ngunit upang maibsan lamang ang kondisyon ng pasyente; sa kasong ito, ang chemotherapy ay maaaring makabuluhang makaapekto sa kaligtasan ng mga pasyente ng kanser;
• bago ang operasyon, upang mapabuti ang pagiging epektibo ng operasyon.

Pagkatapos ng operasyon, hindi bababa sa 3 kurso ng chemotherapy ang karaniwang ibinibigay:

• kaagad sa postoperative period;
• 40-60 araw pagkatapos ng operasyon;
• 90-120 araw pagkatapos ng pangalawang kurso.

Dagdag pa, sa pagpapasya ng doktor, maaaring isagawa ang chemotherapy tuwing anim na buwan.

Chemotherapy course para sa ovarian cancer

Pagkatapos ng kirurhiko paggamot ng isang malignant ovarian tumor, ang mga kurso sa chemotherapy ay halos palaging ibinibigay. Ang chemotherapy para sa ovarian cancer ay ibinibigay sa karaniwan sa tatlo hanggang apat (o higit pa) na mga kurso. Ang babae ay sumasailalim sa unang kurso pagkatapos ng operasyon, at ang mga sumusunod: pagkatapos ng isa at kalahating hanggang dalawang buwan - ang pangalawang kurso, pagkatapos ng tatlo hanggang apat na buwan - ang pangatlo, kung higit pa ang kinakailangan, sila ay pinangangasiwaan tuwing anim na buwan.

Sa unang kurso ng chemotherapy para sa ovarian cancer, ang pasyente ay tumatanggap ng pinakamalaking halaga ng gamot, at sa mga susunod na kurso, ang dosis ay dapat na hindi bababa sa pitumpu't limang porsyento ng nauna. Upang makamit ang pangmatagalang kaligtasan, ang chemotherapy para sa ovarian cancer ay ipinagpatuloy sa loob ng isa hanggang tatlong taon.

Ang paggamot sa chemotherapy ng ovarian cancer ay may sariling mga kakaiba. Ang mga ito ay may kaugnayan sa katotohanan na ang neoplasm ng mga appendage ay hindi makikita ng mata bago ang operasyon. Para sa kadahilanang ito, kung ang pasyente ay hindi dapat sumailalim sa operasyon, pagkatapos ay isang kurso ng chemotherapy ay inireseta upang matiyak na ang tumor ay nawasak. Kahit na pagkatapos ng operasyon, ang chemotherapy ay maaaring magsilbing preventive measure laban sa pag-ulit ng tumor.

• Ang paggamot sa kemoterapiya ay maaaring isagawa sa lahat ng mga yugto ng sakit: upang sirain ang tumor, upang mapabagal ang paglaki nito, upang maiwasan ang mga metastases.
• Ang kemoterapiya ay may napakaraming epekto, na tatalakayin natin sa ibaba. Ngunit ang hindi maikakaila na bentahe ng mga gamot sa chemotherapy ay nakakaapekto ang mga ito sa lahat ng mga tisyu ng katawan, at makabuluhang binabawasan nito ang panganib na magkaroon ng malapit at malayong metastases.
• Ang paggamot sa mga chemotherapy na gamot ay may mga pakinabang kahit na sa radiation therapy, dahil ang mga aktibong sangkap ng naturang mga gamot ay direktang tumagos sa sugat sa pamamagitan ng daloy ng dugo o lymph.
• Ang kemoterapiya ay nakakaapekto kahit sa mga selula ng kanser na lumalaki na at aktibong dumarami, ngunit hindi pa nagpapakita ng kanilang mga sarili na may mga partikular na sintomas (nakatagong kanser).
• Ang kemoterapiya ay isang mahalagang yugto ng paggamot sa kanser, at hindi ito dapat iwanan.

Chemotherapy regimens para sa ovarian cancer

Sa chemotherapy para sa ovarian cancer, ang pinakamahusay na epekto ay sinusunod sa kumbinasyon ng therapy kaysa sa pangangasiwa ng mga indibidwal na gamot.

Isa sa mga karaniwang ginagamit na regimen para sa ovarian cancer chemotherapy ay ang SAR regimen:

• Cisplatin sa isang dosis na 50 mg/m;
• Cyclophosphamide sa isang dosis na 400 mg/m;
• Adriablastin 30 mg/m.

Sa paggamot ng mga germ cell tumor, ang VFS regimen ay aktibo at epektibo:

• Vincristine sa dosis na 1 mg/m;
• Cyclophosphamide 400 mg/m;
• Actinomycin D sa 0.25 mg/m.

Ang regimen ng RVB ay madalas ding ginagamit para sa mga tumor ng germ cell:

• Cisplatin 50 mg bawat metro;
• Vinblastine 0.2 mg bawat kg;
• Bleomycin sa isang dosis na 105 milligrams.

Kung ang kanser ay naulit o ang kanser ay napatunayang lumalaban sa nakaraang chemotherapy para sa ovarian cancer, maaaring gumamit ng ibang mga regimen ng gamot.

TIP diagram:

• Palitaxel 175 mg bawat metro kuwadrado;
• Ifosfamide 3-5 g kada metro kuwadrado;
• Cisplatin 75 mg bawat metro kuwadrado.

VeIP Scheme:

• Vinblastine 0.2 mg/kg;
• Ifosfamide mula tatlo hanggang limang gramo kada metro kuwadrado;
• Cisplatin bawat metro kuwadrado 75 milligrams.

VIP scheme:

• Etoposide mula 50 hanggang 100 mg bawat metro kuwadrado;
• Ifofosfamide tatlo hanggang limang milligrams kada metro kuwadrado;
• Cisplatin sa pitumpu't limang milligrams kada metro kuwadrado.

Ang monotherapy ay isinasagawa nang hindi gaanong madalas - paggamot sa isang gamot. Ipinapakita ng pagsasanay na ang kumbinasyon ng mga gamot ay nagbibigay ng pinakamataas na epekto mula sa paggamot.

Karaniwang tinatanggap na para sa kumpletong pagkawasak ng tumor, ang paggamot ay dapat na binubuo ng anim na kurso, ngunit ang mga espesyalista ay hindi pa nagbibigay ng isang malinaw na nabalangkas na opinyon sa bagay na ito. Karamihan sa mga doktor ay may hilig na maniwala na sapat na ang tatlo o apat na kurso ng paggamot sa chemotherapy. Sa anumang kaso, ang paggamit ng "surgery plus chemotherapy" na pamamaraan ay may pinakamataas na kapaki-pakinabang na epekto at makabuluhang pinatataas ang mga pagkakataon na mabuhay ang pasyente.

Ang bawat kaso ng reseta ng gamot ay nangangailangan ng isang indibidwal na diskarte, dahil ipinapakita ng kasanayan na sa ilang mga kaso ang mga pasyente ay kailangang sumailalim sa 8 o kahit sampung kurso upang ganap na maalis ang tumor.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Chemotherapy na gamot para sa ovarian cancer

Sa panahon ng chemotherapy para sa ovarian cancer, ginagamit ang mga cytotoxic na gamot, na nakakasira sa mga selula ng kanser at pinipigilan ang paglaki ng cancerous na tumor. Ang mga cytotoxic na gamot ay ibinibigay sa intravenously o intraperitoneally gamit ang isang espesyal na tubo, napakabihirang - pasalita sa anyo ng tablet.

Ang pinakakaraniwang antitumor na gamot na ginagamit sa ovarian cancer chemotherapy ay carboplatin, isang platinum derivative. Ito ay ibinibigay sa intravenously lamang.

Ang Cisplatin ay kabilang din sa mga derivatives ng platinum. Maaari itong maging sanhi ng pagbabalik ng tumor o pagbabawas ng tumor. Ito ay inireseta bilang isang independiyenteng gamot o kasama ng iba pang mga gamot.

Ang Paclitaxel, isang synthetic at semi-synthetic na herbal na gamot, isang alkaloid na kinuha mula sa bark ng yew tree, ay madalas ding ginagamit sa chemotherapy para sa ovarian cancer.

Ang semi-synthetic na gamot na docetaxel ay nagmula sa halaman, dahil ang mga karayom ng European yew tree ay ginagamit para sa paggawa nito.

Ginagamit ang cyclophosphamide kapag kinakailangan para mag-ugat ang tissue transplant o kapag kinakailangan upang bawasan ang tugon ng immune system sa mga pagbabago sa katawan. Posible ito dahil sa kakayahan ng gamot na sugpuin ang immune forces ng katawan.

Ang Doxorubicin ay isang antibiotic na naglalaman ng anthracycline.

Ang Gemcitabine ay ginagamit nang nag-iisa at kasama ng iba pang mga gamot na anticancer. Ang Topotecan ay isang topoisomerase inhibitor. Ito ay kadalasang ginagamit kasama ng cisplatin.

Ang Oxaliplatin ay ginagamit bilang isang independiyenteng ahente para sa mga metastatic na anyo ng kanser, bilang pangalawang-linya na therapy.

Contraindications sa chemotherapy para sa ovarian cancer

Sa kabila ng pagiging epektibo ng chemotherapy, ang paraan ng paggamot na ito ay may isang bilang ng mga contraindications na dapat isaalang-alang kapag nagrereseta ng isang kurso ng paggamot:

• malubhang magkakasamang sakit, ang kurso nito ay maaaring lumala nang malaki pagkatapos ng kurso ng chemotherapy;
• malubhang karamdaman ng sistema ng pagsasala ng atay at bato, pati na rin ang mga hematopoietic na organo;
• malubhang sakit sa sistema ng nerbiyos, mga sakit sa pag-iisip na maaaring pumigil sa pasyente sa pagtatasa ng sitwasyon at pagpapahayag ng kanyang pagpayag na sumailalim sa isang kurso ng chemotherapy;

Mayroon ding mga kontraindiksyon para sa mga partikular na gamot sa chemotherapy. Halimbawa, ang Topotecan at Doxorubicin ay hindi inireseta kung ang kondisyon ng pasyente ay hindi kasiya-siya (na may matinding panghihina, mahinang kalusugan), may bara sa bituka, o may makabuluhang pagbabago sa mga bilang ng dugo.

Batay sa itaas, dapat itong tapusin na ang bawat pasyente ng kanser ay dapat isaalang-alang nang paisa-isa, depende sa mga katangian ng katawan.

Ang mga kontraindikasyon sa chemotherapy para sa kanser sa ovarian ay kinabibilangan ng mga malubhang kaakibat na sakit o anumang sakit sa yugto ng decompensation.

• May kapansanan sa pag-andar ng bato, atay, hematopoiesis; makabuluhang mga paglihis mula sa pamantayan ng mga antas ng creatinine; kabuuang bilirubin higit sa 40 mm/l; ALT - higit sa 1.8; AST - higit sa 1.3; neutrophils - mas mababa sa 1500 mm3 ^; ang bilang ng mga platelet ay mas mababa sa 100 thousand/ ^mm3.
• Mga karamdaman sa neurological na mas mataas kaysa sa pangalawa.
• Mga kapansanan sa intelektwal at pag-uugali na maaaring makaapekto sa kakayahang sumunod sa chemotherapy.
• Mga reaksyon ng hypersensitivity sa mga iminungkahing gamot sa chemotherapy, mga alerdyi.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Mga side effect ng chemotherapy para sa ovarian cancer

Ang pinakakaraniwang side effect ng chemotherapy para sa ovarian cancer ay pagkakalbo. Pagkaraan ng ilang oras, ang paglago ng buhok ay naibalik. Ang pagduduwal, pagsusuka, pagkahilo, at maluwag na dumi ay karaniwan, dahil karamihan sa mga chemotherapeutic na gamot ay napakalason. Sa oras na ito, maaaring mawalan ng timbang ang mga pasyente dahil sa kawalan ng gana. Ang mga phenomena na ito ay mabilis ding nawawala pagkatapos ng pagtatapos ng kurso ng paggamot. Maaaring magbago ang larawan ng dugo: hemoglobin, leukocyte count, at platelet count ay bumaba. Upang masubaybayan ang larawan ng dugo, ang mga pasyenteng sumasailalim sa chemotherapy para sa ovarian cancer ay sumasailalim sa lingguhang klinikal na pagsusuri sa dugo.

Inirerekomenda ng karamihan sa mga espesyalista ang paggamit ng Carboplatin kapag nagrereseta ng mga intravenous na chemotherapy na gamot, dahil ang gamot na ito ay may hindi gaanong binibigkas na mga side effect kumpara sa Cisplatin. Kasabay nito, ang epekto ng mga gamot na ito ay halos magkapareho.

Posible rin na gumamit ng iba pang mga gamot at ang kanilang mga kumbinasyon.

Ang pagkilos ng mga gamot sa chemotherapy ay naglalayong sirain at sirain ang mga selula ng kanser. Kasabay nito, ang mga gamot na ito ay nakakaapekto rin sa malusog na tisyu. Isinasaalang-alang ng doktor ang lahat ng ito kapag nagrereseta ng paggamot - tiyak na susubukan niyang pumili ng gamot na magkakaroon ng pinakamababang bilang ng mga side effect.

Ang bilang at kalubhaan ng mga side effect ay depende sa partikular na gamot, ang tagal ng therapy at ang dosis na ginamit.

Ang pinaka-katangian na mga pagpapakita ay kinabibilangan ng:

• mga pantal sa balat, karamihan sa mga palad ng mga kamay at paa;
• pagkawala ng buhok;
• pag-atake ng pagduduwal at pagsusuka;
• kakulangan ng cravings para sa pagkain;
• ang hitsura ng mga ulser sa bibig.

Ang mga gamot na kemoterapiya ay nakakaapekto rin sa mga organo na bumubuo ng dugo, na nakakaapekto sa bilang ng mga selula ng dugo. Ang mga karamdaman sa komposisyon ng dugo, sa turn, ay maaaring maging sanhi ng mga sumusunod na sintomas:

• pakiramdam ng pagkapagod, kahinaan (bilang resulta ng anemia);
• nabawasan ang kaligtasan sa sakit (madalas na sipon at mga nakakahawang sakit ay posible);
• nadagdagan ang vascular permeability (pagdurugo, hitsura ng hematomas sa katawan).

Matapos makumpleto ang kurso ng chemotherapy, nawawala ang karamihan sa mga side effect. Kaya, ang paglago ng buhok ay nagpapatuloy, ang gana ay naibalik. Gayunpaman, nangyayari na ang ilang mga gamot ay nagdudulot ng mga pangmatagalang epekto, o kahit na mga ganoong epekto na pagkatapos ay nananatili habang buhay. Halimbawa, ang Cisplatin ay maaaring makapukaw ng isang paglabag sa pag-andar ng bato, at kasama ng mga taxane, ang gamot na ito ay maaaring maging sanhi ng neuropathy (pinsala sa mga nerve endings at fibers). Ang neuropathy ay kadalasang ipinakikita ng isang pakiramdam ng "goosebumps", sakit, pamamanhid sa distal na bahagi ng mga limbs. Bilang karagdagan, ang chemotherapy ay maaaring humantong sa kawalan ng katabaan o maagang menopause - ang mga phenomena na ito ay maaaring pansamantala o permanente.

Sa napakabihirang mga kaso, ang chemotherapy ay maaaring magdulot ng pinsala sa mga puting selula ng dugo at humantong sa pagbuo ng myeloid leukemia, isang malignant na sakit sa dugo. Gayunpaman, ito ay isang napakabihirang pangyayari, at dapat na maingat na subaybayan ng doktor ang proseso ng paggamot upang maiwasan ang naturang komplikasyon.

Mga komplikasyon ng chemotherapy para sa ovarian cancer

Ang isa sa mga pinakakaraniwang komplikasyon ng ovarian cancer chemotherapy ay ang matinding pagsugpo sa hematopoietic system. Maaaring magkaroon ng matinding anemia at leukopenia. Ang mga komplikasyon sa bato, kabilang ang pagkabigo sa bato, ay karaniwan din. Upang maiwasan ang mga komplikasyon ng ganitong uri, ang pasyente ay sumasailalim sa isang ultrasound ng mga bato at nagbibigay ng dugo para sa mga pagsusuri sa bato (ang antas ng creatinine sa serum ng dugo ay sinusubaybayan). Ang mga paglihis mula sa cardiovascular system ay posible. Upang maiwasan ang mga ito, ang pasyente ay pana-panahong sumasailalim sa isang electrocardiogram bago at sa panahon ng paggamot. Ang gana at timbang ng pasyente ay sinusubaybayan upang maiwasan ang pagkahapo at cachexia. Ang mga komplikasyon sa anyo ng nakakalason na hepatitis ay posible, dahil ang mga gamot ay napaka-nakakalason, at ang atay ay hindi laging nakayanan ang mga ito. Ang pasyente ay pana-panahong inireseta ng pagsusuri ng dugo para sa mga pagsusuri sa pag-andar ng atay.

Ang pag-ulit ng mga tumor pagkatapos ng isang kurso ng paggamot ay hindi karaniwan. Karaniwan, ang mga relapses ay maaaring mangyari sa loob ng isa at kalahati hanggang dalawang taon pagkatapos ng huling kurso ng chemotherapy. Ang kanser sa ovarian ay maaaring magpahayag ng sarili sa pamamagitan ng paglitaw ng mga malignant na selula sa espasyo sa pagitan ng katawan ng matris at tumbong.

Ang panganib ng mga komplikasyon ay nakasalalay sa maraming mga kadahilanan.

• Kung ang operasyon ay isinagawa at kung hanggang saan ang tumor ay tinanggal;
• mula sa istraktura ng neoplasm (isang histological na pagsusuri ay isinasagawa upang matukoy ang istraktura);
• mula sa tagal ng chemotherapy at mga dosis ng gamot;
• depende sa kung gaano karaming mga gamot ang ginamit sa paggamot.

Upang mabawasan ang panganib ng mga komplikasyon, ang isang babae ay dapat sumunod sa mga sumusunod na patakaran:

• ganap na iwanan ang mga nakakapinsalang aktibidad tulad ng pag-inom ng alak, paninigarilyo, at droga;
• kumunsulta sa isang doktor sa isang napapanahong paraan tungkol sa anumang mga sakit ng genital area;
• kumain ng maayos at masustansya;
• iwasan ang pagkakalantad ng katawan sa radiation, X-ray, at mga kemikal na ahente;
• Minsan bawat anim na buwan, ang pasyente ay dapat sumailalim sa isang preventive examination ng isang gynecologist at oncologist, na may mandatoryong pagsusuri sa ultrasound at pagsusuri ng venous blood para sa mga marker ng tumor.

Kung ang isang tao ay na-diagnose na may cancer, hindi mo dapat isipin ito bilang katapusan ng mundo, ngunit hindi ka rin dapat mag-alinlangan. Ngunit ang saloobin patungo sa seryoso at pangmatagalang paggamot ay kinakailangan. Ang paggamot na isinagawa sa oras ay nagligtas ng higit sa isang buhay. Ang mga paraan ng paggamot sa kanser, kabilang ang ovarian cancer chemotherapy, ay patuloy na pinabuting, sumasailalim sa mga pagbabago, upang makatulong sa mga doktor sa paglaban para sa pangunahing halaga sa lupa - buhay at kalusugan ng tao.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]