Cryptorchidism - Pangkalahatang-ideya ng Impormasyon

Ang Cryptorchidism (mula sa Greek kryptos - nakatago, orchis - testicle) ay isang congenital urological disease kung saan ang isa o parehong mga testicle ay hindi bumaba sa scrotum sa oras ng kapanganakan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiology

Ang kaugnayan ng sakit na ito ay dahil sa mataas na dalas ng infertile marriages sa mga pasyente na may iba't ibang anyo ng cryptorchidism, na 15-60%. Ayon sa iba't ibang mga may-akda, ang cryptorchidism ay nangyayari sa 3% ng mga kaso sa mga full-term na bagong panganak na lalaki, at hanggang 30% ng mga kaso sa mga premature na sanggol.

Ayon sa panitikan, ang right-sided cryptorchidism ay nangyayari sa 50% ng mga kaso, bilateral cryptorchidism sa 30%, at left-sided cryptorchidism sa 20% ng mga kaso.

Ang proseso ng paglapag ng testicular ay isang hindi pa natutuklasang aspeto ng pagkakaiba-iba ng seksuwal, parehong may kinalaman sa likas na katangian ng mga puwersa na nagdudulot ng paggalaw ng testicular at ang mga hormonal na kadahilanan na kumokontrol sa prosesong ito.

Nakaugalian na makilala ang limang yugto ng paglipat ng testicular:

• bookmark ng gonad;
• paglipat ng testicle mula sa site ng pagbuo ng gonad hanggang sa pasukan sa inguinal canal;
• pagbuo ng isang pambungad sa inguinal canal (proseso ng vaginal) kung saan ang testicle ay umalis sa lukab ng tiyan;
• pagpasa ng mga testicle sa pamamagitan ng inguinal canal papunta sa scrotum;
• pagkasira ng vaginal process ng peritoneum.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Mga sanhi cryptorchidism

Ang proseso ng paglapag ng testicular ay isang hindi pa natutuklasang aspeto ng pagkakaiba-iba ng seksuwal, parehong may kinalaman sa likas na katangian ng mga puwersa na nagdudulot ng paggalaw ng testicular at ang mga hormonal na kadahilanan na kumokontrol sa prosesong ito.

Nakaugalian na makilala ang limang yugto ng paglipat ng testicular:

• bookmark ng gonad;
• paglipat ng testicle mula sa site ng pagbuo ng gonad hanggang sa pasukan sa inguinal canal;
• pagbuo ng isang pambungad sa inguinal canal (proseso ng vaginal) kung saan ang testicle ay umalis sa lukab ng tiyan;
• pagpasa ng mga testicle sa pamamagitan ng inguinal canal papunta sa scrotum;
• pagkasira ng vaginal process ng peritoneum.

Ang proseso ng paglipat ng testicular mula sa lukab ng tiyan hanggang sa scrotum ay nagsisimula sa ika-6 na linggo ng intrauterine fetal development. Ang mga testicle ay umaabot sa panloob na singsing ng inguinal canal sa humigit-kumulang ika-18 hanggang ika-20 linggo, at sa oras ng kapanganakan ang mga gonad ay matatagpuan sa ilalim ng scrotum. Kung ang transabdominal na ruta ng paglipat ng testicular ay hindi nakasalalay sa antas ng androgens, at posibleng pinagsama ng intra-abdominal pressure at paracrine na impluwensya ng mga peptides ng paglago ng lokal o testicular na pinagmulan, kung gayon ang pagpasa ng testicle sa inguinal canal ay nakasalalay sa isang sapat na lawak sa konsentrasyon ng androgens na ginawa ng embryonic testicle. Gayunpaman, ang nangungunang papel sa yugtong ito ay kabilang sa LH, na aktibong ginawa ng pituitary gland ng fetus sa huling trimester ng pagbubuntis.

Maraming mga congenital anomalya na nauugnay sa isang depekto sa testosterone biosynthesis, dysfunction ng Sertoli cells na nagtatago ng anti-Müllerian factor, at hindi sapat na produksyon ng gonadotropin ay sinamahan ng cryptorchidism (Kallmann, Klinefelter, Prader-Willi, Noonan syndromes, atbp.). Bilang karagdagan, ang cryptorchidism ay isa sa mga sintomas ng genetic disorder na nagdudulot ng maraming mga anomalya sa pag-unlad (Carnelius de Lange, Smith-Lepley-Opitz syndromes, atbp.). Gayunpaman, ang ilang mga pasyente na may cryptorchidism ay walang pangunahing mga karamdaman ng gonadotropic at gonadal function, lalo na sa unilateral na anyo nito. Tila, ang cryptorchidism ay bunga ng mga multifactorial disorder kung saan ang kakulangan sa hormonal ay hindi palaging gumaganap ng malaking papel. Ang nangungunang papel sa pagbuo ng cryptorchidism ay malamang na nilalaro ng mga genetic disorder na humahantong sa isang kakulangan ng paracrine factor na ginawa ng parehong mga testicle at mga cell ng mga vessel, vas deferens, at inguinal canal.

Ang pangunahing kinahinatnan ng cryptorchidism ay isang paglabag sa germinal function ng testicle. Ang pagsusuri sa histological ng mga testicle ay nagpapakita ng pagbawas sa diameter ng seminal ducts, isang pagbawas sa bilang ng spermatogonia at foci ng interstitial fibrosis. Ang mga katulad na sakit sa undescended testicles ay matatagpuan sa 90% ng mga bata na higit sa 3 taong gulang. Ang panitikan ay naglalaman ng impormasyon sa mga pagbabago sa istruktura sa mga selula ng Leydig at Sertoli sa cryptorchidism sa mga matatandang lalaki. Ang tanong kung ang mga pagbabagong ito ay bunga ng cryptorchidism o sanhi nito ay nananatiling paksa ng talakayan. May mga opinyon na ang mga pagbabago sa testicle sa cryptorchidism ay pangunahin. Ito ay nakumpirma sa pamamagitan ng ang katunayan na sa mga pasyente na may undescended testicles, ang mga pathological na pagbabago sa tubular epithelium ay hindi nangyayari sa edad. Ang kapansanan sa pagkamayabong, kahit na may napapanahong pagbaba ng mga testicle, ay nabanggit sa 50% ng mga pasyente na may bilateral at 20% ng mga pasyente na may unilateral cryptorchidism.

Ang panganib ng testicular neoplasia sa mga pasyente na may cryptorchidism ay 4-10 beses na mas mataas kaysa sa mga lalaki sa pangkalahatang populasyon. Sa lahat ng na-diagnose na testicular seminomas, 50% ay matatagpuan sa undescended testicles. Ang mga testicle na matatagpuan sa cavity ng tiyan ay mas madaling kapitan ng malignancy (30%) kaysa, halimbawa, ang mga matatagpuan sa inguinal canal. Ang pagpapababa ng testicle ay hindi binabawasan ang panganib ng malignancy, ngunit nagbibigay-daan para sa napapanahong pagsusuri ng neoplasma. Sa 20% ng mga kaso, ang mga tumor sa mga pasyente na may unilateral cryptorchidism ay bubuo sa contralateral testicle. Bilang karagdagan sa mga seminomas, ang mga lalaking may cryptorchidism ay may mataas na saklaw ng gonocytomas at carcinomas. Ang katotohanan na ang ganitong uri ng tumor ay bubuo ay maaari ring suportahan ang teorya ng pangunahing dysgenesis ng undescended testicle.

Sa kasalukuyan, karamihan sa mga mananaliksik ay nagmumungkahi na hatiin ang mga pasyente na may cryptorchidism sa dalawang grupo. Kasama sa unang grupo ang mga pasyente na may maikling spermatic cord. Ang mga pangunahing sanhi ng sakit ay kinabibilangan ng genetic, hormonal, receptor at paracrine na sanhi. Kasama sa pangalawang grupo ang mga pasyente na may iba't ibang anyo ng ectopia ng male gonad (inguinal, perineal, femoral, pubic at heterolateral), na batay sa mekanikal na teorya ng testicular migration disorder.

Ang paghahati sa mga grupo na may iba't ibang pathogenesis ay dahil sa isang panimula na naiibang diskarte sa mga taktika ng paggamot para sa mga pasyente na may sakit na ito. Sa unang grupo, kung saan ang problema ay pinasimulan sa pamamagitan ng testicular retention (gonad delay on the way to migration to the scrotum), preoperative preparation with gonadotropins ay kinakailangan. Ang layunin ng hormonal therapy ay upang pahabain ang vascular bundle ng male gonad, na nagpapahintulot sa testicle na maibaba sa scrotum na may kaunting pag-igting. Ang pag-igting ng vascular bundle ay humahantong sa isang pagbawas sa diameter ng mga sisidlan na nagpapakain sa gonad at, nang naaayon, sa isang pagkasira sa trophism ng organ. Ang mga sisidlan na nagpapakain sa mga dingding ng pangunahing mga daluyan ng spermatic cord ay nagdurusa din, na nagiging sanhi ng edema ng pader ng daluyan, binabawasan ang diameter nito, na muling negatibong nakakaapekto sa daloy ng dugo, na nag-aambag sa ischemia ng testicular tissue.

Ang negatibong epekto ng panandaliang ischemia sa testicular tissue ay napatunayan na ngayon. Pagkatapos ng tatlong oras ng gonadal ischemia, ang diffuse necrosis ay nangyayari sa testicular tissue sa panahon ng pamamaluktot ng spermatic cord. Pagkatapos ng 6-8 na oras mula sa sandali ng pamamaluktot, halos ang buong gonad ay sumasailalim sa nekrosis.

Kaya, ang isa sa pinakamahalagang gawain na kinakaharap ng siruhano ay upang mabawasan ang testicular tissue ischemia sa panahon ng surgical correction ng cryptorchidism. Alinsunod dito, ang buong arsenal ng mga kilalang pamamaraan ng kirurhiko ay dapat gamitin na isinasaalang-alang ang pathogenesis ng pangalawang kawalan na nauugnay sa kapansanan sa trophism ng gonad.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Mga sintomas cryptorchidism

Kapag sinusuri ang isang pasyente na may presumptive diagnosis ng cryptorchidism, kinakailangang tandaan na sa ilang mga kaso posible na makilala ang mga bata na may maling cryptorchidism o may nadagdagang cremasteric reflex. Sa ganitong mga bata, ang scrotum ay karaniwang mahusay na binuo. Kapag palpating sa lugar ng singit, sa direksyon mula sa panloob na singsing ng inguinal canal hanggang sa panlabas na singsing, ang gonad ay maaaring ibaba sa scrotum. Ang mga magulang ng naturang bata ay madalas na napapansin na sa panahon ng pagligo sa maligamgam na tubig, ang mga testicle ay bumababa sa scrotum sa kanilang sarili. Ang mga sintomas ng cryptorchidism sa mga bata na may totoong anyo ay ang testicle ay hindi maibaba sa scrotum.

Sa kasong ito, ang isa o parehong kalahati ng scrotum ay hypoplastic, at ang gonad ay palpated sa inguinal, femoral, pubic, perineal region, o sa tapat na kalahati ng scrotum. Ang partikular na interes ay ang testicle na palpated sa inguinal region, dahil sa kasong ito mayroong pangangailangan para sa differential diagnosis ng inguinal ectopia ng gonad na may inguinal retention. Sa anumang anyo ng ectopia ng gonad, halos hindi na kailangan ang paghahanda ng hormonal preoperative, dahil ang mga elemento ng spermatic cord ay mahusay na tinukoy at may sapat na haba para sa libreng pagbaba sa scrotum sa pamamagitan ng operasyon.

Gayunpaman, sa pagpapanatili ng inguinal, ang gonad ay matatagpuan sa inguinal canal, at ang mga testicular vessel ay hindi sapat ang haba para sa libreng pagbaba. Ito ang dahilan kung bakit ang mga pasyente na may inguinal retention ng gonad ay nangangailangan ng preoperative hormonal therapy.

Sa kasamaang palad, dapat tandaan na ang hormonal therapy ay hindi palaging matagumpay. Ayon sa isang bersyon, ang dahilan ay maaaring ang blockade ng androgen receptors ng testicular vessels, na maaaring kumpleto o bahagyang. Marahil ito ay maaaring ipaliwanag ang pagiging epektibo ng hormonal therapy para sa isang tiyak na grupo ng mga pasyente, isang hindi gaanong epekto sa mga pasyente na may bahagyang blockade ng mga receptor at isang kumpletong kakulangan ng dynamics - kasama ang kanilang kumpletong blockade. Dapat pansinin na ang hormonal therapy ay hindi gaanong epektibo sa mga pasyente na ang mga testicle ay matatagpuan sa lukab ng tiyan. Marahil, ang antas ng dysgenesis at aktibidad ng receptor ay direktang nakasalalay sa kalubhaan ng proseso ng pathological.

Kadalasan, posible na makilala ang inguinal ectopia mula sa inguinal retention sa pamamagitan ng pagsasagawa ng palpatory examination. Sa mga kaso kung saan ang gonad palpated sa inguinal rehiyon shifts eksklusibo sa kahabaan ng kanal, paulit-ulit nito anatomical kurso, ie ay limitado sa pamamagitan ng mga pader ng inguinal kanal, ito ay posible na estado testicular pagpapanatili na may isang mataas na antas ng katiyakan. At, sa kabaligtaran, ang shiftability ng gonad sa halos lahat ng direksyon ay nagpapahiwatig ng inguinal ectopia.

Ang pinakamalubhang grupo ay ang mga pasyenteng may pananatili sa tiyan, parehong mula sa mga pananaw sa diagnostic at paggamot. Una sa lahat, kinakailangan upang matukoy ang kasarian ng isang pasyente na may "non-palpable testicle" syndrome, hindi kasama ang mga chromosomal sex disorder. Sa kasong ito, ang mga diagnostic ng kaugalian ay dapat na isagawa lalo na sa halo-halong gonadal dysgenesis.

Ang mixed gonadal dysgenesis ay isang kondisyon kung saan ang mga phenotypic na lalaki o babae ay may testicle sa isang gilid at isang fallopian tube, isang ligament (connective tissue cord), at kung minsan ay isang rudimentary uterus sa kabilang banda. Ang cord (ligament) ay isang manipis, maputla, pinahabang istraktura, madalas na hugis-itlog, na matatagpuan alinman sa malawak na ligament o sa pelvic wall, na binubuo ng ovarian stroma.

Ang Karyotyping ay nagpapakita ng 45XO/46XY mosaicism sa 60% ng mga pasyente na may ganitong anomalya, at 46XY sa 40% ng mga pasyente na may uri ng lalaki. Kadalasan, ang mga ari ng isang pasyente na may ganitong anomalya ay may bisexual na istraktura. Sa mga kaso kung saan nangingibabaw ang male phenotype, ang mga pasyente ay nasuri na may isa sa mga anyo ng hypospadias at, bilang panuntunan, kawalan ng katabaan.

Sa ganitong mga kaso, ang pasyente ay itinalaga ang babaeng kasarian at ang mga feminizing surgeries ay isinasagawa sa pag-alis ng panimulang panloob na genitalia. Mas madalas, kadalasan para sa mga kadahilanang panlipunan, ang kasarian ay naiwan na lalaki. Para sa layuning ito, ang isang laparoscopic na pag-alis ng matris, fallopian tube at scrotum ay ginanap, at ang testicle ay maaaring alisin, ilipat ang bata sa hormone replacement therapy sa hinaharap, o ibababa sa scrotum, at ang mga magulang ng bata ay binigyan ng babala tungkol sa mataas na posibilidad ng gonadal malignancy, ang dalas ng kung saan sa mga pasyente na may halo-halong gonadal dysgenesis ay umabot sa 20%.

Ang algorithm ng pagsusuri para sa mga pasyente na may "non-palpable testicle" syndrome ay kinabibilangan ng ultrasound scan ng cavity ng tiyan, ngunit ang diagnostic na pamamaraan na ito, sa kasamaang-palad, ay hindi palaging maaasahan.

Ang mga modernong teknolohiyang medikal ay nagbibigay-daan sa paggamit ng mga pamamaraan ng radioisotope, angiography, CT MRI, atbp. upang masuri ang mga malubhang anyo ng cryptorchidism. Gayunpaman, ang laparoscopic na pagsusuri ay ang pinaka layunin at maaasahang paraan para sa pag-diagnose ng sakit na ito sa kasalukuyan. Pinapayagan nito ang pagtatasa ng kondisyon ng mga gonadal vessel, tumpak na pagtukoy sa lokasyon ng testicle at pagtatasa ng kondisyon ng gonad sa pamamagitan ng mga panlabas na palatandaan. Sa kaso ng matinding testicular dysplasia, isinasagawa ang orchifuniculectomy. Sa mga kahina-hinalang kaso, isinasagawa ang isang gonadal biopsy.

Ang hormonal na paggamot na may gonadotropin ay hindi palaging nagbibigay ng nais na resulta, ngunit sa ilang mga pasyente posible pa ring makamit ang pagpahaba ng mga testicular vessel. Ang pagtukoy ng tanda ng pagiging epektibo ng therapy ay ang pag-aalis ng gonad sa kabaligtaran na singsing ng inguinal canal sa panahon ng paulit-ulit na diagnostic laparoscopy.

Ang paulit-ulit na laparoscopy ay isinasagawa 1-3 linggo pagkatapos ng kurso ng hormonal na paggamot. Sa mga kaso kung saan ang isang positibong epekto ay nakakamit sa isang mas malaki o mas maliit na lawak, kaagad pagkatapos masuri ang haba ng mga sisidlan ng gonadal, isang bukas na paraan ng pagpapababa ng kirurhiko ng testicle ay ginagamit.

[ 18 ]

Paggamot cryptorchidism

Paggamot ng droga ng cryptorchidism

Ang paggamot ng cryptorchidism ay isinasagawa gamit ang mga paghahanda ng chorionic gonadotropin. Sa kabila ng katotohanan na ang hormonal therapy ng cryptorchidism ay malawakang ginagamit sa loob ng higit sa 30 taon, ang impormasyon tungkol sa pagiging epektibo nito ay labis na kasalungat. Mula sa pananaw ng mga endocrinologist, ang pagiging epektibo ng hormonal therapy ay tinutukoy sa pangkat ng mga pasyente kung saan ang mga testicle ay dating matatagpuan sa scrotum. Sa paggamot ng totoong cryptorchidism, ang pagiging epektibo ay hindi hihigit sa 5-10%. Ang pagiging epektibo ay nangangahulugan ng paggalaw ng gonad sa scrotum sa ilalim ng impluwensya ng hormonal therapy, ngunit sa parehong oras, ang haba ng mga testicular vessel ay hindi nasuri.

Mayroong iba't ibang mga regimen ng dosis at dalas ng pangangasiwa ng human chorionic gonadotropin sa paggamot ng cryptorchidism, ngunit walang maaasahang pagkakaiba sa mga resulta ng paggamit ng iba't ibang mga regimen ng paggamot. Ang karaniwang regimen para sa pangangasiwa ng mga paghahanda ng chorionic gonadotropin ng tao: mga iniksyon 2 beses sa isang linggo para sa 5 linggo intramuscularly. Ang paggamot ay dapat na magsimula pagkatapos na ang bata ay umabot sa isang taong gulang, gamit ang mga sumusunod na dosis ng human chorionic gonadotropin: 1.5 2 taon 300 IU bawat iniksyon; 2.5 6 na taon - 500 IU; 7-12 taon 1000 IU. Ang mga analogue ng luteinizing hormone-releasing hormone (LHRH), na pinangangasiwaan sa isang pulsed mode, ay ginagamit din upang gamutin ang cryptorchidism. Ang pagiging epektibo ng paggamot na ito ay hindi naiiba sa pagiging epektibo ng paggamot sa human chorionic gonadotropin.

Mga operasyon

Sa kabila ng malawak na klinikal na karanasan sa paggamot sa naturang sakit tulad ng cryptorchidism, ang mga operasyon ay isinasagawa nang hindi sumusunod sa anumang partikular na takdang panahon. Inirerekomenda ng karamihan sa mga clinician na simulan ang paggamot sa lalong madaling panahon: W. Issеndort at S. Hofman (1975). R. Petit at Jennen (1976, C. Waaler (1976) - sa 5 taon; AG Pugachev at AM Feldman (1979) - sa 3 taon; NL Kush (1970) - sa 2 taon; TV Semenova, AN Tyulpanov, AP Erokhin, SI Volozhin, AK Faielimovic, (2000) ang ika-1 taon; C. Herker (1977) - sa ika-4-5 araw ng buhay.

Ang mga malalayong resulta ng operasyon ay nagpapakita na ang kawalan ng katabaan ay nabubuo sa 50-60% ng mga pasyente na inoperahan para sa cryptorchidism sa edad na higit sa 5 taon. Sa panahon ng konserbatibong paggamot ng cryptorchidism gamit ang hormonal therapy, pinaniniwalaan na ang paggamot na ito ay medyo epektibo nang walang operasyon. Gayunpaman, sa 90% ng mga kaso, ang cryptorchidism ay hindi sinamahan ng labis na paglaki ng proseso ng vaginal ng peritoneum. Sa ganitong mga pasyente, pagkatapos ng paglipat ng testicle sa scrotum, kinakailangan na magsagawa ng mga operasyon upang maiwasan ang pag-unlad ng inguinal hernia at hydrocele.

Ang mga klinika ay madalas na nakakaranas ng isang sitwasyon kung saan, pagkatapos ng ilang buwan ng hormonal therapy, ang gonad ay muling hinila pataas sa antas ng inguinal canal. Ang sitwasyong ito ay muling nagpapatotoo sa pangangailangan para sa operasyon para sa cryptorchidism upang i-ligate ang vaginal process ng peritoneum at magsagawa ng orchiopexy.

Ang lahat ng kilalang operasyon para sa cryptorchidism ay nahahati sa dalawang grupo: isang yugto at dalawang yugto. Kasama sa mga pamamaraan ng isang yugto ang mga operasyon na nagbibigay-daan para sa paghihiwalay at ligation ng vaginal na proseso ng peritoneum sa panloob na singsing ng inguinal canal, pagpapakilos ng mga elemento ng spermatic cord, pagpapababa ng testicle sa scrotum at pagsasagawa ng pansamantala o permanenteng pag-aayos ng gonad. Ang dalawang yugto na pamamaraan, sa turn, ay maaari ding nahahati sa dalawang subgroup:

• mga operasyon para sa cryptorchidism, na ginanap na may katamtamang kakulangan sa haba ng mga sisidlan ng gonadal;
• mga operasyon para sa cryptorchidism, na isinagawa sa mga kaso ng matinding kakulangan sa haba ng mga sisidlan ng gonadal.

Ang unang operasyon para sa cryptorchidism ay isinagawa ni Koch mula sa Munich noong 1820. Sa payo ni Cheliusoii, binuksan niya ang scrotum, pinasa ang isang ligature sa pamamagitan ng vaginal membrane at nag-apply ng pello sa pag-asa na ang kasunod na traksyon sa ligature ay magpapababa ng testicle sa scrotum. Ang operasyong ito ay nagresulta sa pagkamatay ng pasyente bilang resulta ng peritonitis. Ang unang matagumpay na operasyon para sa cryptorchidism ay isinagawa noong 1879 ni Annandale sa isang tatlong taong gulang na batang lalaki na may perineal ectopia sa kanan. Tinahi ni Annandale ang testicle sa ilalim ng scrotum gamit ang subcutaneous catgut suture.

Kabilang sa mga pinakakaraniwang pamamaraan ng paggamot, ang unang grupo ay kinabibilangan ng mga pamamaraan ng Petriwalasky (1932), Schoemaker (1931), Ombredanne (1910), Welch (1972), Рerrone, Signorelli (1963). Kamakailan lamang, ang pinakamalawak na ginagamit na paraan ay ang pamamaraang Schoemaker-Petriwalasky, na nagpapahintulot sa gonad na maibaba nang husto sa scrotum at naayos sa isang subcutaneous pocket sa ilalim ng scrotum.

Ang ideya ng Ombredanne, Welch, Perrone, Signorelli ay nananatiling kawili-wili, batay sa pag-aayos ng lowered gonad sa interscrotal septum. Ang mga pamamaraan ay naiiba sa bawat isa lamang sa kaugnayan ng gonad sa septum. Ang kawalan ng pamamaraan sa cryptorchidism ay ang imposibilidad ng pagsasagawa ng interbensyon na ito bilang isang resulta ng binibigkas na kakulangan sa haba ng spermatic cord.

Ang pangunahing bentahe ng mga teknolohiyang ito ay ang direktang oryentasyon ng vascular bundle ng testicle nang walang artipisyal na nilikha na mga kink. Ang pamamaraan na ito ay nagbibigay-daan sa pag-minimize ng antas ng ischemia ng gonad na sanhi ng kinking ng spermatic cord.

Ang unang subgroup ng dalawang yugto ng teknolohiya ay kinabibilangan ng Keatley-Baile-Torek-Gertsen na pamamaraan. Ang unang yugto ng pamamaraan para sa cryptorchidism ay batay sa ligation ng vaginal na proseso ng peritoneum, pagpapakilos ng vascular bundle at pag-aayos ng gonad sa malawak na ligament ng hita na may paglikha ng isang femoroscrotal anastomosis. Pagkatapos ng tatlong buwan, ang femoroscrotal anastomosis ay nahahati, ang gonad ay nakahiwalay at pinutol mula sa malawak na ligament na may paglulubog sa scrotum. Mga disadvantages ng pamamaraan:

• mga kaso na may binibigkas na kakulangan sa haba ng spermatic cord, kapag ang teknolohiyang ito ay hindi magagawa;
• kink ng spermatic cord sa antas ng panlabas na singsing ng inguinal canal (maaaring mag-ambag sa isang paglabag sa hemodynamics sa gonad);
• Ang proseso ng cicatricial na nangyayari sa perifocally sa lugar ng testicular implantation ay malamang na humantong sa hindi maibabalik na mga pagbabago sa gonad.

Kasama sa pangalawang subgroup ang mga operasyon para sa cryptorchidism, kung saan ang isang binibigkas na kakulangan sa haba ng spermatic cord ay hindi pinapayagan ang gonad na ibababa sa scrotum. Sa mga kasong ito, isinasagawa ang isang hakbang-hakbang na pagbaba. Sa unang yugto, ang proseso ng vaginal ng peritoneum ay ginagamot at ang testicle ay naayos sa punto ng maximum na pagbaba. Kasunod nito, 3-6 na buwan pagkatapos ng unang yugto ng operasyon para sa cryptorchidism, ang gonad ay nakahiwalay sa mga nakapaligid na tisyu at ibinaba sa scrotum. Ang kawalan ng pamamaraang ito ay ang binibigkas na proseso ng cicatricial na bumubuo sa paligid ng pinababang gonad pagkatapos ng unang yugto ng operasyon, na maaaring negatibong makaapekto sa pag-andar ng organ sa mahabang panahon.

Dapat isama ng parehong grupo ang operasyon para sa cryptorchidism na "long loop of the duct" na binuo at ipinatupad ni R. Fowler at FD Stephens noong 1963. Ang prinsipyo ng operasyon ay binubuo ng pagtawid sa mga sisidlan ng testicle habang pinapanatili ang mga collateral na sanga at sisidlan ng vas deferens.

Ang saklaw ng nabawasan na pagkamayabong sa mga pasyente na may cryptorchidism ay hindi palaging nakasalalay sa antas ng gonadal dysgenesis. Kadalasan, ang sanhi ng kawalan ng katabaan ay maaaring isang pathogenetically unjustified na paraan ng cryptorchidism surgery, na humahantong sa testicular tissue ischemia.

Ang pamamaraan na binuo ni Mixter (1924) ay nauugnay sa operasyon para sa cryptorchidism gamit ang prinsipyo ng pansamantalang pag-aayos ng testicle. Ang operasyon ay nagsisimula mula sa parehong paghiwa tulad ng para sa herniotomy. Ang aponeurosis ng panlabas na pahilig na kalamnan ay nakalantad sa bawat layer. Ang nauuna na pader ng inguinal canal ay hinihiwalay at ang rebisyon nito ay ginaganap. Kadalasan, ang testicle ay matatagpuan sa kahabaan ng inguinal canal o sa panlabas na singsing nito. Sa ilang mga kaso, na may inguinal retention ng testicle, maaari itong gumala, na alinman sa cavity ng tiyan o sa inguinal canal. Ito ang dahilan kung bakit hindi laging posible na palpate ang gonad sa inguinal canal. Sa mga kaso kung saan ang testicle ay matatagpuan sa lukab ng tiyan, ito ay unang inilabas, pagkatapos ay ang hernial sac ay nakahiwalay.

Kapag gumagamit ng mga microsurgical na instrumento at optical magnification, ang proseso ng vaginal ay mahusay na nakahiwalay sa pamamagitan ng isang bukas na pamamaraan. Posibleng gumamit ng tissue hydropreparation. Ang nakahiwalay na hernial sac ay stitched at ligated sa panloob na singsing ng inguinal canal, pagkatapos nito ay nagsisimula silang pakilusin ang mga elemento ng spermatic cord.

Ang isang mahalagang punto sa operasyon para sa cryptorchidism ng testicular descent ay ang maximum na paghihiwalay ng mga elemento ng spermatic cord na may dissection ng fibrous strands na kasama ng mga vessel, na nagbibigay-daan upang makabuluhang taasan ang haba ng vascular-nerve bundle. Kung kinakailangan, ang pagpapakilos ay isinasagawa nang retroperitoneally hanggang ang testicle ay umabot sa scrotum. Minsan, sa kabila ng preoperative hormonal preparation, ang mga testicular vessel ay nananatiling maikli. Sa sitwasyong ito, ang dissection ng inferior epigastric vessels ay ginaganap. Ang ganitong uri ng interbensyon ay iminungkahi ni Prentiss (1995). Ang prinsipyo ng pagmamanipula na ito ay upang mabawasan ang distansya mula sa simula ng mga testicular vessel hanggang sa scrotum sa pamamagitan ng pagbabawas ng anggulo sa scheme ng spermatic surgical triangle. Ang testicle ay maaari ding maipasa sa mas maikling paraan, na pinapanatili ang epigastric vessels. Para sa layuning ito, ang isang pambungad ay nilikha sa posterior wall ng inguinal canal gamit ang isang curved Bilroth clamp sa isang mapurol na paraan. Ang clamp ay ipinapasa sa ilalim ng epigastric vessels, nahahawakan ng mga lamad o ng mga labi ng Hunter's cord at dumaan sa bagong nabuong pagbubukas sa posterior wall ng inguinal canal.

Ang prinsipyo ng pag-aayos ng pinababang testicle sa scrotum ayon kay Mikster ay binubuo ng paglalapat ng isang suture ligature na inilabas sa pamamagitan ng balat ng scrotum at naayos sa balat ng hita. Ang pag-aayos ng ligature ay isinasagawa sa lugar ng paglipat ng coat ng protina sa tamang coat ng testicle, sa ibabang poste. Ang pagpili ng distal fixation point ay tinutukoy ng isang paunang "try-on" upang maiwasan ang binibigkas na pag-igting ng mga elemento ng spermatic cord. Pagkatapos ang inguinal canal ay tahiin mula sa itaas hanggang sa ibaba. Ang panlabas na singsing ng inguinal canal ay hindi dapat i-compress ang mga elemento ng spermatic cord. Para sa layuning ito, ang huling tahi sa anterior wall ng inguinal canal ay inilapat sa ilalim ng kontrol ng fingertip. Ang sugat ay tinatahi nang mahigpit sa mga layer. Tinatanggal ang fixing ligature at skin sutures sa

Ika-7 araw pagkatapos ng operasyon. Ang operasyon ng cryptorchidism ng Keetley-Torek ay naiiba sa teknolohiyang ito sa pamamagitan ng pag-aayos ng testicle sa malawak na fascia ng hita sa pamamagitan ng paglikha ng femoroscrotal anastomosis. Pagkatapos gamutin ang vaginal process ng peritoneum at pakilusin ang gonad, nilagyan ng leash ligature ang mga labi ng Hunter's cord. Ang scrotum ay dissected sa pinakamababang punto, na gumagawa ng 2-3 cm ang haba ng paghiwa. Ang isang Bilroth clamp ay dumaan sa paghiwa, ang ligature ay nahahawakan at ang testicle ay inilabas. Tinutukoy ng "try-on" na paraan ang antas ng pag-aayos ng gonad sa panloob na ibabaw ng hita. Pagkatapos ang isang transverse incision ay ginawa sa hita, katulad ng incision sa scrotum.

Ayon sa pamamaraan ng Keetley, ang testicle ay hindi inalis mula sa scrotum, ngunit naayos na may hiwalay na mga tahi sa mga labi ng Hunter's cord sa malawak na fascia ng hita. Ang mga gilid ng scrotal skin incision ay tinatahi sa mga gilid ng thigh skin incision, na bumubuo ng femoroscrotal anastomosis. Ayon sa pamamaraan ng Torek, ang isang kama para sa testicle ay nilikha sa scrotum at pagkatapos ay ang gonad ay naayos sa malawak na fascia ng hita, pagkatapos nito ay inilapat ang isang femoroscrotal anastomosis. Ang sugat sa lugar ng singit ay tinatahi gamit ang pamamaraang inilarawan sa itaas.

Pagkatapos ng 6-8 na linggo, ang anastomosis ay pinaghihiwalay at ang testicle ay inilalagay sa scrotum.

Ang paraan ng Fowler (1972) ay itinuturing na isa sa mga pagtatangka na iwanan ang mga pamamaraan ng matibay na pag-aayos ng gonad sa hita. Ang prinsipyo ng operasyon para sa cryptorchidism ay ang pagpasa ng fixing ligature sa ibabang bahagi ng scrotum at mag-apply ng perineal suture sa likod ng scrotum upang kapag tinali ay walang binibigkas na traksyon sa testicular vessels. Kapag nag-aayos ayon kay Fowler, ang testicle ay palaging bahagyang hinila sa likod na ibabaw ng scrotum, nang hindi nagbibigay ng isang katangian na protrusion ng mga contour nito. Ang fixing ligature at skin sutures ay tinanggal sa ika-7 araw.

Ang prinsipyo ng pag-aayos ng gonad ayon sa pamamaraan ng Bevan (1899) ay ang parehong mga dulo ng pag-aayos ng ligature ay inilabas sa pamamagitan ng balat ng scrotum at nakatali sa isang tubo. Ang tubo at sinulid ay tinanggal sa ika-7 araw.

Ang pagpasa ng pag-aayos ng ligature sa pamamagitan ng balat ng scrotum ay isang tampok ng orchiopexy gamit ang pamamaraang Sokolov. Ang ligature ay hinila pataas at itinali sa isang roller, at ang mga dulo ng sinulid ay itinali sa isang dulo ng goma na nakakabit sa isang splint sa tapat ng hita. Ang ligature at skin sutures ay tinanggal sa ika-7 araw.

Sa mga kaso kung saan hindi posible na ibaba ang testicle sa scrotum sa isang yugto, ang prinsipyo ng staged gonad transfer ay ginagamit. Sa unang yugto, ang testicle ay naayos sa ilalim ng balat, sa pubic area, sa inguinal ligament o sa itaas na bahagi ng scrotum. Ang isang ipinag-uutos na kondisyon ay minimal na pag-igting ng mga testicular vessel upang maiwasan ang testicular tissue ischemia. Ang pagtatangka na ilipat ang gonad sa scrotum ay isinasagawa pagkatapos ng 6-12 buwan.

Mga operasyon para sa cryptorchidism gamit ang prinsipyo ng permanenteng pag-aayos. Ang Schoemaker (1931) at Petriwalsky (1931) na operasyon ay naging laganap sa buong mundo para sa orihinal nitong paraan ng pag-aayos ng gonad sa scrotum. Hindi tulad ng marami sa mga pamamaraan sa itaas, ang teknolohiyang ito ay nagbibigay-daan para sa "magiliw" na traksyon ng gonad.

Ang operasyon para sa cryptorchidism ay isinasagawa sa pamamagitan ng inguinal approach, ang inguinal canal ay binuksan, ang vaginal process ng peritoneum ay ginagamot at ang mga elemento ng spermatic cord ay pinakilos gamit ang teknolohiyang inilarawan sa itaas. Ang paraan ng pag-aayos ng gonad sa scrotum ay sa panimula ay naiiba. Para sa layuning ito, ang hintuturo ay ipinapasa sa ilalim ng scrotum, na lumilikha ng isang lagusan kung saan ang gonad ay kasunod na naipasa. Sa gitnang ikatlong bahagi ng scrotum, sa taas ng dulo ng daliri, isang transverse incision na halos 10 mm ang haba ay ginawa. Ang lalim ng paghiwa ay hindi dapat lumampas sa kapal ng balat ng scrotum mismo. Pagkatapos, gamit ang isang mosquito clamp na nakakurba sa sagittal plane, isang lukab ang nalikha sa pagitan ng balat at ng mataba na lamad ng scrotum. Ang dami ng nabuong lukab ay dapat tumutugma sa dami ng gonad na ibinababa.

Pagkatapos ang isang clamp na uri ng lamok ay ipinapasa mula sa sugat sa scrotum patungo sa inguinal surgical wound gamit ang isang daliri, ang mga lamad ng gonad ay hinawakan at inilabas sa pamamagitan ng scrotal incision, upang ang pagbubukas sa dartos ay malayang pumasa sa mga elemento ng spermatic cord. Ang pamamaraan na ito ay nagbibigay-daan para sa paglikha ng isang karagdagang mekanismo ng pagpapanatili para sa testicle, na kumikilos bilang isang damper na may katamtamang pag-igting sa gonad. Ang testicle ay naayos na may dalawa o tatlong tahi para sa mga labi ng proseso ng vaginal sa dartos.

Ang susunod na hakbang ay alisin ang mga hydatids at ilagay ang testicle sa vaginal sac, na tinatahi sa spermatic cord. Ang gonad ay nahuhulog sa nabuong kama; ang balat ng scrotum ay tinatahi ng nodal o tuloy-tuloy na tahi. Ang sugat sa inguinal na rehiyon ay tinatahi ng patong-patong. Kapag bumubuo ng panlabas na singsing ng inguinal canal, kinakailangang tandaan ang tungkol sa posibleng compression ng mga elemento ng spermatic cord.

Surgery para sa cryptorchidism Ombredanna

Ang anterior wall ng inguinal canal ay binubuksan sa pamamagitan ng isang paghiwa sa lugar ng singit at ang spermatic cord ay pinakilos. Ang hintuturo ay dumaan sa ibabang sulok ng sugat papunta sa scrotum at ang balat sa kabilang panig ay hinila sa septum nito. Pagkatapos ay pinutol ang balat at ang scrotal septum ay pinutol sa itaas ng dulo ng daliri. Ang testicle ay inilabas sa pamamagitan ng paghiwa gamit ang isang ligature na dati nang natahi sa mga labi ng Hunter's cord. Ang paghiwa sa septum ay tinatahi sa spermatic cord, at ang testicle ay nahuhulog sa scrotum. Ang inguinal canal ay tinatahi tulad ng sa herniotomy. Ang sugat ng scrotal ay tinatahi nang mahigpit.

Surgery para sa cryptorchidism Chukhrienko-Lyulko

Ang isang paghiwa ay ginawa tulad ng sa herniotomy. Pagkatapos ng pagpapakilos ng spermatic cord, ang proseso ng vaginal ay hinihiwalay nang transversely. Ang proximal na bahagi ng proseso na humahantong sa lukab ng tiyan ay tinatahi ng purse-string suture at tinatalian ng tuloy-tuloy na lavsan suture. Pagkatapos, sa nauunang ibabaw ng kaukulang kalahati ng scrotum, isang mababaw na paghiwa ng balat na hanggang 6 cm ang haba ay ginawa. Ang dartos ay tahasang nahiwalay sa balat ng scrotum. Sa itaas na sulok ng scrotum, ang isang paghiwa ay ginawa sa dartos, kung saan ang testicle ay dumaan. Ang sugat ng dartos ay tinatahian ng lavsan sutures. Bukod pa rito, ang dartos ay naayos na may lavsan suture sa kabaligtaran na dingding ng scrotum, simula sa spermatic cord at hanggang sa ilalim ng scrotum. Ang testicle ay nakadikit sa siksik na dingding kaya nabuo ang mga libreng dulo ng mga sinulid kung saan tinatahi ang distal na bahagi ng proseso ng vaginal. Ang inguinal canal at ang scrotal wound ay tinatahi. Bilang resulta, ang testicle ay naayos sa pinakamababang bahagi ng scrotum sa pagitan ng balat nito at ng dobleng dingding ng dartos.

Surgery para sa cryptorchidism Vermuten

Ang kama para sa testicle ay nilikha hindi sa pamamagitan ng pagpapalawak ng scrotum, ngunit sa pamamagitan ng isang clamp. Ang mga thread na kung saan ang mga labi ng Hunter's cord ay natahi ay inilabas sa pamamagitan ng nabuo na kama ng scrotum gamit ang mga tuwid na karayom at itinali. Ang nababanat na traksyon ay itinatag sa panloob na ibabaw ng kabaligtaran ng hita, tulad ng sa Gross operation, o sa gilid ng operasyon, tulad ng sa Sokolov orchiopexy. Ang testicle ay naayos sa pinakamababang bahagi ng scrotum sa pagitan ng mataba na lamad at balat ng scrotum.

Sa kasalukuyan, ang mga operasyon para sa cryptorchidism - funiculopexy - ay nagiging laganap.

Ang pagbaba ng testicle sa scrotum na may pagbuo ng isang bagong arteriovenous pedicle (testicular autotransplantation ayon kay Kirpatovsky). Ginagawa ito sa pamamagitan ng pagputol ng testicular vascular pedicle, ngunit, hindi katulad ng Fowler at Stephens na pamamaraan, isang bagong vascular pedicle ang nabuo. Para dito, ang mga sisidlan ay konektado sa isang bagong pinagmumulan ng suplay ng dugo, na kadalasan ay ang mas mababang mga sisidlan ng epigastric, dahil sa kung saan ang bagong nabuo na vascular pedicle ay pinahaba. Ang tanging pagkakaiba sa pagitan ng operasyong ito at isang tipikal na transplant para sa cryptorchidism ay ang mga vas deferens ay hindi pinutol at ang mga vaso-vasal anastomoses ay hindi nabuo, dahil ang haba nito ay sapat para sa pagpapababa ng testicle. Ang paglipat ng testicle sa isang arteriovenous pedicle ay ginagamit sa pinakamalubhang anyo ng cryptorchidism sa mga kondisyon ng mataas na pagpapanatili ng tiyan. Kapag ang testicle ay matatagpuan sa ibabang poste ng bato sa isang maikling pangunahing vascular pedicle, o sa halip na isang pangunahing sisidlan ay mayroon lamang isang arterial network.

Sa kasong ito, ang operasyon para sa cryptorchidism ay nabawasan sa intersection ng testicular artery at vein, at ang mga vas deferens ay pinakilos kasama ang buong haba nito hanggang sa pasukan sa maliit na pelvis. Ang testicle ay tinanggal mula sa lukab ng tiyan sa pamamagitan ng isang artipisyal na nilikha na pagbubukas sa lugar ng medial inguinal fossa at inilulubog sa scrotum sa pamamagitan ng mababaw na pagbubukas ng inguinal canal. Sa inguinal canal, ang mas mababang epigastric vessel ay nakahiwalay - isang arterya at ugat, na tumatawid, at ang kanilang mga gitnang dulo ay inilipat sa inguinal canal. Ang suplay ng dugo sa nakababang testicle ay naibabalik sa pamamagitan ng pagkonekta sa testicular artery at ugat sa lower epigastric vessels gamit ang microsurgical techniques.

Ang paggamit ng mga pamamaraan ng microsurgical ay nagpapahintulot sa testicle na maibaba sa scrotum sa pamamagitan ng autotransplantation sa mga kaso kung saan ang hindi sapat na haba ng vascular pedicle ng testicle ay hindi kasama ang posibilidad ng orchidopexy. Mas mainam na ikonekta ang testicular artery at vein sa inferior epigastric artery at vein, ayon sa pagkakabanggit. A. Haertig et al. Inirerekomenda ni (1983) na limitahan ang pamamaraan sa pagpapataw ng isang arterial anastomosis, isinasaalang-alang ang venous outflow sa pamamagitan ng v. deferentialis upang maging sapat. Itinuturing ng TI Shioshvili na isang sapilitang panukala, halimbawa, sa kaso ng anomalya ng v. testicularis, dahil ang periorchitis ay maaaring umunlad sa postoperative period.

Naniniwala si Van Kote (1988) na ang autotransplantation ng testicle ay nangangako lamang sa 20% ng mga pasyente na may abdominal cryptorchidism. Ang pinakamainam na edad ay itinuturing na dalawang taon, ngunit ang naturang operasyon para sa cryptorchidism ay matagumpay na naisagawa lamang sa dalawang batang lalaki na may edad na 2 taon. Ang microsurgical autotransplantation ng testicle na matatagpuan sa cavity ng tiyan hanggang sa edad na dalawa ay mahirap dahil sa maliit na sukat ng mga testicular vessel na may diameter na 0.4 hanggang 0.6 mm.

Bilang karagdagan, kinakailangang tandaan ang anatomical na tampok ng testicle trophism. Tila, hindi nagkataon na ang testicular artery ay umalis mula sa renal artery sa kaliwa at mula sa abdominal aorta sa kanan, at kaagad bago pumasok sa gonad, ang testicular artery ay may paikot-ikot na kurso. Ang mahabang pangunahing landas at maraming tortuosity ng sisidlan ay isang uri ng damper na nagbibigay-daan sa pagpapanatili ng pinakamainam na rehimen ng temperatura ng gonad. Sa kasalukuyan, hindi alam kung paano nakakaapekto ang mga artipisyal na pagbabago sa daloy ng dugo sa functional na kahalagahan ng gonad.

Sa mga nagdaang taon, lumitaw ang mga gawa na naglalarawan ng mga endoscopic na pamamaraan ng orchiopexy. Ang operasyon ay isinasagawa sa laparoscopically sa mga bata na may tiyan cryptorchidism.

Ang pinakakaraniwang ginagamit na endoscopic na paraan ay orchiopexy ni Fowler-Stephens. Ito ay ginagawa kapag ang testicle ay matatagpuan mataas sa lukab ng tiyan at ang contralateral testicle ay wala o hindi kumpleto. Ang mga operasyong ito para sa cryptorchidism ay isinasagawa sa dalawang yugto. Ang anatomical prerequisite para sa tagumpay ng orchiopexy para sa cryptorchidism ni Fowler-Stephens ay isang mahabang loop ng vas deferens at isang maikling vascular bundle.

Matapos matukoy ang lokalisasyon ng testicle at ang kondisyon nito sa panahon ng laparoscopy, ang mga hemostatic clip ay naka-install, na nagliligpit sa mga panloob na spermatic vessel sa malayo. Kinukumpleto nito ang unang yugto ng operasyon. JA Pascuale et al. (1989) natagpuan sa isang eksperimento na kapag pinag-ligating ang spermatic vessels, ang daloy ng dugo sa testicle ay bumababa ng 80% sa unang oras, ngunit normalize sa ika-30 araw. Anim na buwan pagkatapos ng laparoscopic clipping ng mga sisidlan, ang pasyente ay sumasailalim sa ikalawang yugto ng orchiopexy. Ang mga spermatic vessel ay naka-ligated at nakahiwalay sa proximally mula sa mga clip. Pagkatapos ang isang malawak na cuff ay nakahiwalay mula sa peritoneum ng testicle at ang mga vas deferens, at ang kumplikadong ito, pagkatapos ng pagpapakilos, ay ibinaba sa scrotum. Ang isang mahalagang aspeto ay ang malawak na paghihiwalay ng paratesticular sheet ng peritoneum. Una, ang pamamaraan na ito ay nagpapahintulot sa amin na ibukod ang pamamaluktot ng gonad sa proseso ng pagbaba nito sa scrotum; pangalawa, ang posibilidad ng suplay ng dugo sa gonad sa iisang arterya ng vas deferens ay napanatili. Sa kaso ng pagkasayang ng testicle na matatagpuan sa lukab ng tiyan, ang laparoscopic orchiectomy ay ginaganap.

Ang pag-iwas sa kapanganakan ng mga bata na may cryptorchidism ay nananatiling nakatuon sa pagbubukod ng mga nakakagambala mula sa diyeta ng mga buntis na kababaihan at ang pagbuo ng mga mahigpit na indikasyon para sa paggamit ng hormonal therapy sa panahon ng pagbubuntis.