Epispadias at bladder exstrophy - paggamot sa mga matatanda

Sa mga pangunahing anyo ng epispadias, ang dorsal deviation ng ari ng lalaki ay palaging nakikita na may mga anggulo ng huli na lampas sa 50°. Sa iatrogenic deviations, ang pinagsamang dorsolateral deformation na may axial rotation ng cavernous bodies ay kadalasang napapansin. Ayon kay S. Woodhouse (1999), ang dorsal deformation ay sinusunod sa 77% ng mga pasyenteng may sapat na gulang, ang unilateral fibrosis ng cavernous body ay sinusunod sa 9% ng mga kaso, at ang bilateral na pinsala sa mga cavernous na katawan ay matatagpuan sa 14% ng mga pasyente. Ang mga kumplikadong deformation sa mga pasyenteng nasa hustong gulang ay itinuturing na resulta ng mga nakaraang reconstructive na interbensyon, kabilang ang paggamit ng mga cavernous na katawan, lalo na ang lamad ng protina, bilang isang plastik na materyal.

Bilang isang patakaran, ang paggamot ng bladder exstrophy (plastic surgery ng anterior abdominal wall, pagbuo ng pantog) at pag-aalis ng urinary incontinence ay ginaganap sa maagang pagkabata. Ang urethroplasty, ang pagwawasto ng paglihis ng penile ay ang pangalawang yugto, na isinasagawa sa mga batang may edad na 5-7 taon. Karamihan sa mga may-akda ay sumunod sa konsepto ng kumpletong anatomical reconstruction ng pelvic ring sa panahon ng pangunahing pagbuo ng pantog. Tanging ang diskarte na ito ay nagbibigay-daan sa pagtaas ng pagiging epektibo ng pagwawasto ng kawalan ng pagpipigil sa ihi at pagpapanatili ng kapasidad ng pantog, na, sa turn, ay nagpapagaan sa pasyente mula sa mutilating derivation techniques - ureterosigmoidostomy, ureterorectostomy, atbp. Ayon kay P. Sponseller (1995), ang pinakamahusay na mga resulta ay nakamit gamit ang lateral transverse osteotomy. Mayroong maraming mga umiiral na mga pamamaraan ng plastik na nag-aalis ng kawalan ng pagpipigil sa ihi. Sa Russia, ang mga pamamaraan ng VM Derzhavin at sphincter plastic surgery na walang Young-Dees ay naging laganap. Ang huli sa iba't ibang mga pagbabago ay malawakang ginagamit sa Europa. Inirerekomenda ng ilang mga may-akda na palakasin ang pelvic floor na may sintetikong loop, balutin ang nabuo na leeg ng pantog na may silicone cuff, omental flap at detrusor flap, na nakabitin ang urethra sa isang loop sa anterior na dingding ng tiyan. Iba't ibang uri ng pagpapatakbo ng lambanog ang ginagamit - TVT, atbp. Ang loop na plastic surgery ng leeg ng pantog at mga kalamnan ng pelvic floor ay nagbunga ng mga positibong resulta. Ginagamit din ang mga operasyon ng Hebel-Steckel, na nagpapalakas sa leeg ng pantog na may demucosal valve ng huli. Ang mga medyo kasiya-siyang resulta ay nakuha gamit ang loop plastic surgery ng pelvic floor muscles. Ang pagtatanim ng isang artipisyal na sphincter ng pantog sa mga matatandang pasyente ay inilarawan, ngunit kung ang mga nakaraang interbensyon sa kirurhiko ay isinasaalang-alang, ang ganitong uri ng paggamot ay nauugnay sa panganib na magkaroon ng urethral erosion at sphincter insufficiency. Sa pediatric practice at sa matatandang pasyente, ang periurethral submucosal injection ng Teflon at collagen ay ginagamit upang itama ang urinary incontinence. Gayunpaman, sa kabila ng makabuluhang pag-unlad sa plastic reconstructive surgery sa pagwawasto ng extrofnia at epispadias, ang mga negatibong resulta ng functional reconstruction ng pantog ay madalas na sinusunod at ang problema ng urinary incontinence sa mga naturang pasyente ay nananatiling may kaugnayan.

Noong 1895, isinagawa ni J. Cantwell ang unang urethroplasty para sa kabuuang epispadias. Ang kakanyahan ng pamamaraan ay ang kumpletong pagpapakilos ng dorsal urethral plate at ang paglalagay ng tubularized urethra sa ilalim ng mga cavernous body, na dati nang pinaikot sa direksyon ng dorsal at konektado sa gitnang ikatlong. Maraming kasalukuyang umiiral na mga diskarte ang iba't ibang pagbabago ng operasyon ng Cantwell. Ang rate ng komplikasyon para sa ganitong uri ng interbensyon ay halos 29%.

Noong 1963, iminungkahi nina E. Michalowski at W. Modelski ang isang multi-stage na bersyon ng epispadias correction. Simula noon, maraming bersyon ng staged urethroplasty ang binuo gamit ang skin, preputial, at insular flaps. Ang iba't ibang paraan ng pagwawasto ng exstrophy at epispadias ay hiniram mula sa pamamaraan ng urethroplasty na ginamit sa hypospadias, halimbawa, overlay urethroplasty gamit ang isang flap mula sa mucous membrane ng pisngi. Ang iba't ibang mga surgical treatment para sa epispadias at bladder exstrophy ay kontrobersyal sa kanilang mga resulta, walang mga kakulangan, at nauugnay sa mga komplikasyon na naobserbahan sa panahon ng surgical correction ng hypospadias. Ang pinakamalaking bilang ng huli ay nangyayari kapag nagsasagawa ng Thiersch-Young technique at gumagamit ng displaced insular flap ng foreskin. Ayon kay P. Caione (2001), ang complication rate ay 66% at 73%, ayon sa pagkakabanggit. Ayon sa mga resulta ng pananaliksik, na may exstrophy ang complication rate ay umabot sa 64% versus 33% na may kabuuang epispadias na sinamahan ng urinary incontinence.

Upang iwasto ang deformation sa epispadias at exstrophy, ang mga paraan ng corporoplasty na ginagamit para sa mga nakuhang deformation, tulad ng Peyronie's disease, ay bihirang ginagamit. Ang mga pagkakaiba ay kadalasang ginagamit lamang ang mga ito sa mga kaso ng binibigkas na kawalaan ng simetrya ng mga cavernous na katawan at isang flap ng balat at dura mater lamang ang ginagamit bilang plastik na materyal. Sa karamihan ng mga kaso, ang ventral rotation technique ng cavernous bodies, na unang iminungkahi ni S. Koff (1984), ay ginagamit. Ito ay kasunod na binago. Sa kasalukuyan, ito ay kilala bilang Cantwell-Ransley corporoplasty at binubuo ng pag-ikot ng mga cavernous na katawan at ang pagpapataw ng isang cavernostomy sa punto ng maximum deviation.

Ang pamamaraan na iminungkahi nina M. Mitchell at D. Bagli noong 1996 ay lalong laganap. Binubuo ito ng pagsasagawa ng kumpletong penile dissection at paglikha ng mga bagong anatomical na relasyon sa pagitan ng urethra at ng mga cavernous na katawan.

Ang prinsipyo ng surgical correction ng epispadias gamit ang Mitchell method ay batay sa katotohanan na ang anatomy ng titi sa anomalyang ito ay iba sa hypospadias dahil sa iba't ibang embryogenesis ng mga kondisyong ito.

Ang hypospadias ay isang pag-aayos sa landas ng normal na pag-unlad ng urogenital tract, habang ang epispadias ay isang matinding pagbaluktot ng normal na pag-unlad nito. Sa epispadias, ang urethral plate ay ganap na nabuo, ang proseso ng deforming ay humahantong lamang sa isang paglabag sa pagsasara nito. Ang mga cavernous na katawan ay nahati, ngunit may normal na innervation at suplay ng dugo, bagaman ang mga tampok ng huli ay nananatiling paksa ng karagdagang pag-aaral.

Hindi tulad ng pamamaraan ng S. Perovic (1999), kapag ginagamit ang pamamaraang Mitchell-Bagli, walang pagkagambala sa mga relasyong glanuloapikal. Ang interes ay ang pagbabago ng operasyon ng Mitchell na iminungkahi ni P. Caione noong 2000, na binubuo ng paglikha ng isang half-coupling na ginagaya ang panlabas na spinkter mula sa perineal muscle complex at paraprostatic tissues sa lugar ng leeg ng pantog.

Ang rate ng komplikasyon pagkatapos ng operasyon ni Mitchell at ang iba't ibang pagbabago nito ay 11%, at ang saklaw ng neourethral fistula ay 2.4% kumpara sa 5-42% sa operasyon ng Cantwell-Ransley.

Ang mga problema sa pagwawasto ng haba ng ari ng lalaki ay nananatiling kumplikado at hindi ganap na nalutas. Sa kasamaang palad, ang mga interbensyon na isinagawa sa pagkabata na naglalayong ang maximum na posibleng paghihiwalay ng mga cavernous na katawan, hanggang sa paghihiwalay sa kanila mula sa mas mababang sangay ng buto ng bulbol, kasama ang pagwawasto ng kurbada ayon kay Cantwell-Ransley, ay hindi nagbibigay ng isang makabuluhang pagtaas sa haba ng ari ng lalaki. Bukod dito, ang kumpletong pagpapakilos ng mga cavernous na katawan ay nauugnay sa panganib ng pinsala sa mga cavernous arteries.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Paraan ng isang yugto ng muling pagtatayo ng urogenital (operasyon ng Kovalev-Koroleva)

Noong 1998, iminungkahi nina V. Kovalev at S. Koroleva ang surgical treatment ng epispadias at bladder exstrophy sa mga matatanda. Ang natatanging tampok nito ay ang sabay-sabay na pagganap ng pagpapahaba ng urethro-, corporo-, glanulo-, spongio-, sphinctero- at abdominoplasty.

Sa lahat ng mga kaso, ang pamamaraan ng kumpletong penile dissection ay ginamit. Kung ang urethral plate ay napanatili, ito ay nahiwalay mula sa mga cavernous na katawan, na pinakilos sa lugar ng seminal tubercle o urinary bladder. Pagkatapos, ang mga cavernous na katawan ay hiniwalay sa pamamagitan ng pagtanggal ng chord at scar tissue. Ang tamang urethral plate ay tubularized, at ang bilateral corporotomies ay ginaganap. Ito ay itinuturing na makatwiran at angkop na magsagawa ng ilang bilateral corporotomies (hindi bababa sa dalawa), dahil pagkatapos ng pagpapakilos ng urethral plate, pagtanggal ng chord at scar tissue, ang isang solong median corporotomy ay hindi sapat para sa kumpletong pagwawasto ng penile deformity. Ito ay dahil sa pinagsamang katangian ng paglihis ng penile, pati na rin ang direktang pakikilahok ng mga kadahilanan ng intracorporeal sa pagbuo nito sa mga pasyenteng may sapat na gulang. Ang isang autovenous flap (v. saphena magna) ay ginagamit bilang isang plastic na materyal para sa corporoplasty, kung saan ang isang naaangkop na diskarte ay ginawa sa medial na ibabaw ng hita. Pagkatapos magsagawa ng corporotomy, ang pagkakaiba sa haba ng tubularized urethral plate at ang mga cavernous na katawan ay nagiging halata. Upang pahabain ang urethra, ang isang insular vascularized flap sa isang feeding pedicle ay kinuha. Ang dalawang antas na corporoplasty ay nagbibigay-daan sa sabay-sabay na pag-aalis ng paglihis at pagtaas ng haba ng ari ng lalaki. Ang nakahiwalay na insular flap ay tubularized at anastomosed gamit ang tubularized proper urethral plate (urethro-neourethroanastomosis). Ang haba ng pinahabang bahagi ng urethra (neourethra) ay nakasalalay sa pagkakaroon ng plastic na materyal at ang haba ng mga cavernous na katawan pagkatapos ng corporoplasty at mga saklaw mula 2 hanggang 6 cm. Ang pagbuo ng isang artipisyal na boluntaryong sphincter ng pantog ay isinasagawa sa pamamagitan ng pag-ikot ng vascularized na flap ng kalamnan ng rectus abdominis na kalamnan at inilipat ito sa lugar ng leeg ng pantog na may paglikha ng isang muscle cuff sa paligid nito. Ang abdominoplasty ay isinasagawa sa pamamagitan ng pag-aayos ng flap ng rectus abdominis na kalamnan sa pubic area, na tumutulong upang mabawi ang pubic defect dahil sa diastasis ng pubic bones, bukod pa rito ay tinatakan ang mga tahi ng pantog at urethra, pagpapabuti ng tissue trophism, at nagbibigay din ng isang patayong direksyon sa mga fibers ng kalamnan sa panahon ng kanilang paglipat sa lugar ng leeg. Sa pagtatapos ng interbensyon sa kirurhiko, ang mga cavernous na katawan ay pinaikot at ang neourethra ay inilipat sa ventral na may pagbuo ng isang panlabas na pagbubukas sa ulo ng ari ng lalaki. Sa ilang mga kaso, na may kakulangan ng plastic na materyal at hindi sapat na haba ng neourethra, ang panlabas na pagbubukas ay nabuo ayon sa uri ng coronal hypospadias. Ang feeding leg ng urethral flap, kapag inilipat sa polar surface ng ari ng lalaki, ay hindi lamang nagpapabuti sa trophism ng neourethra at tinatakan ang mga suture pagkatapos ng tubularization ng flap at urethral anastomoses, kaya pinipigilan ang pagbuo ng mga fistula, ngunit nagbibigay din ng cosmetic effect ng pagkakaroon ng spongy body ng spongioplasty.Ang cosmetic effect ay mas malinaw, mas malaki ang kapal ng feeding pedicle. Ang depekto sa balat ay binabayaran sa tulong ng mga lokal na tisyu at displaced vascularized flaps.

Sa postoperative period, kinakailangang magreseta ng anticoagulants, disaggregants, angioprotectors, antioxidants, ozone therapy, laser therapy, vacuum therapy upang mapabuti ang microcirculation at trophism ng flaps. Ang mga alpha-adrenergic blocker ay ginamit upang maalis ang hyperreflexia ng pantog at nagkakasundo na impluwensya ng constrictor. Bilang karagdagan, ang pagsasanay ng arbitrary na artipisyal na spinkter ng pantog ay isinagawa. Kasama sa programang rehabilitasyon ang sexological training, iba't ibang psychotherapy technique, at drug correction ng psychoemotional disorder.

Mga resulta at talakayan

Ang mga resulta ng surgical treatment ng epispadias at bladder exstrophy ay nasuri sa mga panahon ng isa hanggang sampung taon. May kabuuang 34 na pasyente ang naoperahan. Ang pamantayan para sa pagsusuri ng mga kinalabasan ng mga interbensyon sa kirurhiko ay functional at aesthetic na mga resulta. Ang sphincteroplasty ay isinagawa sa 73.5% ng mga kaso na may napanatili na reservoir function ng pantog, at ang pagpapahaba ng urethro- at corporoplasty ay isinagawa sa lahat ng mga pasyente, kabilang ang mga sumailalim sa iba't ibang uri ng bituka diversion ng ihi, dahil kahit na sa kawalan ng isang natural na pagkilos ng pag-ihi, ang pagbuo ng urethra bilang isang panlipunang ejaculatory ng can. Ang cosmetic effect ay nasuri batay sa hitsura ng ari ng lalaki, haba nito, hugis ng ulo, ang kawalan o pagkakaroon ng pagpapapangit. Gamit ang inilarawan na paraan, ang isang pagpahaba ng ari ng lalaki sa pamamagitan ng 2-2.5 cm ay nakamit, na naging posible sa ilang mga kaso na gumamit ng isang extender at makamit ang isang karagdagang pagpahaba ng 1 cm.

Ang visual straightening ng titi sa isang nakakarelaks na estado ay nakamit sa lahat ng mga pasyente. Sa 80% ng mga pasyente, ang anggulo ng erectile deformation ay hindi lalampas sa 20%, na itinuturing na hindi gaanong mahalaga at hindi nangangailangan ng pagwawasto. Sa ilang mga kaso, ang pag-ulit ng deviation ay mula 30 hanggang 45°. Tatlong pasyente ang muling inoperahan (pagpapahaba ng corporoplasty). Ang conical na ulo ay nabanggit sa 36% ng mga kaso. Ito ay itinuturing na hindi isang komplikasyon, ngunit isang katangian na katangian ng surgical treatment ng epispadias at bladder exstrophy. Ang lahat ng mga pasyente ay nasiyahan sa mga aesthetic na resulta ng paggamot ng epispadias at bladder exstrophy.

Ang pagganap na resulta ay nasuri sa pamamagitan ng pagpapanatili ng erectile at ejaculatory function, kalidad ng pag-ihi, at ang posibilidad na mabuhay ng mekanismo ng kontinental. Ang kawalan ng postoperative erectile dysfunction sa malawak at kumplikadong surgical treatment na ito ng epispadias at bladder exstrophy ay maaaring maipaliwanag ng mga kakaibang katangian ng vascular architecture ng abnormal na ari ng lalaki at ang surgical technique, na binubuo sa paglikha ng access sa tunica albuginea sa yugto ng corporoplasty sa avascular zone. Ang asthenic ejaculation ay nabanggit sa 47.1% ng mga pasyente, at ang retarded ejaculation ay naiulat sa 20.6%.

Ang buong paggana ng artipisyal na muscular sphincter ay nabanggit sa 80% ng mga pasyente. Sa 20% ng mga kaso, ang pagtagas at bahagyang kawalan ng pagpipigil sa ihi sa orthostasis ay nabanggit, na nasuri din bilang isang positibong resulta (kumpara sa paunang kabuuang kawalan ng pagpipigil sa ihi). Ang surgical treatment ng epispadias at bladder exstrophy ay nagpapahintulot sa mga pasyente na iwanan ang patuloy na paggamit ng mga diaper at lumipat sa episodic (sa panahon ng pisikal na aktibidad) na paggamit ng penile clamp.

Ang ischemia ng glans (20.5%) at mga necrotic na pagbabago sa balat ng ari ng lalaki (11.8%) ay ang pinakamadalas na partikular na komplikasyon sa nabanggit na uri ng surgical treatment ng epispadias at bladder exstrophy at isang natural na resulta ng tissue trophic disorder bilang resulta ng maraming nakaraang operasyon at ang reconstruction mismo. Gayunpaman, hindi sila itinuturing na makabuluhan sa pagganap, dahil laban sa background ng ganap na kumplikadong therapy sa lahat ng mga kaso posible na mapanatili ang mga glans at balat ng ari ng lalaki nang hindi gumagamit ng karagdagang mga operasyon sa plastik.

Ang urethral fistula (bilang isang postoperative complication) ay natagpuan sa 6% ng mga pasyente. Ang figure na ito ay mas mababa kaysa sa iba pang mga uri ng corporourethroplasty, ngunit mas mataas kaysa sa mga pangunahing operasyon para sa exstrophy at epispadias sa pagkabata, na maaaring ipaliwanag, bilang isang panuntunan, sa pamamagitan ng pagtaas ng dami ng paulit-ulit na surgical treatment ng epispadias at bladder exstrophy.

Nakamit ang social adaptation sa lahat ng mga pasyente. Ang lahat ng mga pasyente ay may heterosexual na oryentasyon. 88% ng mga pasyente pagkatapos ng kumplikadong paggamot ng mga epispadia at bladder exstrophy ay nakapagsagawa ng coitus, ibig sabihin, sila ay ganap na nakaayon sa pakikipagtalik. Ang natitirang mga pasyente ay gumamit ng mga alternatibong paraan ng pakikipagtalik. 44% ng mga pasyente ay may regular na kasosyo sa sekswal. Apat sa kanila ang lumikha ng mga pamilya, tatlo ang may mga anak. Ang average na marka ng kasiyahan sa buhay ay 17±2.5 (70.8% ng pinakamataas na markang matamo).

Konklusyon

Ang kumpletong one-stage urogenital reconstruction (Kovalev-Koroleva operation) para sa bladder exstrophy at kabuuang epispadias sa mga pasyenteng nasa hustong gulang ay itinuturing na isang pathogenetically justified method. Mula sa punto ng view ng erectile function preservation, ito ay ligtas at makatwiran. Ang mga tampok ng ventralization ng urethra ay nakakatulong upang mabawasan ang saklaw ng mga komplikasyon (halimbawa, urethral fistula), na mas karaniwan kapag gumagamit ng iba pang mga pamamaraan. Ang paggamit ng kumpletong penile dissection at ilang mga uri ng flaps para sa organ reconstruction ay ginagawang posible na malayang paikutin ang mga pahabang cavernous na katawan kasama ang ulo ng ari, palakasin ang leeg ng pantog, pahabain ang urethra at isagawa ang transposisyon nito, na nagbibigay-daan sa paglikha ng mga bagong syntopic na relasyon na mas malapit hangga't maaari sa anatomical norm.

Dapat pansinin na ang paraan ng muling pagtatayo na ito ay hindi nakakagambala sa mga glanuloapical na relasyon, na tiyak na nakakatulong upang mabawasan ang bilang ng mga komplikasyon na nauugnay sa mga trophic disorder ng glans. Ang isang yugto ng kumpletong urogenital reconstruction ay nagbibigay-daan para sa maximum na paggamit ng plastic na materyal at nagbibigay ng isang kasiya-siyang cosmetic at functional na resulta. Ang paglikha ng isang artipisyal na muscular sphincter sa pamamagitan ng paglipat ng rectus abdominis muscle flap ay nabigyang-katwiran hindi lamang mula sa isang functional (mekanismo ng pagpipigil at pagpapabuti ng lokal na trophism) kundi pati na rin mula sa isang cosmetic point of view. Pagkatapos ng isang yugto ng urogenital reconstruction, ang lahat ng mga pasyente na may epispadias at exstrophy ay nagpakita ng isang makabuluhang pagtaas sa antas ng panlipunan at sekswal na pagbagay, na makikita sa pagpapalawak ng hanay ng panlipunan at sekswal na mga kontak, gayundin sa pagtaas ng spectrum ng mga komunikasyon. Ito ay batay hindi lamang sa pag-aalis ng pangunahing psychotraumatic factor, kundi pati na rin sa pagtaas ng pagpapahalaga sa sarili ng mga pasyente pagkatapos ng matagumpay na operasyon. Sa mga pasyente na sumailalim sa iba't ibang diversion treatment para sa epispadias at bladder exstrophy, ang pagpapanumbalik ng urethra bilang isang ejaculatory canal, na isinasaalang-alang ang pangangalaga ng libido, ejaculation at orgasm, ay itinuturing na isang mahalagang at mahalagang yugto ng social rehabilitation.

Ang social at sexual adaptation ng mga pasyenteng may exstrophy at total epispadias ay nangangailangan ng pinagsamang paggamit ng plastic reconstructive surgery at psychological rehabilitation. Ang paggamit ng psycho- at pharmacotherapy upang makamit ang pinakamainam na psycho-emotional na background ay nagbibigay-daan para sa mas mabilis na sekswal at panlipunang adaptasyon ng kategoryang ito ng mga pasyente.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]