Epispadias at Bladder Exstrophy: Paggamot sa Matanda

Sa mga pangunahing porma ng epispadias, ang paglihis ng dorsal ng titi ay palaging napansin sa mga anggulo ng huli na lampas sa 50 °. Sa iatrogenic deviations, ang pinagsamang dorsolateral deformity na may ehe rotation ng cavernous bodies ay madalas na nabanggit. Ayon sa S. Woodhouse (1999), dorsal pagpapapangit ay na-obserbahan sa 77% ng mga pasyente adult, sarilinan, fibrosis ng corpora cavernosa - 9% ng mga kaso at 14% ng mga pasyente na nagpapakita ng bilateral lesyon ng corpora cavernosa. Ang mga komplikadong deformidad sa mga pasyenteng may sapat na gulang ay isinasaalang-alang ang resulta ng mga nakaraang rekonstruktibong interbensyon, kabilang ang paggamit ng mga cavernous na katawan, lalo na ang tiyan amerikana bilang isang plastic na materyal.

Sa pangkalahatan, paggamot extrophy pantog (plastic nauuna ng tiyan pader, sa pagbuo ng mga bahay-tubig) at pag-aalis ng ihi kawalan ng pagpipigil gumana sa unang bahagi ng pagkabata. Urethroplasty, pagwawasto ng lihis ng ari ng lalaki - ang pangalawang yugto, natupad sa 5-7 na taong gulang. Karamihan sa mga may-akda sumunod sa ang konsepto ng isang kumpletong pangkatawan-tatag ng pelvic singsing sa panahon ng paunang pagbuo ng pantog. Lamang tulad ng isang diskarte ay maaaring mapabuti ang kahusayan ng pagwawasto ng ihi kawalan ng pagpipigil at upang mapanatili ang kapasidad ng pantog, na kung saan, sa pagliko, relieves ang mga pasyente ng female genital pamamaraan diversion. - Ureterosigmostomy, ureterorektostomii atbp Ayon P. Sponseller (1995), ang pinakamahusay na mga resulta ay nakukuha kapag gumagamit ng lateral nakahalang osteotomy. Ang mga umiiral na paraan ng plastic, pag-aalis ng ihi na kawalan ng pagpipigil, ay napakarami. Sa Russia, malawak na ginamit na mga pamamaraan VM. Derzhavina at plastic spinkter walang Young-Dees. Ang huli sa iba't ibang mga pagbabago ay malawakang ginagamit sa Europa. Ang ilang mga may-akda inirerekomenda pagpapatibay ng pelvic palapag Synthetic loop, nabuo sa pamamagitan ng enveloping ang pantog leeg silicone punyos, flap at omentum flap detrusor pagsuspindi ng yuritra sa loop sa nauuna ng tiyan pader. Ilapat ang iba't-ibang mga operasyon pagpipilian saklay -. TVT, atbp Magsagawa ng loop plastic pantog leeg at pelvic palapag muscles yielded positibong resulta. Gayundin, gamitin ang transaksyon Gebel-Stäckel, pagpapatibay ang pantog leeg demukoznrovannoy flap wakas. Medyo kasiya-siya mga resulta ay natamo kapag gumagamit ng plastic loop pelvic palapag kalamnan. Inilarawan ang pagtatanim ng isang artipisyal na ihi spinkter sa mga pasyente sa ibabaw ng edad ng kapanahunan, ngunit, na ibinigay sa nakaraang surgery, ang ganitong uri ng paggamot ay conjugate sa mga panganib ng pagguho ng lupa ng yuritra at spinkter kahinaan ng klase. Sa Pediatric pasyente at sa mga pasyente sa ibabaw ng edad ng kapanahunan para sa pagwawasto ng ihi kawalan ng pagpipigil ginagamit periurethral submucosal iniksyon ng teflon at collagen. Gayunman, sa kabila ng makabuluhang advances sa plastic nagmumuling-tatag pagtitistis para sa pagwawasto ng ekstrofni epispadias at negatibong mga resulta ng functional pagbabagong-tatag ng mga bahay-tubig sinusunod medyo madalas at kawalan ng pagpipigil problema sa mga pasyente ay nananatiling may-katuturan.

Sa 1895 J. Cantwell unang ginanap ang urethroplasty na may kabuuang epispadias. Diskarteng ito ay kumpleto pagpapakilos dorsal urethral plate at tubulyarizirovannogo lokasyon sa ilalim ng urethra lungga katawan, na kung saan ay dati pinaikot sa dorsal direksyon at konektado sa gitna pangatlo. Marami sa kasalukuyang umiiral na mga diskarte ay iba't ibang mga pagbabago ng operasyon ng Cantwell. Ang saklaw ng mga komplikasyon sa ganitong uri ng interbensyon ay tungkol sa 29%.

Noong 1963, inaprobahan ni E. Michalowski at W. Modelski ang isang multi-stage na bersyon ng pagwawasto ng epispadias. Mula noong panahong iyon, maraming mga variant ng phased urethroplasty ang binuo gamit ang skin, prepubic at islet flaps. Iba't-ibang mga pamamaraan extrophy epispadias at pagwawasto ay hiniram mula sa art gumanap Urethroplasty naaangkop sa hypospadias, hal, gamit ang isang overhead urethroplasty flap ng buccal mucosa. Magkakaibang manggawa paggamot epispadias extrophy bahay-tubig at halo-halong sa pamamagitan ng ang mga resulta, ay hindi na walang drawbacks at ay nauugnay sa mga komplikasyon sinusunod sa pagpapatakbo hypospadias pagwawasto. Ang pinakamaraming bilang ng huli ay nangyayari kapag sinusunod ang paraan ng Tirsch-Yang at ang ginamit na ispaik na isla. Ayon sa P. Caione (2001), ang kaso ng mga komplikasyon ay 66% at 73%, ayon sa pagkakabanggit. Ayon sa mga resulta ng pag-aaral, na may eksistropiya ang saklaw ng komplikasyon ay umabot sa 64% kumpara sa 33% na may kabuuang epispadias na kumbinasyon ng kawalan ng ihi.

Upang alisin ang mga deformities sa epispadias at exstrophy, sa mga bihirang kaso, ang mga pamamaraan ng corpporoplasty na ginagamit para sa mga deformities nakuha, halimbawa, sa Peyronie ng sakit, ay ginagamit. Ang mga pagkakaiba ay binubuo sa katunayan na ang mga ito, bilang isang panuntunan, ay ginagamit lamang sa ipinahayag na kawalaan ng simetrya ng mga lungga na katawan at bilang isang materyal na plastik lamang ang flap ng balat at ang dura mater ay ginagamit. Sa napakalaki ng karamihan ng mga kaso, ang pamamaraan ng panloob na pag-ikot ng mga cavernous na katawan, unang iminungkahi ng S. Koff (1984), ay isinagawa. Pagkaraan ay binago ito. Sa kasalukuyan, ito ay kilala bilang Cantwell-Ransley Corpoplasty at binubuo ng mga umiikot na mga cavernous body at nagpapataw ng isang cavernous cavernosity sa punto ng maximum deviation.

Lahat ng bagay ay nagiging mas laganap pamamaraan na iminungkahi ng M. Mitchell at D. Bagli noong 1996 at binubuo sa pagdala ng isang kumpletong pagkakatay ng penile anatomya at ang paglikha ng mga bagong relasyon sa pagitan ng ang yuritra at maraming lungga katawan.

Ang prinsipyo pagpapatakbo epispadias Mitchell koreksyon pamamaraan batay sa ang katunayan na ang anatomya ng ari ng lalaki kapag ito anomalya ay naiiba mula sa na sa hypospadias na may kaugnayan sa iba't-ibang mga embryogenesis ng mga estadong ito.

Ang Hypospadia ay isang pagkapirmi sa landas ng normal na pagpapaunlad ng urogenital tract, samantalang ang epispadia ay isang gross na pagbaluktot ng normal na pag-unlad nito. Sa epispadias, ang urethral plate ay ganap na nabuo, ang proseso ng deforming ay humahantong lamang sa isang pagkagambala sa pagsasara nito. Ang mga gusaling katawan ay nahati, ngunit mayroon silang normal na pagpapanatili at suplay ng dugo, bagaman ang mga katangian ng huli ay nananatiling paksa ng karagdagang pag-aaral.

Hindi tulad ng paraan ng S. Perovic (1999), gamit ang paraan ng Mitchell-Bagli, walang paglabag sa glanuloapical relasyon. Ng interes ay iminungkahi sa P. Caione 2000 Mitchell Ang pagbabago operasyon, na binubuo sa pagtataguyod ng ang pagkabit halves ang pagtulad sa panlabas na spinkter kalamnan ng pundya paraprostaticheskih masalimuot at tisiyu sa pantog leeg.

Ang saklaw ng komplikasyon pagkatapos ng pagtitistis ng Mitchell at ang iba't ibang pagbabago nito ay 11%, at ang dalas ng pag-unlad ng fistula ng neo -urethra ay 2.4% kumpara sa 5-42% para sa operasyon ng Cantwell-Ransley.

Ang mga problema sa pagwawasto sa haba ng ari ng lalaki ay sa halip kumplikado at ang mga problema ng pagwawasto ng haba ng ari ng lalaki ay hindi pa nalulutas. Sa kasamaang palad, gumanap sa pagkabata interbensyon naglalayong sa maximum na posibleng paglalaan ng corpora cavernosa, hanggang sa ihiwalay ang mga ito mula sa mas mababang sangay ng singit ng buto, kasabay ang pagpalo ng kurbada sa Cantwell-Ransley, huwag magbigay ng isang makabuluhang pagtaas sa ang haba ng ari ng lalaki. Bukod dito, ang kumpletong pagpapakilos ng mga lungga ng katawan ay nauugnay sa isang panganib ng pinsala sa mga arterya ng lungga.

[1], [2], [3], [4]

Ang paraan ng isang yugtong pagbabagong-tatag ng urogenital (operasyon ni Kovalev-Koroleva)

Noong 1998, si V. Kovalev at S. Koroleva ay inalok sa paggamot ng mga epispadias at pantog na exstrophy sa mga matatanda. Ang kapansin-pansing tampok nito ay ang sabay-sabay na pagsasagawa ng isang elongating urethra. Corporeal, glanulo-, spongio, sphincter-at abdomenoplasty.

Sa lahat ng mga kaso ang pamamaraan ng buong paghahanda ng penile ay ginamit. Kapag ang kaligtasan plate urethral ginanap sa paghihiwalay nito mula sa lungga katawan, upang magpakilos sa binhi burol o pantog. Magkakasunod na ginawa dissection cavernosa sa excision ng chord at peklat tissue. Sariling urethral plate tubulyariziruyut magsagawa ng bilateral korporotomii. Ito ay pinaniniwalaan makatwiran at may pakinabang pagpapatupad ng bilateral korporotomii ilang (hindi bababa sa dalawang), dahil matapos ang mobilisasyon urethral plate excision chord at peklat tissue median korporotomii unit para sa buong pagwawasto ng pagpapapangit ng ari ng lalaki ay hindi sapat. Ito ay dahil sa ang pinagsamang kalikasan ng penile lihis, pati na rin ang direktang partisipasyon ng intracorporal kadahilanan sa pagbuo nito sa mga adult mga pasyente. Habang ang plastic materyal na ginagamit para sa korporoplastiki autovenous flap (v. Saphena magna), na gumana para sa naaangkop na pag-access sa ang panggitna hita. Matapos na magsagawa korporotomii pagkakaiba sa haba tubulyarizirovannoy urethral plate at ang corpora cavernosa ay nagiging maliwanag. Para sa layunin ng pagpahaba ng yuritra ay isinasagawa bakod munting pulo vascularized pedicled flap on. Maisonette korporoplastika maaaring sabay-sabay na puksain ang mga lihis at dagdagan ang haba ng ari ng lalaki. Ang ilang maliit na isla graft tubulyariziruyut at magsagawa ng anastomosis na may tubulyarizirovannoy sariling urethral plate (urethro-neouretroanastomoz). Ang haba ng incremental na bahagi ng urethra (neouretry) ay depende sa presensya ng isang plastic na materyal at ang haba ng corpora cavernosa matapos korporoplastiki sumasaklaw mula 2 hanggang 6 cm. Formation ng isang artipisyal na random pantog spinkter ginanap sa pamamagitan ng pag-ikot ng vascularized kalamnan flap rectus abdominis, at ang transposisyon sa pantog leeg na lugar Bubble sa paglikha ng isang matipunong klats sa paligid nito. Abdomenoplastiku gumana sa pamamagitan ng pag-aayos ng flap rectus abdominis in pubikalnoy zone, sa gayon replenishing ang magagamit dahil diastase pubic bone depekto sinapupunan karagdagang sealing seams ng pantog at yuritra, upang mapabuti ang tissue trophism at nagbibigay sa vertical direksyon ng kalamnan fibers sa panahon ng kanilang transposisyon sa leeg rehiyon . Sa katapusan ng pagtitistis ani pag-ikot ng corpora cavernosa at ang pantiyan transposisyon neouretry sa pagbuo ng mga panlabas na pagbubukas sa ulo ng titi. Sa ilang mga kaso, ang mga plastic na materyal kakulangan at hindi sapat na haba neouretry exterior orifice nabuo sa pamamagitan ng ang uri ng coronary hypospadias. Urethral pedicled flap kapag paglilipat ito sa isang polar ibabaw ng ari ng lalaki, hindi lamang ang pagbubutihin ang trophism neouretry at seal ang seams matapos tubulyarizatsii flap at urethral anastomosis, kaya pumipigil sa pagbuo ng fistula, ngunit ay nagbibigay din ng isang cosmetic epekto ng pagkakaroon ng yuritra spongy body (spongioplastika). Cosmetic epekto ay mas malinaw, mas makapal ang supply ng mga binti. Skin depekto punan sa tulong ng mga lokal na tisiyu at displaced vascularized grafts.

Postoperatively maging inireseta anticoagulants, disaggregants, angioprotectors, antioxidants, ozone therapy, laser therapy, vacuum therapy upang mapabuti ang microcirculation at trophism flaps. Ginamit ang mga alpha-adrenoblockers upang maalis ang hyperreflexia ng impluwensya ng pantog at nakakasimple. Bilang karagdagan, ang pagsasanay ng isang arbitrary na opisyal na spinkter ng pantog ay isinagawa. Kasama sa programang rehabilitasyon ang sexological training, iba't ibang mga paraan ng psychotherapy, pagwawasto ng droga ng mga psychoemotional disorder.

Mga resulta at diskusyon

Pagsusuri ng mga resulta ng kirurhiko paggamot epispadias at pantog exstrophy ay ginanap sa mga tuntunin ng isa hanggang sampung taon. May kabuuang 34 pasyente ang pinatatakbo. Ang mga pamantayan para sa pagsusuri ng mga kirurhiko mga pamamaraan kinalabasan ay functional at aesthetic resulta. Sphincteroplasty ay gumanap sa 73.5% ng mga pasyente na may hindi nagagalaw reservoir pantog at lengthening uretro- korporoplastiku at ang lahat ng mga pasyente, kabilang ang mga iba't-ibang uri ng mga bituka ay sumailalim sa ihi diversion, dahil kahit na sa kawalan ng natural na pag-ihi formation urethra bilang ang ejaculatory duct - isang mahalagang bahagi ng panlipunan at sekswal na rehabilitasyon. Ang cosmetic epekto ay sinusuri batay sa ang hitsura ng ari ng lalaki, haba nito, hugis ng ulo, ang presensya o kawalan ng pagpapapangit. Sa pamamagitan ng lengthening ng ari ng lalaki sa 2-2.5 cm ay nakakamit gamit ang pamamaraang ito, na kung saan pinahihintulutan sa ilang mga kaso na gamitin ang tagapaghaba at gumawa ng mga karagdagang pagpahaba ng 1 cm.

Ang pagwawasto ng titi sa isang nakakarelaks na estado ay nakamit sa lahat ng mga pasyente. Sa 80% ng mga pasyente ang anggulo ng erectile deformation ay hindi lumampas sa 20%, na kung saan ay itinuturing na functionally hindi gaanong mahalaga, hindi nangangailangan ng pagwawasto. Sa ilang mga kaso, ang pagbabalik ng lihis ay 30 hanggang 45 °. Tatlong pasyente ang muling binuhay (nagpapalawak ng corpoplasty). Ang conical head ay minarkahan sa 36% ng mga obserbasyon. Ito ay itinuturing na hindi isang komplikasyon, ngunit isang tampok na tampok ng operative paggamot ng epispadias at pantog exstrophy. Ang lahat ng mga pasyente ay nasiyahan sa mga aesthetic resulta ng epispadias paggamot at pantog exstrophy.

Functional resulta ay nasuri ng ang pangangalaga ng mga maaaring tumayo at ejaculatory function, pag-ihi kalidad, hindi pabago-bago kontinentnogo mekanismo. Ang kawalan ng postoperative erectile dysfunction na may malawak at kumplikadong kirurhiko paggamot epispadias extrophy at pantog maaaring ipinaliwanag sa pamamagitan ng mga maanomalyang mga tampok arkitektura vasculature ng ari ng lalaki at ang pinaiiral diskarteng ito, na binubuo sa pagtataguyod ng pag-access sa tunica albuginea sa hakbang korporoplastiki avascular zone. Sa 47.1% ng mga pasyente na minarkahan asthenic bulalas, 20.6% na ipinahiwatig retardirovannuyu ejaculation.

Ang isang buong paggana ng opisyal na maskuladong spinkter ay nakasaad sa 80% ng mga pasyente. Sa 20% ng mga kaso na nabanggit sa butas na tumutulo at bahagyang kawalan ng pagpipigil orthostasis, na kung saan ay itinuturing din bilang isang positibong resulta (kumpara sa paunang kabuuang incontinence). Ang operative treatment ng epispadias at pantog exstrophy ay nagpapahintulot sa mga pasyente na itigil ang paggamit ng mga diaper nang permanente at lumipat sa episodic (na may pisikal na aktibidad) na application ng penile clamp.

Ischemia head (20.5%) at necrotic mga pagbabago penile balat (11.8%) ay ang pinaka madalas na komplikasyon sa itaas partikular na uri ng pagtitistis at epispadias extrophy bahay-tubig at natural na kalalabasan itropiko tissue disorder na nagreresulta mula sa maraming mga nakaraang operasyon at ang mga aktwal na pagbabagong-tatag. Gayunman, sila ay hindi itinuturing functionally makabuluhang, tulad ng sa background ng isang buong complex therapy sa lahat ng kaso pinamamahalaang upang panatilihin ang mga ulo at balat ng ari ng lalaki nang walang resorting sa karagdagang plastic surgery.

Ang urethral fistulas (bilang komplikasyon ng postoperative) ay natagpuan sa 6% ng mga pasyente. Ito ay mas mababa kaysa sa ibang mga embodiments korporouretroplastik, ngunit mas mataas kaysa sa pangunahing mga operasyon ginanap sa extrophy at epispadias sa pagkabata, na maaaring ma-ipinaliwanag, bilang isang panuntunan, bulking paulit-ulit na pag-opera at epispadias extrophy pantog.

Ang pagbagay sa lipunan ay nakamit sa lahat ng mga pasyente. Ang lahat ng mga pasyente ay may heterosexual orientation. 88% ng mga pasyente pagkatapos ng kumplikadong paggamot ng epispadias at pantog exstrophy ay maaaring magsagawa ng coitus, i.e. Ganap na naka-adjust sa sekso. Ang mga natitirang pasyente ay gumamit ng alternatibong paraan ng seksuwal na relasyon. Ang isang permanenteng sekswal na kasosyo ay may 44% ng mga pasyente. Apat sa kanila ang lumikha ng mga pamilya, tatlo sa kanila ay may mga anak. Ang average na kalidad ng kasiyahan para sa buhay ay 17 ± 2.5 (70.8% ng pinakamataas na puntos na matamo).

Konklusyon

Buong isang hakbang urogenital-tatag (surgery Kovalev Koroleva) na may pantog exstrophy at kabuuang epispadias sa mga adult mga pasyente itinuturing pathogenetically makatwirang paraan. Mula sa punto ng view ng pag-iimbak ng mga maaaring tumayo function, ito ay ligtas at nabigyang-katarungan. Properties ventralization urethra tulong bawasan ang saklaw ng mga komplikasyon (hal, urethral fistula), madalas na nakaranas sa paggamit ng iba pang mga pamamaraan. Paggamit ng penile buong pagkakatay at higit pang mga uri ng organ grafts para sa pagbabagong-tatag ay nagbibigay ng isang pagkakataon upang malayang paikutin pahabang lungga katawan kasama ang ulo ng ari ng lalaki, upang palakasin ang pantog leeg, yuritra at pahabain ang pagsasakatuparan ng kanyang transposisyon, na nagbibigay-daan sa iyo upang lumikha ng mga bagong sintopicheskie ratio mas malapit sa normal na pangkatawan

Dapat ito ay nabanggit na ang paraan na ito ay hindi mangyayari tatag disorder glanuloapikalnyh relasyon, na kung saan ay tiyak na binabawasan ang bilang ng mga komplikasyon kaugnay sa itropiko disorder ulo. Ang sabay-sabay na pagpapatupad ng kumpletong pag-aayos ng urogenital ay nagbibigay-daan sa pinakamataas na paggamit ng materyal na plastik at nagbibigay ng kasiya-siyang kosmetiko at pagganap na resulta. Ang paglikha ng isang artipisyal spinkter kalamnan sa pamamagitan ng transposisyon ng flap rectus justify hindi lamang mula sa functional (continence mekanismo at pagpapabuti ng mga lokal na trophism), ngunit din mula sa isang cosmetic pananaw. Matapos na isinagawa ng sabay-sabay na urogenital tatag sa lahat ng mga pasyente na may exstrophy epispadias at noon ay isang makabuluhang pagtaas sa ang antas ng panlipunan at sekswal na pag-aayos, na kung saan ay masasalamin sa ang pagpapalawak ng hanay ng mga panlipunan at sekswal na mga contact, pati na rin upang madagdagan ang hanay ng mga komunikasyon. Ito ay batay hindi lamang sa pag-aalis ng pangunahing psychotraumatic factor, kundi pati na rin sa pagpapataas ng pagpapahalaga sa sarili pagkatapos ng matagumpay na operasyon. Sa mga pasyente na underwent iba't ibang mga paggamot derivational epispadias at exstrophy ng pantog, yuritra pagbawi ng ejaculatory duct, nang isinasaalang-alang ang kaligtasan ng libido, bulalas at orgasm ay itinuturing na isang mahalagang at mahahalagang hakbang sa pagbabagong-tatag.

Ang social at sexual na pagbagay ng mga pasyente na may exstrophy at kabuuang epispadia ay nangangailangan ng pinagsamang aplikasyon ng mga pamamaraan ng plastic reconstructive surgery at sikolohikal na rehabilitasyon. Ang paggamit ng psycho- at pharmacotherapy upang makamit ang optimal na psycho-emotional na background ay nagbibigay-daan sa mabilis mong makamit ang sekswal at panlipunang pagbagay ng kategoryang ito ng mga pasyente.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]