Fulminant (malignant) hepatitis

Fulminant hepatitis - isang espesyal na anyo ng talamak na klinikal na hepatitis nagreresulta mula submassive o napakalaking hepatic nekrosis sapilitan sa pamamagitan ng etiologic agent, at nailalarawan sa pamamagitan ng isang kumplikadong clinical at biochemical mga sintomas ng progresibong atay failure.

Mapagpahamak impeksyon ng HCV ay inilalarawan sa pamamagitan ng iba't-ibang mga pangalan: acute nekrosis ng atay, nakakalason atay, napakalaking o submassive hepatic nekrosis hepatodystrophy, acute dilaw pagkasayang ng atay at iba pa Ang lahat ng umiiral na mga pamagat ay hindi maituturing na ganap na matagumpay dahil sila ang alinman sa sumasalamin morphological pagbabago (hepatic nekrosis). , o sa lahat ay hindi sakop ang pathogenetic kakanyahan ng mga pagbabago sa atay (nakakalason dystrophy ng atay). Sa mga banyagang panitikan na mag-refer sa naturang mga anyo ng terminong "fulminant hepatitis", ibig sabihin, na may fulminant hepatitis. Sa prinsipyo, ito terminolohiya ay hindi kanais-nais, ngunit ang terminong "fulminant", o "kidlat" tunog masyadong nakamamatay, lalo na kapag isaalang-alang mo na ang mga sakit na madalas ay nagtatapos sa pagbawi sa mga nakaraang taon.

Huwag masiyahan ang mga clinicians at mga tuntunin tulad ng "hepatodystrophy", "atay failure", "portal encephalopathy", "hepatic encephalopathy", "gepatargiya" gepatonekroz "et al.

Ayon sa pinaka-clinicians, hal, viral hepatitis, sinamahan ng napakalaking nekrosis o submassive atay at progresibong atay pagkabigo, maayos na tinatawag na pagkasama-sama, na naibigay ang kalubhaan ng mga klinikal sintomas at mataas na dami ng namamatay. Ang malign form ay hindi maaaring makilala sa isang malubhang anyo ng sakit. Ang two sundin iba't ibang mga estado - pareho sa clinical manifestations (mapagpahamak form ng sinusunod sintomas ay absent sa iba pang anyo ng hepatitis) at sa pamamagitan ng morphological (napakalaking, minsan kabuuan, hepatic nekrosis ay matatagpuan lamang sa mapagpahamak form). Sa kabilang banda, ang nakamamatay na anyo ay hindi maaaring makilala sa konsepto ng "pagkabigo ng atay" o "hepatic coma". Ang terminong "mapagpahamak na anyo" ay tumutukoy sa isang hiwalay na clinical form ng viral hepatitis, samantalang ang konsepto ng "failure of atay" ay sumasalamin sa isang paglabag sa function ng atay. Ito ay tinatanggap na makilala sa pagitan ng kakulangan ng hepatic ng I, II, III degree, pati na rin ang bayad, subcompensated at decompensated forms ng malignant hepatitis. Sa mga kasong iyon kapag ang kabiguan ng hepatic ay sinamahan ng pinsala ng CNS, kaugalian na pag-usapan ang isang koma-hepatic. Dahil dito, ang hepatic coma ay isang lubhang malubhang paghahayag ng kakulangan ng hepatic, ang huling yugto nito.

Ang masasamang anyo ay hindi maaaring ipaliwanag bilang isang komplikasyon ng viral hepatitis. Pinagpatuloy pa rin ni S.P. Botkin ang panukalang ang talamak na dilaw na pagkagambala ay angkop sa konsepto ng "catarrhal jaundice" bilang ang pinaka-malubhang anyo, pinag-isa sa mga ito sa etiology at kakanyahan. Ayon sa modernong mga ideya, sa bawat, kahit na ang pinakamadaling, kaso ng viral hepatitis, ang mga selulang hepatic ay namamatay, ibig sabihin, mayroong "atrophy ng atay sa miniature." Dahil dito, ang nakamamatay na anyo ay dapat isaalang-alang bilang ang pinaka matinding anyo ng viral hepatitis.

[1], [2], [3], [4],

Mga sanhi ng malignant hepatitis

Kabilang sa mga kadahilanan na maaaring humantong sa ang proseso unlad sa fulminant atay ilihim lalo hepatotropic virus - activators hepatitis A, B, C, D at E, kasama ang kanilang proporsyon sa paglitaw ng mapagpahamak hepatitis ay 60-70%.

Ang mga Herpetic na virus na 1, 2, 4, 5 at 6 na uri ay maaaring ihiwalay bilang mga ahente ng fulminant hepatitis.

Fulminant hepatitis ay maaaring mangyari kapag ang nakakalason atay pinsala dahil sa pagkalason sa alak, mushroom, pang-industriya mga lason at gamot (antidepressants, anti-tuberculosis gamot, paracetamol et al.). Ang ilang mga metabolic sakit "tulad ng sakit na Wilson-Konovalov, steatohepatitis, sa ilang mga kaso ay nagiging sanhi ng fulminant hepatitis. Dapat pansinin na, ayon sa iba't ibang mga may-akda, sa 20-40% ng mga kaso ang etiology ng fulminate hepatitis ay nananatiling hindi pa nasisiyahan.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Patomorphology

Sa mga tuntunin ng kalubhaan at pagkalat, ang atay nekrosis sa mga mapagpahamak na uri ng hepatitis ay maaaring maging napakalaking o masunurin. Sa napakalaking nekrosis, halos lahat ng epithelium ay nabubulok o isang hindi gaanong mahalaga na mga selula ay naiwan sa paligid ng paligid ng lobules. Sa masunurin na nekrosis, ang karamihan ng mga hepatocytes ay nawasak. Pangunahin sa gitna ng lobules.

Ang nekrosis ng atay ay maaaring talamak o subacute. Sa viral hepatitis, karaniwan ito ay sinusunod sa taas ng clinical manifestations, mula ika-5 hanggang ika-14 na araw ng sakit. Mas karaniwang, ang napakalaking atay nekrosis ay nangyayari maaga sa sakit, bago ang hitsura ng paninilaw ng balat (kidlat hugis), o sa isang panahon sa ibang pagkakataon - sa 3-4th linggo ng simula (subacute form).

Nang ipahayag ng pathoanatomical imbestigasyon ang talamak na necrosis ng atay, isang pagbaba sa mass halos dalawang beses, isang kulubot na capsule ng malambot na pagbabago ay nabanggit; ang atay ay tila lumabo sa mesa, ang tela ay madaling luha. Sa isang seksyon, ang malawak na mga lugar ng okre-dilaw o madilim na pulang kulay ay natutukoy sa pamamagitan ng pagpapagaling ng tisyu na may apdo at nakakagambala sa sirkulasyon ng dugo (underlined muscat). Ang pagsusuri sa histological ay nagpapakita ng malawak na mga larangan ng nagwasak, natutulog na stroma na may pangangalaga lamang ng isang maliit na margin ng hepatic epithelium sa kahabaan ng paligid ng mga lobe; ang mga nagbabagong proseso ay wala o hindi gaanong mahalaga. Ang Stroma at reticuloendothelium ay karaniwang hindi dumaranas ng nekrosis. Napakalaki ng mga pagbabago sa necrotic na ang gamot ay kahawig ng isang larawan ng kumpletong cadaveric autolysis ng atay.

Ang ganitong larawan ay karaniwang sinusunod sa mga kaso ng nakamamatay na kinalabasan sa ika-6 hanggang ika-8 araw ng sakit. Sa ibang simula ng ang kamatayan ng ang atay ay din nabawasan sa laki at maluwag ngunit medyo mas elastic texture, at lilitaw sa cut sari-saring kulay sa pamamagitan ng alternating ng mayorya ng mga maliliit na lababo pula at dilaw vybuhayushih ilang mga bahagi. Histologically tinutukoy malawak na larangan ng iba't ibang grado ng pagkalat ng dystrophic pagbabago sa hepatic parenchyma na may isang unti-unting pag-aalis ng cellular mga labi, hanggang sa kumpletong pagbabakante ng parenkayma.

Sa subacute hepatic nekrosis karaniwang plotnovata, walang malaki-laking pagbabawas ng timbang ng katawan. Microscopically sinusunod heterogeneity ng morphological pagbabago sa iba't ibang rehiyon niyaon dahil sa ang unti-unting engagement lobes sa necrotic proseso: sa karagdagan sa napakalaking at submassivnsh nekrosis sa ilang lobules nakikitang aktibong pagbabagong-buhay ng nakaligtas na hepatocytes may localization ng nagbabagong-buhay na mga cell mas maganda sa paligid ng portal lagay s, na may paglaganap ng nag-uugnay tissue at may kapansanan sa arkitektura parenchyma . Ang cell pagbabagong-buhay zone doon ay isang uri ng atomizing labis na katabaan hepatocytes na may isang pagtaas sa kanilang laki at pagtitiyaga sa gitna ng nucleus. Ang mga proseso sa iba't ibang bahagi ng atay ay nagpatuloy nang magkakaiba. Ang gitnang, prigilyusnth lalo na, sa paligid ng mga malalaking sasakyang-dagat pag-unlad ng pathological pagbabago sa proseso nang mas maaga sa paligid bahagi ng organ. Sa karagdagan, ang kaliwang lamad ng atay ay apektado ay karaniwang mas malaki kaysa sa kanan. Kung isang talamak hepatic nekrosis ay naantala para sa isang mahabang panahon (5-6 na buwan o higit pa), pagkatapos ay ang larawan ng postnecrotic sirosis.

Sa mapagpahamak mga paraan ng pagbabago hepatitis dystrophic nakita hindi lamang sa ang atay ngunit din sa bato, pali, utak at iba pang bahagi ng katawan. Ang mga pasyente na namatay ng hepatic pagkawala ng malay, kidney exhibit iba't ibang grado ng kalubhaan taba at protina dystrophy, hanggang sa malawakang nekrosis ng bato epithelium; sa pali - flushing, at hyperplasia ng reticular myelosis pulp: sa utak - malubhang degenerative pagbabago ng mga cell magpalakas ng loob, glia sasakyang-dagat pader preferentially naisalokal sa cortex, subcortical rehiyon ng brainstem at tserebellum. Sa ilang mga kaso, ang histological pag-aaral ng utak ng mga bata na namatay ng hepatic pagkawala ng malay, ipinahayag perivascular cell infiltrates sa paligid ng basal ganglia sa Pia mater at subcortical puting bagay. Karaniwan may mga gumagala karamdaman, stasis, perivascular edema, malubhang degenerative pagbabago macroglia, na humahantong sa kanyang kamatayan, at microglia. Sa ilang mga kaso subacute pagkabulok naitala proliferative mga pagbabago sa macroglia. Ang morphological pagbabago sa utak ay karaniwang nauugnay sa nakakalason epekto, pagbuo dahil sa mabilis na paghiwalay ng atay tissue.

Bakit ang indibidwal na hepatitis ay nagkakamali?

Ang tanong ay sobrang kumplikado. Given na fulminant hepatitis bubuo halos eksklusibo sa mga bata, at napakadalas -. Preterm na may edad na 2-6 na buwan, maaari itong ipinapalagay na ang pagtukoy ng kadahilanan ay hindi sapat na immune system at mga espesyal na sensitivity ng metabolic proseso na nagaganap sa mababang-differentiated hepatic parenchyma

Dapat din nating isaalang-alang ang katotohanan na sa edad na 1 taon, lalo na ang mabilis na pag-unlad ng bata at ang pagtaas sa bigat ng atay ay nakikita, na kung saan, tinutukoy ang intensity ng metabolic na proseso at, dahil dito, ang kanilang nadagdagan na kahinaan.

Ang salik na nakakaapekto sa kurso ng viral hepatitis, ay maaari ding maging mataas na infectiousness ng pathogen. Mahalaga na bigyang diin na ang lahat ng mga bata na namatay mula sa napakalaking atay nekrosis ay diagnosed na may hepatitis B o hepatitis B at D; Ang impeksiyon sa kanila ay nangyari sa intravenous transfusion ng plasma o dugo, minsan maramihang, iyon ay, ang impeksiyon ay napakalaking.

Ang nakakaabala sa unang sulyap ay parang kawalan ng HBsAg sa suwero ng mga bata na may malignant na mga uri ng hepatitis. Sa 36 na pasyente na napagmasdan sa napakalaking atay nekrosis, natuklasan ang HBsAg sa 9 na bata. At ang antigen sa mga pasyente na ito ay tinutukoy lamang sa mga unang araw ng sakit; sa mga susunod na pag-aaral sa precipitous at comatose period ay hindi na natutukoy. Ang mga data na ito ay maaaring ipaliwanag sa pamamagitan ng kabuuang pagkawasak ng hepatic parenchyma, na nagsisilbing morphological substratum para sa viral replication.

Tila, na may fulminant hepatitis dahil sa mahinang HBsAg synthesis sa hepatocytes at malalim napinsala hindi sapat na paggamit, sa kaniyang dugo sa halip na labis na antigen (bilang ay ang kaso sa liwanag at katamtamang mga form) mayroong isang labis sa naaangkop na antibodies (anti-NVE;, anti-HBs at anti-HBV).

Kaya, pinahintulutan tayo ng ating pag-aaral na palalimin ang ating pagkaunawa sa immunopathogenesis ng viral hepatitis. Sila sa isang tiyak na lawak na pinapayagan sa amin upang maniwala na ang hyperimmune atake sa mga nahawaang atay ay gumaganap ng isang papel sa pag-unlad ng mga mapagpahamak na form ng sakit. Mayroon ding mga batayan na isaalang-alang ang epekto ng virus at ang mga complex nito na may mga antibodies bilang isang kadahilanan sa pagtukoy sa pag-unlad ng napakalaking atay nekrosis. Sa intimate mekanismo ng pakikipag-ugnayan ng virus sa mga hepatocytes, ang mga aktibong proseso ng lipid peroxidation at ang pagkilos ng lysosomal hydrolases ay napakahalaga.

Ang teorya na iminungkahi ng sa amin ay maaaring maglingkod bilang batayan para sa pagtatayo ng pathogenetic therapy para sa malubhang mga form ng viral hepatitis at maging isang panimulang punto para sa karagdagang malalim na pag-aaral ng pathogenesis ng sakit.

Paano gumagana ang malignant hepatitis?

Ang papel na ginagampanan ng hepatotropic virus

Ang pathogenesis ng mapagpahamak na mga form ay nananatiling mahirap at hindi gaanong maintindihan. Una sa lahat, ay hindi madaling sagutin ang tanong na namamalagi sa gitna ng avalanche ng walang pigil pagbagsak ng hepatic parenkayma, kung ano ang papel na ginagampanan ng mga virus at autoimmune pagsalakay kadahilanan, ano ang mga sa pagmamaneho mekanismo ng cytolysis at autolysis.

Upang sagutin ang mga tanong na ito kami ay may tried sa batayan ng isang komprehensibong pag-aaral ng pagtitiyaga ng hepatotropic virus, ang pag-aaral ng lipid peroxidation, aktibidad ng lysosomal hydrolases, pag-aayos ng mga tiyak na antibodies at autoantibodies na atay tissue.

Sa lzolyatah ang HBV, na nakuha mula sa mga pasyente na may fulminant form ng hepatitis B, makabuluhang mas madalas kaysa sa mga pasyente na may benign variant ng sakit ay nakita ng maramihang at natatanging mga mutations sa RRE-CORE at core rehiyon ng P-gene, pati na rin sa polymerase gene. Dagdag dito, na may mataas na dalas na fulminant hepatitis sa HBV genome minarkahan full synthetic rehiyon paglabag RRE-82.

May katibayan ng isang nakamamanghang tiktik sa mga pasyente na may fulminant hepatitis B ng mutant strain ng HBVe-minus.

Sa paglitaw ng mapagpahamak na anyo sa talamak na viral hepatitis, bukod pa sa mga mutant strains ng pathogens, ang pinakamahalaga ay ibinibigay sa magkahalong impeksiyon. Halimbawa, co-impeksyon na may hepatitis virus B at D, pati na rin ang hepatitis D superinfekniya sa talamak HBV carrier o talamak sakit sa atay ay maaaring maging isang mataas na frequency dahilan sa pagbubuo ng fulminant mga anyo ng sakit sa atay.

Tulad ng ipinakita ng mga pag-aaral, na may co-infection na may hepatitis B at D, ang mild form ng sakit ay nakarehistro sa 14%, katamtaman - sa 18, malubhang - sa 30, at nakamamatay - sa 52% ng mga pasyente.

Ang Superinfection ng hepatitis D sa mga talamak na carrier ng HBV virus sa fulminant form ay itinatag sa 42% ng mga kaso.

Reputedly hepatologists, fulminant hepatitis bubuo higit sa lahat sa hepatitis B & D, ngunit may mga kalat-kalat na pangyayari ng mapagpahamak mga paraan ng komunikasyon at hepatitis C. Gayunpaman, mangkok na may fulminant hepatitis HCV genome nakita nang sabay-sabay na may hepatitis B virus

Ang enteral hepatitis A at E ay maaaring bumuo sa fulminant form medyo bihira.

Sa hepatitis E virus, ang isang mataas na saklaw ng fulminant hepatitis ay nauugnay sa mga buntis na kababaihan sa endemic hepatitis E rehiyon, na umaabot sa 20-40%.

Ang Hepatitis A sa mga tuntunin ng posibleng pag-unlad ng mapagpahamak na anyo ay pinaka mapanganib para sa mga matatanda.

Ang mekanismo ng talamak o subacute o submassive napakalaking hepatic nekrosis ay isa sa mga pinaka mahirap at hindi bababa sa naiintindihan sa hepatology. Karamihan sa modernong hitsura hepatologists napakalaking hepatic nekrosis kaugnay sa cytolytic syndrome, kung saan ay nauunawaan bilang ang hanay ng lahat ng mga pagbabago sa hepatocytes na sumasalamin sa histological, biochemical at humoral kaligtasan sa sakit sa atay na sanhi sa tugon sa makapinsala sa mga cell atay agresibong mga kadahilanan (preimushestvenno hepatotropic mga virus).

Sa satchel na ito, isang pagtatangka ang ginawa upang ipakita ang pathogenesis ng atay nekrosis batay sa pag-aaral ng lipid peroxidation, ang papel ng lysosomal proteinases, immunological status at mga proseso ng autoimmune.

Peroxide oxidation ng lipids at cytolysis syndrome

Ito ay kilala na ang pangunahing at pinakamaagang pag-sign ng iba't ibang mga pinsala sa cellular ay ang mga pagbabago sa mga lamad ng cell, at kabilang sa mga sanhi na nagiging sanhi ng mga karamdaman na ito, ang isa sa mga unang lugar ay peroxide oksidasyon ng lipids.

Ang oksihenasyon ng peroksid ay nangyayari sa anumang selula at sa iba't ibang mga estruktura ng lamad. Ang prosesong ito ay isang chain, free radical na kalikasan sa pathological kondisyon. Sa ilalim ng physiological kondisyon, ito ay hindi mangyayari, dahil mayroong isang buong sistema na regulates peroxidation. Permanenteng mababang antas ng endogenous proseso ng normal na pinamamahalaan lalo na tissue antioxidants (tocopherol, glucocorticoids, atbp)., Pagkakaroon ng glugation peroxidase decomposes lipid hydroperoxides walang ang pagbuo ng libreng radicals cells mahigpit na iniutos istraktura. Gayunpaman, sa ilalim ng iba't-ibang mga pathological kondisyon, kapag ang restraining epekto ng antioxidants nababawasan o iniiba ang istruktura ng organisasyon ng mga cell peroxidation maaaring kapansin-pansing mapabilis, pagkuha "paputok" mapanganib.

Para sa pag-aaral ng lipid peroxidation, isang paraan ng kinetiko ang ginamit upang masukat ang chemiluminescence ng serum ng dugo, iyon ay, isang ultraweak luminescence na sinimulan ng ferrous ions. Sa opinyon ng Yu.A. Vladimirov et al. (1969), ang paglabas na ito ay dahil sa recombination ng mga radicals ng peroxide, at samakatuwid ang intensity nito ay nagpapakilala sa rate ng proseso ng lipid peroxidation. Ang huli ay nasuri din ayon sa dami ng huling produkto, malonic dialdehyde (MDA). Ang lipid spectrum ng blood serum ay napagmasdan ng manipis na layer chromatography sa isang fixed gel sa Yu.A. Boryshkova et al (1966); Yu.E. Veltisheva ssoavt. (1974). Ang pamamaraan na ito ay posible na kilalanin ang phospholipids, libreng kolesterol, mono-, di- at triglycerides, cholesterol esters, pati na rin ang NFA. Sa isang simpleng karagdagan, maaari mong kalkulahin ang antas ng kabuuang kolesterol at kabuuang lipid, at makukuha din ang kolesterol esterification factor.

Naka-out na sa talamak na panahon ng viral hepatitis sa suwero ng dugo, ang bilang ng mga makabuluhang nadagdagan lipid peroxidation rate ng masakit na pagtaas at superweak luminescence ng dugo suwero tumaas. Ang antas ng kalubhaan ng mga nahayag na disorder ay direktang nakasalalay sa kalubhaan ng sakit.

Ang mataas na antas ng lipid peroxidation ay sinusunod din sa panahon ng pagpapaunlad ng hepatodystrophy, sa panahon ng matinding pagbawas sa laki ng atay. Sa pagbuo ng hepatikong koma, ang mga tagapagpahiwatig na ito sa ilang mga pasyente ay nagpapakita ng pababang trend. Sa panahon ng hepatic pagkawala ng malay malalim chemiluminescence intensity nang husto nabawasan (sa pamamagitan ng 3 beses kung ihahambing sa na sa precoma) at MDA nilalaman makalipas ang ilang pagbawas muli nadagdagan, papalapit na ang mga halaga minarkahan sa malubhang mga form, una sa atay nekrosis. Ang mga shifts sa mga terminal phase ng atay nekrosis nauugnay tila may ganap na pagbagsak at tinatanggalan ng laman parenkayma ng organ na ito. Ang proseso ng lipid peroxidation sa viral hepatitis ay tumindi laban sa background ng mga makabuluhang pagbabago sa lipid spectrum ng blood serum. Sa talamak na yugto ng sakit sa lahat ng mga form ay nagdaragdag triglycerides, phospholipids, NEFA, beta-lipoprotein, libre kolesterol habang pagpapababa ng kolesterol esterification rate.

Ang antas ng pagpapahayag ng mga karamdaman na ito, pati na rin ang mga parameter ng peroxidation, ay direktang may kaugnayan sa kalubhaan ng sakit. Kung ang malumanay na form ng triglycerides, phospholipids, mono-at diglitteridov, libre kolesterol at kabuuang lipids ay nadagdagan ng 44-62%, at pagkatapos ay sa katamtaman at malubhang mga form - sa pamamagitan ng 70-135% kumpara sa ang mga pamantayan. Kahit na higit na makabuluhang pinatataas ang nilalaman ng PEGC. Sa isang banayad na form, ang kanilang halaga ay lumampas sa normal na 2.8 beses, at sa kaso ng isang malubhang form, 4.3 beses. Ang isang iba't ibang mga relasyon ay nagpapakilala sa dynamics ng cholesterol esters; na may banayad na form, ang kanilang nilalaman ay nasa loob ng pamantayan, na may malubhang - sa ibaba ng pamantayan sa pamamagitan ng 40.2%. Ang antas ng kabuuang kolesterol ay hindi nauugnay sa kalubhaan ng sakit. Sa lahat ng mga anyo, ito ay nagdaragdag ng 16-21%, pangunahin dahil sa paglago ng libreng prutas, na ang nilalaman sa mild form ay nagdaragdag ng 1.6 beses, at sa malubhang anyo - 2.2 beses laban sa pamantayan. Ang esterification koepisyent ng cholesterol ay bumababa pa, mas mabigat ang anyo ng sakit.

Gamit ang pag-unlad ng napakalaking hepatic nekrosis nang masakit nabawasan nilalaman ng beta-lipoprotein kolesterol esters at triglycerides habang ang isang katamtaman na pagbaba sa iba pang mga lipid mga fraction, bukod sa phospholipids at PEZHK na ang nilalaman na may pag-unlad ng hepatic pagkawala ng malay nagdaragdag ng higit pang.

Kapag naghahambing ng mga peroxidation ng mga lipids mula sa serum lipid spectrum sa kurso ng sakit ipinahiwatig direktang ugnayan sa pagitan ng ang intensity ng lipid peroxidation, sa isang kamay, at NEFA nilalaman ng mono-at diglycerides, phospholipids, triglycerides, - sa isa, pagkatapos ay ang pagganap ng network ng mga lipid fraction mas mataas ang intensity ng serum ng dugo at mas mataas ang nilalaman ng MDA.

Sa mga kadahilanan na nagpapabuti sa mga proseso ng lipid peroxidation, maraming mga may-akda ang tumutukoy sa phenomena ng hypoxia.

Sa ilalim ng hypoxia, ang isang bahagyang gulo ng istraktura ng lamad ay nangyayari, ang pinababang bakal ay natipon, at ang mga kondisyon ay nilikha upang madagdagan ang lipid peroxidation.

Ipinakita ng mga pag-aaral ang pagkakaroon ng hypoxia sa mga pasyente na may viral hepatitis. Ang likas na katangian ng hypoxia ay hindi tiyak na itinatag. Iminungkahi na ang pagpapaunlad ng circular hypoxia na may lokal na sakit sa sirkulasyon sa atay at tisyu hypoxia ay nauugnay sa isang pagbagsak sa aktibidad ng proseso ng pagbabawas ng oksihenasyon. M.V. Itinatag ni Melk ang isang direktang ugnayan sa pagitan ng antas ng pagkalasing at ang kalubhaan ng hypoxia.

Ang phenomena ng hypoxia, ang akumulasyon ng bakal, unsaturated fatty acids at binibigkas na mga pagbabago sa lipid spectrum ay lumikha ng mga kinakailangang kondisyon para sa pagpapahusay ng lipid peroxidation sa viral hepatitis.

Walang mas kaunti sa pagpapahusay ng lipid peroxidation ay maaaring isang paglabag sa mga antioxidant system - ang absorbers ng proseso. Sa ilalim ng mga kondisyon ng physiological, ang mga antioxidant ay nagbabawas ng intensity ng lipid peroxidation. Iniuugnay ng ilang mga mananaliksik ang mga katangian ng antioxidant sa ilang mga sangkap, halimbawa sa tocopherol, steroid hormones. Naniniwala ang iba na ang mga katangian ng antioxidant ay likas sa kabuuan ng mga sangkap ng lipid, ang kapwa impluwensya na humahantong sa isang pagbabago sa mga katangian ng antioxidant.

Ipinakita na ang mga sangkap na mayaman sa mga grupo ng sulfhydryl (SH) ay maaaring mapawi ang nakakapinsalang epekto ng mga produkto ng lipid peroksidasyon. Gayunpaman, ang mekanismong ito ng pag-neutralisasyon ng mga nakakalason na peroxide ay hindi maaaring mangyari sa viral hepatitis, dahil ang nilalaman ng mga grupo ng sulfhydryl sa sakit na ito ay lubhang nabawasan. Ang isang partikular na mababang antas ng SH group sa serum ng dugo ay sinusunod na may napakalaking nekrosis ng atay na may nakamamatay na kinalabasan. Dahil dito, ang pagpapabuti ng lipid peroxidation at akumulasyon ng mga nakakalason na peroxide na nagiging sanhi ng pinsala sa mga lamad ng cell sa viral hepatitis ay nauugnay sa pagbawas sa aktibidad ng mga antioxidant system.

Kaya, ang aming mga pag-aaral nagsiwalat ng makabuluhang mga kaguluhan sa lipid metabolismo sa viral hepatitis, ang kakanyahan ng kung saan ay upang dagdagan sa suwero nilalaman NEFA, mono, kapaha at triglycerides at libreng kolesterol, enhancing lipid peroxidation. Ang mga karamdaman na ito ay proporsyonal sa kalubhaan ng proseso ng pathological sa atay. Ito ay pinaniniwalaan na bilang isang resulta ng pagtagos ng mga virus sa epithelial cell ng atay at ang mga kasunod na pakikipag-ugnayan sa substrates cells lumabas dahil kadena radikal reaksyon kumikilos bilang initiators ng lipid peroxidation - mahalagang bahagi ng lamad cell. Ang nagreresultang hydroxyl group ay nagiging sanhi ng hitsura ng "butas" sa hydrophobic barrier ng biological membrane. Una sa lahat, ang pagkamatagusin ng mga lamad para sa mga ions ng hydrogen, potassium, sodium at calcium ay nagdaragdag. Ang mga selula ay mawawalan ng biologically active substances, kabilang ang mga enzymes. Ang biological potensyal ng hepatocyte ay bumaba. Ang activation ng Lysosomal proteinases, na maaaring maging ang huling yugto ng kamatayan ng hepatic parenchyma.

Lysosomal proteolytic enzymes at autolysis syndrome

Ang lysosomes higit sa 60 mga hydrolytic enzymes (kabilang cathepsins A, B, D, C), na may kakayahang nakalalait isang biologically aktibong compound sa mga pangunahing klase at sa gayon ay magsilbi upang maging sanhi ng cell kamatayan. Gayunpaman, ngayon ang ideya ng mga lysosomes ay nagmumula bilang isang "bag" na naglalaman ng lahat ng kailangan para sa buhay ng cell.

Ang intracellular proteolysis ay may mahalagang papel sa reaksyon ng kaligtasan sa sakit, ang pagbubuo at paghiwalay ng mga aktibong sangkap ng physiologically. Halimbawa, ipinakita na ang paglahok ng acid hydrolases sa pagbuo ng mga isoform ng ilang mga enzymes, pati na rin ang hormonal na sangkap ng likas na protina (thyroxine, insulin, atbp.). Ang mga reaksiyon na nangyari sa lysosomes sa ilalim ng mga kondisyon ng physiological ay maaaring characterized bilang limitadong autolysis, na isang mahalagang bahagi ng patuloy na proseso ng pag-renew ng cell. Maraming data ang nakuha sa papel na ginagampanan ng mga lysosomes at lysosomal enzymes sa pagpapabilis ng mga proseso ng pag-sloughing at lysis ng mga hindi naaangkop na mga selula ng function. Ang enerhiya at plastik na materyal na inilabas sa parehong oras ay ginagamit sa pagtatayo ng mga bagong istruktura ng cellular. Kaya, ang mga lysosomes ay "malinaw ang paraan" para sa intracellular regeneration, freeing ang cell mula sa mga produkto ng pagkabulok. Ang estruktural paghihiwalay ng mga acid hydrolases sa loob ng lysosomes ay napakahusay na biological na kahalagahan, dahil nagbibigay ito ng physiological protection ng intracellular proteins laban sa mapanirang epekto ng kanilang sariling mga enzymes. Ang isang karagdagang proteksyon ay ang pagkakaroon sa cell ng inhibitors ng proteolysis. Sa kasalukuyan, ang inhibitors ng cathepsins B, C, D at iba pang proteolytic enzymes ay kilala.

Ang isang mahusay na papel ay maaaring i-play sa pamamagitan ng PH ng daluyan, ang konsentrasyon ng kaltsyum at sodium ions. Lysosomal hydrolases lalo na madaling-activate sa pamamagitan PH shift upang acid side, dahil sa isang acidic na kapaligiran, hindi lamang ay isinaaktibo hydrolase, ngunit ito nagpo-promote ng denaturation at protina substrates, sa gayon facilitating ang kanilang paghahati enzymes lysosomes. Lalo na mahalaga para sa pag-activate ng lysosomal hydrolases ay ang estado ng lysosomal membranes. Sa mas mataas na pagkamatagusin ng huli o sa kaso ng kanilang pagkalupit, lalo na madaling makipag-ugnay sa mga enzyme na may substrates. Sa kasong ito, ang mga acid hydrolases ay maaaring lumaganap sa cytoplasm at magdudulot ng hydrolytic decay ng mga selula. Maaari itong ipagpalagay na ang mga katulad na kondisyon ay nilikha sa viral hepatitis, lalo na sa mga kaso na sinamahan ng napakalaking nekrosis ng atay

Pag-aaral na nagsiwalat ng ilang mga napaka-mahalagang mga pagbabago sa system at antiproteoliticheskoy proteolytic aktibidad ng suwero ng dugo sa viral hepatitis sa mga bata. Ang kakanyahan ng mga shifts ay na ang talamak na yugto ng sakit minarkahan regular na pagtaas ng acid RNAse, leucine aminopeptidase, cathepsin D, C, at sa isang mas mababang lawak - cathepsin B. Sa kasong ito ang gawain ng inhibitor - a2-macroglobulin - binibigkas ugali Nakikilala pagbabawas.

Ang nabanggit na mga paglilipat ay mas malinaw sa malubhang mga uri ng sakit kaysa sa mga baga. Sa pamamagitan ng decreasing ang clinical manifestations ng sakit sa atay at pagpapanumbalik ng functional kapasidad ng aktibidad ng lysosomal enzymes nababawasan aktibidad bilang a2-macroglobulin pagtaas, papalapit na ang normal na halaga sa panahon ng panahon ng pagpapagaling, ngunit lamang sa banayad na mga form ng sakit.

Ang pagtaas sa aktibidad ng lysosomal enzymes ay nagpapahiwatig ng isang matalim na pagtaas sa pagkamatagusin ng lamad ng lysosomes - "storage" ng proteolytic enzymes. Ang mga kondisyon ay nilikha para sa mapanirang aksyon ng mga enzymes sa parenkayma ng atay na apektado ng virus. Gayunpaman, sa mga kaso na nagaganap nang walang napakalaking nekrosis, ang mapanirang aksyon ng lysosomal hydrolases limitado conserved istruktura cell organisasyon at tila kakulangan ng pinakamagandang mga kundisyon ng kapaligiran (ph, konsentrasyon ng K +, Ca2 +, Na2 +, atbp), At ang restraining epekto ng inhibiting systems .

Kapag ang bulky at submassive nekrosis dahil sa malalim na degenerative proseso sa ang atay parenchyma lalo nang masakit nabawasan synthesis inhibitor ng lysosomal proteinases - a2-macroglobulin at minarkahan shift ng ph sa acid side, may mga pinakamainam na kondisyon para sa pag-activate at release ng lysosomal hydrolases acidic vacuoles. Ang huling bahagi ng kanilang pagkilos ay maaaring autolysis ng hepatic parenchyma.

Sa unang bahagi ng yugto ng isang panahon necrobiosis "buhay na cell" - "patay na cell" autoliticheekih pinoproseso ng pagtindi nangyayari dahil sa pagtaas "attacked" protina enzymes, at bilang isang resulta ng pagtaas sa aktibidad ng proteolytic enzymes. Sa isang mas malalim na necrobiosis (higit sa lahat sa panahon ng "patay na cell" - "necrotic cell") bumababa proteolytic enzyme na aktibidad dahil sa kanilang sariling pagkabulok saka drastically nabawasan ang posibilidad ng exposure sa proteases protina, tulad ng nangyayari pagkakulta protina at maaaring makabuo ng matatag na , matitipid na natutunaw na compounds. Ito ay malinaw na sa viral hepatitis, may mga kumplikadong pakikipag-ugnayan sa pagitan ng mga proseso ng necrobiosis, pagkabuo at proteolysis. Ang necrobiosis at proteolysis sa mga selyula ay mukhang lumago nang sabay-sabay, nagpapalakas sa bawat isa. Sa kasong ito, proteolytic enzymes ay malamang na baguhin ang pisikal at kemikal na estado ng cellular structures, na nagiging sanhi ng kanilang pagkabulok, at ito, sa turn, Pinahuhusay proteolysis. Ang isang closed krut ay nilikha - ang hepatocyte ay nagiging isang "biktima" ng sarili nitong mga proteolytic system.

Ang mahahalagang konklusyon ay sumusunod mula sa pag-aaral ng mga resulta ng pagpapasiya ng aktibidad ng trypsin-tulad ng mga protina ng dugo,

Sa viral hepatitis sa isang matinding panahon ng sakit, ang aktibidad ng mga trypsin-tulad ng protina ay mas mababa kaysa sa normal, at kung sakaling malubhang sakit ay hindi ito natutukoy. Nabawasan aktibidad ng trypsin-tulad ng proteases maaaring ipinaliwanag sa mga partikular na sa pamamagitan ng isang matalim na pagtaas sa suwero nilalaman ng kanilang inhibitor - isang 1-antitrypsin, na ang aktibidad sa mild form ay lumampas ang mga pamantayan sa pamamagitan ng 0.5-2 beses, habang mabigat - sa 2-3.

Bilang stihanija clinical manifestations ng viral hepatitis at atay functional pagsusuri normalizing aktibidad ng trypsin inhibitor protina Az bumababa, samantalang ang suwero proteolitichesygh pagtaas enzyme aktibidad, papalapit na normal. Buong normalisasyon ng trypsin-tulad ng proteases ay nangyayari sa 15-20-ika-araw ng sakit, hindi alintana ng kalubhaan, at ang kanilang inhibitor - 25-30-ika-araw ng sakit, at tanging sa banayad form.

Sa mga pasyente na may fulminant hepatitis sa precomatous at lalo na comatose period, ang aktibidad ng trypsin-tulad ng protina ay nagsimulang tumataas nang malaki, habang ang aktibidad ng inhibitor ay mabilis na bumababa.

Tumaas na aktibidad ng a1-antitrypsin may isang kanais-nais na kurso ng viral hepatitis, ay may posibilidad namin upang ituring bilang isang nagtatanggol reaksyon naglalayong sa pagsugpo ng aktibidad ng trypsin-tulad ng proteases -. Trypsin, kallikrein, plasmin, atbp Ang posisyon na ito ay nakumpirma na sa pamamagitan ng mababang mga antas ng suwero proteases sa banayad, katamtaman at malubhang mga form ay hindi sinamahan ng necrosis ng atay.

Ang isang iba't ibang mga larawan ay nakikita sa mga pasyente na may napakalaking atay nekrosis, ang pag-unlad ng hepatic pagkawala ng malay at kasunod na kamatayan. Sa mga kasong ito, ang isang matalim na drop sa aktibidad ng inhibitor ay sinamahan ng hindi bababa sa isang matalim na pagtaas sa trypsin-tulad ng protease aktibidad ng dugo ay lumilikha ng pinakamainam na kondisyon para sa kanilang mga pathological aksyon. Ito ay kilala na ang pagtaas sa aktibidad ng trypsin-tulad ng proteases ay humantong sa mas mataas na pagbuo ng precursor - bioactive sangkap kinins (bradykinin, kalidina) na kung saan kapansin-pansing taasan ang vascular pagkamatagusin, mas mababang presyon ng dugo, at ihi output, nagsasanhi ng sakit syndrome, choking at palpitations. Mayroong bawat dahilan upang maniwala na sa pathogenesis ng hepatic pagkawala ng malay, lalo na sa simula ng hemorrhagic syndrome sa viral hepatitis kinins, activate sa pamamagitan ng proteolytic enzymes sa dugo, i-play ang isang mahalagang papel. Sa gayon, sa pamamagitan ng pagtataas ng lysosomal lamad pagkamatagusin sa talamak viral hepatitis suwero kapansin-pansing pinatataas ang aktibidad ng acidic proteases tissue - RNAse. Leucine aminopeptidase (LAP), cathepsins B at C. Sa isang kanais-nais kurso ng viral hepatitis mapanirang aksyon ng proteinases limitado conserved structural samahan ng hepatocytes sapat na produkto at 1-antitrypsin at a2-macroglobulin, at posibleng isang kakulangan ng optimal sa mga kondisyon sa kapaligiran (ph, ion concentration, at iba pa).

Kapag ang isang malignant na paraan dahil sa ang malalim na mapanirang proseso sa ang parenkayma ng atay, abala ng organisasyon subcellular istruktura, matalim pagbawas ng proteolysis inhibitors ay pinakamainam na kondisyon para sa release ng lysosomal hydrolases acidic vacuoles at ang kanilang mga damaging mga epekto sa protina substrates loob hepatocytes. Ito ay sa isang tiyak na lawak ng kontribusyon sa ph shift sa acid side, ang akumulasyon ng sosa at kaltsyum ions sa hepatocytes. Lysosomal hydrolases huling yugto ng pagkilos sa mga pasyente na may fulminant hepatitis nagiging autolysis hepatic parenchyma sa pagbagsak ng kanyang sariling mga protina sa mas simple sangkap - amino acids at peptides. Clinically, ito manifests isang pagbawas sa laki ng atay at masa ng hepatic parenkayma, ang mabilis na pagtaas ng pagkalasing sintomas, pag-unlad ng hepatic pagkawala ng malay. Pagbabawas ng aktibidad ng lysosomal enzymes sa zero pagkatapos ng isang matalim pagbawas sa laki ng atay sa isang panahon ng malalim na hepatic pagkawala ng malay ay tumutukoy sa kumpletong pagkawasak ng lysosomal apparatus hepatocyte sinusundan ng pagwawakas ng kanyang functional aktibidad.

Ito ang pangunahing pathogenetic na kahalagahan ng lysosomal hydrolases sa viral hepatitis na sinamahan ng napakalaking o mababang-loob na atay nekrosis.

Ang papel na ginagampanan ng cellular immunity sa pathogenesis ng napakalaking atay nekrosis

Ang mga cellular immune response ay kilala na mahalaga sa pagtukoy sa kalikasan ng kurso ng viral hepatitis. Ito ay iminungkahi na ang mga nagresultang virus pagkawasak ng mga cell atay at pagsasaayos ng huli sa synthesis ng viral protina pagkakaroon ng isang autoimmune reaksyon laban sa mga cell atay, ang pathological proseso bubuo ng naantalang uri hypersensitivity na may isang pamamayani ng cellular autoimmune reaksyon. SUMMARY huli ay na dahil sa ang pakikipag-ugnayan ng mga virus at virus-sapilitan hepatocyte antigens lumitaw sa ibabaw ng huli; Ang mga selulang T na kinikilala ang mga bagong determinant na ito ay sirain ang mga naharang na hepatocytes. Ang virus ay inilabas mula sa mga cell at, sa turn, infects iba pang mga hepatocytes. Dahil dito, ang mga selula ng hepatic ay inilabas mula sa virus sa halaga ng kanilang sariling kamatayan. Sa karagdagan, bilang isang resulta ng pagpapasigla ng T cell napinsala hepatocytes ay isinaaktibo B-cell tumutugon sa mga antigens hepatocyte ibabaw kabilang ang mga tiyak na para sa atay lipoprotein. May isang synthesis ng antibodies sa macrolipoprotein na ito, na itinuturing na isang normal na bahagi ng mga lamad ng mga buo na hepatocytes. Ang mga antibodies na ito, na umaabot sa atay, ay nakagapos sa ibabaw ng mga hepatocytes. Dahil ang pinaka-malamang na mekanismo na humahantong sa nekrosis ay lipunan ng pag-aayos, ang pag-activate ng mga selula ng K ay ipinapalagay din. Ayon sa konseptong ito, ang pathological proseso sa malubhang anyo ng viral hepatitis ay sanhi ng hindi kaya magkano pagtitiklop at cytotoxic epekto ng mga virus, ngunit sa halip ng isang reaksyon ng immune cells upang antigenic determinants.

H.M. Wexler et al. Ang cytotoxic function ng lymphocytes sa modelo ng regenerating hepatocytes ng isang pinag-aralan ng biopsy atay tissue ng mga pasyente na may hepatitis B ay pinag-aralan (1973). Ang mga pag-aaral ay naging posible upang makita ang natatanging cytotoxic effect ng lymphocytes sa mga selula ng atay sa 55% ng mga pasyente na may talamak na viral hepatitis at sa 67% ng mga pasyente na may cirrhosis. Kasama nito, ang serum ng dugo, mayaman sa HBsAg, at ang paglilinis ng HBsAg ay nagpasigla sa paglaganap ng mga selula ng mga biopsy na kulturang tissue ng atay at mga ducts ng bile.

Batay sa mga resulta ng mga pag-aaral, hepatologists nagsimulang maniwala sa mga pinaka-mahalaga, kung hindi mapag-aalinlanganan, kadahilanan sa pagbuo ng napakalaking nekrosis ng aktibidad atay at mmunokompetentnyh cells na immunogenic epitopes ng virus. Dahil dito, ang viral hepatitis, kasama ang malubhang porma nito, ay maaaring isaalang-alang bilang isang immunological disease na dulot ng reaksyon ng immunocompetent cells. Kailangan itong ipinapalagay na ang mga pasyente na may napakalaking atay nekrosis sa hepatocytes mananaig partikular na aktibo kumpletong particle virus. Ayon sa puntong ito, ang pangunahing mekanismo para sa pagpapaunlad ng atay necrosis ay immune cytolysis, na nagiging sanhi ng pagkamatay ng atay parenchyma mass. Dahil ang mga palatandaan sa mga tiyak na sensitization para sa atay lipoprotein na natagpuan sa karamihan ng mga pasyente na may hepatitis, isang mekanismo ng sensitization sa antigen lamad ng mga cell atay ay nakita bilang isang pangunahing autoimmune proseso na pangkaraniwan sa lahat ng varieties ng mga sakit, at higit sa lahat, ito ay nagiging isang sanhi ng matagal na pinsala sa atay.

Gayunpaman, sa kabila ng mga datos na ito, maraming mga hepatologist ang nagpapakita ng pagpigil sa pagpapaliwanag sa mga resulta na nakuha tungkol sa cytotoxicity. Ang katotohanan ay ang kababalaghan ng cytotoxicity ng mga lymphocytes ay isang pangkalahatang kalat na proseso at hindi kailangang isaalang-alang bilang isang pangunahing link sa pathogenesis ng sakit. Dapat din nating isaalang-alang ang katotohanan na sa mga patay na pasyente na may ganap na kurso ng napakalaking nekrosis ng atay sa pagkakatay at sa morpolohiya na pagsisiyasat, hindi napansin ang napakalaking lymphocytic infiltration; Kasabay nito, ang matatag na larangan ng necrotized hepatic epithelium ay nagsiwalat ng walang phenomena ng resorption at lymphomonocytic agresyon.

Ang mga resulta ay nagpakita na sa talamak na yugto ng hepatitis B ay nakita bilang isang dugo-HBs ibabaw antigen at e antigen, na may kaugnayan sa panloob na sobre ng virus. Ang sirkulasyon ng E-antigen ay maikli (sa unang 2 linggo ng sakit), at sa ibang pagkakataon antibodies - anti-HBE. Sa pangkalahatan, ang mga bahagi ng e-system, iyon ay, HBeAg at anti-HBe, ay natagpuan sa 33.3% ng nasuri. Ang sirkulasyon ng HBsAg sa dugo ay mas mahaba (isang average ng 31 araw); habang titres HBsAg sa mga pasyente na may moderate-to-malubhang form ay mas mataas kaysa sa mga pasyente na may mild form. Ang mga antibodies sa HBsAg ay hindi nakita. Sa malignant variant ng hepatitis B sa karamihan surveyed sa pamamagitan ng e-sistema sa simula ng sakit minarkahan ng hitsura sa dugo kasama NVeAg at HBsAg, ngunit bilang ang precoma at pagkawala ng malay virus antigens sa dugo ay hindi na napansin. Sa background ng nagpapalipat-lipat ng viral mga bahagi sa ang dinamika ng hepatitis-obserbahan ang mga pagbabago sa dami ratio ng subpopulations ng mga lymphocytes. Kaya, ang una at ikalawang dekada ng sakit, ibig sabihin sa taas ng sakit, ang mga antas ng E-ROC para sa lahat ng mga form ng sakit ay makabuluhang nabawasan bilang isang porsyento, dahil sa ang absolute value ng wilow. Sa ika-apat na dekada na may banayad hanggang katamtaman na paraan ng ang bilang ng mga E-ROCK pagtaas sa normal nitong halaga, sa matinding mga nilalaman sakit ROCK-E sa panahong ito ay hindi pa rin normal, constituting 47.5 ± 6.2% (1354,9 ± 175.3 Cl / mm ³ ). Ang nilalaman ng mga selulang B ay makabuluhang nagdaragdag sa gitna ng hepatitis lamang sa banayad na mga anyo at mga pagbabagu-bago sa loob ng mga normal na limitasyon para sa katamtaman hanggang matinding mga anyo. Sa pamamagitan ng unang bahagi ng pagpapagaling na panahon ng mga pasyente na may malubhang pagtaas B cell nilalaman sa 525.4 ± 98.9 cell / mm ³ vs. 383.9 + 33.2 cell / mm ³ sa kasagsagan ng sakit (p <0.05 Sa pangkalahatan, ang mga dynamics ng mga nilalaman ng mga cell B nailalarawan sa pamamagitan ng cyclical kurso ng sakit sa mga maliliit na mga pagkakaiba-iba kumpara sa dynamics sa malusog na bata. Ang nilalaman ng lymphocytes walang T receptor at B cells (null cell), ang taas ng hepatitis lumampas ang mga pamantayan sa pamamagitan ng higit sa 2 beses para sa lahat ng anyo ng sakit. Sa panahon ng maagang pagpapagaling, ang antas ng zero na mga selula ay nananatiling mas mataas na may banayad at matinding mga anyo ng sakit.

Ang nilalaman ng T-lymphocytes, na may regulasyong papel sa relasyon ng mga selyenteng T-T, T at B-cell (TM at TG na selula), ay nakadepende lamang sa kalubhaan ng sakit. Karaniwan ay isang pagbawas sa bilang ng mga selula ng TM sa liwanag at medium-mabigat na mga form, isang average ng 1.5 beses laban sa pamantayan, na kung saan ay 22.7 + 3.1% (norm 36.8 ± 1.2%). Ang TG-cell fraction ay nananatiling hindi nabago sa panahon ng sakit: ang antas sa taas ng sakit ay 10.8 ± 1.8% (norm 10.7 + 0.8%).

Ang tugon ng mga lymphocytes sa universal mitogenic stimulator ng PHA sa mga pasyente na may matinding paikot na kurso ng hepatitis B ay nananatiling malapit sa normal; ang bilang ng mga mature T-lymphocytes ay 57.2 ± 3.6% sa rurok ng sakit sa isang pamantayan ng 62.0 ± 2%.

Ang tiyak na reaktibiti ng mga selulang T sa HBsAg stimulation ay nagdaragdag sa pagbawi: ang mga insidente ng positibong mga resulta ng RTML ay tumataas mula sa 42% sa unang dalawang linggo ng sakit hanggang 60% sa linggo 4. Ang ibig sabihin ng halaga ng migration index ay 0.75 ± 0.05 (norm 0.99 + 0.03). Bilang resulta, ang partikular na sensitization sa antigen ibabaw ng hepatitis B ay nakita sa 86% ng mga pasyente. Sa follow-up na pagsusuri sa ika-3 ng ika-9 na buwan pagkatapos ng talamak na hepatitis B, ang pagbabawal ng paglilipat ng mga leukocytes sa panahon ng in vitro stimulation ng HBsAg ay nagpapatuloy sa kalahati ng mga nakakapagpapagaling.

Kumpara sa benign form ng sakit ng mapagpahamak mga anyo ng cell-mediated at humoral kaligtasan sa sakit sa mga pasyente na magkaroon ng isang bilang ng mga natatanging mga tampok. Kaya, ang mga nilalaman ng E-ROCK. Medyo mababa sa precoma. Nailalarawan sa pamamagitan ng isang tumibay tanggihan sa panahon ng pagkawala ng malay ay halos 2 beses na mas mababa kaysa sa pamantayan, habang ang bilang ng mga cell B sa 2 beses na mas mataas kaysa sa normal. Ang dami na nilalaman ng subpopulations ng mga aktibong E-ROCK at ROK stable E ay nag-iiba kaunti sa dynamics ng sakit at kumpara sa halaga sa malusog na mga pasyente. Kahanay ng pagbaba ng T-cell bilang ng null cell nadagdagan 3-fold laban sa mga pamantayan. Sa malignant hepatitis sa isang panahon ng napakalaking hepatic nekrosis at lalo hepatic pagkawala ng malay ipinahiwatig kumpletong kawalan ng kakayahan lymphocyte sabog transformation ilalim ng impluwensiya ng phytohemagglutinin, Staphylococcus endotoxin at HBsAg kanilang functional kapansanan, maaari itong Forrester na ang viral hepatitis, lalo na sa mapagpahamak form, ay may isang magaspang pinsala lymphocytes.

Ang ipinakita na data ay nagpapatotoo sa mga mahahalagang karamdaman sa link ng cell ng kaligtasan sa sakit sa mga pasyente na may viral hepatitis na sinamahan ng napakalaking nekrosis ng atay. Ang kalikasan ng mga paglabag na ipinahayag ay hindi maliwanag. Sila ay maaaring magpahiwatig ng isang kakulangan ng cellular kaligtasan sa sakit sa mga pasyente na may mapagpahamak mga paraan ng viral hepatitis, ngunit mas malamang na ang mga pagbabagong magresulta mula sa pagkawasak ng immune cell ng paligid ng dugo ay dahil sa lason metabolites. Sa ganitong koneksyon ang tanong arises: kung paano degenerative binago lymphocytes na may abnormal na lamad ay hindi magagawang upang pasabugin pagbabago, at migration, may tulad na isang matalim pagbawas sa kanilang dami magkaroon ng isang nagwawasak epekto sa atay parenkayma, hanggang sa ang kumpletong nekrosis at lysis. Iyon ang dahilan kung bakit ang teorya ng autoimmune aggression na kinasasangkutan ng mga selyula ng immunocompetent ay nangangailangan ng karagdagang malalim na pag-aaral.

Ang papel na ginagampanan ng autoantibodies sa pathogenesis ng atay nekrosis sa viral hepatitis

Ang mga modernong ideya tungkol sa likas na katangian ng autoimmune ng pinsala sa atay ay batay sa napaka-madalas na pagtuklas ng mga anti-antibodies sa katawan sa viral hepatitis. Maraming mga may-akda ang naniniwala na ang mga autoantibodies ay mas madalas na matatagpuan sa matinding mga anyo ng sakit.

Gayunpaman, ang simpleng pagtuklas ng mga anti-organ na antibodies na nagpapalipat-lipat sa dugo ay hindi pa tumutukoy sa kanilang tunay na papel sa pathogenesis ng sakit. Ang mas maaasahan sa paggalang na ito ay ang mga paraan ng pag-aaral ng mga pagbabago sa immunomorphological nang direkta sa tissue sa atay. Sa isa sa mga unang gawa sa immunopathochemical examination ng tissue sa atay sa hepatitis, ginamit ang mga fluorescent dye na may label na antibodies laban sa human y-globulin. Ipinakita na sa talamak na viral hepatitis sa tisyu sa atay, ang mga cell na naglalaman ng y-globulin ay patuloy na natagpuan, na matatagpuan higit sa lahat sa mga tract at mga sinusoid sa loob ng mga lobe. Ayon sa F, Paronetto (1970), ang mga selula na nagsasangkot ng y-globulin ay hindi nauugnay sa virus; ang kanilang numero ay magkakaugnay sa antas ng pagkasira ng hepatic tissue. Ang mga resulta ng mga pag-aaral ay higit sa nakumpirma sa pamamagitan ng mga pag-aaral kamakailan na gumagamit ng label na monovalent sera na naglalaman ng mga antibodies laban sa IgA, IgG, IgM.

Upang magtatag ang papel na ginagampanan autoaggression unlad napakalaking atay nekrosis sa mga bata na isinasagawa histochemical at immunofluorescent aaral tela pagkamatay ng 12 bata sa atay na may mga sintomas ng hepatic pagkawala ng malay (sa mga ito, 8 ay may isang napakalaking hepatic nekrosis, sa 2 - submassive nekrosis, sa 2 - subacute aktibong higanteng cholestatic hepatitis ). Bilang karagdagan sa maginoo pamamaraan ng morphological at histochemical pag-aaral na ginagamit ng isang direktang variant ng Koons.

Ang mga kadahilanan ng immorallobulins at autoantibodies ng humoral na imoralidad ay pinag-aralan sa 153 mga pasyente na may viral hepatitis. Ang matinding porma ng sakit ay nasa 12, katamtaman - sa 48, mild - sa 80; 13 mga bata ay apektado ng viral hepatitis na may isang nabura o anemya-free form.

Ang pagpapasiya ng mga nagpapalipat-lipat ng antibodies laban sa organo ay paulit-ulit na isinagawa sa kurso ng sakit. Sa parehong mga serums, ang mga antas ng IgA at IgM ay napagmasdan.

Ang mga organ na antibodies sa atay at makinis na mga kalamnan sa bituka ay tinutukoy sa reaksyon ng PGA, ayon kay Boyden, ang nilalaman ng mga immunoglobulin - sa pamamagitan ng pamamaraan ng simpleng radial na pagsasabog sa agar. Ang statistical processing ng mga resulta ay natupad gamit ang isang multichannel system para sa solong at maramihang serological reaksyon, isinasaalang-alang ang mga negatibong resulta.

Ang pamamaraang pang-istadistika sa paggamot na ginagamit ng sa amin ay batay sa karaniwang logarithmically pamamahagi ng antibody titers; Ang mga serial number ng mga dilusyon sa hanay ng mga tubo ay ipinamamahagi ayon sa normal na batas. Ang pag-average sa serye ay natupad matapos na itatag ang posisyon ng tubo sa pagsusuri ng reaksyon ng 2+ sa bawat hilera at isinasaalang-alang ang mga negatibong resulta, salamat sa kung saan ang lahat ng materyal na lumahok sa paggamot.

Ang pagiging maaasahan ng pagkakaiba sa pagitan ng taas ng mga titulo ng antibody sa iba't ibang grupo ng pasyente ay kinakalkula ng pagsusulit ng Mag-aaral. Ang ugnayan sa pagitan ng mga titers ng anti-tumor antibodies at ang nilalaman ng immunoglobulins sa whey ay natukoy sa isang computer sa pamamagitan ng standard na programa.

Ang mga resulta ng mga pag-aaral ay nagpakita na sa malusog na tao, ang mga anti-organ na antibodies sa isang titer ng 1:16 at mas mataas ay bihirang natagpuan; Sa 2 sa 20 na napagmasdan, nakita ang mga antibodies sa tissue sa atay, sa 2 - sa tisyu sa bato at sa 1 - upang makinis na mga kalamnan ng bituka. Sa mga pasyente na may viral hepatitis antibodies sa atay tissue sa isang diagnostic titer (1:16) at mas mataas na ay natagpuan sa 101 (66%) ng 153 examinees sa bato tissue - sa 13 (21.7%) ng 60, at bituka makinis kalamnan - sa 39 (26.4%) ng 144 napagmasdan. Antibodies sa atay tissue sa mga pasyente na may katamtaman at mild form ng sakit ang nakakamit na may tungkol sa parehong dalas (36 labas ng 48 at 52 sa 80, ayon sa pagkakabanggit) sa mga pasyente na may malubhang - makabuluhang mas madalas (sa 4 out of 12).

Sa cyclic daloy curve progivopechenochnyh hepatitis titers antibody sa mild at katamtaman form ng sakit ay nagkaroon ng isang malinaw na pagtaas sa recession clinical at biochemical mga sintomas ng sakit. Ang curve ng titers ng makinis na kalamnan antibodies paulit-ulit ang nakaraang curve, ngunit sa isang mas mababang antas. Ang pigura ay nagpapakita na sa pagtaas ng kalubhaan ng sakit, ang titers ng organ antibodies ay bumaba nang malaki, na ang pinakamababang antibody titers ay nasa malubhang anyo ng viral hepatitis. Sa mga pasyente na may malignant form, ang mga titres ng mga antibodies sa tissue sa atay ay lalong mababa, at walang autoantibodies ang nakita sa panahon ng malalim na hepatikong koma.

Kapag ang antas ng immunoglobulins sa serum ng dugo ay sabay-sabay na nasuri, ang mga sumusunod na resulta ay nakuha.

Sa malubhang anyo ng sakit sa taas ng clinical manifestations sinusunod katamtaman na pagtaas (1.5-1.8 beses sa paghahambing sa ang mga pamantayan) na konsentrasyon ng immunoglobulins ng lahat ng mga klase, ang nilalaman IgM katumbas ng 1.72 ± 0.15 g / l "- 13, 87 ± 0.77 g / l, IgA - 1.35 ± 0.12 g / l. Sa panahon ng maagang pagpapagaling, ang isang pagbaba sa antas ng IgM ay makabuluhan sa istatistika. Ang nadagdagang konsentrasyon ng IgA at IgG ay nagpatuloy.

Sa mga pasyente na may malignong anyo sa panahon ng malalim na hepatikong koma, ang nilalaman ng immunoglobulin ay tended upang bumaba at nag-average na 1.58 kumpara sa 2.25 g / l sa panahon ng precomatosis.

Ang mga resulta ng pagtatasa ng correlation ng titers ng anti-hepatitis antibodies at immunoglobulins ay pinapayagan na magtatag ng isang mataas na ugnayan sa pagitan ng mga hepatikong antibodies at IgM (correlation coefficients 0.9 at 0.8).

Dahil viral hepatitis nakita autoantibodies (protivotkanevye, antibodies sa mga bahagi ng cell, rheumatoid kadahilanan, at iba pa.), Ang mga karaniwang pool ng immunoglobulin ay maaaring maging isang antibody na mag-host tisiyu at mga cell. Ito rin ay kilala na sa panahon talamak viral hepatitis nabuo antibodies upang pakinisin kalamnan ay IgM antibodies, gayunpaman ito ay posible na ang isang mas mababang antas ng IgM sa mga pasyente na may hepatitis B dahil sa ang maliit na nilalaman ng suwero antibodies protivoorgannyh. Sa mga pasyenteng may malignant form, kung saan ang mga autoantibodies ay hindi nakita o napansin sa mababang titers, ang nilalaman ay nabawasan sa pag-unlad ng malalim na hepatikong koma.

Kaya, ang data ng mga pag-aaral ay nagpapatunay ng posibilidad ng mga reaksyon ng autoimmune sa viral hepatitis sa mga bata. Ang paglahok ng autoantibodies sa pathogenesis ng atay nekrosis ay di-tuwirang nakumpirma ng pagbaba sa titer ng mga circulating autoantibodies sa mas malubhang mga anyo ng sakit, lalo na sa mga pasyente na may malignant form. Sa malas, ang lalim ng pinsala ng atay sa viral hepatitis ay may kaugnayan sa antas ng pag-aayos ng antibody sa organ. Ang mas mataas na tigre ng hepatic at makinis na antibodies ng kalamnan sa mga mild forms ng viral hepatitis ay maaaring sumalamin sa isang mababang antas ng kanilang pagkapirmi.

Ang mga pag-aaral na isinagawa gamit ang paraan ng fluorescent antibodies ay nagpapahiwatig din ng pagsasama ng atay sa viral hepatitis sa proseso ng immunopathological. Sa lahat ng mga pasyente na namatay mula sa napakalaking at submaxive atay nekrosis, ang immunoglobulin-cell na nilalaman ay napansin sa atay, pali at lymph node. Ang mga cell ay matatagpuan sa parehong mga isa-isa o sa mga grupo sa paligid ng mga nakaligtas na hepatocytes at sa mga cell atay devastated sa pamamagitan ng gitna at yn germediarnoy zones dolyut katangian na mga cell na naglalaman IgA, IgG at IgM ay humigit-kumulang pantay. Ang mga grupo ng mga luminous hepatocytes na may mga immunoglobulin na naayos sa kanilang balat ay nakilala rin.

Batay sa data ng panitikan na nagsasaad na ang atay sa matapos ipanganak panahon sa ilalim ng normal na kondisyon ay hindi kasangkot sa immunogenesis at hindi ito naglalaman ng mga cell plasma at hindi ginawa immunoglobulins maaaring isaalang-alang na kapag ang isang mapagpahamak form ng atay kasama sa immunopathological proseso at ang partikular na luminescence grupo ang mga hepatocytes, tila, dahil sa pagbuo ng mga antigen-antibody complex. Ito ay kilala na pampuno o ilan sa mga bahagi nito sa panahon pagkapirmi sa antigen-antibody complex sanhi ng isang serye ng mga pathological proseso na magbigay ng kontribusyon sa nekrosis (intravascular pamumuo ng dugo, pagsasama-sama ng mga leukocytes sa paglabag ng ang integridad ng lamad at kasunod na release ng hydrolytic enzymes lysosomes, histamine release et al.) Hindi Ang posibilidad ng isang direktang nakakapinsalang epekto ng mga nakapirming antibodies sa hepatocytes ay hindi kasama.

Samakatuwid, ang isang komprehensibong pag-aaral ng immunological proseso sa mga pasyente na may viral hepatitis ay nagpapahiwatig na bilang tugon sa maramihang mga antigens na nagreresulta mula sa autolytic agnas, protivoorgannye antibodies maipon sa dugo suwero ng mga pasyente na ay malamang na IgM. Dahil antibody titer protivoorgannyh bumababa sa paglago ng sakit kalubhaan, at atay hiwa ginagamot monovalent anti-IgM, ig-IgA- at fluorescent sera nakita antigen-antibody complexes, maaari naming ipagpalagay na ang viral hepatitis sa pagkapirmi autoantibodies sa hepatic tissue. Ang prosesong ito ay lalo na napakatindi sa malubhang mga uri ng sakit. Ang mga fixed autoantigels ay maaaring mapalalim ang proseso ng pathological sa atay. Ito marahil organ at manifests papel na ginagampanan ng antibodies sa pathogenesis ng atay nekrosis sa viral hepatitis.

Hipotesis ng pathogenesis ng napakalaking atay nekrosis sa viral hepatitis

Ang mga resulta ng komprehensibong pag-aaral ng lipid peroxidation, marker, lysosomal hydrolases kasabay ng kanilang inhibitors, immune at autoimmune status nagbabago payagan ang pagtatanghal pathogenesis ng atay nekrosis sumusunod.

Hepatitis virus dahil tropism sa epithelial cell ng atay tumagos hepatocytes, kung saan ang mga pakikipag-ugnayan sa biological macromolecules (marahil ay kasama lamad bahagi ng endoplasmic reticulum, magagawang upang lumahok sa detoxification proseso, sa pamamagitan ng pagkakatulad sa iba pang mga damaging ahente, tulad ng ito ay ipinapakita na may paggalang sa tetrachloride carbon, libreng radicals ay nabuo na kumilos bilang initiators peroxidation ng cell lamad lipid. Isang matalim na pagtaas sa ang tumbler oksihenasyon man lipids ay humantong sa mga pagbabago sa istruktura ng organisasyon ng mga bahagi lipid ng lamad dahil sa mga grupo sa pagbuo gidroperekicnyh, na nagiging sanhi ang paglitaw ng "butas" sa hydrophobic barrier ng biological membranes at sa gayon ay pagdaragdag ng kanilang pagkamatagusin. Nagiging posibleng paggalaw ng biologically aktibong sangkap sa pamamagitan ng concentration gradient. Dahil ang enzyme konsentrasyon sa loob ng mga cell sampu-sampung o kahit bend libong beses na mas malaki kaysa sa ekstraselyular espasyo, pagtaas sa suwero enzyme aktibidad ng isang cytoplasmic, mit hondrialnoy, at iba pang lysosomal localization, na di-tuwirang ay nagpapahiwatig ng pagbawas sa kanilang konsentrasyon sa intracellular istruktura at, dahil diyan, upang mabawasan bioenergetic treatment chemical transformations. Pagpapalit ng intracellular potasa sosa at kaltsyum ions Pinahuhusay breakdown sa oxidative phosphorylation at nagpo-promote intracellular acidosis (akumulasyon ng H-ions).

Ang mga nabagong reaksyon medium sa hepatocytes at pagkagambala ng istruktura ng organisasyon subcellular membranes humantong sa pag-activate at exit lysosomal vacuole acid hydrolases (PHK-ase, DNA-ase, at cathepsins al.). Ito ay, sa isang tiyak na lawak, na ginagampanan ng pagbawas sa aktibidad ng proteinase-a2-macroglobulin at a1-antitrypsin inhibitors. Ang pagkilos ng proteolytic enzymes sa huli ay humahantong sa paghiwalay ng mga selulang hepatic sa paglabas ng mga sangkap ng protina. Maaari silang kumilos bilang autoantigens at, kasama ang hepatotropic virus, pasiglahin ang pagbuo ng mga tiyak na anti-hepatikong antibodies na may kakayahang mag-atake sa atay parenkayma. Ito ay maaaring ang pangwakas na yugto sa paglitaw ng mga hindi maibabalik na mga pagbabago sa parenkayma sa atay. Ang tanong ng sensitization ng T at B lymphocytes at ang kanilang pakikilahok sa pathogenesis ng napakalaking atay necrosis ay nangangailangan ng karagdagang pag-aaral.

Ang mga produkto ng lipid peroxidation, na kontrol, na napatunayan na ngayon, ang pagkamatagusin ng mga lamad ng cell, ay nagpapakilos sa proseso ng pathological. Ang mga resulta ng pag-aaral ay nagpakita ng isang matinding pagtaas sa mga proseso ng peroksidasyon mula sa mga unang araw ng sakit hanggang sa viral hepatitis.

Ang isang teorya tungkol sa papel na ginagampanan ng lipid peroxidation at cell death ay inilagay at pinatunayan ni Yu A. Vladimirov at A.I. Archakov (1972). Ayon sa teorya na ito, sa kondisyon ng sapat na oxygen supply ng anumang uri ng tissue pinsala sa ilang yugto ay nagsasangkot ng radikal chain oksihenasyon ng lipids, at ito danyos ang cell dahil sa ang malubhang pagkaputol ng pagkamatagusin ng cell lamad at inactivation ng mahahalagang enzymes at mga proseso. Kabilang sa mga kahihinatnan ng labis na pagbuo ng lipid peroxide, ayon sa mga may-akda, ang kakanyahan ay maaaring ang akumulasyon ng Ca2 sa cell, maagang uncoupling ng oxidative phosphorylation at activation ng lysosomal hydrolases.

Ipinakita ng mga pag-aaral na sa viral hepatitis, ang isang matinding pagtaas sa aktibidad ng acid hydrolases ay sinusunod at ang paggalaw ng mga electrolyte kasama ang gradient ng konsentrasyon ay madalas na nabanggit.

Sa panukalang hypothesis ng pathogenesis ng atay nekrosis bilang isang direktang sanhi ng pagkamatay ng mga hepatocytes sa mga unang yugto ng sakit, ang mga nakahiwalay na reaksyon ng oxidative phosphorylation act. Ang prosesong ito ay nagsasangkot sa paglahok ng lysosomal hydrolases at malamang na limitado sa unang yugto ng autolytic decay ng mga indibidwal na hepatocytes at ang pagpapalabas ng mga antigenic complex. Gayunpaman, sa hinaharap, ang proseso ay nagiging avalanche. Mayroong maraming mga kadahilanan para sa mekanismo ng pag-unlad ng proseso.

Una, ang oksihenasyon ng peroxide ng lipids sa likas na katangian nito ay isang chain avalanche character, kaya na sa taas ng sakit, ang isang sapat na halaga ng nakakalason peroxide produkto accumulates. Ang mga ito ay nagiging sanhi ng polimerisasyon ng mga protina, sirain ang mga grupo ng mga sulfhydryl ng mga enzymes, guluhin ang estruktural organisasyon ng mga lamad ng cell, na sa huli ay humahantong sa kabuuang paghihiwalay ng oxidative phosphorylation. Pangalawa, sa kasagsagan ng sakit sa isang partikular na mataas na aktibidad ng lysosomal hydrolases: ang kanilang mga pathological epekto ay facilitated sa pamamagitan ng structural dis-organisasyon ng mga cell at isang matalim drop sa aktibidad ng proteolysis inhibitors. At, sa wakas, sa dugo hanggang sa panahong ito, sapat na mataas na titres ng anti-hepatikong antibodies, na pumipinsala sa parenkayma sa atay, na maipon.

Ang paglitaw ng isang napakalaking atay nekrosis Nauuna ang intensive produksyon ng mga virus, bilang evidenced sa pamamagitan ng pagkakaroon ng HBsAg at HBeAg sa dugo sa pinakamaagang yugto ng pagbuo ng mapagpahamak mga anyo ng sakit sa atay. Nang sabay-sabay steadily nagpapababa ng bilang ng mga T-lymphocytes sa maliwanag na pagtaas sa ang nilalaman ng mga cell B at sinusunod sa ang daloy ng dugo pagbuga ng mataas concentrations ng immunoglobulins, higit sa lahat IgM. Ang mga data na magkaugnay na rin sa ang data na ang maraming mga pasyente na may mapagpahamak kurso ng hepatitis B ay na labis sa anti-HBG-IgM, habang may isang kanais-nais na kurso ng sakit anti-HBE sa talamak na yugto ay matatagpuan napaka-bihira.

Hindi sapat na at transient detection HBV antigens sa dugo sa fulminant hepatitis ay mahirap na ipaliwanag ang biglaang pagwawakas ng kanilang mga produkto; pinaka-malamang, sila ay ginawa sa kasaganaan, ngunit ang mga nasa dugo at atay-block ng isang labis sa antibodies, tulad ng ipinahiwatig sa pamamagitan ng pagtuklas ng mga complexes ng HBsAg-anti-HBs sa drop ng dugo humoral titers ng autoantibodies at immunoglobulin pagkapirmi sa hepatocytes may namatay mula sa napakalaking atay nekrosis. Ito ay maaaring ipinapalagay na bilang isang resulta ng napakalaking infestation infekta (karaniwan ay mga pasyente pagtanggap ng pagsasalin ng dugo at dugo sangkap) sa katawan ay may isang mataas na lakas ng immune tugon ng uri IgM-tugon, na kung saan ay maliit na apektado ng impluwensiya ng T cell at ay humantong sa pagbara ng virus sa kinaroroonan, at dahil dito, sa pagkamatay ng mga nahawaang cell. Dahil doon ay isang napakalaking paglusob ng mga virus ay nangyayari at napakalaking pagkawasak ng epithelial tissue dahil ipinakita sa Scheme mekanismo.

Falling bilang ng mga T-cells, lalo na sa mga pasyente sa isang pagkawala ng malay, at paresis functional kakayahan ng lymphocytes (rosetting upang toast RBTL at RTML, walang muling pamamahagi subpotgulyatsiyah T-lymphocytes, at nadagdagan pagkamatagusin ng lymphocyte membranes maging pangalawang phenomena dahil sa ang nakakalason epekto sa immunocompetent metabolites cell at hindi kumpleto intermediate metabolismo radicals.

Sa konklusyon, dapat itong bigyang-diin na ang itaas teorya ng pathogenesis ng malubhang anyo ng sakit ay maaaring extended sa mga kaso ng viral hepatitis na may isang kanais-nais course, manatili lamang ang tampok na ang lahat ng mga link sa pathogenesis gayon ay natanto isang nang dapat sundin iba't ibang mga antas. Hindi tulad ng mapagpahamak form, na may isang kanais-nais kurso ng viral hepatitis lipid peroxidation amplified ay hindi kaya makabuluhang: activation ng acid hydrolases maghahatid lamang sa limitadong autolysis may mga walang kaugnayang antigenic complex release samakatuwid walang napakalaking autoaggression. Iyon ay, ang lahat ng mga link sa pathogenesis sa isang kanais-nais kinalabasan ay natupad sa loob ng balangkas ng patuloy na istruktura ng organisasyon ng atay parenkayma at ang kasapatan ng mga sistema ng proteksyon, at ang prosesong ito ay hindi magkaroon ng tulad ng isang mapanirang puwersa, tulad ng sa fulminant hepatitis.

Sintomas ng Malignant Hepatitis

Ang mga klinikal na sintomas ng mapagpahamak na form ng hepatitis ay nakasalalay sa pagkalat ng napakalaking atay nekrosis, ang rate ng kanilang pag-unlad, ang yugto ng proseso ng pathological. Upang makilala sa unang panahon ng sakit, o precursors panahon, panahon ng napakalaking atay nekrosis (na karaniwang tumutugma sa isang estado precoma), at ang panahon ng mabilis na umuunlad atay decompensation mga pag-andar na may sintomas pagkawala ng malay at pagkawala ng malay ko II.

Ang sakit ay kadalasang nagsisimula nang masakit - ang temperatura ng katawan ay umabot sa 38-39 ° C, may pagkapagod, adynamia, paminsan-minsan ang pag-aantok, na sinusundan ng mga bouts ng pagkabalisa o kaguluhan ng motor. Ang dyspeptic disorder ay ipinahayag: pagduduwal, pagsusuka (madalas na paulit-ulit), kung minsan ay pagtatae. Gayunpaman, hindi lahat ng mga sintomas na ito ay lumitaw sa unang araw ng sakit. Kabilang sa mga pasyente na nakita namin, ang talamak na simula ay halos 70%, ang paulit-ulit na pagsusuka ay nabanggit sa kalahati, pagkabalisa na may bouts ng pagkakatulog - sa 40%, pagtatae - sa 15% ng mga pasyente. Sa ilang mga kaso, ang mga sintomas ng pagkalasing ay wala sa simula, at ang pagsisimula ng paninilaw ng balat ay itinuturing na ang pagsisimula ng sakit. Ang tagal ng pre-jaundice period na may malignant form ay maliit: hanggang sa 3 araw - sa 50%, hanggang sa 5 araw - sa 75% ng mga pasyente.

Sa paglitaw ng jaundice, ang kondisyon ng mga pasyente ay mabilis na lumalala: ang mga sintomas ng pagtaas ng pagkalasing, pagsusuka ay nagiging madalas at may isang admixture ng dugo. Ang jaundice ay sinamahan ng isang mabilis na progresibong hemorrhagic syndrome, ang laki ng atay ay bumababa, at ang mga sintomas ng cardiovascular insufficiency ay lumilitaw.

Neuropsychiatric disorder. Ang pangunahing at ang pinakamaagang klinikal na pag-sign ng pagbuo ng malignant form sa mga maliliit na bata ay ang psychomotor agitation, kung saan may matalas na pag-aalala, hindi nagagalaw na pag-iyak, magaralgal. Ang mga pag-atake ay tumatagal nang ilang oras, kadalasang nagaganap sa gabi. Ang bata ay nagmamadali, hinihingi ang kanyang mga kamay, hinahanap ang dibdib ng ina, sinusubukang sumipsip ng kasakiman, ngunit kaagad na may isang pagtangis na tumanggi sa kanyang dibdib, knocks, lumiliko ang kanyang ulo. Ang sanhi ng pagpukaw ay malamang na ang pagkatalo ng mga subcortical center, na ipinakita sa mga unang yugto ng sakit sa pamamagitan ng disinhibition ng subcortical at basal ganglia. Bilang pag-unlad at pagpapalalim ng kabiguan sa atay at pag-unlad ng koma-hepatic, isang proseso ng pagpepreno ang bumubuo, na kumalat sa mga subcortical node, ang utak at ang cerebral cortex.

Ang dalas ng klinikal na sintomas sa iba't ibang panahon ng nakamamatay na anyo ng viral hepatitis (%)

Klinikal na sintomas	Panahon
	Pagsisimula ng sakit	Maabutan	Pagkawala ng malay
Pag-aantok	100	100	100
Pagpapahina ng gana, Anshexia	42.2	100	100
Ulit o paulit-ulit na pagsusuka	44.4	66.6	97.7
Pagsusuka sa isang admixture ng dugo	17.7	66.6	86.6
Pagkabalisa	64.4	86.6	95.5
Pagbabaluktot ng pagtulog	26.6	42.2	64.4
Magaralgal	26.6	44.4	66.6
Nakagagalit na Syndrome	22,22	53.3	84.6
Nadagdagang temperatura ng katawan	48.8	31.3	46.6
Tachycardia	45.4	81.5	85.2
Nakakalason na paghinga	13 3	55.5	86.6
Hemorrhagic eruptions	40	62.2	66.6
Pagpaputok ng tisyu	17.7	33.3	41.5
Namumula	26.6	64.4	91.5
Ascites	-	4.4	8.8
Atay amoy	-	28.8	40.0
Sintomas ng walang laman na hypochondrium	-	6.8	60.4
Anuria	-	_	31.1
Melena	-	-	15.5
Pulmonary edema	-	-	13.5

Sa mas matatandang mga bata at matatanda, kabilang sa mga sintomas na nagpapahiwatig ng paglahok ng CNS, dapat isaalang-alang ng isa ang kawalang-tatag ng pag-iisip, pagkamadalian, disorientasyon sa oras at espasyo. Ang mga matatandang bata ay maaaring magreklamo ng mga bouts ng pananabik, memory dips, pagkakasulat sa kamay. Ang karagdagang pag-unlad ng mga sintomas na ito ay maaaring sinamahan ng matinding sakit sa pag-iisip at delirious state na may motor na kaguluhan, pagkahilig, mga guni-guni. Sa huling yugto ng sakit, ang isang estado ng pagpukaw at pag-iipit ay sinusunod.

Ayon sa pananaliksik, ang mga bata sa mga unang buwan ng buhay, ang mga pagbabago sa central nervous system nailalarawan sa pamamagitan ng ang hitsura ng mga sintomas tulad ng pagkabalisa, paghiyaw, pag-aantok, panginginig baba, tonic-clonic seizures, at sa mga advanced na mga kaso otmechatis pagbaba ng litid reflexes, kapansanan malay at madalas - ang paglitaw ng mga iba't-ibang pathological reflexes (proboscis, Babinsky symptom, clonus stop).

Ang katangian ng nakamamatay na anyo sa mga matatanda ng "pagbagsak ng pagyanig", na kung saan maraming mga may-akda ang sumasaklaw sa mahalaga para sa pagsusuri ng nalalapit na hepatic coma, ay hindi nakikita sa mga maliliit na bata. Karaniwan ang mga ito ay may hindi sinasadyang magulong pagkaputol ng mga daliri, mas madalas na mga brush. Marami sa mga sintomas na ito, na nagpapahiwatig ng pagkatalo ng gitnang sistema ng nerbiyos, ay lumitaw kahit na bago lumitaw ang precautious state, ngunit madalas at pinaka-ganap na nagaganap sa panahon ng komatos.

Ang pagsusuka ay isang katangian ng pag-sign ng isang mapagpahamak na uri ng hepatitis. Kung sa viral form ng viral hepatitis pagsusuka ay nangyayari sa panahon ng pre-zheltushnom, pagkatapos sa mga pasyente na may malignant form, ito ay paulit-ulit, sa buong sakit. Sa maliliit na bata, bilang karagdagan sa mga ito, may mga madalas na madalas regurgitations. Sa simula ng sakit, ang pagsusuka ay kadalasang nangyayari pagkatapos ng paglunok ng pagkain, tubig o gamot, at pagkatapos ay lumitaw na spontaneously, kadalasang tumatagal ng kulay ng mga kape na kape. Ang admixture ng dugo sa masusuka masa ay sinusunod lamang sa mga pasyente na may malignant form. Ang sintomas na ito ay nagpapahiwatig ng paglitaw ng mga malubhang karamdaman sa sistema ng pagbuo ng dugo. Ang isang admixture ng dugo ay maaaring sa simula ay hindi gaanong mahalaga, ang isang madilim na kayumanggi na kulay ay nakikita lamang sa mga indibidwal na bahagi ng pagsusuka, kaya ang mahalagang sintomas na ito ay hindi naitala kung minsan. Na may masaganang ng o ukol sa sikmura at bituka na pagdurugo, kadalasang nagaganap sa taas ng clinical manifestations ng malignant form, ang mga masakit na batik ay nagiging mas matindi at makakuha ng isang madilim na kayumanggi na kulay. Lumabas din ang madilim na tar-like stool. Kabilang sa mga bata na sinusunod namin, ang paulit-ulit na pagsusuka ay nabanggit sa lahat, pagsusuka sa isang admixture ng dugo - sa 77%, tarry stool (melena) - sa 15%.

Bilang karagdagan, may mga ilong dumudugo, menor de edad hemorrhages at kahit ecchymoses sa balat ng leeg, puno ng kahoy, mas madalas sa mga limbs.

Maaaring may mga hemorrhages sa mauhog lamad ng oropharyngeal cavity at may isang ina dumudugo. Sa gitna ng hemorrhagic syndrome, isang matalim na paglabag sa synthesis sa atay ng mga kadahilanan ng pagpapangkat at nakakalason na pinsala sa mga vessel ng dugo. Ang pinakamahalaga ay naka-attach sa coagulopathy ng consumption (intravascular coagulation), na nagpapatuloy laban sa background ng nadagdagang aktibidad ng mga kadahilanan ng procoagulation. Ito ay pinaniniwalaan na ang proseso ay isinasagawa coagulopathy higit sa lahat thromboplastin, ay inilabas mula sa necrotic hepatocytes at posibleng virus impluwensiya sa endothelial cell at platelets.

Hemorrhagic syndrome ay maaaring itinuturing na isang tipikal na pag-sign ng isang mapagpahamak form ng hepatitis B. Ayon sa pananaliksik, hemorrhagic pantal sa balat at nakikita mauhog membranes ay naroroon sa 66.6% ng mga pasyente at ang natagpuan sa lahat ng kaso na may legal na kinahinatnan ng morphological pag-aaral ng duguin sa mga laman-loob: madalas - sa ilalim ng pliyura, sa epicardium, ang sangkap ng utak, baga, atay, tiyan at bituka, hindi bababa sa - sa bato, pali, thymus, at kung minsan sa adrenal glands, lapay, puso kalamnan at mesentery.

Ang hepatikong amoy (foetor Peach) ay maaari ring ituring na isang pathognomonic sign ng isang mapagpahamak na anyo ng sakit. Karaniwan ito ay kahawig ng amoy ng sariwang hilaw na atay. Pinakamainam na mahuli kapag ang pasyente ay humihinga, ngunit tungkol sa parehong amoy ng ihi, suka, kontaminadong paglalaba. Ipinapalagay na ang pag-sign na ito ay dahil sa isang paglabag sa metabolismo ng methionine, dahil ang methyl mercaptan na nakukuha sa dugo ay nagbibigay ng katangian na amoy. Ang hitsura ng amoy ay halos palaging nagpapahiwatig ng malubhang pinsala sa atay, ngunit hindi ito nangyayari sa lahat ng mga kaso ng mga malignant na uri ng hepatitis. Ang sintomas na ito ay nakikita lamang sa isang third ng mga pasyente.

Ang lagnat ay karaniwang nangyayari sa panahon ng mga nakamamatay na mga form, ngunit kung minsan ay lumilitaw sa panahon ng matinding pagbawas sa laki ng atay, na nagpapahintulot sa amin upang isipin ang tungkol sa relasyon sa pagitan ng lagnat at ang paghiwalay ng hepatic parenchyma. Sa aming mga pasyente na may malignant na sakit, ang lagnat ay nabanggit sa 46.6% ng mga kaso. Ang temperatura ng katawan ay umabot sa 40 ° C at sa itaas. Sa takdang panahon, ang lagnat ay patuloy at hindi tumugon sa mga antipirina. Maaari naming ipalagay na ang hyperthermia sa mga pasyente na ito ay ang resulta ng matinding pinsala sa diencephalic region na may paglabag sa function ng thermoregulatory center.

Sa ilang mga pasyente, ang sakit ay maaaring mangyari sa normal na temperatura ng katawan. Minsan ang hitsura ng lagnat ay nauugnay sa stratification ng intercurrent disease - matinding sakit sa paghinga, pneumonia, atbp.

Sa pamamagitan ng kalikasan nito, ang lagnat sa nakamamatay na anyo ay walang mga tiyak na katangian. Kadalasan, ang temperatura ng katawan ay unti-unti o lumalaki. May mga kaso kung saan ito mabilis na tumataas sa mataas na halaga.

Ang sakit sa sindrom ay maaaring maiugnay sa mga unang palatandaan ng pagbubuo ng malignant na sakit. Ang mga matatanda ay kadalasang magreklamo ng mga mapurol, masakit na sakit sa tamang hypochondrium. Minsan may mga matinding sakit na maaaring sa ilang mga kaso ay katulad ng isang atake ng cholelithiasis o acute appendicitis. Ang hitsura ng sakit sa mga bata ay una at pinakapangit na katibayan ng talamak na pagkabalisa at panaka-nakang magaralgal, kapag sinusubukang palpate ang atay ay may pagkabalisa ng motor at isang pagtaas ng sigaw.

Ang mga sanhi ng sakit, malamang, ay nekrosis at autolitikang pagkabulok ng hepatic parenchyma. Ang lalong mahalaga, tila, ay ang pagkatalo ng biliary tract, capsule at pancreas.

Ang malubhang pagbawas sa laki ng atay ay isa sa mga pinaka-katangian na palatandaan ng isang pagbubuo ng malignant form. Sa namatay, isang pagbaba sa bigat ng organ ay natagpuan na 1.5-2 o kahit na 3 beses. Mahalaga na bigyang-pansin ang rate ng pagbawas sa laki ng atay at ang pagkakapare-pareho nito. Sa pinakamaagang yugto ng pag-unlad ng sakit, ang atay ay kadalasang pinalaki pa, subalit ito ay nagiging mas malala, kahit na isang testicle, sa pagkakapare-pareho. Dagdag dito, ang mabilis na pagbaba sa atay ay nagsisimula, at ang rate nito ay sumasalamin sa dinamika ng pagpapaunlad ng napakalaking nekrosis ng hepatic parenchyma, pagkabulok at autolysis. Sa mga kaso ostroprotekayuschih mapagpahamak form ng laki ng atay ay karaniwang nabawasan sa halip nang mabilis, literal sa loob ng 12-24 oras, na may guwang kulog sa panahon ng pagkakasakit - nang paunti-unti, maalog, ang bawat kasunod na pagbawas sa katawan ay sinamahan ng nadagdagan sintomas ng pagkalasing. Minsan, sa talamak na sakit, ang pagbaba sa laki ng atay ay hindi napakabilis - sa loob ng 2-3 araw; sa ilang mga kaso na may kidlat daloy ay imposible upang makita ang prosesong ito, dahil na sa admission ang mga sukat ng atay ay maliit (ang gilid nito ay nadarama sa costal arko at may testic consistency). Ang pagbabawas ng laki ng atay ay kadalasang nakatala sa mga kaso ng hepatic coma sa talamak na hepatitis. Ang pangyayari na ito ay dapat na kinuha sa account sa diagnosis ng mapagpahamak mga form.

Ang pag-alis ng sakit sa paglitaw ng malignant form ng sakit ay mabilis na pagtaas at umabot sa pinakamataas sa panahon ng komatos. Gayunpaman, ang mga mapaminsalang mga anyo ay nagaganap din sa medyo hindi gaanong ipinahayag na icterism. Kadalasan nangyayari ito sa mabilis na pagkilos ng kidlat ng sakit, kapag ang napakalaking nekrosis ay nangyayari sa paunang paunang pag-jaundiced ng sakit, ngunit kung minsan ay ang banayad na jaundice ay maaaring mangyari sa subacute at mapagpahamak na mga anyo. Gayunpaman, sa mga pasyente sa pasimula ng sakit na jaundice ay malinaw na binibigkas, pagkatapos, bago ang simula ng pagkawala ng malay, ay nagsisimula na bumaba at sa panahon ng komatos ay maaaring mahina na. Sa mga bihirang kaso, na may mga malignant na form, ang paulit-ulit na kalikasan ng jaundice ay maaari ring mapansin.

Pagtatasa ng kalubhaan ng paninilaw ng balat bilang isang index, dapat itong bigyang-diin na ang unang taon ng buhay, sa dugo ng isang average na nilalaman ng bilirubin sa mapagpahamak form, makabuluhang mas mababa kaysa sa mga mas lumang mga bata na may mga katulad na form ng sakit. Kaya, ayon sa aming mga data, sa mga bata, figure na ito sa kasagsagan ng mapagpahamak form ay nasa loob ng 137-222 mmol / l, habang ang mga mas lumang mga bata sa parehong logro ng isang paglipat na ito ay sa itaas 250 umol / L.

Ang mga pagbabago sa cardiovascular system ay sinusunod sa lahat ng mga pasyente na may malignant na sakit. Kadalasan ang mga ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng paglitaw ng tachycardia at pagbaba sa arterial pressure - mas madalas na systolic, mas madalas diastolic. Sa isang pagkawala ng malay, maaaring maging isang drop sa cardiovascular aktibidad sa pamamagitan ng uri ng pagbagsak. Sa taas ng clinical manifestations, minsan ay isang gulo sa ritmo ng pulso sa anyo ng extrasystole na kumbinasyon ng tachycardia. Ito ay pinaniniwalaan na ang paunang hitsura ng tono ng II dahil sa pinabilis na pag-aalis ng laman ng puso ("katok ng tariktik") ay tipikal sa mga mapagpahamak na anyo. Lumilitaw ang kababalaghan na ito bilang isang resulta ng malalaking paglabag sa proseso ng pag-iipon sa kalamnan ng puso.

Gamit ang paglala ng mapagpahamak form sa kanyang terminal phase sa mga pagbabago sa cardiovascular sistema ay madalas na sumali phenomenon cardiopulmonary kabiguan, bilang ebedensya sa pamamagitan ng pagtaas ng pamumutla, sayanosis, baga edema.

Ang mga pagbabago sa cardiovascular system sa mga pasyente na may malignant na mga form, sa isang banda, ay maaaring ipaliwanag sa pamamagitan ng extracardiac effect kaugnay sa. Pagkatalo ng central nervous system (gitnang at pahaba utak), pati na rin ang autonomic nervous system; at sa kabilang banda, ang pagpapaunlad ng hepatocardial syndrome sa kakulangan ng hepatic dahil sa metabolic disturbances sa myocardium (enerhiya-dynamic na pagkabigo sa puso na dulot ng isang paglabag sa metabolismo ng ATP).

Gayunpaman, anuman ang mekanismo ng pinsala sa cardiovascular sa pagsasanay, mahalagang malaman na ang hitsura ng tachycardia sa viral hepatitis ay isang prognostically unfavorable sign.

Ang mga electrocardiographic na pagbabago sa nakamamatay na anyo ay ipinahayag sa pagyupi at pagpapababa ng alon ng T, pagpapahaba ng QT na pinagsama, at kadalasan sa pagkawala ng pagitan ng ST.

Ang mga pathological pagbabago sa puso ay characterized sa pamamagitan ng dilatation ng mga cavities at gross dystrophic proseso sa myocardium.

Ang mga pagbabago sa gilid ng mga organ sa respiratory sa mga pasyente na may malignong form ay binubuo sa hitsura ng dyspnea (nakakalason na maingay na paghinga); Habang lumalalim ang koma, ang paghinga ay nagiging paulit-ulit, tulad ng Kussmaul o Cheyne-Stokes. Sa yugto ng terminal, ang paghinga ay maaaring mabawasan nang husto. Lumalabas at mabilis na umuunlad ang baga edema. Sa ganitong mga pasyente, ang isang malaking bilang ng mga naiiba-basa-basa, basaang mga rale ay nakikinig, ang isang puting likido ay pinalabas mula sa bibig at ilong, kung minsan ay may isang admixture ng dugo (hemorrhagic pulmonary edema).

Para sa mga diagnostic, lalong mahalaga na ang mga pagbabago sa bahagi ng mga organ sa paghinga sa mga pasyente na may malignong anyo sa anyo ng nakakalason na dyspnea ay kadalasang lumilitaw sa pinakamaagang yugto ng pag-unlad ng atay nekrosis.

Ang mga pagbabago sa bato ay sinusunod sa lahat ng mga pasyente na may malignong form. Ang araw-araw na halaga ng excreted ihi ay makabuluhang nabawasan na sa maagang yugto ng sakit, na kung saan ay ng diagnostic kahalagahan. Minsan sa paglala ng proseso ay maaaring mangyari anuria. Sa mga kasong ito, ang sakit, bilang panuntunan, ay may mahinang pagbabala. At, sa kabaligtaran, ang pagtaas ng diuresis, lalo na ang polyuria, ay maaaring itinuturing na isang kanais-nais na prognostic sign, isang kakaibang krisis, at pagkatapos ay nagsisimula ang unti-unti na pagbawi.

Kasama ang isang pagbaba sa ihi output, mapagpahamak form na maaaring ma-obserbahan ng isang katamtaman na pagtaas sa ang nilalaman ng mga tira-tirang nitrogen habang binabawasan ang nilalaman ng inulin at creatinine paglala hyponatremia at hypokalemia. Nabawasan ang plasmotok ng bato at, lalo na, glomerular filtration. Ang mga pagbabagong ito ay maaaring ipakahulugan bilang hepatorenal syndrome. Ang pinakamahalaga sa paglabag sa pagganap ng estado ng mga bato ay ibinibigay hormonal regulasyon, lalo na ang renin-angiotensin-aldosterone system. Ayon sa pananaliksik, sa mga pasyente na may malignant form, ang synthesis, cleavage at inactivation ng ilang mga hormones ay malubhang may kapansanan.

Mula sa gilid ng adrenal cortex, binibigkas ang promineralocorticoid orientation na may mga palatandaan ng hyperaldosteronism ay nabanggit. Ang akumulasyon ng aldosterone sa dugo ay humahantong sa pagpapanatili ng sosa at potasa, na nagreresulta sa isang pagtaas sa reabsorption ng tubig sa mga bato, na nagiging sanhi ng pagpapanatili nito sa katawan. Sa clinically, ito ay manifested sa pamamagitan ng pastosity ng tisyu at kahit ascites. Gayunpaman, ang edematous-ascitic syndrome, naobserbahan lamang namin sa subacute course ng malignant form. Sa mga kaso ng talamak na kurso ng sakit, ang dysfunction ng bato ay binibigkas din, ngunit ang edematous-ascitic syndrome ay hindi nangyari.

Dapat itong ipagpalagay na ang mga paglabag sa pag-andar sa bato sa mga pasyente na may mga malignong porma ay dahil sa maraming mga kadahilanan. Kabilang sa mga ito, isang mahalagang lugar kabilang sa morphological pagbabago sa parenkayma nochek, na tila sanhi parehong may immunological reaksyon na pinasimulan ng isang virus, at dahil sa lason epekto ng maraming mga produkto ng nabalisa metabolismo. Mahalaga at functional (karamihan sa extrarenal) disorder na nauugnay sa akumulasyon sa dugo ng aldosterone at antidiuretic hormon ng pituitary gland. Ang isang mahalagang papel ay nilalaro ng metabolic acidosis at disturbances ng water-electrolyte equilibrium, pati na rin ang mabilis na pag-unlad ng hypoproteinemia.

Sa gayon, ang mga pasyente na may mapagpahamak anyo ng clinical sintomas pinaka-pare-pareho - pagkabalisa paulit-ulit na pagsusuka may kahalong dugo, tachycardia, nakakalason paghinga, bloating, minarkahan hemorrhagic syndrome, lagnat at pagbaba ng diuresis mahalaga upang bigyan ng diin na ang mga sintomas tulad ng pagsusuka type coffee grounds, tulog pagbabaligtad, nangagatal syndrome, hyperthermia, tachycardia, nakakalason hininga amoy atay, atay pagbawas ng sukat ay sinusunod lamang sa mapagpahamak form ng sakit. Ang pagsunod sa mga sintomas o sabay-sabay sa kanila ay ang blackout ng kamalayan na may katangian klinikal na larawan ng hepatic coma.

Diagnosis ng malignant hepatitis

Para sa maagang pagsusuri ng malignant form, ang rate ng jaundice build-up at serum na antas ng bilirubin ay mahalaga. Sa pamamagitan ng mapaminsalang anyo, ang nilalaman ng bilirubin sa dugo ay napakabilis na tumataas at umabot sa pinakamataas na halaga nito sa 3-5 araw pagkatapos ng pagsisimula ng paninilaw ng balat. Ang partikular na kahalagahan ay ang mabilis na pagtaas sa mga antas ng serum ng mga di-conjugated bilirubin. Bilang isang resulta, ang ratio ng libreng bilirubin sa nilalaman ng conjugated maliit na bahagi nalalapit sa pagkakaisa, at kung minsan higit sa isa, habang sa mga pasyente na may malubhang nang walang pag-unlad ng isang napakalaking atay nekrosis, figure na ito ay palaging mas mababa kaysa sa pagkakaisa. Gayunpaman, ang magnitude nito ay sa prognostic value lamang sa mga kaso ng mataas na nilalaman ng kabuuang bilirubin sa serum ng dugo; at ang kalubhaan ng klinikal na larawan ay dapat isaalang-alang.

Para sa mapagpahamak form katangian ng bilirubin-enzymatic dissociation - na may mataas na antas ng suwero bilirubin doon ay isang pagbaba ng cytoplasmic aktibidad, mitochondrial, lysosomal at iba pang mga enzymes. Ang prosesong ito ay nauugnay sa pagkabulok ng hepatic parenkayma, at sa gayon, sa pamamagitan ng pagtukoy ng mga aktibidad ng mga enzymes na may iba't ibang subkletochnoylokalizatsiey, maaaring maitakda hindi lamang ang mga lokasyon ng mga pangunahing istraktura ng hepatocyte pinsala, ngunit din ang mga hakbang na kung saan ang mga cell gumana disorder maging maibabalik.

Ayon sa mga pag-aaral, ang aktibidad ng lahat ng cytoplasmic, mitochondrial at lysosomal enzymes ay pinakamataas sa unang bahagi ng mapagpahamak form ng sakit sa hinaharap, na may ang paglago ng nakakalason sintomas at mabawasan ang sukat ng atay, ang kanilang aktibidad mabilis na bumababa. Ang dynamics ng aktibidad mahulog makabuluhang naiiba sa mga grupo ng mga enzymes, na sumasalamin sa kalagayan ng iba't-ibang mga subcellular istruktura. Ang kakanyahan ng pagkakaiba na ito ay na ang mga aktibidad ng lysosomal enzymes tulad ng pagbawas sa laki ng atay lalo na mabilis na bumaba sa isang panahon ng malalim na hepatic pagkawala ng malay sa pangkalahatan ay hindi nakita, habang ang gawain ng mitochondrial at cytoplasmic enzymes nababawasan mabagal, at kahit na kaagad bago ang suwero ng kamatayan natutukoy nadagdagan ang aktibidad ng mga enzymes na ito. Ang aming data magmungkahi na ang kamatayan ng hepatocytes sa mapagpahamak form, ay nangyayari dahil sa pag-ubos ng lysosomal enzyme systems, at mamaya ganap na ginulo mitochondrial enzyme sistema, ang pinakamahabang mapangalagaan functional kapasidad ng cytoplasmic matrix.

Mataas na impormasyon at mga indeks ng lipidogram. Sa mga pasyente na may malignant form, ang nilalaman ng beta-lipoproteins, triglycerides, libre at ester-bound na kolesterol ay lubhang nabawasan. Ang esterification ratio ng kolesterol ay bumababa. Lalo na makabuluhang beta lipoptroteidy saan ang nilalaman ay nagsisimula na tanggihan na sa napaka-maagang yugto ng isang napakalaking atay nekrosis, kapag clinical manifestations at normal biochemical mga parameter ay hindi pa ipahiwatig ang partikular na kalubhaan ng sakit sa atay.

Ang isang katulong na halaga para sa pagsusuri ng isang mapagpahamak na uri ng hepatitis ay maaaring magkaroon ng mga pagbabago sa paligid ng dugo. Sa malignant na mga form na sa mga unang bahagi ng yugto ay madalas na may katamtaman anemya ng microcyptic character, ang tumpak na pagkahilig ng pagbaba sa dami ng isang pula ng dugo at thrombocytes ay traced. Mula sa gilid ng puting dugo mas madalas ang leukocytosis ay nabanggit, mas binibigkas sa panahon ng precomatosis; nailalarawan sa pamamagitan ng neutrophilia na may isang stab-shift (minsan sa mga batang form at myelocytes), lymphopenia at eosinopenia; Ang ESR, bilang isang patakaran, ay nabawasan.

Para sa maagang pagsusuri ng malignant na mga anyo, mahalaga din na tuklasin sa libreng sirkulasyon ng mga antibodies laban sa antigong anti-HBs na ibabaw. Ayon sa pananaliksik, ang mga anti-HBs ay madalas na napansin na sa mga unang yugto ng mga malignant na form, samantalang sa mahihirap na sakit na sila ay natagpuan walang mas maaga kaysa sa 2-3 buwan matapos ang pagsisimula ng hepatitis.

[12], [13], [14], [15], [16],

Paggamot ng mapagpahamak na mga uri ng viral hepatitis at hepatikong koma

Ang mga pasyente na may fulminant hepatitis at hepatikong koma ay dapat ituring sa Intensive Care Unit ng Infectious Diseases Clinic o sa isang specialized hepatology center.

Sa diyeta ng mga pasyente, ang nilalaman ng protina ay may limitadong limitasyon - hanggang sa 0.5 g / kg bawat araw, na sinusundan ng pagtaas ng kondisyon na nagpapabuti sa 1.5 g / kg. Sa pagbuo ng hepatikong koma, ang mga protina at taba ay ganap na hindi kasama sa pagkain. Matapos umalis ang pasyente sa estado ng komatos, ang nilalaman ng protina sa mga diyeta ay unti-unti na nadagdagan sa 20 g, at higit pa sa 40-50 g, pangunahin dahil sa mga produkto ng pagawaan ng gatas. Ang halaga ng enerhiya ng isang pang-araw-araw na pagkain ay 900-1200 kcal. Ang prutas at gulay na juices, sabaw ng ligaw na rosas, halaya, halaya, honey, mauhog na sopas, pinalampas na keso na kutsara, inirerekomenda na creamy unsalted na mantikilya. Pakanin ang pasyente tuwing 2 oras; Ang pagkain ay ibinibigay sa isang grated uri.

Ang araw na nagbibigay ng mga pangangailangan sa enerhiya ng katawan para sa koma ay ang pangangasiwa ng parenteral ng 10% na solusyon sa glucose. Habang pinananatili ang pagkilos ng paglunok, ang pasyente ay inireseta 20-40% solusyon ng asukal, prutas at gulay na juices para sa pag-inom.

Para sa nutrisyon ng enteral, ang mga formulations na naglalaman ng arginine, purine nucleotides, omega-3 mataba acids ay ginagamit. Ang karamdaman ng enteral ay tumutulong sa pangangalaga ng proteksiyon barrier ng bituka mucosa, na humahadlang sa translocation ng pathogenic microbes sa vascular kama.

Ang paglilinis sa bituka ay natupad. Para sa layuning ito, ang mga pasyente gawin mataas na hugas enemas, o ukol sa sikmura lavage at paulit-ulit na pinangangasiwaan enterally antibacterials :. Semisynthetic penicillin, aminoglycosides, metronidazole etc. Bituka paglilinis sa gas fulminant hepatitis pasyente binabawasan ang saklaw ng mga komplikasyon infekggionnyh sa 20%.

Walang etiotropic therapy para sa fulminant viral hepatitis. Ang paggamit ng recombinant interferon-alpha preparations sa shibu immunopathogenesis ng matinding submissive at napakalaking atay necrosis ay hindi epektibo.

Ang detoxification ay sa unang lugar sa paggamot ng mga pasyente na may hepatic encephalopathy at koma. Sa kasong ito, pinagsama ang parenteral na pangangasiwa ng mga solusyon sa mababang konsentrasyon ng mga solusyon sa glucose at polyionic crystalloid. Epektibong mga kumbinasyon ng hemodermy, glucose solution at polyionic crystalloid solution. Given ang umuusbong sa isang matalas na napakalaking nekrosis ng atay microcirculation karamdaman, paglikha ng mga kondisyon para sa pag-unlad ng "putik" erythrocytes kasunod trombosis at disseminated mapahusay autolysis sa therapy ng mga pasyente na may hepatic pagkawala ng malay ay idinagdag sa pamamagitan ng pagpapasok ng isang solusyon ng mababang molekular dskstrana - reopodiglyukina. Ayon sa AA Mikhaylenko at V.I. Pokrovsky (1997), na kasama sa programa ng paggamot ng mga pasyente na may hepatic pagkawala ng malay-ambag reopodiglyukina output mula sa pagkawala ng malay 4 ng 5 mga pasyente ay ginagamot, kumpara sa 3 ng 14, ay hindi nakatanggap ng gamot.

Ang paglaban na may utak edema ay isinasagawa ng intravenous injection ng 20% na mannitol solution - ang appointment nito sa mga pasyente na may hepatikong pagkawala ng malay ay nadagdagan ang proporsyon ng mga surviving pasyente mula 5.9 hanggang 47.1%.

Dahil sa pagkawala ng tubig-electrogrolith disorder sa fulminant kakulangan, kinakailangang kontrolin ang antas ng potasa at itama ang hypokalemia.

Dapat ito ay remembered na ang infusion therapy sa mga pasyente na may mapagpahamak form ng hepatitis ay dapat na natupad sa ilalim ng mahigpit na kontrol ng diuresis, dahil labis na pagpapakilala ng liquid ay nagiging isa sa mga dahilan ng tserebral edema, na kung saan ay nangyayari kapag komatogennoy atay failure.

May kaugnayan sa pagbagsak ng function ng detoxification ng atay, dapat itong mabayaran ng mga gamot. Ang isa sa kanila ay ang domestic reamberin ng gamot. Ang IV infusion drug na ito ay isang balanced isotonic detoxifying infusion solution batay sa succinic acid. Ito ay may antihypoxic at antioxidant effect. Reamberin system activates antioxidant enzymes at inhibits lipid peroxidation sa ishemizirovanyh katawan exerting lamad stabilizing epekto sa mga cell utak, atay, bato; Bilang karagdagan, ito ay may katamtamang diuretikong epekto.

Ang isa sa mga debateable na sandali ng intensive therapy para sa mga kondisyon ng komatos ay ang paggamit ng glucocorticoids. Dahil ang paglalathala ng gawain ng H Ducci at k. Catz noong 1952, ang appointment ng glucocorticoids sa comatogenic hepatic failure ay naging sapilitan. Maraming mananaliksik ang nagpapansin ng mataas na panganib ng mga side effect ng glucocorticoids - ang pagpapasigla ng protina catabolism sa paglago ng azotemia, ang pag-unlad ng septic komplikasyon at gastrointestinal ulcers.

Naniniwala si K. Mayer (2000) na ang glucocorticoids sa fulminant hepatitis ay kontraindikado.

Ayon sa klinikal na mga obserbasyon sa Pediatric pasyente na may glucocorticoids mapagpahamak form ng viral hepatitis, lalo na bago ang pag-unlad ng pagkawala ng malay, nagbibigay ito ng isang positibong resulta at nag-aambag sa kaligtasan ng buhay ng mga pasyente. Ito ay ipinapayong isagawa ang isang maikling (7-10 araw) kurso ng hormone therapy, na may isang maximum na dosis glucocorticoids itinalaga 1- ika-2 araw, na sinusundan ng isang makabuluhang pagbaba sa ang dosis para sa 4-7 na araw.

Sa view ng pathogenetic papel na ginagampanan ng proteolytic enzymes sa pagpapaunlad ng fulminant hepatitis autolysis panahon ng therapy sa mapagpahamak mga paraan ng viral hepatitis ay kinabibilangan proteolysis inhibitors: aprotinin (trasilol, gordoks, contrycal) sa dosing pamumuhay, naaangkop sa edad.

Ang isa sa mga pamamaraan ng therapy para sa hepatikong coma ay anesthesia ng central nervous system, batay sa paggamit ng sodium oxybutyrate. Hindi lamang inalis ng gamot na ito ang psychomotor agitation, kundi pinabagal din ang rate ng pagpapatuloy ng pagkawala ng malay. Sa gitna ng pangangalaga sa pampamanhid ng central nervous system, malamang na ang isang pampamanhid ay pumipihit ng mabisyo na bilog ng mga pathological impulses mula sa sentro sa paligid, na lumalaki sa comatogenic hepatic insufficiency.

Sa komatose estado, hemostasis ay naitama sa heparin, fibrinogen, aminocaproic acid, pati na rin ang transfusion ng sariwang frozen na plasma. Ang nakakagaling epekto ng mekanismo plasma ay nauugnay sa ang epekto ng detoxification, pagwawasto ng kakulangan ng plasma protina na nagtataguyod ng transportasyon, oncotic function ng dugo at normalisasyon ng metabolic proseso. Maaari mo ring gamitin ang puro solusyon ng albumin at protina (isang komplikadong ng lahat ng protina na mga fraction ng plasma). Sa pamamagitan ng kanilang hemodynamic effect, lumagpas sila sa katutubong plasma, na ginagawang higit na mainam sa pagwawasto ng mga sakit sa hemodynamic, tebak na edema, edema ng baga.

Ang extracorporeal na pamamaraan ng detoxification, tulad ng dyalisis at sorbent hemoperfusion (hemosorption), ay ginagamit upang gamutin ang mga pasyente na may ganap na kakulangan ng hepatic. Ang mga pamamaraang ito ay makabuluhang bawasan ang paghahayag ng encephalopathy sa mga talamak na sakit sa atay, ngunit hindi ito epektibo sa mga pasyente na may fulminant hepatitis.

Ang paglalapat ng mataas na dami ng plasmapheresis na may kapalit ng 1 litro / oras plasma para sa 3 araw ay nagpapabuti sa hemodynamic mga parameter at tserebral daloy ng dugo, binabawasan sintomas ng encephalopathy, suwero bilirubin at inaayos ang prothrombin oras sa mga pasyente na may fulminant hepatic kabiguan. Gayunpaman, walang pagbawas sa mortalidad.

Artipisyal na atay na may malignant na hepatitis

Bilang artipisyal na atay, ginagamit ang mga tao na mga hepatoblastoma cell at baboy hepatocytes. Ang plasma o dugo ng isang pasyente na may fulminant hepatic insufficiency ay naipasa sa pamamagitan ng isang network ng mga manipis na natitiklop na mga tubong maliliit na nakalagay sa isang silid na naglalaman ng isang kultura ng mga hepatocytes. Ang layunin ng paggamit ng artipisyal na atay ay upang lumikha ng mga kondisyon para sa pagpapanumbalik ng mga pagpapaandar ng atay ng pasyente o pagpapalit nito kapag naghahanda ng transplant ng donor organ.

Ang paggamit ng artipisyal na atay ay nagsimula kamakailan, at maraming teknikal na aspeto at mga parameter ang kailangang maisagawa. Ito ay iniulat na kapag gumagamit ng isang sistema na may baboy hepatocytes sa mga pasyente na may fulminant hepatic insufficiency, mayroong isang pagbawas sa intracranial presyon at ang yugto ng encephalopathy.

Ito ay tinutukoy kung ang isang artipisyal na atay ay maaaring magamit upang ibalik ang pag-andar ng atay ng pasyente o ito ay isang pampakalma lamang na paraan na magpapahintulot sa oras upang maghanda at magsagawa ng pag-transplant sa atay.

[17], [18], [19], [20], [21], [22],

Pag-transplant sa atay na may fulminant hepatitis

Ang liver transplantation ay ginaganap sa mga pasyente na may fulminant hepatitis sa pagbuo ng koma na hindi tumugon sa therapeutic treatment. Ang layunin ng paglipat ay pansamantalang kapalit ng mga function ng atay ng pasyente para sa panahon ng organ regeneration at regeneration.

Ang unang operasyon ng transplant sa atay ay ginanap sa pamamagitan ng T. Starzl noong 1963. Sa kasalukuyan, ang pag-transplant sa atay ay regular na ginaganap sa maraming medikal na espesyalistang sentro sa ibang bansa at sa ating bansa.

Sa halos lahat ng kaso, pinag-uusapan natin ang tungkol sa orthotopic transplantation, ibig sabihin, ang pag-transplant sa atay ng donor sa site ng malayong atay ng tatanggap.

Heterotopic liver transplantation, kung saan ang donor atay ay inilagay sa kaliwa ileal fossa bilang isang karagdagang organ, ay kasalukuyang ginagamit lamang sa ilang mga sentro upang gamutin ang fulminant atay failure.

Binuo ng mga indications para sa paglipat ng atay, contraindications, pamantayan para sa pangangailangan ng madaliang pagkilos ng operasyon, ang pamantayan para sa pagpili ng mga donor para sa pagkuha ng atay. Matapos makumpleto ang pagtapak ng atay, pumasok ang pasyente sa ward surgical transplantation, kung saan ang average na pananatili sa hindi komplikadong postoperative period ay 3 linggo. Pagkatapos ng paglabas mula sa departamento ng kirurhiko, ang pasyente ay napupunta sa isang obserbasyon ng outpatient ng therapist ng hepatology.

Ang batayan ng therapy sa posttransplant period ay sapat na immunosuppression, na pumipigil sa pagtanggi ng transplanted atay.

Ayon sa S.V. Gaultier et al. (2007), higit sa 200 mga operasyong ito ang naganap mula noong unang pag-transplant sa atay sa Russia (Pebrero 14, 1990), kabilang ang 123 mga bata na may edad 6 na buwan hanggang 17 taon. Ilang mga operasyon sa pag-transplant sa atay ay ginanap nang mapilit sa mga pasyente na may fulminant viral hepatitis. Ang mga may-akda ay nagpapakita ng isang mataas na antas ng kaligtasan ng mga pasyente pagkatapos ng pag-transplant sa atay, na umaabot sa 96.8%.

Dapat itong bigyang-diin na ang atay paglipat ay isang technically kumplikado major surgery, na kung saan ay ang tanging makatotohanang posibilidad ng pag-save ng buhay ng pasyente na may fulminant hepatic kabiguan pasyente sa kawalan ng isang tugon ng isang organismo sa therapeutic pamamagitan.

Ang paggamit ng mga hepatoprotective na paghahanda na naglalaman ng phospholipid ay mukhang may pag-asa sa komplikadong paggamot ng mga pasyente na may malignant na viral hepatitis. Kinakailangan na ang mga gamot na ito ay may mataas na bioavailability, iyon ay, sila ay handa sa batayan ng nanotechnology. Ang isang halimbawa ng naturang gamot ay nanophospholip, na nilikha sa laboratoryo ng nano-gamot ng Research Institute of Biomedical Chemistry. V.N. Orekhovich. Sa nanofosfolipe phospholipid molecules ay nasa pinakamaliit na granules ng 20 nm, habang ang lahat ng umiiral na gamot analogs (hal, Essentiale) Macrodimension binubuo ng mga particle na kung saan ay ilang mga order ng magnitude mas malaki. Ito ay maaaring ituring na pathogenetically makatwirang ang appointment ng isang nanophospholip bilang isang "lamad kola" upang palakasin ang lamad ng cell at maiwasan ang endotoxemia sa antas ng cellular sa fulminant hepatitis.