Cholestasis - Paggamot

Paggamot ng droga ng cholestasis

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Paggamot ng pangangati

Pag-alis ng biliary tract. Ang pangangati sa mga pasyente na may biliary obstruction ay nawawala o makabuluhang nabawasan 24-48 na oras pagkatapos ng panlabas o panloob na pagpapatuyo ng biliary tract.

Cholestyramine. Kapag ang ion exchange resin na ito ay ginagamit sa mga pasyente na may bahagyang biliary obstruction, ang pangangati ay nawawala pagkatapos ng 4-5 araw. Ipinapalagay na binabawasan ng cholestyramine ang pangangati sa pamamagitan ng pagbubuklod ng mga apdo sa lumen ng bituka at pag-alis ng mga ito gamit ang mga dumi, ngunit ang mekanismo ng pagkilos na ito ay hypothetical lamang, dahil ang sanhi ng pangangati sa cholestasis ay nananatiling hindi maliwanag. Kapag kumukuha ng cholestyramine sa isang dosis na 4 g (1 sachet) bago at pagkatapos ng almusal, ang hitsura ng gamot sa duodenum ay kasabay ng mga contraction ng gallbladder. Kung kinakailangan, ang isang karagdagang pagtaas sa dosis ay posible (4 g bago ang tanghalian at hapunan). Ang dosis ng pagpapanatili ay karaniwang 12 g / araw. Ang gamot ay maaaring maging sanhi ng pagduduwal at pag-ayaw dito. Ang paggamit ng gamot ay lalong epektibo sa paglaban sa pangangati sa mga pasyente na may pangunahing biliary cirrhosis, pangunahing sclerosing cholangitis, atresia at stricture ng mga duct ng apdo. Ang pagbaba sa antas ng mga acid ng apdo at kolesterol sa suwero, isang pagbaba o pagkawala ng xanthomas ay nabanggit.

Ang Cholestyramine ay nagdaragdag ng taba na nilalaman sa mga dumi kahit sa malusog na tao. Kinakailangang gamitin ang gamot sa kaunting epektibong dosis. Maaaring bumuo ang hypoprothrombinemia dahil sa pagkasira ng pagsipsip ng bitamina K, na isang indikasyon para sa intramuscular administration nito.

Ang Cholestyramine ay maaaring magbigkis ng calcium, iba pang fat-soluble na bitamina, at mga gamot na kasangkot sa enterohepatic circulation, lalo na ang digitoxin. Ang Cholestyramine at iba pang mga gamot ay dapat inumin nang hiwalay.

Ang Ursodeoxycholic acid (13-15 mg/kg araw-araw) ay maaaring mabawasan ang pruritus sa mga pasyente na may pangunahing biliary cirrhosis dahil sa choleretic effect nito o nabawasan ang pagbuo ng mga nakakalason na acid ng apdo. Ang paggamit ng ursodeoxycholic acid ay nauugnay sa pagpapabuti ng mga biochemical na parameter sa cholestasis na dulot ng droga, ngunit ang antipruritic na epekto ng gamot sa iba't ibang mga kondisyon ng cholestatic ay hindi pa napatunayan.

Panggamot na paggamot ng pangangati

Tradisyonal	Cholestyramine
Ang epekto ay hindi permanente.	Mga antihistamine; ursodeoxycholic acid; phenobarbital
Nangangailangan ng pag-iingat	Rifampicin
Ang kahusayan ay pinag-aaralan	Naloxone, nalmefene; ondansetron;

S-adenosylmethionine; propofol

Ang mga antihistamine ay ginagamit lamang para sa kanilang sedative effect.

Maaaring bawasan ng Phenobarbital ang pruritus sa mga pasyenteng lumalaban sa ibang mga paggamot.

Ang opiate antagonist naloxone ay ipinakita upang mabawasan ang pruritus sa isang randomized na kinokontrol na pagsubok kapag pinangangasiwaan nang intravenously, ngunit hindi angkop para sa pangmatagalang paggamit. Ang oral opiate antagonist nalmefene ay nagpakita ng nakapagpapatibay na mga resulta. Ang mga resulta mula sa karagdagang kinokontrol na mga pagsubok ay hinihintay; sa kasalukuyan ay walang magagamit na komersyal na pagbabalangkas.

Ang 5-hydroxytryptamine receptor type 3 antagonist ondansetron ay nagbawas ng pruritus sa isang randomized na pagsubok. Kasama sa mga side effect ang paninigas ng dumi at mga pagbabago sa pagsusuri sa function ng atay. Ang karagdagang pag-aaral ng gamot na ito ay kailangan.

Ang intravenous hypnotic propofol ay nagbawas ng pangangati sa 80% ng mga pasyente. Ang epekto ay pinag-aralan lamang sa panandaliang paggamit.

Ang S-adenosyl-L-methionine, na nagpapabuti sa pagkalikido ng lamad at may antioxidant at marami pang ibang epekto, ay ginagamit upang gamutin ang cholestasis. Ang mga resulta ng paggamot ay salungat, at ang paggamit ng gamot ay kasalukuyang hindi lalampas sa mga eksperimentong pag-aaral.

Binabawasan ng Rifampicin (300-450 mg/araw) ang pruritus sa loob ng 5-7 araw, na maaaring dahil sa induction ng enzyme o pagsugpo sa pagsipsip ng bile acid. Kabilang sa mga posibleng side effect ang pagbuo ng gallstone, pagbaba ng mga antas ng 25-OH-cholecalciferol, mga epekto sa metabolismo ng droga, at ang paglitaw ng microflora na lumalaban sa antibiotic. Ang kaligtasan ng pangmatagalang paggamit ng rifampicin ay hindi pa naitatag, kaya ang maingat na pagpili at pagsubaybay ng pasyente ay kinakailangan para sa paggamot sa gamot na ito.

Steroid: Ang mga glucocorticoids ay nakakabawas ng pangangati, ngunit sila rin ay makabuluhang nagpapalala sa tissue ng buto, lalo na sa mga babaeng postmenopausal.

Ang Methyltestosterone 25 mg/araw ay sublingual na binabawasan ang pruritus sa loob ng 7 araw at ginagamit sa mga lalaki. Ang mga anabolic steroid tulad ng stanazolol (5 mg/araw) ay may mas kaunting virilizing effect na may parehong bisa. Ang mga gamot na ito ay nagpapataas ng jaundice at maaaring magdulot ng intrahepatic cholestasis sa mga malulusog na tao. Ang mga ito ay hindi nakakaapekto sa pag-andar ng atay, ngunit dapat lamang itong gamitin para sa refractory pruritus at sa pinakamababang epektibong dosis.

Ang Plasmapheresis ay ginagamit para sa refractory itching na nauugnay sa hypercholesterolemia at xanthomatous neuropathy. Ang pamamaraan ay nagbibigay ng isang pansamantalang epekto, ay mahal at labor-intensive.

Phototherapy: Ang UV irradiation para sa 9-12 minuto araw-araw ay maaaring mabawasan ang pangangati at pigmentation.

Ang paglipat ng atay ay maaaring ang tanging paggamot para sa ilang mga pasyente na may refractory pruritus.

Biliary decompression

Ang mga indikasyon para sa kirurhiko o konserbatibong paggamot ay tinutukoy ng sanhi ng bara at kondisyon ng pasyente. Sa kaso ng choledocholithiasis, ginagamit ang endoscopic papillosphincterotomy at pagtanggal ng bato. Sa kaso ng biliary obstruction ng isang malignant na tumor sa mga operable na pasyente, ang resectability nito ay tinasa. Kung imposible ang surgical treatment at pagtanggal ng tumor, ang mga bile duct ay inaalisan gamit ang endoprosthesis na naka-install na endoscopically o, kung hindi matagumpay, percutaneously. Ang isang alternatibo ay ang pagpapataw ng biliodigestive anastomoses. Ang pagpili ng paraan ng paggamot ay depende sa kondisyon ng pasyente at mga teknikal na kakayahan.

Ang paghahanda ng pasyente para sa alinman sa mga paggamot na ito ay mahalaga upang maiwasan ang mga komplikasyon, kabilang ang renal failure, na nangyayari sa 5-10% ng mga pasyente, at sepsis. Ang mga karamdaman sa coagulation ng dugo ay itinutuwid ng parenteral na bitamina K. Upang maiwasan ang pag-aalis ng tubig at arterial hypotension, na maaaring humantong sa acute tubular necrosis, ang mga intravenous fluid (karaniwang 0.9% sodium chloride solution) ay ibinibigay, at sinusubaybayan ang balanse ng likido. Ang mannitol ay ginagamit upang mapanatili ang paggana ng bato, ngunit ang pasyente ay hindi dapat ma-dehydrate bago gamitin ito. Ang mga kamakailang pag-aaral ay nagduda sa pagiging epektibo ng mannitol. Ang postoperative renal dysfunction ay maaaring bahagyang dahil sa circulating endotoxin, na masinsinang hinihigop mula sa bituka. Upang mabawasan ang pagsipsip ng endotoxin, ang deoxycholic acid o lactulose ay ibinibigay nang pasalita, na tila pumipigil sa pinsala sa bato sa postoperative period. Ang mga gamot na ito ay hindi epektibo sa mga kaso kung saan ang kidney failure ay naroroon bago ang operasyon.

Upang mabawasan ang panganib ng mga komplikasyon ng septic pagkatapos ng mga operasyon at paggamot at mga pagmamanipula ng diagnostic, ang mga antibiotic ay inireseta nang maaga. Ang tagal ng paggamot pagkatapos ng mga manipulasyon ay depende sa kung gaano kapansin-pansin ang mga senyales ng septic complications at kung gaano matagumpay ang biliary decompression.

Ang mahahalagang salik na tumutukoy sa mataas na postoperative mortality at mga rate ng komplikasyon ay kinabibilangan ng baseline hematocrit na 30% o mas mababa, mga antas ng bilirubin na higit sa 200 μmol/L (12 mg%), at biliary obstruction ng isang malignant na tumor. Ang matinding preoperative jaundice ay maaaring mabawasan ng percutaneous external biliary drainage o endoscopic endoprosthetics, ngunit ang bisa ng mga pamamaraang ito ay hindi nakumpirma sa randomized controlled trials.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diyeta para sa cholestasis

Ang isang hiwalay na problema ay ang kakulangan ng mga apdo salts sa lumen ng bituka. Kasama sa mga rekomendasyon sa pandiyeta ang sapat na paggamit ng protina at pagpapanatili ng kinakailangang caloric na nilalaman ng pagkain. Sa pagkakaroon ng steatorrhea, ang paggamit ng mga neutral na taba, na hindi pinahihintulutan, hindi sapat na hinihigop at nakakapinsala sa pagsipsip ng calcium, ay limitado sa 40 g / araw. Ang isang karagdagang mapagkukunan ng taba ay maaaring medium-chain triglycerides (MCTs) sa anyo ng isang emulsion (hal., isang milkshake). Ang mga MCT ay natutunaw at nasisipsip bilang mga libreng fatty acid kahit na walang mga acid ng apdo sa lumen ng bituka. Ang isang malaking halaga ng MCT ay nakapaloob sa gamot na "Liquigen" (Scientific Hospital Supplies Ltd, UK) at langis ng niyog para sa pagprito at mga salad. Kinakailangan din ang karagdagang paggamit ng calcium.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Paggamot ng talamak na cholestasis

• Mga taba sa pandiyeta (kung mayroong steatorrhea)
• Limitasyon ng mga neutral na taba (40 g/araw)
• Karagdagang paggamit ng mga MCT (hanggang 40 g/araw)
• Mga bitamina na natutunaw sa taba*
  • pasalita: K (10 mg/araw), A (25,000 IU/araw), D (400-4000 IU/araw).
  • intramuscularly: K (10 mg isang beses sa isang buwan), A (100,000 IU 3 beses sa isang buwan), D (100,000 IU isang beses sa isang buwan).
• Kaltsyum: sinagap na gatas, calcium na iniinom nang pasalita.

* Ang mga paunang dosis at ruta ng pangangasiwa ay nakasalalay sa kalubhaan ng hypovitaminosis, kalubhaan ng cholestasis, pagkakaroon ng mga reklamo; mga dosis ng pagpapanatili - sa pagiging epektibo ng paggamot.

Sa talamak na cholestasis, ang isang pagtaas sa oras ng prothrombin ay maaaring magpahiwatig ng pagkakaroon ng hypovitaminosis K. Ang pangangasiwa ng parenteral ng bitamina K sa isang dosis ng 10 mg / araw para sa 2-3 araw ay inirerekomenda; Ang oras ng prothrombin ay karaniwang normalize sa loob ng 1-2 araw.

Sa talamak na cholestasis, ang oras ng prothrombin at mga antas ng serum na bitamina A at D ay dapat subaybayan. Kung kinakailangan, ang kapalit na therapy ng bitamina A, D, at K ay dapat ibigay nang pasalita o parenteral, depende sa kalubhaan ng hypovitaminosis, ang pagkakaroon ng jaundice at steatorrhea, at ang pagiging epektibo ng paggamot. Kung ang mga antas ng bitamina sa serum ay hindi matukoy, ang replacement therapy ay ibinibigay sa empirically, lalo na sa pagkakaroon ng jaundice. Ang madaling pasa ay nagpapahiwatig ng kakulangan sa prothrombin at bitamina K.

Ang kapansanan sa twilight vision ay mas mahusay na naitama sa pamamagitan ng oral administration ng bitamina A kaysa sa intramuscular administration. Ang bitamina E ay hindi hinihigop, samakatuwid, ang mga bata na may talamak na cholestasis ay nangangailangan ng parenteral na pangangasiwa ng tocopherol acetate sa isang dosis na 10 mg / araw. Sa ibang mga kaso, posible ang oral administration sa isang dosis na 200 mg/araw.

Paggamot ng mga sugat sa buto sa cholestasis

Ang Osteopenia sa mga sakit na cholestatic ay pangunahing ipinapakita ng osteoporosis. Ang kapansanan sa pagsipsip ng bitamina D sa pagbuo ng osteomalacia ay hindi gaanong karaniwan. Ang pagsubaybay sa antas ng 25-hydroxyvitamin D sa serum at densitometry, pagtukoy sa antas ng osteopenia, ay kinakailangan.

Kung ang hypovitaminosis D ay nakita, ang replacement therapy ay inireseta sa isang dosis ng 50,000 IU ng bitamina D nang pasalita 3 beses sa isang linggo o 100,000 IU intramuscularly isang beses sa isang buwan. Kung ang antas ng bitamina D sa serum ay hindi na-normalize sa pamamagitan ng oral administration, ang isang pagtaas sa dosis o parenteral na pangangasiwa ng bitamina ay kinakailangan. Sa pagkakaroon ng jaundice o isang mahabang kurso ng cholestasis na walang jaundice, ipinapayong prophylactic administration ng bitamina D; kung imposibleng matukoy ang konsentrasyon ng bitamina sa suwero, ang prophylactic na paggamot ay inireseta sa empirically. Sa mga kondisyon kung saan ang antas ng bitamina D sa suwero ay hindi kinokontrol, ang parenteral na ruta ng pangangasiwa ay mas mainam kaysa sa oral na ruta.

Sa paggamot ng symptomatic osteomalacia, ang napiling paggamot ay oral o parenteral na pangangasiwa ng 1,25-dihydroxyvitamin D3 _, isang biologically sobrang aktibong metabolite ng bitamina D na may maikling kalahating buhay. Ang isang alternatibo ay la-vitamin D ₃, ngunit ang metabolic activity nito ay makikita lamang pagkatapos ng 25-hydroxylation sa atay.

Ang problema ng pagpigil sa osteoporosis sa talamak na cholestasis ay pinag-aralan sa isang maliit na bilang ng mga pag-aaral. Ang diyeta ay dapat na balanse sa suplemento ng calcium. Ang pang-araw-araw na dosis ng calcium ay dapat na hindi bababa sa 1.5 g sa anyo ng natutunaw na calcium o calcium gluconate. Inirerekomenda ang mga pasyente na uminom ng skim milk, at magkaroon ng dosed exposure sa araw o UV radiation. Kinakailangan na dagdagan ang pisikal na aktibidad, kahit na sa matinding osteopenia (sa mga kasong ito, inirerekomenda ang katamtamang pag-load at mga espesyal na programa sa ehersisyo).

Ang mga corticosteroid, na nagpapalala ng osteoporosis, ay dapat na iwasan. Sa mga babaeng postmenopausal, ipinapayong ang estrogen replacement therapy. Sa isang maliit na grupo ng mga pasyente na may pangunahing biliary cirrhosis, ang estrogen therapy ay hindi nagpapataas ng cholestasis, at may posibilidad na bawasan ang pagkawala ng buto.

Walang naitatag na benepisyo ng bisphosphonates at calcitonin sa pagpapagamot ng sakit sa buto sa mga pasyenteng may cholestasis. Sa mga pasyente na may pangunahing biliary cirrhosis, ang isang maliit na pag-aaral ay nagpakita ng pagtaas sa density ng buto na may fluoride na paggamot, ngunit ang mas malalaking pag-aaral ay hindi nagpakita ng pagbawas sa mga bali sa postmenopausal osteoporosis, at ang bisa ng mga gamot na ito ay nananatiling kontrobersyal.

Para sa matinding pananakit ng buto, ang intravenous calcium (15 mg/kg bawat araw bilang calcium gluconate sa 500 ml ng 5% glucose solution sa loob ng 4 na oras) araw-araw sa loob ng humigit-kumulang 7 araw ay epektibo. Kung kinakailangan, ang kurso ng paggamot ay paulit-ulit.

Pagkatapos ng paglipat ng atay, lumalala ang pinsala sa tissue ng buto, kaya kailangang ipagpatuloy ang paggamot na may mga paghahanda ng calcium at bitamina D.

Sa kasalukuyan ay walang partikular na paggamot para sa pananakit dahil sa periosteal reaction. Ang analgesics ay karaniwang ginagamit. Maaaring maging epektibo ang Physiotherapy sa mga kaso ng arthropathy.