Cryptococcosis: sanhi, sintomas, diagnosis, paggamot

Cryptococcosis- isang sakit na dulot ng isang kinatawan ng yeast-like fungi ng genus Cryptoccocus, na nauugnay sa mga oportunistikong impeksyon. Sa mga indibidwal na immunocompetent, ang pathogen ay naisalokal sa mga baga; sa mga immunodeficient na estado, ang proseso ay nagiging pangkalahatan sa paglahok ng mga meninges, bato, balat, at kagamitan sa buto. Ang Cryptococcosis ay may kaugnayan sa AIDS marker disease.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiology ng cryptococcosis

Ang mga fungi ng genus Cryptoccocus ay nasa lahat ng dako at patuloy na matatagpuan sa kapaligiran. Ang variant ng neoformans ay matatagpuan pangunahin sa North America, Europe, at Japan. Ang gatti variant ay karaniwan sa Australia, Vietnam, Thailand, Cambodia, Nepal, at Central America. Ang mga fungi ay nahiwalay sa gatas, mantikilya, iba't ibang gulay at prutas, at mula sa panloob na hangin. Ito ay pinaniniwalaan na ang pangunahing pinagmumulan ng impeksyon ng tao ay ang mga dumi ng kalapati at ang lupa na labis na kontaminado ng kanilang mga dumi. Ang impeksyon ay nangyayari sa hangin sa pamamagitan ng paglanghap ng maliliit na lebadura na may mga particle ng alikabok, ngunit sa ilalim ng ilang mga kondisyon ay posible rin ang impeksiyon sa pamamagitan ng nasirang balat, mauhog na lamad, at sa pamamagitan ng ruta ng pagkain. Ang paghahatid ng intrauterine, pati na rin ang paghahatid ng tao-sa-tao, ay hindi inilarawan. Dahil sa malawakang pamamahagi ng cryptococcus, karaniwang tinatanggap na halos lahat ng tao ay madaling kapitan ng impeksyon, ngunit ang panganib na magkaroon ng mga manifest na klinikal na anyo ay napakaliit. Ang mga pangkat ng peligro para sa pagbuo ng mga klinikal na ipinahayag na anyo ng sakit ay kinabibilangan ng mga indibidwal na may iba't ibang mga estado ng immunodeficiency.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Ano ang nagiging sanhi ng cryptococcosis?

Ang Cryptococcosis ay sanhi ng yeast-like fungi ng genus Cryptoccocus, na kinabibilangan ng malaking bilang ng mga species, kung saan C. neoformans lamang ang itinuturing na pathogenic para sa mga tao. Lumalaki ito nang maayos sa karamihan ng nutrient media, sa isang malawak na hanay ng temperatura mula -20 °C hanggang +37 °C. Ang pathogen ay may malaking pagtutol sa mga salik sa kapaligiran at nananatili sa lupa sa loob ng mahabang panahon.

Mayroong dalawang uri ng C. neoformans. Sa Europa at Hilagang Amerika, C. neoformans var. Ang mga neoforman ay karaniwan, habang sa mga tropikal at subtropikal na sona, C. neoformans var. pangkaraniwan ang gatti. Ang parehong mga varieties ay pathogenic para sa mga tao. Sa mga pasyente ng AIDS, ang C. neoformans var. nangingibabaw ang mga neoformans (kahit sa mga tropikal na rehiyon, kung saan dati ay karaniwan lamang ang C. neoformans var. gatti, ngayon ang C. neoformans var. neoformans ay higit na matatagpuan sa mga pasyenteng nahawaan ng HIV). Ang yeast phase ng C. neoformans ay spherical, round, o oval, na may average na laki ng cell na 8 µm hanggang 40 µm, at parehong maliit at malalaking varieties ay maaaring ihiwalay sa parehong pasyente. Ang pathogen ay nagpaparami sa pamamagitan ng pag-usbong. Ang makapal na pader ng fungus ay napapalibutan ng isang light-refracting mucopolysaccharide capsule, ang laki nito ay nag-iiba mula sa halos hindi matukoy hanggang sa kapal na katumbas ng dalawang diameter ng fungal cell mismo. Ang kababalaghan ng filamentation ng C. neoformans sa mga seksyon ng utak at baga tissue ay inilarawan. Ang mycelium at pseudomycelium ay maaaring mabuo sa kultura. Ang mga perpektong anyo ay may hyphae kung saan nabuo ang isang malaking bilang ng lateral at terminal basidia, kung saan nabuo ang mga haploid basidiospores.

Ang pinakakaraniwang anyo sa mga tisyu ay bilog, naka-encapsulated na mga selula. Kahit na ang causative agent ng cryptococcosis ay may kakayahang makaapekto sa lahat ng mga tisyu ng katawan, ngunit higit sa lahat ang pagpaparami ay nangyayari sa central nervous system. Mayroong ilang mga pagpapalagay na nagpapaliwanag sa neurotropism ng parasito na ito. Ito ay pinaniniwalaan na ang serum ng dugo ng tao ay naglalaman ng isang anticryptococcal (ayon sa iba pang mga mapagkukunan, isang mas unibersal - fungistatic) na kadahilanan, na wala sa cerebrospinal fluid. Ang paglaki ng pathogen ay pinadali din ng pagkakaroon ng mataas na konsentrasyon ng thiamine, glutamic acid, carbohydrates, na naroroon nang labis sa cerebrospinal fluid. Ang gitnang sistema ng nerbiyos ay walang cellular immunity factor na may pangunahing papel sa paglilimita sa paglaki ng fungal flora. Gayunpaman, ang pangunahing pathogenicity factor sa cryptococcus ay ang polysaccharide capsule, na nagtataguyod ng pagpapakilala, pagpaparami at generalization nito sa nahawaang organismo. Bilang karagdagan sa capsular antigens, ang pathogen ay may somatic antigens na may mga katangian ng endotoxin ng gram-negative bacteria. Dapat tandaan na ang lahat ng cryptococcal antigens, sa kabila ng kanilang binibigkas na pathogenic effect, ay may mababang immunogenicity.

Pathogenesis ng cryptococcosis

Ang entry point para sa impeksyon ay ang respiratory tract. Ang aerosol na naglalaman ng pathogen (alikabok, mucous membrane secretions ng pasyente o carrier), na pumapasok sa respiratory tract, ay humahantong sa pagbuo ng isang pangunahing sugat sa mga baga, na sa mga immunosuppressed na indibidwal ay maaaring maging isang mapagkukunan ng karagdagang hematogenous dissemination sa mga organo at tisyu. Ito ay pinaniniwalaan na ang mga infecting cell ay maliit, non-capsular, yeast-like cells na may diameter na mas mababa sa 2 μm, na may kakayahang umabot sa alveoli na may daloy ng hangin. Ipinapalagay na ang basidiospores, dahil sa kanilang maliit na sukat, ay maaari ding ituring na pathogenic. Ang Cryptococci ay maaari ding makapasok sa katawan ng tao sa pamamagitan ng nasirang balat, mauhog lamad, at gastrointestinal tract. Sa mga indibidwal na immunocompetent, ang sakit ay nakatago, lokal, at kusang nagtatapos sa kalinisan ng katawan. Ang isang kadahilanan na nag-aambag sa pagbuo ng impeksyon sa cryptococcal ay congenital o nakuha na immunodeficiency, pangunahin sa cellular link nito. Sa mga taong may napanatili na immune status, ang cryptococcus pathogen, na pumasok sa mga baga, ay nananatili doon sa loob ng ilang buwan o taon at sa ilalim lamang ng mga pagbabagong kondisyon (immunosuppression) ay nagsisimulang dumami at kumalat sa katawan, na nakakaapekto sa iba't ibang mga tisyu at organo. Ang hindi direktang katibayan ng posisyon na ito ay ang mataas na saklaw ng cryptococcosis sa mga pasyente ng AIDS.

Mga sintomas ng cryptococcosis

Ang mga sintomas ng cryptococcosis ay tinutukoy ng estado ng immune system ng taong nahawahan. Kabilang sa mga manifest form, ang isang talamak na kurso ng impeksyon sa halos malusog na mga indibidwal (talamak na paulit-ulit na meningoencephalitis) at isang talamak, madalas na fulminant na kurso sa mga indibidwal na may iba't ibang mga depekto ng immune system ay nakikilala.

Ang kurso ng impeksyon sa immunocompetent na mga indibidwal ay karaniwang nakatago, ang mga sintomas ng cryptococcosis ay hindi tiyak - pananakit ng ulo, sa una ay pana-panahon at pagkatapos ay pare-pareho, pagkahilo, pagduduwal, pagsusuka, pagkamayamutin, pagkapagod, pagkawala ng memorya, mga sakit sa pag-iisip. Bilang resulta ng pagtaas ng intracranial pressure, ang kasikipan ng optic disc at mga sintomas ng meningism ay ipinahayag. Dahil sa pinsala sa cranial nerves, maaaring bumaba ang visual acuity, diplopia, neuroretinitis, nystagmus, anisocaria, ptosis, optic nerve atrophy, at facial nerve paralysis ay maaaring lumitaw. Ang temperatura ay maaaring bahagyang tumaas, ngunit kung minsan ang patuloy na kondisyon ng subfebrile ay sinusunod; may mga pagpapawis sa gabi, pananakit ng dibdib. Sa malusog na mga indibidwal, ang mga pagpapakita mula sa respiratory tract ay minsan posible - isang bahagyang ubo, paminsan-minsan na may plema. Sa maraming mga kaso, ang sakit ay self-eliminated, na napansin pangunahin sa panahon ng preventive X-ray na pagsusuri bilang mga natitirang epekto sa mga baga. Sa mga taong walang immunodeficiency, maaaring mangyari ang mga sugat sa balat kung sila ay nasira. Sa pangkalahatan, ang impeksyon sa cryptococcal sa mga taong may normal na immune status ay benign, nagtatapos sa paggaling at nag-iiwan ng mga natitirang pagbabago, lalo na pagkatapos ng meningoencephalitis.

Ang kurso ng cryptococcosis sa mga immunosuppressed na indibidwal ay talamak. Kadalasan, ang cryptococcosis ay nagsisimula sa talamak na meningoencephalitis na may lagnat at mabilis na pagtaas ng mga palatandaan ng dysfunction ng utak: kawalang-interes, ataxia, kapansanan sa kamalayan, pagkakatulog, pagkawala ng malay. Mabilis na nagiging pangkalahatan ang proseso. Ang pasyente ay mabilis na nagkakaroon ng hypotension, acidosis na may mabilis na pagtaas ng kawalan ng timbang ng mga parameter ng perfusion-ventilation, na nauugnay sa pangalawang paglahok ng pulmonary interstitium sa proseso. Minsan ang pangunahing sugat ay naisalokal sa mga baga, kung saan ang proseso ay nagsisimula sa hitsura ng mapurol, masakit na sakit sa dibdib, ubo na may plema at mga guhitan ng dugo. Dahil ang proseso ay nagsasangkot ng interstitium ng tissue ng baga, ang mabilis na pagtaas ng respiratory failure (tachypnea, inis, mabilis na pagtaas ng acrocyanosis) ay nauuna. Ang radiographs ng pulmonary cryptococcosis ay nagpapakita ng mga nakahiwalay na parenchymatous infiltrates, ang hitsura ng mga nakahiwalay na infiltrates sa anyo ng "mga barya" na mahusay na nakabalangkas sa gitna o mas mababang lobes ng baga (2-7 cm ang lapad) ay napaka katangian. Ngunit ang malaki, hindi malinaw na mga infiltrate ay maaari ding matagpuan, kadalasang kahawig ng isang malignant na sugat ng mga baga. Ang mga caseous cavity ay napakabihirang at hindi karaniwan, ngunit kung minsan ay matatagpuan ang maliliit na focal na malawakang sugat sa baga na kahawig ng miliary tuberculosis. Kasabay nito, ang calcification ay hindi katangian ng cryptococcosis, at ang fibrosis ay wala. Sa mga pasyente na may pangkalahatang anyo, ang balat sa mukha, leeg, puno ng kahoy, limbs ay maaaring maapektuhan sa anyo ng mga maliliit na papules, pustules, ulcerative-vegetative foci o ulcerative defect na katulad ng basalioma ng balat. Ang mga lymph node ay hindi pinalaki. Sa disseminated lesions, ang cryptococci ay maaaring ipasok sa mga buto ng bungo, tadyang, malalaking tubular bones. Ang pamamaga at sakit ay napansin sa lugar ng sugat, ang tinatawag na malamig na mga abscess ay maaaring lumitaw, tulad ng sa tuberculosis ng mga buto. Ang pagsusuri sa X-ray, bilang panuntunan, ay nagpapakita ng mga mapanirang pagbabago sa focal. Sa disseminated cryptococcosis, ang pinsala sa adrenal glands, myocardium, atay, bato, at prostate ay posible.

Ang kurso ng impeksyon sa mga pasyente ng HIV ay natatangi. Ang CNS cryptococcosis ay bumubuo ng 60 hanggang 90% ng lahat ng kaso ng cryptococcosis sa HIV. Ang pinsala sa CNS ay bubuo sa mga pasyente ng HIV sa yugto ng AIDS laban sa background ng isang pangkalahatang anyo ng cryptococcosis. Ang reaksyon ng temperatura ay bihirang lumampas sa 39 °C, ang pangunahing sintomas ay isang malubha, nakakapanghina ng ulo. Ang mga sintomas ng cryptococcosis ay mabilis na sumali: pagduduwal, pagsusuka, kombulsyon, hyperesthesia (light, auditory, tactile). Ang mga palatandaan ng meningitis ay maaaring makita o hindi. Ang klinikal na larawan ng meningitis ay katulad ng klinikal na larawan ng bacterial meningitis. Sa CNS cryptococcosis, ang proseso ay sumasaklaw sa meningeal membrane, subarachnoid space, perivascular area, na tipikal para sa meningoencephalitis. Ang isang natatanging katangian ng cryptococcal meningoencephalitis ay ang katangiang larawan ng cerebrospinal fluid: ito ay bahagyang maputik o kulay cream at hindi purulent sa kalikasan; kung mayroong isang malaking bilang ng cryptococci sa loob nito, maaari itong makakuha ng isang karakter na tulad ng halaya. Bilang resulta ng lahat ng mga pagbabagong ito sa cerebrospinal fluid, ang pag-agos ng cerebrospinal fluid mula sa ventricles papunta sa subarachnoid space ay nagambala sa pagbuo ng occlusive hydrocephalus at ependymatitis. Ang lokal na pinsala sa CNS ay maaaring magkaroon ng hitsura ng isang mahusay na tinukoy na granuloma na kahawig ng isang gumma.

Ang Cryptococcosis ng mga baga sa mga pasyente na may HIV ay nangyayari sa pagbaba ng timbang, lagnat, ubo, kung minsan ay may paghihiwalay ng kakaunting plema, dyspnea, ang hitsura ng sakit sa dibdib na sanhi ng paglahok ng pleura. Sa radiologically, parehong single at diffuse interstitial infiltrates na may pinsala sa mga ugat ng baga at kung minsan ang pagkakaroon ng pleural effusion ay nakita. Sa kaso ng disseminated cryptococcosis ng mga baga, ang talamak na interstitial pneumonia ay bubuo sa akumulasyon ng cryptococci sa alveolar interstitium.

Ang mga sugat sa balat ng cryptococcus sa mga pasyente na may HIV ay kinakatawan ng pigmented papules, pustules, ulcerative-necrotic foci. Ang mga sugat sa balat ay parehong lokal at nagkakalat.

Ang mga pasyente na may HIV ay madalas na may pinsala sa bato, at ang proseso ay walang sintomas, ngunit maaaring magpatuloy bilang pyelonephritis na may medullary necrosis ng mga bato. Bukod dito, pagkatapos ng pangunahing paggamot, ang prostate gland ay maaaring maging mapagkukunan ng patuloy na impeksiyon.

Diagnosis ng cryptococcosis

Ang mga sintomas ng cryptococcosis ay sobrang polymorphic na ang differential diagnosis ay kailangang gawin depende sa lokalisasyon ng lesyon, at kinakailangang tandaan na ang sakit na ito ay maaaring sumasalamin lamang sa isang immunosuppressive na estado na dulot ng pinagbabatayan na sakit o hindi kanais-nais na mga kadahilanan na humahantong sa immunosuppression, o maaari itong kumilos bilang isang marker para sa impeksyon sa HIV. Ang Cryptococcal meningitis ay naiiba mula sa tuberculous meningitis, viral meningoencephalitis, metastatic na proseso, meningitis ng iba't ibang mycotic na pinagmulan, bacterial meningitis. Pinipilit tayo ng mga sugat sa baga na ibukod ang tumor sa baga, metastases ng malignant neoplasms, tuberculosis, sarcoma. Ang mga sugat sa balat sa cryptococcosis, dahil sa kanilang di-pathognomonic na kalikasan, ay nangangailangan ng pagbubukod ng syphilis, tuberculosis ng balat, basal cell na kanser sa balat. Ang mga sugat sa buto ay dapat na makilala mula sa osteomyelitis, periostitis ng bacterial o tuberculous na pinagmulan.

Ang mga diagnostic ng Cryptococcosis ay batay sa isang set ng data ng klinikal at laboratoryo. Sa mga pasyente na may impeksyon sa HIV, kung ang meningoencephalitis at meningitis ay bubuo, ang pagsusuri para sa cryptococcosis ay palaging ipinahiwatig, dahil ang pathogen na ito ay isa sa mga nangungunang sanhi ng pinsala sa CNS sa mga pasyenteng ito. Kasama sa mga pamamaraan ng diagnostic sa laboratoryo ang mikroskopikong pagsusuri ng mga paghahanda na may bahid ng tinta ng cerebrospinal fluid, plema, nana, iba pang biological secretions at mga tisyu ng katawan. Posibleng makita ang C. neoformans antigen gamit ang latex agglutination reaction sa parehong biological media.

Ginagawa ang diagnosis sa pamamagitan ng paghahanap ng namumuong mga yeast cell na napapalibutan ng malinaw na kapsula kapag nabahiran ng tinta ng India. Ang diagnosis ay maaaring kumpirmahin sa pamamagitan ng pagkuha ng isang purong kultura at pagkilala sa pathogen, dahil ang C. neoformans ay madaling ihiwalay sa dugo ng mga pasyente ng AIDS.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Paggamot ng cryptococcosis

Sa pagbuo ng cryptococcal meningitis sa mga indibidwal na walang impeksyon sa HIV, ang amphotericin B ay inirerekomenda sa intravenously 0.7-1.0 mg/kg isang beses sa isang araw kasabay ng flucytosine intravenously 25 mg/kg 4 beses sa isang araw sa loob ng 2 linggo, pagkatapos ay fluconazole na pasalita 0.4 g isang beses sa isang araw sa loob ng 10 linggo, pagkatapos ay ang maintenance therapy ay inireseta sa 6.40.2 na buwan na may fluconazole. isang araw o intraconazole pasalita 0.2 g 2 beses sa isang araw o amphotericin B intravenously 1 mg/kg 1-3 beses sa isang linggo. Laban sa background ng impeksyon sa HIV magreseta: amphotericin B intravenously 0.7-1.0 mg/kg isang beses sa isang araw sa kumbinasyon na may flucytosine intravenously 25 mg/kg 4 beses sa isang araw - 3 linggo, pagkatapos ay fluconazole ay inireseta pasalita 0.4 g isang beses sa isang araw - 10 linggo, pagkatapos ay ang pagpapanatili ng paggamot ng cryptococcosis ay ginagamit sa isang araw na may 0.2 lifepococcosis. Ang pulmonary cryptococcosis na walang impeksyon sa HIV ay ginagamot sa fluconazole na pasalita na 0.2-0.4 g isang beses sa isang araw sa loob ng 3-6 na buwan. Sa kaso ng pulmonary cryptococcosis laban sa background ng impeksyon sa HIV, fluconazole pasalita 0.2-0.4 g isang beses sa isang araw o itraconazole pasalita 0.2 g 2 beses sa isang araw para sa buhay ay ipinahiwatig.