Endoscopic surgery ng gastrointestinal tumor

Endoscopic polypectomy. Ang unang endoscopic polypectomy ay isinagawa noong 1969 nina Suneko at Ashida - mechanical cutting na may loop. Nang maglaon, nagsimula silang magsagawa ng electroexcision. Sa una, ang polypectomy ay ginawa lamang para sa mga solong polyp sa isang tangkay.

Ang polypectomy ay maaaring diagnostic o therapeutic. Ang diagnostic polypectomy ay ang pagtatatag ng diagnosis pagkatapos ng kumpletong pag-alis ng polyp sa pamamagitan ng histological examination.

Mga indikasyon para sa diagnostic polypectomy.

1. Para sa lahat ng solong polyp, kung teknikal na posible.
2. Sa kaso ng polyposis - pag-alis ng 2-3 polyp na may pinakamalaking sukat at binagong ibabaw.

Mga indikasyon para sa therapeutic polypectomy.

Ipinahiwatig para sa lahat ng isa o maramihang polyp kung ang laki ng tumor ay higit sa 5 mm (mas mababa sa 5 mm - bumubuo ng polyp) at kung ang polypectomy ay maaaring isagawa nang walang panganib na magdulot ng malubhang komplikasyon

Contraindications sa polypectomy.

Bilang karagdagan sa mga pangkalahatang kontraindikasyon sa endoscopy, ang mga kontraindikasyon sa polypectomy ay kinabibilangan ng mga karamdaman ng sistema ng coagulation ng dugo.

Mga paraan ng polypectomy.

1. Excision (pagputol). Bihirang gamitin dahil may panganib ng pagdurugo. Ginagamit upang alisin ang maliliit na pormasyon kapag kinakailangan upang malaman ang kanilang histological structure.
2. Ang electroexcision ay ang pangunahing paraan ng pag-alis ng mga polyp. Ang isang loop ay itinapon sa base ng polyp at hinihigpitan hanggang sa magbago ang kulay ng polyp - ang mga sisidlan na na-compress ng loop ay thrombosed. Pagkatapos ng 2-3 minuto, habang pinipigilan ang loop, naka-on ang coagulator. Mula sa pananaw ng radicality, kinakailangan na makuha ng loop ang base ng neoplasm na may katabing mucous membrane. Sa ganitong pag-aayos ng loop, dahil sa pagkalat ng coagulation necrosis zone patungo sa mauhog lamad, ang base ng polyp at ang katabing mucous membrane at maging ang submucous layer ay ganap na nawasak. Gayunpaman, ang gayong pamamaraan ay hindi ligtas, dahil mayroong isang tunay na banta ng pagbubutas ng dingding ng organ. Ang intersection ng polyp stalk ay dapat magsimula sa mga maiikling pulso (2-3 s) sa mababang diathermic current na lakas upang makamit ang coagulating effect. Kung mas mahaba ang coagulation at mas malawak ang tangkay ng polyp, mas malalim at mas malaki ang lugar ng depekto ng mucous membrane. Ang polyp ay dapat alisin nang dahan-dahan. Habang ang mga sisidlan na nagpapakain sa polyp ay namumuo, nagbabago ang kulay nito - ito ay nagiging lila, mala-bughaw, at sa wakas ay itim. Kung ang loop ay mabilis na humihigpit, ang polyp ay tinatanggihan bago ang mga sisidlan ay ganap na na-coagulated at ang pagdurugo ay nangyayari.
3. Electrocoagulation. Ito ay ipinahiwatig, una, sa pagkakaroon ng mga maliliit na neoplasma na may base hanggang sa 5 mm ang lapad at 2-3 mm ang taas, na kadalasang hindi maalis gamit ang isang loop. Pangalawa, ang paraan ng electrocoagulation ay maaaring gamitin kapag ang loop electroexcision ay hindi kumpleto. Pangatlo, ang pamamaraang ito ay maaaring malawakang magamit upang maalis ang pagdurugo na nangyayari sa panahon ng loop electroexcision ng neoplasms. Ang pamamaraan ay nagsasangkot ng pagdadala ng isang electric thermoprobe sa tuktok ng neoplasm, pagkatapos nito ay naka-on ang kasalukuyang. Ang isang necrosis zone ay nangyayari, na unti-unting kumakalat sa buong neoplasma, pati na rin sa nakapaligid na mauhog lamad sa layo na 1-2 mm mula sa base. Bago ang electrocoagulation, kinakailangan na magsagawa ng biopsy upang malaman ang morphological na istraktura ng neoplasm.
4. Photocoagulation.
5. Medikal na polypectomy. Ang 96-degree na alkohol, 1-2% acetic acid, atbp. ay itinuturok sa base ng polyp.

Ang pamamaraan ng polypectomy ay tinutukoy ng uri ng polyp. Iminungkahi ni Yamada ang isang pag-uuri ng mga polyp, na nagpapahintulot sa pagpili ng pinaka-angkop na teknikal na pamamaraan para sa pag-alis ng isang polyp ng isang partikular na uri. Ayon sa klasipikasyong ito, mayroong apat na pangunahing uri ng polyp:

• Ang Type I polyp ay isang mala-plaque na pormasyon na matatagpuan sa gastric mucosa.
• Type II polyp - may anyo ng isang hemisphere. Malambot ang consistency nito. Ang tangkay ay wala, ngunit kapag pinindot ng biopsy forceps, ang pagbuo ay nagbabago nang katamtaman.
• Uri III polyp - bilog o hugis-itlog na hugis, na matatagpuan sa isang malawak na base (malawak na tangkay). Ang ganitong mga polyp kung minsan ay umaabot sa malalaking sukat.
• Uri ng IV polyp - may mahabang tangkay (minsan ilang sentimetro), madaling gumagalaw sa iba't ibang direksyon.

Para sa mga polyp ng mga uri III at IV, ang polypectomy gamit ang isang loop ay mas mainam. Ang ganitong mga polyp ay pinagsama-sama anuman ang kapal ng tangkay at ang laki ng polyp. Sa mga kaso kung saan ang diameter ng tangkay ay hindi lalampas sa 4-5 mm, ang polyp excision na may isang loop ay maaaring isagawa nang walang electrocoagulation.

Ang pag-alis ng mga polyp ng mga uri I at II ay hindi madali dahil sa pagiging kumplikado ng pagkahagis ng isang loop at paghigpit nito sa base. Upang maisagawa ang yugtong ito ng operasyon, kinakailangan na gumamit ng iba't ibang mga diskarte: pagbabago ng laki ng loop, ang anggulo ng paglabas nito mula sa aparato, ang paraan ng pagkahagis. Kapag gumagamit ng dalawang-channel na endoscope, mas madaling iposisyon ang loop sa polyp nang tumpak. Ang biopsy forceps ay ipinasok sa bukas na loop, hawakan ang tuktok ng polyp at iangat ito. Pagkatapos ang loop ay ibinaba kasama ang mga forceps, tulad ng kasama ang isang gabay, na naglalayong sa polyp at tightened. Kung ang mga pagtatangka na hawakan ang isang maliit na tangkay ng polyp sa loop ay hindi matagumpay, maaari itong likhain nang artipisyal sa pamamagitan ng pag-inject ng 5-20 ml ng 0.25% na solusyon ng novocaine sa ilalim ng base ng polyp na may isang loop sa pamamagitan ng dalawang-channel.

Mahalagang tandaan na kapag ang loop ay hinigpitan at na-coagulated, ang pinagbabatayan at nakapalibot na mga tisyu ay hinila sa lugar ng hiwa, na lumilikha ng isang elevation (false stalk) na may depekto sa gitna. Ang elevation na ito ay maaaring hindi tama ang pagtatasa bilang resulta ng hindi kumpletong pag-alis ng neoplasm at nagsisilbing dahilan para sa isang paulit-ulit na operasyon, na maaaring kumplikado sa pamamagitan ng pagbubutas ng organ.

Ang mga malalaking polyp (higit sa 1.5 cm) ay maaaring alisin sa mga bahagi: sa pamamagitan ng ilang mga pag-capture na may loop electrode, ang pangunahing bahagi ng polyp ay excised, at pagkatapos ay ang base nito. Ang pamamaraang ito ay nagpapahintulot sa pagkuha ng isang langib, ang lugar na kung saan ay hindi lalampas sa lugar ng polyp base. Ang pag-alis ng polyp sa mga bahagi ay ginagarantiyahan na ang buong kapal ng dingding ng organ, lalo na ang makapal, ay hindi nakukuha. Ang pamamaraang ito ay maaaring gamitin para sa mga villous tumor at polyp na may maikli (mas mababa sa 1 cm) at makapal (higit sa 1 cm) na tangkay kung saan dumaraan ang malalaking sisidlan. Ang electroexcision sa mga bahagi ay nagbibigay-daan sa pagkamit ng mahusay na hemostasis.

Para sa malalaking polyp, ginagamit din ang two-stage polypectomy. Ang isang loop ay hinihigpitan sa base ng polyp at ang kasalukuyang ay naka-on, ang demarcation ay bubuo at isang tangkay ay nabuo, at ang polyp ay pinutol pagkatapos ng 3-4 na araw.

Ginagamit din ang two-stage polypectomy para sa maraming polyp. Kung ang operasyon ay matagumpay na nagpapatuloy at ang mga pasyente ay nasa mabuting kalagayan, ang isa ay maaaring maghangad ng sabay-sabay na pagputol at pagkuha ng lahat ng mga polyp (hanggang sa 7-10). Ngunit kung ang mga pasyente ay hindi pinahihintulutan ang pagpapakilala ng endoscope nang maayos, pagkatapos ay 3-5 polyp ang maaaring alisin, at ang operasyon ay maaaring ulitin sa loob ng 2-3 araw.

Pagkuha ng polyp. Ang pagkuha ng isang polyp ay sapilitan. Sa kaso ng polyposis, ang pagkuha ng bawat excised polyp ay maaasahan, gayunpaman, ang paulit-ulit na pagpasok at pag-alis ng endoscope ay hindi kanais-nais at hindi walang malasakit para sa mga pasyente. Maaaring kolektahin ang mga polyp sa isang basket, ngunit ito ay sapat na upang kunin ang polyp na may pinakamalaking pagbabago sa morphological. Ang pagkuha ng mga excised polyp ay maaaring gawin sa iba't ibang paraan: aspiration (pagsipsip ng polyp hanggang sa dulo ng endoscope), paghawak sa kanila gamit ang biopsy forceps, diathermic loop at mga espesyal na instrumento (trident, four-pronged, basket). Ang paraan ng pagkuha ay depende sa uri ng endoscope at ang hanay ng mga naaangkop na instrumento. Maaaring gamitin ang glucagon upang sugpuin ang mga peristaltic na paggalaw ng tiyan at mga dingding ng esophagus, na pumipigil sa pag-alis ng gamot.

Pagkatapos ng polypectomy, ang isang control examination ay isinasagawa pagkatapos ng 1 linggo, kung walang epithelialization - pagkatapos ng isa pang linggo. Ang epithelialization ay nangyayari pagkatapos ng 1-3 linggo. Sa loob ng 3 taon, ang pasyente ay sinusunod isang beses bawat 6 na buwan. Pagkatapos ay isang beses sa isang taon sa buong buhay.

Mga komplikasyon.

1. Pagdurugo - hanggang sa 5% ng mga kaso. Ang mga sanhi ng pagdurugo ay mga paglabag sa pamamaraan ng electroexcision ng mga neoplasms (pagkalagot o mekanikal na pagputol ng polyp, hindi sapat na coagulation, pagkalat ng sandali ng pagputol at mabilis na pagputol), ang pagbuo ng malalim at malawak na mga depekto ng mauhog lamad. Upang mabawasan ang posibilidad ng pagdurugo pagkatapos ng polypectomy, isang solusyon ng adrenaline sa isang pagbabanto ng 1:10000 ay iniksyon sa tangkay ng malalaking polyp bago ang kanilang pagputol.
2. Ang pagbutas ay isang bihirang ngunit malubhang komplikasyon na nangangailangan ng kirurhiko paggamot upang maalis. Ang mga perforations ay maaaring sanhi ng matagal na coagulation, ang paggamit ng high-power at high-strength current, isang malawak na pedicle ng neoplasm, o isang paglabag sa surgical technique (presyon sa organ wall, detachment ng neoplasm). Ang posibilidad ng pagbutas ay tumataas sa pagtaas ng presyon sa dingding at bumababa sa pagpapakilala ng 1-2 ml ng 0.9% na solusyon ng sodium chloride o iba pang mga solusyon sa ilalim ng base ng polyp.
3. Burns at nekrosis ng mauhog lamad sa labas ng polyp zone - sa 0.3-1.3% ng mga kaso. Nangyayari kapag ang mga dingding ng organ ay hinawakan ng tuktok ng polyp, ang loop at ang uninsulated metal na bahagi ng endoscope, o kapag may likido sa base ng polyp. Sa kasong ito, ang electric current ay maaaring kumalat hindi lamang sa base ng polyp, kundi pati na rin sa mga dingding ng organ. Upang maiwasan ang komplikasyon na ito, kinakailangan na biswal na subaybayan ang pag-unlad ng operasyon at tiyakin na walang nilalaman sa lumen ng organ.
4. Pangmatagalang di-nakapagpapagaling na mga depekto ng mauhog lamad. Sa 95-99%, ang epithelialization ng mga depekto sa coagulation ay nangyayari sa loob ng 4 na linggo.
5. Pagbabalik ng sakit. Ang dalas ng mga relapses ng sakit at ang hitsura ng mga bagong polyp sa tiyan ay 1.5-9.4%. Kung ang polyp ay hindi ganap na naalis, ang mga labi nito ay maaaring alisin sa panahon ng isang control endoscopic na pagsusuri sa agarang postoperative period. Ang mga relapses sa site ng mga tinanggal na polyp ay nauugnay sa mga paglabag sa pamamaraan na ginawa, at ang hitsura ng mga bagong polyp sa malayong panahon ay isang katangian ng polyposis bilang isang sakit.

Endoscopic na pag-alis ng submucous neoplasms. Ang endoscopic na pagtanggal ng mga submucous tumor ay ginagawa para sa diagnostic at therapeutic na layunin. Ang mga indikasyon para sa operasyon ay tinutukoy ng posibilidad ng teknikal na pagpapatupad at kaligtasan nito, pati na rin ang pag-asam ng pagkuha.

Nang walang panganib ng malubhang komplikasyon, ang operasyon ay teknikal na magagawa sa kaso ng mga exophytic tumor, mapanganib sa kaso ng intramural tumor, at imposible sa kaso ng endophytic tumor growth.

Ang mga kontraindikasyon sa endoscopic na paggamot ay:

1. malalaking tumor (8-10 cm), na mapanganib na alisin dahil sa posibilidad ng mga komplikasyon at mahirap putulin sa mga piraso para sa pagkuha;
2. endophytically lumalagong mga tumor sa anumang laki;
3. malignant na mga tumor na may pagpasok sa mga nakapaligid na tisyu.

Mayroong dalawang uri ng mga endoscopic na operasyon para sa pag-alis ng mga submucosal na tumor, na sa panimula ay naiiba sa bawat isa sa pamamaraan at pagiging kumplikado ng mga pamamaraan ng operasyon.

Ang unang uri ay endoscopic electroexcision na may diathermic loop na katulad ng conventional endoscopic polypectomy. Isinasagawa ang operasyong ito para sa maliliit (hanggang 2 cm) na mga neoplasma na tinasa bilang mga polyp batay sa visual na data. Tanging isang pagsusuri sa histological ang maaaring magtatag ng hindi epithelial na katangian ng inalis na tumor.

Sa panahon ng endoscopic electroexcision, hindi lamang ang tumor mismo ay nakuha sa loop, kundi pati na rin ang mga nakapaligid na tisyu. Kapag ang loop ay hinigpitan, ang tumor ay pinipiga mula sa kama nito at gumagalaw pataas sa loop.

Ang pangalawang uri ng operasyon ay ang endoscopic excision (enucleation) ng tumor mula sa mga nakapaligid na tisyu na may paunang dissection ng mauhog lamad na sumasaklaw dito. Ginagawa ito sa maraming yugto:

• haydroliko na paghihiwalay ng tumor mula sa nakapaligid na mga tisyu;
• dissection ng mauhog lamad na sumasaklaw sa tumor;
• pagtanggal ng tumor mula sa nakapaligid na mga tisyu;
• pagtanggal ng tumor.

1. Sa tuktok ng tumor, hanggang sa 5-10 ml ng 0.25% novocaine solution na may 1 ml ng 0.1% adrenaline solution ay iniksyon sa submucosal layer gamit ang isang karayom. Gumagawa ito ng haydroliko na paghahanda ng tumor, na nagpapadali sa pagtanggal nito at pinipigilan ang pagdurugo mula sa kama.
2. Ang tuktok ng neoplasm ay hinihiwalay gamit ang isang diathermic electric knife. Ang haba ng paghiwa ay dapat tumutugma sa diameter ng tumor. Habang nagpapatuloy ang dissection, ang tumor ay bumagsak sa paghiwa dahil sa pag-uunat ng mga dingding ng organ sa pamamagitan ng ipinakilalang hangin.
3. Ang mga karagdagang aksyon ay nakasalalay sa lalim ng tumor, ang anyo ng paglaki nito, ang likas na katangian ng relasyon sa mga nakapaligid na tisyu. Ang pangunahing kondisyon na tumutukoy sa tagumpay ng operasyon ay ang kadaliang mapakilos ng tumor. Upang matukoy ang kadaliang mapakilos nito, kinakailangang kunin ang tumor gamit ang mga forceps at masiglang ilipat ito. Kung walang mga adhesions at ang tumor ay matatagpuan sa mababaw, pagkatapos ay pagkatapos maputol ang mauhog lamad, ito ay nakausli nang malaki sa lumen ng tiyan at dapat itong ihiwalay lamang sa base.

Kapag gumagamit ng isang single-channel fibroendoscope, ito ay mas madaling gawin sa isang diathermic loop, na itinapon sa ibabaw ng base ng tumor at unti-unting humihigpit. Kung ang tumor ay malayang enucleated, pagkatapos ay ang operasyon ay maaaring makumpleto nang hindi gumagamit ng diathermic current. Kung ang isang balakid ay nadama sa panahon ng paghihigpit, pagkatapos ay ang electroexcision ng tumor ay ginaganap na may panaka-nakang maikling (hanggang sa 1 s) kasalukuyang mga pulso. Sa kasong ito, kinakailangan na hilahin ito hanggang sa dulo ng endoscope.

Kapag gumagamit ng isang dalawang-channel na fibroendoscope, ang tuktok ng tumor ay nahahawakan na may hawak na forceps at hinila pataas. Ang nakalantad na mga hibla sa pagitan ng tumor at ng higaan nito ay hinihiwa gamit ang isang diathermic na kutsilyo o gunting na dumaan sa pangalawang channel. Sa pagkakaroon ng mga adhesion at isang malalim na lokasyon na tumor, posible na alisin lamang sa isang dalawang-channel na endoscope at mas mahusay na tanggihan ang operasyon kung hindi ito magagamit.

Kung ang tumor ay hindi lumabas sa paghiwa kapag hinila pataas at ang mga adhesion ay hindi nakalantad, pagkatapos ay ang electroexcision ay nagpapatuloy sa isang loop. Ang loop ay unti-unting hinihigpitan sa pamamagitan ng paghahalili ng "coagulating" at "pagputol" na mga alon, at ang tumor ay itinaas at inilipat sa tabi na may hawak na forceps upang ang lalim ng paghiwa ay maaaring makitang kontrolado. Dapat itong isaalang-alang na ang mga adhesion ay mahirap i-cut gamit ang kuryente, at hindi tulad ng maginoo na polypectomy, kinakailangan na gumamit ng isang kasalukuyang mataas na kapangyarihan, ngunit sa mga maikling pagitan, at malawak na nag-aplay ng mekanikal na pagkuha ng mga tumor.

4. Ang mga tumor ay tinanggal gamit ang isa sa mga kilalang pamamaraan (mga espesyal na forceps, basket). Ang laki ng tumor ay mahalaga. Ang mga tumor na mas malaki kaysa sa 3 cm ang lapad ay mapanganib na alisin, dahil maaari silang makapinsala sa esophagus, kaya kailangan nilang i-dissect at alisin sa mga bahagi. Ang pamamahala sa postoperative ay kapareho ng para sa endoscopic polypectomy.

Mga komplikasyon.

Ang panganib ng mga komplikasyon (pagbutas at pagdurugo) sa panahon ng endoscopic excision ng submucosal tumor ay makabuluhang mas mataas kaysa sa panahon ng conventional polypectomy. Kaugnay nito, ang espesyal na atensyon ay dapat bayaran sa mga hakbang upang maiwasan ang mga ito: tamang pagpili ng mga pasyente para sa operasyon, pagpapasiya ng lalim ng tumor, pagkakaroon ng mga espesyal na instrumento, at maingat na pagsunod sa pamamaraan ng operasyon.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]