Fulminant (malignant) hepatitis

Ang Fulminant hepatitis ay isang espesyal na klinikal na anyo ng talamak na hepatitis na nangyayari bilang resulta ng submassive o massive liver necrosis na dulot ng isang etiologic agent at nailalarawan sa pamamagitan ng isang kumplikadong klinikal at biochemical na sintomas ng progresibong liver failure.

Ang malignant na hepatitis ay inilalarawan sa ilalim ng iba't ibang pangalan: acute liver necrosis, toxic liver dystrophy, massive o submassive liver necrosis, hepatodystrophy, acute yellow atrophy ng liver, atbp. Sa banyagang panitikan, ang terminong "fulminant hepatitis" ay ginagamit upang italaga ang mga ganitong anyo, iyon ay, hepatitis na may fulminant course. Sa prinsipyo, ang naturang terminolohiya ay hindi nagiging sanhi ng mga pagtutol, ngunit ang terminong "fulminant" o "kidlat" ay masyadong nakamamatay, lalo na kung isasaalang-alang na sa mga nakaraang taon ang sakit ay madalas na nagtatapos sa pagbawi.

Hindi rin nasisiyahan ang mga clinician sa mga termino gaya ng "hepatodystrophy", "liver failure", "portal encephalopathy", "hepatic encephalopathy", "hepatargy", "hepatonecrosis", atbp.

Ayon sa karamihan ng mga clinician, halimbawa, ang viral hepatitis na sinamahan ng massive o submassive liver necrosis at progressive liver failure ay mas tama na tinatawag na malignant, dahil sa kalubhaan ng clinical manifestations at mataas na dami ng namamatay. Ang malignant na anyo ay hindi makikilala sa matinding anyo ng sakit. Ang mga ito ay dalawang magkaibang mga kondisyon - pareho sa mga klinikal na pagpapakita (sa malignant na anyo, ang mga sintomas ay sinusunod na wala sa iba pang mga anyo ng hepatitis) at morphological (napakalaking, kung minsan sa kabuuan, ang nekrosis ng atay ay napansin lamang sa malignant na anyo). Sa kabilang banda, ang malignant form ay hindi makikilala sa konsepto ng "liver failure" o "hepatic coma". Ang terminong "malignant form" ay ginagamit upang magtalaga ng isang hiwalay na klinikal na anyo ng viral hepatitis, habang ang konsepto ng "liver failure" ay sumasalamin sa isang paglabag sa liver function. Nakaugalian na makilala ang kabiguan ng atay ng I, II, III degree, pati na rin ang bayad, subcompensated at decompensated na anyo ng malignant na hepatitis. Sa mga kaso kung saan ang pagkabigo sa atay ay sinamahan ng pinsala sa central nervous system, kaugalian na magsalita ng hepatic coma. Dahil dito, ang hepatic coma ay isang matinding pagpapakita ng pagkabigo sa atay, ang huling yugto nito.

Ang malignant na anyo ay hindi maaaring bigyang-kahulugan bilang isang komplikasyon ng viral hepatitis. Iniharap ni SP Botkin ang posisyon na ang acute yellow atrophy ay akma sa konsepto ng "catarrhal jaundice" bilang ang pinaka-malubhang anyo, kapareho nito sa etiology at essence. Ayon sa modernong mga konsepto, sa bawat, kahit na ang pinaka banayad, kaso ng viral hepatitis, ang mga selula ng atay ay namamatay, iyon ay, mayroong "miniature liver atrophy". Isinasaalang-alang ito, ang malignant na anyo ay dapat isaalang-alang bilang ang pinakamalubhang anyo ng viral hepatitis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Mga sanhi ng malignant hepatitis

Kabilang sa mga kadahilanan na maaaring magdulot ng pag-unlad ng isang fulminant na proseso sa atay, ang mga hepatotropic virus ay pangunahing nakikilala - ang mga causative agent ng hepatitis A, B, C, D at E, habang ang kanilang bahagi sa paglitaw ng malignant hepatitis ay 60-70%.

Ang mga herpes virus na uri 1, 2, 4, 5 at 6 ay maaaring matukoy bilang mga sanhi ng fulminant hepatitis.

Ang fulminant hepatitis ay maaaring mangyari na may nakakalason na pinsala sa atay dahil sa pagkalason sa alkohol, mushroom, industrial poison, at droga (antidepressants, anti-tuberculosis na gamot, paracetamol, atbp.). Ang ilang mga metabolic na sakit, tulad ng Wilson-Konovalov disease, steatohepatitis, sa ilang mga kaso ay nagdudulot ng fulminant hepatitis. Dapat pansinin na, ayon sa iba't ibang mga may-akda, sa 20-40% ng mga kaso ang etiology ng fulminant hepatitis ay nananatiling hindi kilala.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Pathomorphology

Depende sa antas ng pagpapahayag at pagkalat, ang nekrosis ng atay sa malignant na hepatitis ay maaaring malaki o submassive. Sa napakalaking nekrosis, halos lahat ng epithelium ay namatay o isang maliit na hangganan ng mga selula sa paligid ng mga lobules ay napanatili. Sa submassive necrosis, karamihan sa mga hepatocyte ay nawasak, pangunahin sa gitna ng mga lobules.

Ang nekrosis ng atay ay maaaring mangyari nang talamak o subacute. Sa viral hepatitis, karaniwan itong sinusunod sa taas ng clinical manifestations, mula ika-5 hanggang ika-14 na araw ng sakit. Mas madalas, ang napakalaking nekrosis ng atay ay bubuo sa simula ng sakit, kahit na bago ang hitsura ng jaundice (fulminant forms), o sa huli na panahon - sa ika-3-4 na linggo mula sa simula ng sakit (subacute forms).

Ang pagsusuri sa pathological ay nagpapakita ng talamak na nekrosis ng atay, isang pagbawas sa masa ng halos kalahati, isang kulubot na kapsula ng flabby consistency; parang kumalat ang atay sa mesa, madaling mapunit ang tissue. Ang seksyon ay nagpapakita ng malawak na mga lugar ng ocher-dilaw o madilim na pula na kulay dahil sa tissue impregnation na may apdo at circulatory disorder (emphasized nutmeg). Ang pagsusuri sa histological ay nagpapakita ng malawak na mga larangan ng wasak, gumuhong stroma na may maliit lamang na hangganan ng epithelium ng atay na napanatili sa paligid ng mga lobules; ang mga proseso ng pagbabagong-buhay ay wala o hindi gaanong mahalaga. Ang stroma at reticuloendothelium ay karaniwang hindi napapailalim sa nekrosis. Ang mga necrotic na pagbabago ay maaaring maging napakahusay na ang paghahanda ay kahawig ng isang larawan ng kumpletong cadaveric autolysis ng atay.

Ang larawang ito ay karaniwang sinusunod sa mga kaso ng kamatayan sa ika-6-8 araw ng sakit. Sa mga susunod na pagkamatay, ang atay ay lumiliit din sa laki at malabo, ngunit medyo mas nababanat ang pagkakapare-pareho at sa seksyon ay lumilitaw na may batik-batik dahil sa paghahalili ng maraming maliliit, lumubog na pula at medyo nakaumbok na dilaw na mga lugar. Ang pagsusuri sa histological ay nagpapakita ng malawak na mga larangan ng iba't ibang antas ng pagkalat ng mga dystrophic na pagbabago sa parenkayma ng atay na may unti-unting pag-aalis ng cellular detritus, hanggang sa kumpletong pagkawasak ng parenchyma.

Sa subacute necrosis, ang atay ay karaniwang siksik, nang walang makabuluhang pagbaba sa masa ng organ. Sa mikroskopiko, nakikita ang heterogeneity ng mga pagbabago sa morphological sa iba't ibang mga lugar nito, na sanhi ng unti-unting paglahok ng mga lobules sa proseso ng necrotic: kasama ang napakalaking at submassive necrosis, ang aktibong pagbabagong-buhay ng natitirang mga hepatocytes ay makikita sa ilang mga lobules na may lokalisasyon ng mga regenerating na mga cell pangunahin sa paligid ng portal tracts, na may paglaganap ng tissue ng connective ng architectrenchyma. Sa mga zone ng cellular regeneration, ang isang kakaibang fine-droplet na labis na katabaan ng mga hepatocytes ay sinusunod na may pagtaas sa kanilang laki at pagpapanatili ng nucleus sa gitna. Ang mga proseso sa iba't ibang bahagi ng atay ay nagpapatuloy nang iba. Sa gitna, lalo na sa paligid, mga lugar na malapit sa malalaking sisidlan, ang pag-unlad ng proseso ng pathological ay lumalampas sa mga pagbabago sa mga paligid na lugar ng organ. Bilang karagdagan, ang kaliwang umbok ng atay ay kadalasang mas apektado kaysa sa kanan. Kung ang talamak na nekrosis ng atay ay nagpapatuloy sa mahabang panahon (5-6 na buwan o higit pa), pagkatapos ay bubuo ang isang larawan ng postnecrotic liver cirrhosis.

Sa mga malignant na anyo ng hepatitis, ang mga dystrophic na pagbabago ay matatagpuan hindi lamang sa atay, kundi pati na rin sa mga bato, pali, utak at iba pang mga organo. Sa mga pasyente na namatay mula sa hepatic coma, ang iba't ibang antas ng fatty at protein dystrophy ay matatagpuan sa mga bato, hanggang sa malawakang nekrosis ng renal epithelium; sa pali - hyperemia, reticular hyperplasia at myelosis ng pulp; sa utak - malubhang dystrophic na pagbabago sa mga selula ng nerbiyos, mga pader ng glial vessel na may pangunahing lokalisasyon sa cortex, mga rehiyon ng subcortical-stem at cerebellum. Sa ilang mga kaso, ang pagsusuri sa histological ng utak ng mga bata na namatay mula sa hepatic coma ay nagpapakita ng mga cellular perivascular infiltrates sa paligid ng basal ganglia, sa pia mater at puting subcortical matter. Ang mga karamdaman sa sirkulasyon, stasis, perivascular edema, malubhang dystrophic na pagbabago sa macroglia na humahantong sa kanilang kamatayan, pati na rin ang microglia ay karaniwang sinusunod. Sa ilang mga kaso ng subacute dystrophy, ang mga proliferative na pagbabago sa macroglia ay naitala. Ang mga pagbabago sa morpolohiya sa utak ay kadalasang nauugnay sa mga nakakalason na epekto na nabubuo kaugnay ng mabilis na pagkabulok ng tissue ng atay.

Bakit ang hepatitis ay kumukuha ng malignant na kurso sa ilang mga pasyente?

Napakakomplikado ng tanong. Isinasaalang-alang na ang fulminant hepatitis ay nabubuo ng halos eksklusibo sa mga maliliit na bata, at lalo na madalas sa mga napaaga na sanggol na may edad na 2-6 na buwan, maaaring ipagpalagay na ang mga kadahilanan sa pagtukoy ay ang di-kasakdalan ng mga immunocompetent system at ang espesyal na sensitivity ng mga metabolic na proseso na nagaganap sa mga kondisyon ng hindi sapat na pagkakaiba-iba ng parenchyma ng atay.

Kinakailangan din na isaalang-alang ang katotohanan na sa edad na hanggang 1 taon, ang bata ay nakakaranas ng partikular na mabilis na paglaki at isang pagtaas sa masa ng atay, na, sa turn, ay predetermines ang intensity ng metabolic proseso at, dahil dito, ang kanilang pagtaas ng kahinaan.

Ang isang kadahilanan na negatibong nakakaapekto sa kurso ng viral hepatitis ay maaari ding ang mataas na infectivity ng pathogen. Mahalagang bigyang-diin na ang lahat ng mga bata na namatay mula sa napakalaking nekrosis ng atay ay na-diagnose na may hepatitis B o hepatitis B at D; sila ay nahawahan ng intravenous plasma o mga pagsasalin ng dugo, kung minsan ay maramihang, ibig sabihin, ang impeksiyon ay napakalaking.

Sa unang sulyap, ang kawalan ng HBsAg sa serum ng dugo ng mga bata na may malignant na hepatitis ay tila kabalintunaan. Sa 36 na pasyente na may napakalaking nekrosis sa atay na sinuri namin, ang HBsAg ay nakita sa 9 na bata. Bukod dito, ang antigen sa mga pasyenteng ito ay tinutukoy lamang sa mga unang araw ng sakit; sa mga sumunod na pag-aaral sa precomatose at comatose period, hindi na ito natukoy. Ang mga datos na ito ay maaaring ipaliwanag sa pamamagitan ng kabuuang pagkasira ng liver parenchyma, na nagsisilbing morphological substrate para sa pagtitiklop ng virus.

Tila, sa fulminant hepatitis, dahil sa mahinang synthesis ng HBsAg sa malalim na napinsalang mga hepatocytes at hindi sapat na supply nito sa dugo, sa halip na labis na antigen (tulad ng nangyayari sa banayad at katamtamang mga anyo), mayroong labis sa kaukulang mga antibodies (anti-HBe;, anti-HBs at anti-HBV).

Kaya, pinahintulutan kami ng aming mga pag-aaral na palalimin ang aming pag-unawa sa immunopathogenesis ng viral hepatitis. Sa isang tiyak na lawak, pinahintulutan nila kaming isaalang-alang na ang isang hyperimmune na pag-atake sa nahawaang atay ay may papel sa pag-unlad ng malignant na anyo ng sakit. Mayroon ding mga batayan upang ituring ang pagkilos ng virus at ang mga complex nito na may mga antibodies bilang isang pagtukoy na kadahilanan sa pag-unlad ng napakalaking nekrosis ng atay. Sa intimate na mekanismo ng pakikipag-ugnayan ng virus sa mga hepatocytes, ang nangungunang papel ay nilalaro ng mga aktibong proseso ng lipid peroxidation at ang pagkilos ng lysosomal hydrolases.

Ang hypothesis na aming iminumungkahi ay maaaring magsilbing batayan para sa pagbuo ng pathogenetic therapy para sa mga malubhang anyo ng viral hepatitis at maging isang panimulang punto para sa karagdagang malalim na pag-aaral ng pathogenesis ng sakit.

Paano nagkakaroon ng malignant na hepatitis?

Ang papel ng mga hepatotropic virus

Ang tanong ng pathogenesis ng mga malignant na anyo ay nananatiling mahirap at hindi gaanong naiintindihan. Una sa lahat, hindi madaling sagutin ang tanong kung ano ang pinagbabatayan ng avalanche-like uncontrolled disintegration ng liver parenchyma, ano ang papel ng mga virus at mga kadahilanan ng autoimmune aggression dito, ano ang mga mekanismo ng pagmamaneho ng cytolysis at autolysis.

Sinubukan naming sagutin ang mga tanong na ito batay sa isang komprehensibong pag-aaral ng pagtitiyaga ng mga hepatotropic virus, ang pag-aaral ng lipid peroxidation, ang aktibidad ng lysosomal hydrolases, at ang pag-aayos ng mga tiyak na antibodies at autoantibodies sa tissue ng atay.

Sa HBV isolates na nakuha mula sa mga pasyenteng may fulminant hepatitis B, marami at natatanging mutasyon sa pre-core at core na mga rehiyon ng C gene, gayundin sa polymerase gene, ay mas madalas na napansin kaysa sa mga pasyente na may benign na variant ng sakit. Bilang karagdagan, na may mataas na dalas sa fulminant hepatitis B, ang isang paglabag sa synthesis ng ganap na pre-82 na rehiyon ay nabanggit sa genome ng HBV.

Mayroong katibayan ng nangingibabaw na pagtuklas ng mutant HBVe-minus strain sa mga pasyente na may fulminant hepatitis B.

Sa paglitaw ng isang malignant na anyo sa talamak na viral hepatitis, bilang karagdagan sa mga mutant strains ng mga pathogens, ang malaking kahalagahan ay naka-attach sa halo-halong impeksiyon. Halimbawa, ang coinfection sa hepatitis B at D na mga virus, gayundin ang superinfection sa hepatitis D virus sa talamak na carriage ng HBV o talamak na hepatitis B ay maaaring humantong sa mataas na dalas sa pagbuo ng fulminant forms ng hepatitis.

Tulad ng ipinakita ng mga pag-aaral, sa kaso ng co-infection na may hepatitis B at D, ang isang banayad na anyo ng sakit ay naitala sa 14%, katamtaman sa 18%, malala sa 30%, at malignant sa 52% ng mga pasyente.

Ang superinfection ng hepatitis D sa mga talamak na carrier ng HBV virus sa fulminant form ay itinatag sa 42% ng mga obserbasyon.

Ayon sa pangkalahatang opinyon ng mga hepatologist, ang fulminant hepatitis ay pangunahing bubuo sa hepatitis B at D, ngunit may mga nakahiwalay na ulat ng paglitaw ng isang malignant na form na may hepatitis C. Gayunpaman, mas madalas na may fulminant hepatitis, ang HCV genome ay nakita nang sabay-sabay sa hepatitis B virus.

Ang enteral hepatitis A at E ay maaaring bumuo sa isang fulminant form na medyo bihira.

Ang hepatitis E virus ay nauugnay sa isang mataas na saklaw ng fulminant hepatitis sa mga buntis na kababaihan sa mga endemic na rehiyon ng hepatitis E, na umaabot sa 20-40%.

Ang Hepatitis A ay pinaka-mapanganib para sa mga matatandang tao sa mga tuntunin ng posibleng pag-unlad ng isang malignant na anyo.

Ang mekanismo ng pag-unlad ng acute o subacute massive o submassive liver necrosis ay isa sa mga pinaka-kumplikado at hindi gaanong pinag-aralan sa hepatology. Iniuugnay ng karamihan sa mga modernong hepatologist ang paglitaw ng napakalaking nekrosis ng atay na may cytolytic syndrome, na karaniwang nauunawaan bilang isang hanay ng lahat ng mga pagbabago sa mga hepatocytes, na sumasalamin sa mga histological, biochemical at humoral disorder sa atay, na nagmumula bilang tugon sa pinsala sa mga selula ng atay ng mga agresibong kadahilanan (pangunahin ang mga hepatotropic virus).

Sinusubukan ng artikulong ito na ipakita ang pathogenesis ng nekrosis ng atay batay sa pag-aaral ng lipid peroxidation, ang papel ng lysosomal proteinases, immunological status at mga proseso ng autoimmune.

Lipid peroxidation at cytolysis syndrome

Ito ay kilala na ang pangunahin at pinakamaagang tanda ng iba't ibang mga pinsala sa cell ay ang mga pagbabago sa mga lamad ng cell, at kabilang sa mga sanhi ng mga karamdamang ito, ang lipid peroxidation ay isa sa mga una.

Ang peroxidation ay nangyayari sa anumang cell at sa iba't ibang mga istraktura ng lamad. Ang prosesong ito ay may kadena, free-radical na kalikasan sa mga kondisyon ng pathological. Sa mga kondisyon ng physiological, hindi ito nangyayari, dahil mayroong isang buong sistema na kumokontrol sa peroxidation. Ang nakatigil na mababang antas ng endogenous na proseso ay karaniwang kinokontrol lalo na ng mga antioxidant ng tisyu (tocopherol, glucocorticoids, atbp.), Ang pagkakaroon ng glutathione peroxidase, na nabubulok ang mga lipid hydroperoxide nang walang pagbuo ng mga libreng radical, at isang mahigpit na iniutos na istraktura ng cell. Gayunpaman, sa iba't ibang mga kondisyon ng pathological, kapag ang pagpigil na epekto ng mga antioxidant ay bumababa o ang istrukturang organisasyon ng cell ay nagbabago, ang peroxidation ay maaaring mapabilis nang husto, nakakakuha ng isang "paputok", mapanganib na kalikasan.

Upang pag-aralan ang lipid peroxidation, ginamit ang isang kinetic na paraan upang sukatin ang chemiluminescence ng blood serum, ibig sabihin, ultra-weak luminescence na pinasimulan ng divalent iron ions. Ayon kay Yu. A. Vladimirov et al. (1969), ang naturang luminescence ay dahil sa recombination ng peroxide radicals, kaya ang intensity nito ay nagpapakilala sa rate ng lipid peroxidation. Ang aktibidad ng huli ay tinantya din ng dami ng nabuong produkto - malondialdehyde (MDA). Ang lipid spectrum ng blood serum ay pinag-aralan gamit ang thin-layer chromatography sa isang nakapirming gel na binago ni Yu. A. Byryshkov et al. (1966); Yu. E. Veltishev et al. (1974). Ang pamamaraan na ito ay nagbibigay-daan sa pagtukoy ng mga phospholipid, libreng kolesterol, mono-, di- at triglycerides, cholesterol esters, pati na rin ang NEFA. Sa pamamagitan ng simpleng karagdagan, posibleng kalkulahin ang antas ng kabuuang kolesterol at kabuuang lipid, gayundin upang makuha ang cholesterol esterification coefficient.

Ito ay lumabas na sa talamak na panahon ng viral hepatitis, ang bilang ng mga makabuluhang nakataas na indeks ng lipid peroxidation sa serum ng dugo ay tumataas nang husto at ang sobrang mahinang glow ng serum ng dugo ay tumataas. Ang antas ng pagpapahayag ng mga nakitang karamdaman ay direktang nakasalalay sa kalubhaan ng sakit.

Ang mataas na rate ng lipid peroxidation ay sinusunod din sa panahon ng pagbuo ng hepatodystrophy, sa panahon ng talamak na pagbawas sa laki ng atay. Sa panahon ng pagbuo ng hepatic coma, ang mga rate na ito sa ilang mga pasyente ay nagpapakita ng posibilidad na bumaba. Kasabay nito, sa panahon ng malalim na hepatic coma, ang intensity ng chemiluminescence ay bumaba nang husto (sa pamamagitan ng 3 beses kumpara sa na sa precoma), at ang nilalaman ng MDA, pagkatapos ng ilang pagbaba, ay tumaas muli, papalapit sa mga halaga na nabanggit sa malubhang anyo, sa simula ng pag-unlad ng nekrosis ng atay. Ang mga pagbabagong ito sa terminal phase ng liver necrosis ay maliwanag na nauugnay sa kumpletong pagkawatak-watak at pagkawasak ng parenkayma ng organ na ito. Ang mga proseso ng lipid peroxidation sa viral hepatitis ay pinahusay laban sa background ng mga makabuluhang pagbabago sa lipid spectrum ng serum ng dugo. Sa talamak na panahon, sa lahat ng anyo ng sakit, ang nilalaman ng triglycerides, phospholipids, NEFA, beta-lipoproteins, libreng kolesterol ay tumataas na may sabay-sabay na pagbaba sa kolesterol esterification coefficient.

Ang kalubhaan ng mga karamdamang ito, pati na rin ang mga indeks ng peroxidation, ay direktang nakasalalay sa kalubhaan ng sakit. Kung sa banayad na anyo ang nilalaman ng triglycerides, phospholipids, mono- at diglycerides, libreng kolesterol at kabuuang lipid ay tumaas ng 44-62%, pagkatapos ay sa katamtaman at malubhang anyo - ng 70-135% kumpara sa pamantayan. Ang nilalaman ng PEFA ay lalong tumataas. Sa banayad na anyo ang kanilang halaga ay lumampas sa normal ng 2.8 beses, at sa malubhang anyo - sa pamamagitan ng 4.3 beses. Ang isa pang pag-asa ay nagpapakilala sa dinamika ng mga ester ng kolesterol; sa banayad na anyo ang kanilang nilalaman ay nasa loob ng normal na hanay, sa malubhang anyo - mas mababa sa pamantayan ng 40.2%. Ang antas ng kabuuang kolesterol ay hindi nauugnay sa kalubhaan ng sakit. Sa lahat ng mga anyo, ito ay tumataas ng 16-21% higit sa lahat dahil sa pagtaas ng libreng bahagi, ang nilalaman nito sa banayad na anyo ay tumataas ng 1.6 beses, at sa malubhang anyo - ng 2.2 beses laban sa pamantayan. Kung mas malala ang anyo ng sakit, mas bumababa ang cholesterol esterification coefficient.

Sa pagbuo ng napakalaking nekrosis ng atay, ang nilalaman ng beta-lipoproteins, cholesterol esters at triglycerides ay bumababa nang husto na may sabay-sabay na katamtamang pagbaba sa iba pang mga fraction ng lipid, maliban sa mga phospholipid at PEFA, na ang nilalaman ay tumataas nang higit pa sa pagbuo ng hepatic coma.

Kapag inihambing ang mga indeks ng lipid peroxidation sa lipid spectrum ng serum ng dugo sa dynamics ng sakit, ang isang direktang ugnayan ay nabanggit sa pagitan ng intensity ng lipid peroxidation, sa isang banda, at ang nilalaman ng NEFA, mono- at diglycerides, phospholipids, triglycerides, sa kabilang banda, kung gayon ang mga indeks ng mga fraction ng lipid na ito ay mas mataas, mas mataas ang serum ng nilalaman ng mga lipid na bahagi ng dugo, mas mataas ang serum ng nilalaman ng mga lipid ng dugo, mas mataas ang serum ng nilalaman. MDA.

Kasama rin sa maraming may-akda ang hypoxia sa mga salik na nagpapahusay sa mga proseso ng lipid peroxidation.

Sa panahon ng hypoxia, ang bahagyang pagkagambala ng istraktura ng lamad ay nangyayari, nabawasan ang iron accumulates, at mga kondisyon ay nilikha para sa mas mataas na lipid peroxidation.

Ipinakita ng mga pag-aaral ang pagkakaroon ng hypoxia sa mga pasyente na may viral hepatitis. Ang likas na katangian ng hypoxia ay hindi pa naitatag sa wakas. Ipinapalagay na mayroong pag-unlad ng circular hypoxia na may lokal na circulatory disorder sa atay at tissue hypoxia dahil sa pagbawas sa aktibidad ng mga proseso ng pagbabawas ng oksihenasyon. Ang MV Melk ay nagtatag ng isang direktang kaugnayan sa pagitan ng antas ng pagkalasing at ang kalubhaan ng hypoxia.

Ang mga phenomena ng hypoxia, akumulasyon ng bakal, unsaturated fatty acid at binibigkas na mga pagbabago sa spectrum ng lipid ay lumikha ng mga kinakailangang kondisyon para sa pagtaas ng lipid peroxidation sa viral hepatitis.

Ang hindi gaanong kabuluhan sa pagpapahusay ng lipid peroxidation ay maaaring ang mga kaguluhan ng mga antioxidant system - ang mga suppressor ng proseso. Sa ilalim ng mga kondisyong pisyolohikal, binabawasan ng mga antioxidant ang intensity ng lipid peroxidation. Ang ilang mga mananaliksik ay nag-uugnay ng mga katangian ng antioxidant sa ilang mga sangkap, tulad ng tocopherol, mga steroid hormone. Ang iba ay naniniwala na ang mga katangian ng antioxidant ay likas sa kabuuan ng mga sangkap ng lipid, ang magkaparehong impluwensya nito ay humahantong sa isang pagbabago sa mga katangian ng antioxidant.

Ipinakita na ang mga sangkap na mayaman sa mga pangkat ng sulfhydryl (SH) ay maaaring neutralisahin ang mga nakakapinsalang epekto ng mga produktong lipid peroxidation. Gayunpaman, ang mekanismong ito ng pag-neutralize ng mga nakakalason na peroxide ay hindi maaaring mangyari sa viral hepatitis, dahil ang nilalaman ng mga grupo ng sulfhydryl sa sakit na ito ay bumababa nang husto. Ang mga partikular na mababang antas ng mga pangkat ng SH sa serum ng dugo ay sinusunod sa napakalaking nekrosis ng atay na may nakamamatay na kinalabasan. Dahil dito, ang pagtaas ng lipid peroxidation at akumulasyon ng mga nakakalason na peroxide, na nagdudulot ng pinsala sa mga lamad ng cell sa viral hepatitis, ay nauugnay sa pagbawas sa aktibidad ng mga antioxidant system.

Kaya, pinahintulutan ng mga isinagawang pag-aaral na magtatag ng mga makabuluhang kaguluhan sa metabolismo ng lipid sa viral hepatitis, ang kakanyahan nito ay namamalagi sa pagtaas sa nilalaman ng NEFA, mono-, di- at triglycerides at libreng kolesterol sa suwero ng dugo, at pagtaas ng mga proseso ng lipid peroxidation. Ang mga kaguluhang ito ay proporsyonal sa kalubhaan ng proseso ng pathological sa atay. Maaaring ipagpalagay na bilang isang resulta ng pagtagos ng virus sa mga epithelial cells ng atay at ang kasunod na pakikipag-ugnayan nito sa mga substrate ng cell, nangyayari ang mga chain radical reaction, na kumikilos bilang mga initiators ng lipid peroxidation - ang pinakamahalagang bahagi ng mga lamad ng cell. Ang mga hydroxyl group na nabuo sa kasong ito ay nagiging sanhi ng paglitaw ng mga "butas" sa hydrophobic barrier ng biological membrane. Una sa lahat, ang pagkamatagusin ng mga lamad para sa hydrogen, potassium, sodium at calcium ions ay tumataas. Ang mga selula ay nawawalan ng mga biologically active substance, kabilang ang mga enzyme. Ang biological na potensyal ng hepatocyte ay bumababa. Ang mga lysosomal proteinases ay isinaaktibo, na maaaring maging huling yugto ng pagkamatay ng parenkayma ng atay.

Lysosomal proteolytic enzymes at autolysis syndrome

Ang mga lysosome ay naglalaman ng higit sa 60 hydrolytic enzymes (kabilang ang mga cathepsin A, B, D, C), na may kakayahang magwasak ng mga biologically active compound ng lahat ng mga pangunahing klase at sa gayon ay nagiging sanhi ng pagkamatay ng cell. Gayunpaman, ngayon ang nangingibabaw na ideya ay ang mga lysosome ay isang "bag" na naglalaman ng lahat ng kailangan para sa buhay ng cell.

Ang intracellular proteolysis ay gumaganap ng isang mahalagang papel sa immune reactions, synthesis at breakdown ng physiologically active substances. Halimbawa, ang mga acid hydrolases ay ipinakita na lumahok sa pagbuo ng mga isoform ng ilang mga enzyme, pati na rin ang mga hormonal na sangkap ng likas na protina (thyroxine, insulin, atbp.). Ang mga reaksyon na nagaganap sa mga lysosome sa ilalim ng mga kondisyon ng physiological ay maaaring mailalarawan bilang limitadong autolysis, na isang mahalagang bahagi ng patuloy na proseso ng pag-renew ng cell. Maraming data ang nakuha sa papel ng lysosomes at lysosomal enzymes sa pagpapabilis ng mga proseso ng exfoliation at lysis ng functionally unsuitable cells. Ang enerhiya at plastik na materyal na inilabas sa prosesong ito ay ginagamit sa pagtatayo ng mga bagong istruktura ng cellular. Kaya, ang mga lysosome ay "nagpapawi ng daan" para sa intracellular regeneration, na nagpapalaya sa cell mula sa mga produkto ng pagkabulok. Ang structural isolation ng acid hydrolases sa loob ng lysosomes ay may malaking biological na kahalagahan, dahil nagbibigay ito ng pisyolohikal na proteksyon ng mga intracellular na protina mula sa mapanirang pagkilos ng kanilang sariling mga enzyme. Ang pagkakaroon ng proteolysis inhibitors sa cell ay nagbibigay ng karagdagang proteksyon. Sa kasalukuyan, kilala ang mga inhibitor ng cathepsin B, C, D at iba pang proteolytic enzymes.

Ang pH ng kapaligiran, ang konsentrasyon ng calcium at sodium ions ay maaaring maglaro ng isang pangunahing papel. Ang mga lysosomal hydrolases ay lalong madaling maisaaktibo kapag ang pH ay lumilipat sa acidic na bahagi, dahil sa isang acidic na kapaligiran hindi lamang ang hydrolases ay naisaaktibo, ngunit ito rin ay nagtataguyod ng denaturation ng mga substrate ng protina, sa gayon pinapadali ang kanilang pagkasira ng lysosomal enzymes. Ang estado ng lysosomal membranes ay lalong mahalaga para sa pag-activate ng lysosomal hydrolases. Sa pagtaas ng pagkamatagusin ng huli o sa kaso ng kanilang pagkalagot, ang pakikipag-ugnay sa pagitan ng mga enzyme at substrate ay maaaring maging mas madali. Sa kasong ito, ang mga acidic hydrolases ay maaaring kumalat sa cytoplasm at maging sanhi ng hydrolytic breakdown ng mga cell. Maaaring ipagpalagay na ang mga katulad na kondisyon ay nilikha sa viral hepatitis, lalo na sa mga kaso na sinamahan ng napakalaking nekrosis ng atay.

Ang mga isinagawang pag-aaral ay nagpapahintulot na ipakita ang napakahalagang mga pagbabago sa sistema ng proteolytic at antiproteolytic na aktibidad ng serum ng dugo sa viral hepatitis sa mga bata. Ang kakanyahan ng mga pagbabagong ito ay na sa talamak na panahon ng sakit ay may regular na pagtaas sa aktibidad ng acid RNase, leucine aminopeptidase, cathepsins D, C at, sa isang mas mababang lawak, cathepsin B. Kasabay nito, ang aktibidad ng kanilang inhibitor - a2-macroglobulin - ay nagpapakita ng isang binibigkas na ugali na bumaba.

Ang mga nabanggit na pagbabago ay mas malinaw sa mga malubhang anyo ng sakit kaysa sa mga banayad. Habang bumababa ang mga clinical manifestations ng sakit at naibalik ang functional capacity ng atay, bumababa ang aktibidad ng lysosomal enzymes, habang ang aktibidad ng a2-macroglobulin ay tumataas, lumalapit sa mga normal na halaga sa panahon ng convalescence, ngunit sa mga banayad na anyo lamang ng sakit.

Ang pagtaas ng aktibidad ng lysosomal enzymes ay nagpapahiwatig ng isang matalim na pagtaas sa permeability ng lysosome membranes - "imbak" ng proteolytic enzymes. Ang mga kundisyon ay nilikha para sa mapanirang pagkilos ng mga enzyme sa parenkayma ng atay na apektado ng virus. Gayunpaman, sa mga kaso na nagaganap nang walang napakalaking nekrosis, ang mapanirang pagkilos ng lysosomal hydrolases ay limitado ng napanatili na istrukturang organisasyon ng cell at, tila, ang kawalan ng pinakamainam na kondisyon sa kapaligiran (pH, konsentrasyon ng K+, Ca2+, Na2+, atbp.), pati na rin ang pagpigil na epekto ng mga sistema ng pagbabawal.

Sa napakalaking at submassive nekrosis dahil sa malalim na mga proseso ng dystrophic sa parenchyma ng atay, ang synthesis ng lysosomal proteinase inhibitor, a2-macroglobulin, ay partikular na nabawasan at ang isang pagbabago sa pH sa acidic na bahagi ay nabanggit, ang mga pinakamainam na kondisyon ay lumitaw para sa pag-activate at pagpapalabas ng acid hydrolases mula sa lysosomal vacuoles. Ang huling yugto ng kanilang pagkilos ay maaaring autolysis ng liver parenchyma.

Sa mga unang yugto ng necrobiosis, sa panahon ng "buhay na selula" - "patay na selula", ang pagtindi ng mga proseso ng autolytic ay nangyayari kapwa dahil sa pagtaas ng "kakayahang maatake" ng mga protina ng mga enzyme at bilang isang resulta ng pagtaas sa aktibidad ng mga proteolytic enzymes. Sa mas malalim na necrobiosis (pangunahin sa panahon ng "dead cell" - "necrotic cell"), ang aktibidad ng mga proteolytic enzymes ay bumababa dahil sa kanilang sariling disintegration, bilang karagdagan, ang kakayahan ng mga proteinase na makakaapekto sa mga protina ay nabawasan nang husto, dahil ang coagulation ng protina ay nangyayari at matatag, ang mga hindi natutunaw na mga compound ay maaaring mabuo. Malinaw, sa viral hepatitis, may mga kumplikadong pakikipag-ugnayan sa pagitan ng mga proseso ng necrobiosis, coagulation at proteolysis. Ang necrobiosis at proteolysis sa mga selula ay tila umuunlad nang sabay-sabay, na nagpapatibay sa isa't isa. Sa kasong ito, maaaring baguhin ng mga proteolytic enzymes ang physicochemical na estado ng mga istruktura ng cellular, na nagiging sanhi ng kanilang pagkabulok, at ito naman, ay nag-aambag sa pagtaas ng proteolysis. Ang isang mabisyo na bilog ay nilikha - ang hepatocyte ay nagiging isang "biktima" ng sarili nitong mga sistema ng proteolytic.

Ang mga mahahalagang konklusyon ay sumusunod mula sa pagsusuri ng mga resulta ng pagpapasiya ng aktibidad ng trypsin-like proteinases sa dugo,

Sa viral hepatitis, sa talamak na panahon ng sakit, ang aktibidad ng trypsin-like proteinases ay mas mababa kaysa sa normal, at sa malubhang anyo ng sakit, hindi ito natutukoy sa lahat. Ang pagbaba sa aktibidad ng trypsin-like proteinases ay maaaring ipaliwanag sa pamamagitan ng isang partikular na matalim na pagtaas sa nilalaman ng kanilang inhibitor sa serum ng dugo - isang 1-antitrypsin, na ang aktibidad sa banayad na anyo ay lumampas sa pamantayan ng 0.5-2 beses, at sa malubhang anyo - sa pamamagitan ng 2-3 beses.

Habang bumababa ang mga klinikal na pagpapakita ng viral hepatitis at ang mga pagsusuri sa pag-andar ng atay ay normalize, ang aktibidad ng inhibitor ng trypsin-like proteinases ay bumababa, habang ang aktibidad ng serum proteolytic enzymes ay tumataas, papalapit sa pamantayan. Ang kumpletong normalisasyon ng trypsin-like proteinases ay nangyayari sa ika-15-20 araw ng sakit, anuman ang kalubhaan, at ang kanilang inhibitor - sa ika-25-30 araw ng sakit at sa banayad na anyo lamang.

Sa mga pasyente na may fulminant hepatitis sa precomatose at lalo na sa comatose period, ang aktibidad ng trypsin-like proteinases ay nagsisimulang tumaas nang husto, habang ang aktibidad ng inhibitor ay mabilis na bumababa.

May posibilidad naming isaalang-alang ang pagtaas sa aktibidad ng a1-antitrypsin sa kanais-nais na kurso ng viral hepatitis bilang isang proteksiyon na reaksyon na naglalayong sugpuin ang aktibidad ng trypsin-like proteinases - trypsin, kallikrein, plasmin, atbp Ang posisyon na ito ay nakumpirma ng mababang antas ng aktibidad ng serum proteinases sa banayad, katamtaman at malubhang mga anyo na hindi sinamahan ng atay.

Ang ibang larawan ay sinusunod sa mga pasyente na may napakalaking nekrosis sa atay, pag-unlad ng hepatic coma at kasunod na kamatayan. Sa mga kasong ito, ang isang matalim na pagbaba sa aktibidad ng inhibitor ay sinamahan ng isang pantay na matalim na pagtaas sa aktibidad ng trypsin-like proteinases sa dugo, na lumilikha ng pinakamainam na mga kondisyon para sa kanilang pathological action. Ito ay kilala na ang isang pagtaas sa aktibidad ng trypsin-like proteinases ay humahantong sa pagtaas ng pagbuo ng kanilang mga precursors - biologically active substances kinins (bradykinin, calidin), na masakit na nagpapataas ng permeability ng vascular wall, nagpapababa ng presyon ng dugo at diuresis, nagiging sanhi ng sakit, hika at palpitations. Mayroong lahat ng dahilan upang maniwala na ang mga kinin na isinaaktibo ng mga proteolytic enzyme sa dugo ay may mahalagang papel sa pathogenesis ng hepatic coma at lalo na sa simula ng hemorrhagic syndrome sa viral hepatitis. Kaya, bilang isang resulta ng pagtaas ng pagkamatagusin ng mga lamad ng lysosome sa talamak na panahon ng viral hepatitis, ang aktibidad ng tissue acidic proteinases - RNase - nang husto ay tumataas sa suwero ng dugo. leucine aminopeptidase (LAP), cathepsins B at C. Sa kaso ng isang kanais-nais na kurso ng viral hepatitis, ang mapanirang pagkilos ng proteinases ay limitado sa pamamagitan ng napanatili na istrukturang organisasyon ng mga hepatocytes, sapat na produksyon ng isang 1-antitrypsin at a2-macroglobulin at, posibleng, ang kawalan ng pinakamainam na mga kondisyon sa kapaligiran (pH., i).

Sa malignant na anyo, dahil sa malalim na mapanirang mga proseso sa parenkayma ng atay, pagkagambala sa samahan ng mga subcellular na istruktura, at isang matalim na pagbaba sa nilalaman ng mga inhibitor ng proteolysis, ang mga pinakamainam na kondisyon ay nilikha para sa pagpapalabas ng mga acidic hydrolases mula sa lysosomal vacuoles at ang kanilang mapanirang epekto sa mga substrate ng protina sa loob ng mga hepatocytes. Ito ay sa isang tiyak na lawak na pinadali ng isang pagbabago sa pH sa acidic na bahagi, akumulasyon ng sodium at calcium ions sa mga hepatocytes. Ang huling yugto ng pagkilos ng lysosomal hydrolases sa mga pasyente na may fulminant hepatitis ay autolysis ng liver parenchyma na may pagkasira ng sarili nitong mga protina sa mas simpleng mga sangkap - amino acids at peptides. Sa klinika, ito ay ipinahayag sa pamamagitan ng pagbawas sa laki ng atay at ang masa ng parenchyma ng atay, isang mabilis na pagtaas ng mga sintomas ng pagkalasing, at pag-unlad ng hepatic coma. Ang pagbaba sa aktibidad ng lysosomal enzymes sa zero kasunod ng isang talamak na pagbawas sa laki ng atay sa panahon ng malalim na hepatic coma ay nagpapahiwatig ng kumpletong pagkasira ng lysosomal apparatus ng hepatocyte na may kasunod na pagtigil ng functional na aktibidad nito.

Ito ay tila ang pangunahing pathogenetic na kahalagahan ng lysosomal hydrolases sa viral hepatitis, na sinamahan ng napakalaking o submassive na nekrosis ng atay.

Ang papel ng cellular immunity sa pathogenesis ng napakalaking nekrosis ng atay

Ang mga tugon sa cellular immune ay kilala na may malaking kahalagahan sa pagtukoy sa kurso ng viral hepatitis. Iminungkahi na bilang isang resulta ng pinsala sa mga selula ng atay sa pamamagitan ng virus at ang kanilang muling pagsasaayos upang synthesize ang mga viral protein, ang mga reaksyon ng autoimmune laban sa mga selula ng atay ay nangyayari, na ang proseso ng pathological ay umuunlad bilang naantala na uri ng hypersensitivity na may nangingibabaw na mga reaksyon ng cellular autoimmune. Ang kakanyahan ng huli ay bilang isang resulta ng pakikipag-ugnayan ng virus at hepatocytes, lumilitaw ang mga antigen na sanhi ng virus sa ibabaw ng huli; Ang mga T cell na kumikilala sa mga bagong determinant na ito ay sumisira sa mga nahawaang hepatocytes. Ang virus ay inilabas mula sa mga selula at, sa turn, ay nakakahawa sa iba pang mga hepatocytes. Dahil dito, ang mga selula ng atay ay napalaya mula sa virus sa halaga ng kanilang sariling kamatayan. Bilang karagdagan, bilang isang resulta ng pagpapasigla ng mga selulang T ng mga nasirang hepatocytes, nangyayari ang pag-activate ng mga selulang B, na tumutugon sa mga antigen sa ibabaw ng mga hepatocytes, kabilang ang lipoprotein na partikular sa atay. Ang synthesis ng mga antibodies sa macrolipoprotein na ito, na itinuturing na isang normal na bahagi ng buo na mga lamad ng hepatocyte, ay nangyayari. Ang mga antibodies na ito, na umaabot sa atay, ay nagbubuklod sa ibabaw ng mga hepatocytes. Dahil ang pinaka-malamang na mekanismo na humahantong sa nekrosis ay pandagdag na nagbubuklod, ipinapalagay din ang pag-activate ng mga K-cell. Ayon sa mga konseptong ito, ang proseso ng pathological sa malubhang anyo ng viral hepatitis ay hindi sanhi ng pagtitiklop at cytotoxic na epekto ng virus, tulad ng reaksyon ng mga immunocompetent na mga cell sa mga antigenic determinants.

HM Veksler et al. pinag-aralan ang cytotoxic function ng lymphocytes sa isang modelo ng regenerating hepatocytes ng isang cultured explant ng biopsied liver tissue mula sa mga pasyenteng may hepatitis B (1973). Ang mga pag-aaral ay nagsiwalat ng isang natatanging cytotoxic effect ng mga lymphocytes sa mga selula ng atay sa 55% ng mga pasyente na may talamak na viral hepatitis at sa 67% ng mga pasyente na may liver cirrhosis. Bilang karagdagan, ang serum ng dugo na mayaman sa HBsAg at isang purified na paghahanda ng HBsAg ay pinasigla ang paglaganap ng mga selula sa mga kultura ng biopsied na tisyu ng atay at mga duct ng apdo.

Batay sa mga resulta ng mga pag-aaral na ito, nagsimulang maniwala ang mga hepatologist na ang pinakamahalaga, kung hindi mapagpasyahan, kadahilanan sa pag-unlad ng napakalaking nekrosis ng atay ay ang aktibidad ng mga immunocompetent na mga selula na may kaugnayan sa immunogenic antigenic determinants ng virus. Dahil dito, ang viral hepatitis, kabilang ang mga malalang anyo nito, ay maaaring ituring na isang immunological na sakit na dulot ng reaksyon ng mga immunocompetent na selula. Dapat itong ipagpalagay na sa mga pasyente na may napakalaking nekrosis sa atay, lalo na ang mga aktibong ganap na mga partikulo ng virus ay nangingibabaw sa mga hepatocytes. Ayon sa puntong ito ng view, ang pangunahing mekanismo ng pag-unlad ng nekrosis ng atay ay immune cytolysis, na nagiging sanhi ng pagkamatay ng mass ng parenkayma ng atay. Dahil ang mga palatandaan ng sensitization sa isang liver-specific lipoprotein ay matatagpuan sa karamihan ng mga pasyente na may hepatitis, ang mekanismo ng sensitization sa liver cell membrane antigen ay nagsimulang ituring na pangunahing proseso ng autoimmune na karaniwan sa lahat ng uri ng sakit, at, malamang, ito ay nagiging sanhi ng pangmatagalang pinsala sa atay.

Gayunpaman, sa kabila ng mga datos na ito, maraming hepatologist ang maingat sa pagbibigay-kahulugan sa mga resultang nakuha patungkol sa cytotoxicity. Ang katotohanan ay ang kababalaghan ng lymphocyte cytotoxicity ay isang pangkalahatang kalat na proseso at hindi dapat isaalang-alang bilang nangungunang link sa pathogenesis ng sakit. Kinakailangan din na isaalang-alang ang katotohanan na sa mga namatay na pasyente na may fulminant massive liver necrosis, ang napakalaking lymphocytic infiltration ay hindi maaaring makita sa autopsy at sa panahon ng morphological examination; sa parehong oras, ang tuluy-tuloy na mga patlang ng necrotic liver epithelium ay ipinahayag nang walang resorption at lymphomonocytic aggression.

Ang mga resulta ng pag-aaral ay nagpakita na sa talamak na panahon ng hepatitis B, ang parehong ibabaw na HBs antigen at ang E antigen, na nauugnay sa panloob na lamad ng virus, ay nakita sa dugo. Ang sirkulasyon ng E antigen ay maikli ang buhay (sa unang 2 linggo ng sakit), at sa paglaon ay lilitaw ang mga antibodies - anti-HBE. Sa pangkalahatan, ang mga bahagi ng e-system, iyon ay, HBeAg at anti-HBe, ay nakita sa 33.3% ng mga napagmasdan. Ang sirkulasyon ng HBsAg sa dugo ay naging mas mahaba (sa average na 31 araw); sa parehong oras, ang mga titer ng HBsAg sa mga pasyente na may katamtamang anyo ay mas mataas kaysa sa mga pasyente na may banayad na anyo. Ang mga antibodies sa HBsAg ay hindi nakita. Sa malignant na variant ng hepatitis, ang karamihan sa mga napagmasdan para sa e-system sa pinakadulo simula ng sakit ay nagpakita ng hitsura sa dugo kasama ng HBeAg at HBsAg, ngunit habang nagkakaroon ng precoma at coma, ang mga antigen ng virus ay hindi na nakikita sa dugo. Laban sa background ng sirkulasyon ng mga bahagi ng viral, ang mga pagbabago sa dami ng ratios ng mga subpopulasyon ng lymphocyte ay sinusunod sa dynamics ng hepatitis B. Kaya, sa una at ikalawang dekada ng sakit, iyon ay, sa taas ng sakit, ang antas ng E-POC sa lahat ng anyo ng sakit ay makabuluhang bumababa pareho sa porsyento at ganap na halaga. Sa ika-apat na dekada, na may banayad at katamtamang mga anyo, ang halaga ng E-POC ay tumataas sa isang normal na halaga, na may malubhang anyo ng sakit, ang nilalaman ng E-POC sa panahong ito ay hindi pa na-normalize, na nagkakahalaga ng 47.5 ± 6.2% (1354.9 ± 175.3 na mga cell / mm ³ ). Ang nilalaman ng mga B-cell ay mapagkakatiwalaang tumataas sa taas ng hepatitis lamang na may banayad na anyo at nagbabago sa loob ng normal na hanay na may katamtaman at malubhang anyo. Sa panahon ng maagang paggaling sa mga pasyente na may malubhang anyo, ang nilalaman ng mga selulang B ay tumataas sa 525.4±98.9 mga selula/mm3 ^{laban sa} 383.9+33.2 mga selula/mm3 ^sa taas ng sakit (p<0.05 g). Sa pangkalahatan, ang dinamika ng nilalaman ng B cell ay nailalarawan sa pamamagitan ng maliliit na pagbabagu-bago sa panahon ng paikot na kurso ng sakit, kumpara sa dinamika sa mga malulusog na bata. Ang nilalaman ng mga lymphocytes na walang mga receptor para sa mga selulang T at B (null cells) sa taas ng hepatitis ay lumampas sa pamantayan ng higit sa 2 beses sa lahat ng anyo ng sakit. Sa panahon ng maagang paggaling, ang antas ng mga null cell ay nananatiling makabuluhang nakataas sa banayad at malubhang anyo ng sakit.

Ang nilalaman ng T-lymphocytes, na gumaganap ng isang regulatory role sa relasyon sa pagitan ng TT-cells, T- at B-cells (TM- at TG-cells), ay nakasalalay nang kaunti sa kalubhaan ng sakit. Ang isang tampok na katangian ay ang pagbawas sa bilang ng mga TM-cell sa banayad at katamtamang mga anyo sa pamamagitan ng isang average na 1.5 beses laban sa pamantayan, na nagkakahalaga ng 22.7+3.1% (norm 36.8±1.2%). Ang mga praksyon ng mga TG-cell ay nananatiling hindi nagbabago sa panahon ng sakit: ang antas sa taas ng sakit ay 10.8±1.8% (norm 10.7+0.8%).

Ang tugon ng mga lymphocytes sa unibersal na mitogenic stimulator PHA sa mga pasyente na may talamak na cyclic course ng hepatitis B ay nananatiling malapit sa normal; ang bilang ng mga mature T-lymphocytes sa taas ng sakit ay 57.2±3.6% na may norm na 62.0±2%.

Ang partikular na reaktibiti ng T-cell sa pagpapasigla na may HBsAg ay tumataas sa pagbawi: ang dalas ng mga positibong resulta ng RTML ay tumataas mula 42% sa unang dalawang linggo ng sakit hanggang 60% sa ika-4 na linggo. Ang average na index ng paglipat ay 0.75±0.05 (normal 0.99+0.03). Bilang resulta, ang partikular na sensitization sa hepatitis B surface antigen ay nakita sa 86% ng mga pasyente. Sa panahon ng follow-up na pagsusuri sa ika-3-9 na buwan pagkatapos ng talamak na hepatitis B, ang pagsugpo sa paglipat ng leukocyte sa panahon ng in vitro stimulation na may HBsAg ay nagpapatuloy sa kalahati ng mga convalescents.

Kung ikukumpara sa mga benign na anyo ng sakit, sa mga malignant na anyo, ang mga reaksyon ng cellular at humoral na kaligtasan sa sakit sa mga pasyente ay may isang bilang ng mga natatanging tampok. Kaya, ang nilalaman ng E-POC, na medyo mababa sa precoma, ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang tuluy-tuloy na pagbaba at sa panahon ng pagkawala ng malay ay halos 2 beses na mas mababa kaysa sa normal, habang ang bilang ng mga B cell ay 2 beses na mas mataas kaysa sa normal. Ang dami ng nilalaman ng mga subpopulasyon ng aktibong E-POC at matatag na E-POC ay bahagyang nagbabago kapwa sa dinamika ng sakit at kung ihahambing sa bilang sa mga malulusog na pasyente. Kasabay ng pagbaba ng bilang ng mga T cell, ang bilang ng mga null cell ay tumataas ng 3 beses laban sa pamantayan. Sa malignant hepatitis, sa panahon ng pag-unlad ng napakalaking nekrosis ng atay at lalo na ang hepatic coma, mayroong isang kumpletong kawalan ng kakayahan ng mga lymphocytes na sumailalim sa pagbabagong-anyo ng sabog sa ilalim ng impluwensya ng phytohemagglutinin, staphylococcal endotoxin at HBsAg ng kanilang functional inferiority, maaari itong maging concluded na sa viral na anyo ng malignant hepatitis, lalo na sa mga lymphatic na pinsala sa gronacy, lalo na sa lymphocytes.

Ang ipinakita na data ay nagpapahiwatig ng mga makabuluhang kaguluhan sa cellular link ng kaligtasan sa sakit sa mga pasyente na may viral hepatitis, na sinamahan ng napakalaking nekrosis ng atay. Ang likas na katangian ng mga natukoy na kaguluhan ay nananatiling hindi malinaw. Maaari silang magpahiwatig ng isang depekto sa cellular link ng kaligtasan sa sakit sa mga pasyente na may malignant na anyo ng viral hepatitis, ngunit mas malamang na ang mga pagbabagong ito ay nangyayari bilang isang resulta ng pinsala sa mga immunocompetent na selula ng peripheral na dugo ng mga nakakalason na metabolite. Sa pagsasaalang-alang na ito, ang tanong ay lumitaw: paano ang degeneratively altered lymphocytes na may pathologically altered membranes, hindi kaya ng blast transformation at migration, na may tulad na isang matalim na quantitative na pagbaba sa kanila, ay may mapanirang epekto sa liver parenchyma, hanggang sa kumpletong nekrosis at lysis nito. Iyon ang dahilan kung bakit ang hypothesis ng autoimmune aggression na may partisipasyon ng mga immunocompetent cells ay nangangailangan ng karagdagang malalim na pag-aaral.

Ang papel ng mga autoantibodies sa pathogenesis ng liver necrosis sa viral hepatitis

Ang mga modernong ideya tungkol sa likas na autoimmune ng pinsala sa atay ay batay sa napakadalas na pagtuklas ng mga anti-organ antibodies sa viral hepatitis. Maraming mga may-akda ang naniniwala na ang mga autoantibodies ay mas madalas na nakikita sa mga malubhang anyo ng sakit.

Gayunpaman, ang simpleng pagtuklas ng mga anti-organ antibodies na nagpapalipat-lipat sa dugo ay hindi pa matukoy ang kanilang tunay na papel sa pathogenesis ng sakit. Ang higit na maaasahan sa bagay na ito ay ang mga pamamaraan ng pag-aaral ng mga pagbabago sa immunomorphological nang direkta sa tisyu ng atay. Sa isa sa mga unang gawa sa immunopathochemical na pag-aaral ng liver tissue sa hepatitis, ginamit ang mga antibodies na may label na fluorescent dyes laban sa y-globulin ng tao. Ipinakita na sa talamak na viral hepatitis, ang mga cell na naglalaman ng y-globulin ay patuloy na matatagpuan sa tissue ng atay, na matatagpuan pangunahin sa mga portal tract at sinusoid sa loob ng mga lobules. Ayon kay F. Paronetto (1970), ang mga cell na nagsi-synthesize ng y-globulins ay hindi nauugnay sa virus; ang kanilang bilang ay magkakaugnay sa antas ng pagkasira ng tisyu ng atay. Ang mga resulta ng mga pag-aaral na ito ay pangunahing nakumpirma ng mga gawa ng mga nakaraang taon, kung saan ang may label na monovalent sera na naglalaman ng mga antibodies laban sa IgA, IgG, IgM ay ginamit.

Upang maitaguyod ang papel ng autoaggression sa pagbuo ng napakalaking nekrosis ng atay sa mga bata, isinagawa ang histochemical at immunofluorescent na pag-aaral ng liver tissue mula sa 12 bata na namatay na may hepatic coma (8 sa kanila ay nagkaroon ng massive liver necrosis, 2 ay may submassive necrosis, at 2 ay may subacute active giant cell cholestatic hepatitis). Bilang karagdagan sa karaniwang tinatanggap na mga pamamaraan ng morphological at histochemical na pag-aaral, isang direktang bersyon ng pamamaraan ng Coons ang ginamit.

Ang humoral immunity factor (immunoglobulins at autoantibodies) ay pinag-aralan sa 153 pasyente na may viral hepatitis. Ang matinding anyo ng sakit ay nasa 12, katamtaman - sa 48, banayad - sa 80; 13 bata ang nagdusa mula sa viral hepatitis ng latent o anicteric form.

Ang pagpapasiya ng nagpapalipat-lipat na anti-organ antibodies ay paulit-ulit na isinasagawa sa dinamika ng sakit. Sa parehong sera, pinag-aralan ang antas ng IgA at IgM.

Ang mga antibodies ng organ sa atay at makinis na mga kalamnan ng bituka ay tinutukoy sa reaksyon ng PGA, ayon kay Boyden, ang nilalaman ng mga immunoglobulin - sa pamamagitan ng paraan ng simpleng pagsasabog ng radial sa agar. Ang pagproseso ng istatistika ng mga resulta ay isinagawa gamit ang isang multichannel system para sa solong at maramihang mga serological na reaksyon, na isinasaalang-alang ang mga negatibong resulta.

Ang statistical processing method na ginamit namin ay batay sa logarithmically normal distribution ng antibody titers; ang mga ordinal na bilang ng mga dilution sa isang serye ng mga test tube ay ipinamamahagi ayon sa normal na batas. Ang pag-average sa serye ay isinagawa pagkatapos maitaguyod ang posisyon ng test tube na may 2+ reaction assessment sa bawat hilera at isinasaalang-alang ang mga negatibong resulta, dahil sa kung saan ang buong materyal ay kasangkot sa pagproseso.

Ang pagiging maaasahan ng pagkakaiba sa pagitan ng taas ng mga titer ng antibody sa iba't ibang grupo ng mga pasyente ay kinakalkula gamit ang pamantayan ng Mag-aaral. Ang ugnayan sa pagitan ng mga titers ng anti-tissue antibodies at ang nilalaman ng mga immunoglobulin sa sera ay natukoy sa isang computer gamit ang isang karaniwang programa.

Ang mga resulta ng mga pag-aaral ay nagpakita na sa mga malulusog na indibidwal, ang mga anti-organ antibodies sa titer na 1:16 at mas mataas ay bihirang makita; Ang mga antibodies sa liver tissue ay nakita sa 2 sa 20 subject, antibodies sa kidney tissue sa 2 subject, at antibodies sa intestinal smooth muscles sa 1 subject. Sa mga pasyenteng may viral hepatitis, ang mga antibodies sa liver tissue sa isang diagnostic titer (1:16) at mas mataas ay nakita sa 101 (66%) ng 153 subject, antibodies sa kidney tissue sa 13 (21.7%) ng 60 subject, at antibodies sa bituka makinis na kalamnan sa 39 (26.4%) ng 144 subject. Ang mga antibodies sa tisyu ng atay sa mga pasyente na may katamtaman at banayad na mga anyo ng sakit ay nangyari na may humigit-kumulang sa parehong dalas (sa 36 ng 48 at 52 ng 80, ayon sa pagkakabanggit), at makabuluhang mas madalas sa mga pasyente na may malubhang anyo (sa 4 ng 12).

Sa paikot na kurso ng viral hepatitis, ang curve ng antihepatic antibody titers sa banayad at katamtamang mga anyo ng sakit ay nagkaroon ng binibigkas na pagtaas sa panahon ng pagbaba sa mga klinikal at biochemical na pagpapakita ng sakit. Ang kurba ng makinis na mga titer ng antibody ng kalamnan ay umulit sa nakaraang kurba, ngunit sa mas mababang antas. Ipinapakita ng figure na sa pagtaas ng kalubhaan ng sakit, ang mga titer ng mga antibodies ng organ ay makabuluhang bumababa, at ang pinakamababang titer ng mga antibodies ay nasa malubhang anyo ng viral hepatitis. Sa mga pasyente na may malignant na anyo, ang mga titers ng antibodies sa tissue ng atay ay lalong mababa, at sa panahon ng malalim na hepatic coma, ang mga autoantibodies ay hindi nakita.

Ang mga sumusunod na resulta ay nakuha sa isang sabay-sabay na pag-aaral ng antas ng immunoglobulins sa serum ng dugo.

Sa malubhang anyo ng sakit, sa taas ng mga klinikal na pagpapakita, isang katamtamang pagtaas (1.5-1.8 beses kumpara sa pamantayan) sa konsentrasyon ng mga immunoglobulin ng lahat ng mga klase ay nabanggit, na may nilalaman ng IgM na katumbas ng 1.72±0.15 g/l - 13.87±0.77 g/l, IgA/0.1.1. Sa panahon ng maagang paggaling, ang pagbaba sa antas ng IgM ay makabuluhang istatistika. Ang mataas na konsentrasyon ng IgA at IgG ay nanatili.

Sa mga pasyente na may malignant na anyo, sa panahon ng malalim na hepatic coma, ang immunoglobulin content ay may posibilidad na bumaba at nag-average ng 1.58 kumpara sa 2.25 g/l sa precomatose period.

Ang mga resulta ng pagsusuri ng ugnayan ng mga titers ng anti-liver antibodies at immunoglobulins ay naging posible upang magtatag ng isang mataas na ugnayan sa pagitan ng mga antibodies sa atay at IgM (mga coefficient ng ugnayan ng 0.9 at 0.8).

Dahil ang mga autoantibodies (anti-tissue, antibodies sa mga bahagi ng cell, rheumatoid factor, atbp.) ay nakita sa viral hepatitis, ang kabuuang pool ng mga immunoglobulin ay maaari ring magsama ng mga antibodies sa mga tissue at cell ng host. Alam din na sa talamak na viral hepatitis, ang mga antibodies sa makinis na kalamnan na nabuo ay IgM antibodies, kaya posible na ang mas mababang antas ng IgM sa mga pasyente na may hepatitis B ay ipinaliwanag sa pamamagitan ng mababang nilalaman ng mga anti-organ antibodies sa serum ng dugo. Sa mga pasyente na may malignant na anyo, kung saan ang mga autoantibodies ay hindi nakita o natukoy sa mababang titers, ang nilalaman ay nabawasan sa pagbuo ng malalim na hepatic coma.

Kaya, kinumpirma ng data ng pananaliksik ang posibilidad ng mga reaksiyong autoimmune sa viral hepatitis sa mga bata. Ang pakikilahok ng mga autoantibodies sa pathogenesis ng nekrosis ng atay ay hindi direktang nakumpirma ng isang pagbawas sa titer ng nagpapalipat-lipat na mga autoantibodies sa mas malubhang anyo ng sakit, lalo na sa mga pasyente na may malignant na anyo. Tila, ang lalim ng pinsala sa atay sa viral hepatitis ay nauugnay sa antas ng pag-aayos ng antibody sa organ. Ang mas mataas na titer ng mga antibodies sa atay at makinis na kalamnan sa mga banayad na anyo ng viral hepatitis ay maaaring magpakita ng mababang antas ng pag-aayos ng mga ito.

Ang mga pag-aaral na isinagawa gamit ang fluorescent antibody na paraan ay nagpapahiwatig din ng paglahok ng atay sa proseso ng immunopathological sa viral hepatitis. Ang lahat ng mga pasyente na namatay mula sa napakalaking at submassive liver necrosis ay may immunoglobulin - nilalaman ng cell - sa tissue ng atay, pali at lymph node. Ang mga cell na ito ay matatagpuan kapwa nang paisa-isa at sa mga grupo sa paligid ng natitirang mga hepatocytes, pati na rin sa mga central at intermediary zone na walang laman ng mga selula ng atay. Ito ay katangian na ang mga cell na naglalaman ng IgA, IgG at IgM ay humigit-kumulang pantay sa bilang. Ang mga pangkat ng mga makinang na hepatocytes na may mga immunoglobulin na naayos sa kanilang ibabaw ay nakita din.

Batay sa data ng panitikan na nagpapahiwatig na ang atay sa postnatal period sa ilalim ng normal na mga kondisyon ay hindi nakikilahok sa immunogenesis at hindi naglalaman ng mga selula ng plasma at hindi gumagawa ng mga immunoglobulin, maaari itong isaalang-alang na sa malignant na anyo ang atay ay kasama sa proseso ng immunopathological at na ang tiyak na luminescence ng mga pangkat ng hepatocyte ay tila dahil sa pagbuo ng mga antigen-antibody complex. Ito ay kilala na ang pandagdag o ilan sa mga bahagi nito, kapag naayos sa antigen-antibody complex, ay nagiging sanhi ng isang bilang ng mga pathological na proseso na nag-aambag sa nekrosis (intravascular coagulation ng dugo, pagsasama-sama ng mga leukocytes na may pagkagambala sa integridad ng kanilang mga lamad at kasunod na paglabas ng hydrolytic enzymes ng lysosomes, histamine release, atbp.). Ang posibilidad ng isang direktang nakakapinsalang epekto ng mga nakapirming antibodies sa mga hepatocytes ay posible rin.

Kaya, ang isang komprehensibong pag-aaral ng mga proseso ng immunological sa mga pasyente na may viral hepatitis ay nagmumungkahi na bilang tugon sa maraming antigens na lumabas sa panahon ng autolytic decay, ang mga anti-organ antibodies, malamang na IgM, ay naipon sa serum ng dugo ng mga pasyente. Dahil bumababa ang titer ng mga anti-organ antibodies habang tumataas ang kalubhaan ng sakit, at ang mga antigen-antibody complex ay matatagpuan sa mga seksyon ng atay na ginagamot ng mga monovalent na anti-IgM, IgA, at Ig-fluorescent na serum, maaari itong ipagpalagay na ang mga autoantibodies ay naayos sa tissue ng atay sa viral hepatitis. Ang prosesong ito ay lalong matindi sa mga malubhang anyo ng sakit. Ang mga nakapirming autoantibodies ay may kakayahang palalimin ang proseso ng pathological sa atay. Ito ay marahil kung saan ang papel ng mga organ antibodies sa pathogenesis ng liver necrosis sa viral hepatitis ay ipinahayag.

Hypothesis ng pathogenesis ng napakalaking nekrosis ng atay sa viral hepatitis

Ang mga resulta ng isang komprehensibong pag-aaral ng mga proseso ng lipid peroxidation, marker, lysosomal hydrolases kasama ang kanilang mga inhibitor, immune status at autoimmune shift ay nagpapahintulot sa amin na ipakita ang pathogenesis ng liver necrosis tulad ng sumusunod.

Ang mga virus ng hepatitis, dahil sa kanilang tropismo para sa mga selula ng epithelial ng atay, ay tumagos sa hepatocyte, kung saan, bilang isang resulta ng pakikipag-ugnayan sa mga biological macromolecules (maaaring sa mga bahagi ng endoplasmic reticulum membranes na may kakayahang lumahok sa mga proseso ng detoxification, sa pamamagitan ng pagkakatulad sa iba pang mga nakakapinsalang ahente, tulad ng ipinakita na may kaugnayan sa mga libreng carbon tetrachloride na nabubuo, na nabuo ang mga radical tetrachloride). mga lamad ng cell. Ang isang matalim na pagtaas sa lipid peroxidation ay humahantong sa isang pagbabago sa istrukturang organisasyon ng mga sangkap ng lipid ng mga lamad dahil sa pagbuo ng mga grupo ng hydroperoxide, na nagiging sanhi ng paglitaw ng mga "butas" sa hydrophobic barrier ng biological membranes at, dahil dito, isang pagtaas sa kanilang pagkamatagusin. Nagiging posible para sa mga biologically active substance na lumipat sa isang gradient ng konsentrasyon. Dahil ang konsentrasyon ng mga enzyme sa loob ng mga cell ay sampu at kahit ilang libong beses na mas mataas kaysa sa extracellular space, ang aktibidad ng mga enzyme na may cytoplasmic, mitochondrial, lysosomal at iba pang mga function ay tumataas sa serum ng dugo. lokalisasyon, na hindi direktang nagpapahiwatig ng pagbawas sa kanilang konsentrasyon sa mga istruktura ng intracellular, at, dahil dito, isang pinababang bioenergetic na rehimen ng mga pagbabagong kemikal. Ang pagpapalit ng intracellular potassium na may sodium at calcium ions ay nagdaragdag ng mga breakdown sa oxidative phosphorylation at nagtataguyod ng pagbuo ng intracellular acidosis (akumulasyon ng H-ions).

Ang nabagong reaksyon ng kapaligiran sa mga hepatocytes at ang pagkagambala sa istrukturang organisasyon ng mga subcellular membrane ay humantong sa pag-activate at pagpapalabas ng mga acid hydrolases (RNAse, DNAse, cathepsins, atbp.) Mula sa lysosomal vacuoles. Ito ay sa isang tiyak na lawak na pinadali ng pagbawas sa aktibidad ng mga inhibitor ng proteinase - a2-macroglobulin at a1-antitrypsin. Ang pagkilos ng proteolytic enzymes sa huli ay humahantong sa pagkawatak-watak ng mga selula ng atay na may paglabas ng mga bahagi ng protina. Maaari silang kumilos bilang mga autoantigen at, kasama ng hepatotropic virus, pasiglahin ang pagbuo ng mga tiyak na antihepatic antibodies na may kakayahang umatake sa liver parenchyma. Ito ay maaaring maging huling yugto sa paglitaw ng hindi maibabalik na mga pagbabago sa parenkayma ng atay. Ang isyu ng sensitization ng T at B lymphocytes at ang kanilang pakikilahok sa pathogenesis ng napakalaking nekrosis ng atay ay nangangailangan ng karagdagang pag-aaral.

Ang mga produkto ng lipid peroxidation, na ngayon ay napatunayang kontrolin ang pagkamatagusin ng mga lamad ng cell, ay nagpapalitaw sa proseso ng pathological. Ang mga resulta ng pananaliksik ay nagpakita ng isang matalim na pagtaas sa mga proseso ng peroxidation mula sa mga unang araw ng viral hepatitis.

Ang hypothesis tungkol sa papel ng lipid peroxidation at pagkamatay ng cell sa pangkalahatan ay iniharap at pinatunayan ni Yu. A. Vladimirov at AI Archakov (1972). Ayon sa hypothesis na ito, sa ilalim ng mga kondisyon ng sapat na pag-access sa oxygen, ang anumang uri ng pinsala sa tissue sa ilang yugto ay kinabibilangan ng chain radical oxidation ng mga lipid, at ito ay nakakapinsala sa cell dahil sa isang matalim na paglabag sa pagkamatagusin ng mga lamad ng cell at ang hindi aktibo ng mahahalagang enzyme at proseso. Kabilang sa mga kahihinatnan ng labis na pagbuo ng mga lipid peroxide, ayon sa mga may-akda, ang akumulasyon ng Ca2+ sa mga cell, maagang pag-uncoupling ng oxidative phosphorylation, at pag-activate ng lysosomal hydrolases ay maaaring may malaking kahalagahan.

Ipinakita ng mga pag-aaral na sa viral hepatitis mayroong isang matalim na pagtaas sa aktibidad ng acid hydrolases at isang natural na paggalaw ng mga electrolyte kasama ang gradient ng konsentrasyon ay sinusunod.

Sa iminungkahing hypothesis ng pathogenesis ng nekrosis ng atay, ang agarang sanhi ng pagkamatay ng hepatocyte sa mga unang yugto ng sakit ay ang mga dissociated na reaksyon ng oxidative phosphorylation. Ang prosesong ito ay nangyayari sa pakikilahok ng lysosomal hydrolases at malamang na limitado sa kalikasan sa paunang yugto na may autolytic disintegration ng mga indibidwal na hepatocytes at ang pagpapakawala ng mga antigen complex. Gayunpaman, sa paglaon ang proseso ay nakakakuha ng isang avalanche character. Mayroong ilang mga kadahilanan para sa gayong mekanismo ng pag-unlad ng proseso.

Una, ang lipid peroxidation sa pamamagitan ng likas na katangian nito ay may isang chain avalanche character, upang sa taas ng sakit ay naipon ang isang sapat na dami ng nakakalason na mga produkto ng peroxide. Nagiging sanhi sila ng polimerisasyon ng mga protina, sirain ang mga pangkat ng sulfhydryl ng mga enzyme, guluhin ang istrukturang organisasyon ng mga lamad ng cell, na sa huli ay humahantong sa kabuuang uncoupling ng oxidative phosphorylation. Pangalawa, sa taas ng sakit, ang isang partikular na mataas na aktibidad ng lysosomal hydrolases ay nabanggit: ang kanilang pathological na pagkilos ay pinadali ng kumpletong pagkagambala ng istruktura ng cell at isang matalim na pagbaba sa aktibidad ng mga inhibitor ng proteolysis. At, sa wakas, sa panahong ito, ang sapat na mataas na titer ng antihepatic antibodies ay naipon sa dugo, na nakakaapekto sa parenchyma ng atay.

Ang pag-unlad ng napakalaking nekrosis ng atay ay nauuna sa masinsinang produksyon ng virus, bilang ebedensya ng pagkakaroon ng HBsAg at HBeAg sa dugo sa pinakamaagang yugto ng pag-unlad ng malignant na anyo ng hepatitis. Kasabay nito, ang bilang ng mga T-lymphocytes ay patuloy na bumababa na may malinaw na pagtaas sa nilalaman ng mga B-cell at ang paglabas ng mataas na konsentrasyon ng mga immunoglobulin, pangunahin ang IgM, sa daloy ng dugo ay nabanggit. Ang mga data na ito ay mahusay na nauugnay sa data na maraming mga pasyente na may malignant hepatitis B ay may labis na anti-HBg-IgM, habang sa paborableng kurso ng sakit, ang anti-HBe ay napakabihirang natukoy sa talamak na panahon.

Ang hindi sapat at panandaliang pagtuklas ng HBV antigens sa dugo sa fulminant hepatitis ay mahirap ipaliwanag sa pamamagitan ng biglaang pagtigil ng kanilang produksyon; malamang, ang mga ito ay ginawa sa sapat na dami, ngunit naharang sa dugo at atay ng labis na mga antibodies, tulad ng ipinahiwatig ng pagtuklas ng mga HBsAg-anti-HBs complex sa dugo, isang pagbaba sa humoral autoantibody titers, at pag-aayos ng mga immunoglobulin sa hepatocytes sa mga namatay mula sa napakalaking nekrosis ng atay. Maaaring isipin na bilang isang resulta ng napakalaking pagsalakay ng nakakahawang ahente (kadalasan sa mga pasyente na tumanggap ng mga pagsasalin ng dugo at mga bahagi nito), ang isang malakas na reaksyon ng immune ng uri ng IgM ay nangyayari sa katawan, na bahagyang nakasalalay sa impluwensya ng mga selulang T at humahantong sa pagharang ng virus sa lugar, at, dahil dito, sa pagkamatay ng nahawaang selula. Dahil mayroong isang napakalaking pagsalakay ng virus, ang napakalaking pagkasira ng epithelial tissue ay nangyayari din dahil sa mga mekanismo na ipinakita sa diagram.

Ang pagbaba sa bilang ng mga selulang T, lalo na sa mga pasyenteng nasa coma, pati na rin ang paresis ng functional capacity ng mga lymphocytes (rosette formation sa RBTL at RTML toasts, kakulangan ng redistribution sa mga subpotgulations ng T lymphocytes; at ang pagtaas sa permeability ng lymphocyte membranes ay nagiging pangalawang phenomena dahil sa nakakalason na epekto ng intermediate na metabolismo ng mga intermediate na mga cell.

Sa konklusyon, dapat itong bigyang-diin na ang hypothesis sa itaas sa pathogenesis ng mga malubhang anyo ng sakit ay maaaring mapalawak sa mga kaso ng viral hepatitis na may kanais-nais na kurso, na ang tanging kakaiba ay ang lahat ng mga link ng pathogenesis ay natanto sa isang magkakaibang antas ng husay. Hindi tulad ng malignant na anyo, na may kanais-nais na kurso ng viral hepatitis, ang mga proseso ng lipid peroxidation ay hindi pinahusay nang malaki: ang pag-activate ng acid hydrolases ay humahantong lamang sa limitadong autolysis na may hindi gaanong pagpapalabas ng antigen complex, samakatuwid, nang walang napakalaking autoaggression. Iyon ay, ang lahat ng mga link ng pathogenesis na may isang kanais-nais na kinalabasan ay natanto sa loob ng balangkas ng napanatili na istrukturang organisasyon ng parenkayma ng atay at ang kasapatan ng mga sistema ng pagtatanggol, at samakatuwid ang proseso ay walang tulad na mapanirang puwersa tulad ng sa fulminant hepatitis.

Mga sintomas ng malignant hepatitis

Ang mga klinikal na sintomas ng malignant hepatitis ay nakasalalay sa pagkalat ng napakalaking nekrosis ng atay, ang rate ng pag-unlad nito, at ang yugto ng proseso ng pathological. Nakaugalian na makilala sa pagitan ng unang panahon ng sakit, o ang panahon ng mga precursor, ang sandali ng pag-unlad ng napakalaking nekrosis ng atay (na kadalasang tumutugma sa estado ng precoma), at ang panahon ng mabilis na pag-unlad ng decompensation ng mga function ng atay, clinically manifested sa pamamagitan ng coma I at coma II.

Ang sakit ay madalas na nagsisimula nang talamak - ang temperatura ng katawan ay tumataas sa 38-39 °C, pagkahilo, adynamia, kung minsan ay lumilitaw ang pag-aantok, na sinusundan ng mga pag-atake ng pagkabalisa o pagkabalisa ng motor. Ang mga dyspeptic disorder ay ipinahayag: pagduduwal, pagsusuka (madalas na paulit-ulit), kung minsan ay pagtatae. Gayunpaman, hindi lahat ng mga sintomas na ito ay lilitaw sa unang araw ng sakit. Kabilang sa mga pasyente na aming naobserbahan, ang talamak na simula ay sinusunod sa halos 70%, paulit-ulit na pagsusuka ay nabanggit sa kalahati, pagkabalisa na may pag-atake ng pag-aantok - sa 40%, pagtatae - sa 15% ng mga pasyente. Sa ilang mga kaso, sa simula ng sakit, ang mga sintomas ng pagkalasing ay ganap na wala, at ang simula ng sakit ay itinuturing na hitsura ng jaundice. Ang tagal ng pre-icteric period sa malignant form ay maikli: hanggang 3 araw - sa 50%, hanggang 5 araw - sa 75% ng mga pasyente.

Sa paglitaw ng paninilaw ng balat, ang kondisyon ng mga pasyente ay mabilis na lumala: ang mga sintomas ng pagtaas ng pagkalasing, ang pagsusuka ay nagiging madalas at may isang admixture ng dugo. Ang jaundice ay sinamahan ng isang mabilis na pag-unlad ng hemorrhagic syndrome, ang laki ng atay ay bumababa, ang mga sintomas ng cardiovascular failure ay lumilitaw.

Mga karamdaman sa neuropsychiatric. Ang pangunahing at pinakamaagang klinikal na palatandaan ng pagbuo ng malignant na anyo sa mga maliliit na bata ay psychomotor agitation, na kung saan ay nailalarawan sa pamamagitan ng matinding pagkabalisa, walang dahilan na pag-iyak, at pagsigaw. Ang mga pag-atake ay tumatagal ng ilang oras at kadalasang nangyayari sa gabi. Ang bata ay nagmamadali, humiling na sunduin, hinahanap ang dibdib ng ina, sinusubukang sumuso nang may kasakiman, ngunit pagkatapos ay agad na tumanggi sa dibdib na may pag-iyak, sinipa ang kanyang mga binti, at ibinaling ang kanyang ulo. Ang sanhi ng pagkabalisa na ito ay malamang na isang sugat ng mga subcortical center, na nagpapakita ng sarili sa mga unang yugto ng sakit sa pamamagitan ng disinhibition ng subcortical at basal ganglia. Habang lumalaki at lumalalim ang liver failure at nagkakaroon ng hepatic coma, nangyayari ang isang proseso ng pagbawalan, na kumakalat sa mga subcortical node, stem ng utak, at cerebral cortex.

Dalas ng mga klinikal na sintomas sa iba't ibang panahon ng malignant na viral hepatitis (%)

Klinikal na sintomas	Panahon
	Pagsisimula ng sakit	Precoma	Coma
Pagkahilo	100	100	100
Nabawasan ang gana, anssheksia	42.2	100	100
Paulit-ulit o maramihang pagsusuka	44.4	66.6	97.7
Pagsusuka ng dugo	17.7	66.6	86.6
Pagkabalisa	64.4	86.6	95.5
Pagbabaligtad ng pagtulog	26.6	42.2	64.4
Mga hiyawan	26.6	44.4	66.6
Convulsive syndrome	22,22	53.3	84.6
Tumaas na temperatura ng katawan	48.8	31.3	46.6
Tachycardia	45.4	81.5	85.2
Nakakalason na Hininga	13 3	55.5	86.6
Hemorrhagic rashes	40	62.2	66.6
Malagkit na tissue	17.7	33.3	41.5
Namumulaklak	26.6	64.4	91.5
Ascites	-	4.4	8.8
Amoy ng atay	-	28.8	40.0
Walang laman na sintomas ng hypochondrium	-	6.8	60.4
Anuria	-	_	31.1
Melena	-	-	15.5
Pulmonary edema	-	-	13.5

Sa mas matatandang mga bata at matatanda, ang mga sintomas na nagpapahiwatig ng pinsala sa CNS ay kinabibilangan ng mental instability, irritability, at disorientation sa oras at espasyo. Ang mga matatandang bata ay maaaring magreklamo ng mga pag-atake ng mapanglaw, pagkawala ng memorya, at mga karamdaman sa pagsulat ng kamay. Ang karagdagang pag-unlad ng mga nakalistang sintomas ay maaaring sinamahan ng acute psychosis at delirious state na may motor agitation, delirium, at hallucinations. Sa huling yugto ng sakit, ang isang estado ng pagkabalisa at kombulsyon ay sinusunod.

Ayon sa data ng pananaliksik, sa mga bata sa mga unang buwan ng buhay, ang mga pagbabago sa gitnang sistema ng nerbiyos ay nailalarawan sa pamamagitan ng paglitaw ng mga sintomas tulad ng pagkabalisa, pagsigaw, pag-aantok, panginginig ng baba, tonic-clonic seizure, at sa mga advanced na kaso, isang pagbawas sa tendon reflexes, may kapansanan sa kamalayan, at madalas na ang hitsura ng iba't ibang mga pathological reflexes (proboskinus ng paa) nabanggit.

Ang "flapping" na katangian ng panginginig ng malignant na anyo sa mga matatanda, na iniuugnay ng maraming may-akda sa napakahalagang kahalagahan para sa pagsusuri ng nalalapit na hepatic coma, ay hindi naobserbahan sa mga bata. Karaniwang mayroon silang hindi sinasadyang magulong pagkibot ng mga daliri, mas madalas sa mga kamay. Marami sa mga nakalistang sintomas na nagpapahiwatig ng pinsala sa gitnang sistema ng nerbiyos ay lumilitaw kahit na bago ang simula ng isang pre-comatose na estado, ngunit kadalasan at pinaka-ganap ay ipinahayag sa panahon ng comatose.

Ang pagsusuka ay isang katangiang sintomas ng malignant na hepatitis. Kung ang pagsusuka ay nangyayari sa pre-icteric na panahon sa banayad na anyo ng viral hepatitis, pagkatapos ay sa mga pasyente na may malignant na anyo ito ay paulit-ulit sa buong sakit. Bilang karagdagan, ang madalas na regurgitation ay patuloy na sinusunod sa mga maliliit na bata. Sa simula ng sakit, ang pagsusuka ay kadalasang nangyayari pagkatapos kumain, uminom o uminom ng mga gamot, pagkatapos ay kusang lumilitaw, kadalasang kumukuha ng kulay ng mga bakuran ng kape. Ang dugo sa suka ay sinusunod lamang sa mga pasyente na may malignant na anyo. Ang sintomas na ito ay nagpapahiwatig ng paglitaw ng mga malubhang karamdaman sa sistema ng coagulation ng dugo. Ang admixture ng dugo sa una ay maaaring hindi gaanong mahalaga, ang madilim na kayumanggi na kulay ay sinusunod lamang sa mga indibidwal na bahagi ng suka, kaya ang mahalagang sintomas na ito ay minsan ay hindi naitala. Sa labis na pagdurugo ng o ukol sa sikmura at bituka, na kadalasang nangyayari sa taas ng mga klinikal na pagpapakita ng malignant na anyo, ang suka ay mas matindi ang kulay at nakakakuha ng madilim na kayumangging kulay. Lumilitaw din ang maitim na dumi. Sa mga batang naobserbahan namin, ang paulit-ulit na pagsusuka ay naobserbahan sa lahat, pagsusuka na may dugo sa 77%, at tarry stools (melena) sa 15%.

Bilang karagdagan, ang mga pagdurugo ng ilong, maliliit na pagdurugo, at maging ang ecchymosis sa balat ng leeg, puno ng kahoy, at hindi gaanong karaniwan sa mga paa't kamay ay napansin.

Maaaring may mga pagdurugo sa mauhog lamad ng oropharynx at pagdurugo ng matris. Ang hemorrhagic syndrome ay batay sa isang matalim na pagkagambala ng synthesis ng mga kadahilanan ng coagulation ng dugo sa atay at nakakalason na pinsala sa mga daluyan ng dugo. Karamihan sa kahalagahan ay naka-attach sa coagulopathy ng pagkonsumo (intravascular blood coagulation), na nangyayari laban sa background ng mas mataas na aktibidad ng procoagulation factor. Ito ay pinaniniwalaan na ang proseso ng coagulopathy ay pangunahing isinasagawa sa pamamagitan ng thromboplastin na inilabas mula sa necrotic hepatocytes at, posibleng, sa pamamagitan ng epekto ng virus sa mga endothelial cells at platelet.

Ang hemorrhagic syndrome ay maaaring ituring na isang tipikal na tanda ng malignant na anyo ng hepatitis B. Ayon sa data ng pananaliksik, ang mga hemorrhagic rashes sa balat at nakikitang mauhog lamad ay naroroon sa 66.6% ng mga pasyente, at sa panahon ng morphological na pagsusuri, ang mga pagdurugo sa mga panloob na organo ay napansin sa lahat ng mga kaso na may legal na kinalabasan: mas madalas - sa ilalim ng pleura, sa utak ng atay, lung at mas kaunting epicardium. madalas - sa bato, pali, thymus, minsan sa adrenal glands, pancreas, kalamnan ng puso at mesentery.

Ang amoy ng atay (peach's foetor) ay maaari ding ituring na isang pathognomonic na senyales ng malignant na anyo ng sakit. Karaniwan itong kahawig ng amoy ng sariwang hilaw na atay. Ito ay pinakamahusay na natukoy sa pamamagitan ng paghinga ng pasyente, ngunit ang ihi, suka, at maruming linen ay may humigit-kumulang na parehong amoy. Ipinapalagay na ang tanda na ito ay sanhi ng isang disorder ng metabolismo ng methionine, bilang isang resulta kung saan ang methyl mercaptan ay naipon sa dugo, na gumagawa ng isang katangian na amoy. Ang hitsura ng amoy ay halos palaging nagpapahiwatig ng malubhang pinsala sa atay, ngunit hindi ito nangyayari sa lahat ng mga kaso ng mga malignant na anyo ng hepatitis. Ang sintomas na ito ay sinusunod lamang sa ikatlong bahagi ng mga pasyente.

Ang lagnat ay kadalasang nangyayari sa terminal na panahon ng mga malignant na anyo, ngunit kung minsan ay lumilitaw sa sandali ng talamak na pagbawas sa laki ng atay, na nagpapahintulot sa amin na isipin ang koneksyon sa pagitan ng pagtaas ng temperatura ng katawan at ang disintegrasyon ng parenkayma ng atay. Sa mga pasyente na may malignant na anyo ng sakit na aming naobserbahan, ang lagnat ay nabanggit sa 46.6% ng mga kaso. Ang temperatura ng katawan ay umabot sa 40 °C at mas mataas. Sa panahon ng terminal, ang lagnat ay patuloy at hindi tumutugon sa mga gamot na antipirina. Maaari itong isaalang-alang na ang hyperthermia sa mga pasyenteng ito ay bunga ng matinding pinsala sa diencephalic region na may paglabag sa function ng thermoregulatory center.

Sa ilang mga pasyente, ang sakit ay maaaring mangyari sa normal na temperatura ng katawan. Minsan ang hitsura ng lagnat ay nauugnay sa layering ng isang intercurrent na sakit - acute respiratory disease, pneumonia, atbp.

Sa likas na katangian nito, ang lagnat sa malignant na anyo ay walang mga tiyak na tampok. Kadalasan, ang temperatura ng katawan ay tumataas nang paunti-unti o sunud-sunod. May mga kaso kung saan mabilis itong tumataas sa matataas na halaga.

Ang Pain syndrome ay maaaring maiugnay sa mga maagang palatandaan ng pagbuo ng malignant na anyo ng sakit. Ang mga matatanda ay karaniwang nagrereklamo ng mapurol, masakit na sakit sa kanang hypochondrium. Minsan nangyayari ang matalim na pananakit, na sa ilang mga kaso ay maaaring maging katulad ng pag-atake ng sakit sa gallstone o talamak na apendisitis. Ang hitsura ng sakit sa mga maliliit na bata ay pangunahing ipinahiwatig ng matalim na pagkabalisa at panaka-nakang mga hiyawan, kapag sinusubukang palpate ang atay, nangyayari ang pagkabalisa ng motor at tumindi ang hiyawan.

Ang mga sanhi ng sakit ay malamang na nekrosis at autolytic decay ng liver parenchyma. Ang hindi gaanong makabuluhan, tila, ay ang pinsala sa mga duct ng apdo, kapsula at pancreas.

Ang talamak na pagbawas sa laki ng atay ay isa sa mga pinaka-katangian na palatandaan ng pagbuo ng malignant na anyo. Sa mga namatay na pasyente, ang isang pagbawas sa mass ng organ sa pamamagitan ng 1.5-2 o kahit na 3 beses ay napansin. Mahalagang bigyang-pansin ang rate ng pagbaba sa laki ng atay at ang pagkakapare-pareho nito. Sa pinakamaagang yugto ng sakit, ang atay ay karaniwang pinalaki pa rin, ngunit ang pagkakapare-pareho nito ay nagiging hindi gaanong siksik, kahit na makapal. Pagkatapos, ang isang mabilis na pagbaba sa atay ay nagsisimula, at ang rate nito ay sumasalamin sa dinamika ng pag-unlad ng napakalaking nekrosis ng parenchyma ng atay, ang pagkabulok nito at autolysis. Sa mga kaso ng talamak na malignant form, ang laki ng atay ay kadalasang bumababa nang mabilis, literal sa loob ng 12-24 na oras, na may isang guwang na thunderclap na kurso ng sakit - unti-unti, sa mga spurts, sa bawat kasunod na pagbaba sa organ na sinamahan ng pagtaas ng mga sintomas ng pagkalasing. Minsan, na may talamak na kurso ng sakit, ang pagbaba sa laki ng atay ay hindi masyadong mabilis - sa loob ng 2-3 araw; sa ilang mga kaso, na may mabilis na kidlat, hindi posible na makita ang prosesong ito, dahil sa pagpasok na, ang laki ng atay ay maliit (ang gilid nito ay palpated sa costal arch at may isang doughy consistency). Ang pagbaba sa laki ng atay ay kadalasang napapansin din sa mga kaso ng hepatic coma sa talamak na hepatitis. Ang sitwasyong ito ay dapat isaalang-alang kapag nag-diagnose ng mga malignant na anyo.

Ang jaundice, kapag ang malignant na anyo ng sakit ay nangyayari, mabilis na tumataas at umabot sa pinakamataas na pagpapahayag nito sa panahon ng comatose. Gayunpaman, ang mga malignant na anyo ay nangyayari din na may medyo mahina na icterus. Ito ay kadalasang nangyayari sa isang fulminant na kurso ng sakit, kapag ang napakalaking nekrosis ay nangyayari sa pinakaunang, pre-icteric na panahon ng sakit, ngunit kung minsan ang mahinang jaundice ay nangyayari sa subacute na kurso ng mga malignant na anyo. Totoo, sa mga naturang pasyente, sa pinakadulo simula ng sakit, ang jaundice ay binibigkas, pagkatapos, bago ang simula ng pagkawala ng malay, nagsisimula itong bumaba at maaaring mahina sa panahon ng comatose. Sa mga bihirang kaso, na may mga malignant na anyo, ang paulit-ulit na katangian ng jaundice ay maaari ding mapansin.

Ang pagtatasa ng jaundice bilang isang tagapagpahiwatig ng kalubhaan, kinakailangang bigyang-diin na sa mga bata sa unang taon ng buhay, ang average na nilalaman ng bilirubin sa dugo na may mga malignant na anyo ay mapagkakatiwalaan na mas mababa kaysa sa mas matatandang mga bata na may katulad na mga anyo ng sakit. Kaya, ayon sa aming data, sa mga maliliit na bata ang tagapagpahiwatig na ito sa taas ng malignant na anyo ay nasa loob ng 137-222 μmol / l, habang sa mas matatandang mga bata na may parehong mga form ito ay mas mataas kaysa sa 250 μmol / l.

Ang mga pagbabago sa cardiovascular system ay sinusunod sa lahat ng mga pasyente na may malignant na anyo ng sakit. Ang mga ito ay karaniwang nailalarawan sa pamamagitan ng hitsura ng tachycardia at isang pagbaba sa presyon ng dugo - mas madalas systolic, mas madalas diastolic. Sa panahon ng comatose, maaaring may pagbaba sa aktibidad ng cardiovascular ayon sa uri ng pagbagsak. Sa taas ng mga klinikal na pagpapakita, kung minsan ay sinusunod ang isang paglabag sa ritmo ng pulso sa anyo ng extrasystole kasama ang tachycardia. Ito ay pinaniniwalaan na ang napaaga na hitsura ng pangalawang tono dahil sa pinabilis na pag-alis ng laman ng puso ("woodpecker knock") ay tipikal para sa mga malignant na anyo. Lumilitaw ang hindi pangkaraniwang bagay na ito bilang isang resulta ng matinding paglabag sa proseso ng contractile sa kalamnan ng puso.

Habang umuunlad ang malignant na anyo sa yugto ng pagtatapos nito, ang mga pagbabago sa cardiovascular system ay kadalasang sinasamahan ng mga sintomas ng cardiopulmonary insufficiency, na pinatutunayan ng pagtaas ng pallor, cyanosis, at pulmonary edema.

Ang mga pagbabago sa cardiovascular system sa mga pasyente na may malignant na mga form, sa isang banda, ay maaaring ipaliwanag sa pamamagitan ng extracardiac na impluwensya dahil sa pinsala sa central nervous system (midbrain at medulla oblongata), pati na rin ang autonomic nervous system; at sa kabilang banda, sa pamamagitan ng pag-unlad ng tinatawag na hepatocardial syndrome sa liver failure dahil sa metabolic disorder sa myocardium (energy-dynamic cardiac failure na sanhi ng ATP metabolism disorders).

Gayunpaman, anuman ang mekanismo ng pinsala sa cardiovascular system, sa mga praktikal na termino mahalagang malaman na ang hitsura ng tachycardia sa viral hepatitis ay isang prognostically unfavorable sign.

Ang mga pagbabago sa electrocardiographic sa malignant na anyo ay ipinahayag sa pagyupi at pagbabawas ng T wave, pagpapahaba ng pagitan ng QT, at madalas sa pagbaba sa pagitan ng ST.

Ang mga pathological na pagbabago sa puso ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagluwang ng mga cavity nito at mga gross dystrophic na proseso sa myocardium.

Ang mga pagbabago sa sistema ng paghinga sa mga pasyente na may malignant na anyo ay kinabibilangan ng dyspnea (nakakalason na maingay na paghinga); habang lumalalim ang comatose state, nagiging paulit-ulit ang paghinga, tulad ng Kussmaul o Cheyne-Stokes. Sa yugto ng terminal, ang paghinga ay maaaring maging mas mabagal. Lumilitaw ang pulmonary edema at mabilis na umuunlad. Sa ganitong mga pasyente, ang isang malaking bilang ng iba't ibang laki ng basa-basa na rales ay naririnig, ang mabula na likido ay inilabas mula sa bibig at ilong, kung minsan ay may isang admixture ng dugo (hemorrhagic pulmonary edema).

Para sa mga diagnostic, lalong mahalaga na ang mga pagbabago sa sistema ng paghinga sa mga pasyente na may malignant na anyo sa anyo ng nakakalason na dyspnea ay madalas na lumilitaw sa mga pinakamaagang yugto ng nekrosis ng atay.

Ang mga pagbabago sa mga bato ay sinusunod sa lahat ng mga pasyente na may malignant na anyo. Ang pang-araw-araw na dami ng ihi na pinalabas ay makabuluhang nabawasan na sa mga unang yugto ng sakit, na may diagnostic na kahalagahan. Minsan, habang umuunlad ang proseso, maaaring mangyari ang anuria. Sa mga kasong ito, ang sakit ay karaniwang may mahinang pagbabala. At, sa kabaligtaran, ang pagtaas ng diuresis, lalo na ang polyuria, ay maaaring ituring na isang kanais-nais na prognostic sign, isang uri ng krisis, pagkatapos kung saan nagsisimula ang isang unti-unting pagbawi.

Kasabay ng pagbaba ng diuresis, sa malignant na anyo, ang isang katamtamang pagtaas sa natitirang nilalaman ng nitrogen na may sabay-sabay na pagbaba sa nilalaman ng inulin at creatinine, pag-unlad ng hyponatremia at hypokalemia, isang pagbawas sa daloy ng plasma ng bato at lalo na ang glomerular filtration ay maaaring sundin. Ang mga pagbabagong ito ay maaaring bigyang-kahulugan bilang hepatorenal syndrome. Ang malaking kahalagahan sa pagkagambala ng functional na estado ng mga bato ay ibinibigay sa hormonal regulation, lalo na ang renin-angiotensin-aldosterone system. Ayon sa data ng pananaliksik, sa mga pasyente na may isang malignant na anyo, ang synthesis, pagkasira at hindi aktibo ng ilang mga hormone ay matindi ang pagkagambala.

Sa bahagi ng adrenal cortex, ang isang binibigkas na promineralocorticoid na oryentasyon na may mga palatandaan ng hyperaldosteronism ay nabanggit. Ang akumulasyon ng aldosterone sa dugo ay humahantong sa pagpapanatili ng sodium at potassium, na nagreresulta sa mas mataas na reabsorption ng tubig sa mga bato, na nagiging sanhi ng pagpapanatili nito sa katawan. Sa klinika, ito ay ipinahayag sa pamamagitan ng tissue pastesity at kahit ascites. Gayunpaman, napansin namin ang edematous-ascitic syndrome na eksklusibo sa subacute na kurso ng malignant na anyo. Sa mga kaso na may talamak na kurso ng sakit, ang dysfunction ng bato ay malinaw ding ipinahayag, ngunit hindi nangyari ang edematous-ascitic syndrome.

Dapat ipagpalagay na ang disfunction ng bato sa mga pasyente na may malignant na anyo ay sanhi ng maraming mga kadahilanan. Kabilang sa mga ito, ang isang mahalagang lugar ay nabibilang sa mga pagbabago sa morphological sa renal parenchyma, na tila sanhi ng parehong immunopathological na mga reaksyon na pinasimulan ng virus mismo at ang nakakalason na epekto ng maraming mga produkto ng may kapansanan sa metabolismo. Mahalaga rin ang mga functional (pangunahin na extrarenal) na karamdaman na nauugnay sa akumulasyon ng aldosterone at pituitary antidiuretic hormone sa dugo. Ang metabolic acidosis at mga kaguluhan sa balanse ng tubig-electrolyte, pati na rin ang mabilis na pag-unlad ng hypoproteinemia, ay may mahalagang papel.

Kaya, sa mga pasyente na may malignant na anyo, ang pinaka-pare-parehong klinikal na sintomas ay psychomotor agitation, paulit-ulit na pagsusuka na may dugo, tachycardia, nakakalason na hininga, distension ng tiyan, malubhang hemorrhagic syndrome, pagtaas ng temperatura ng katawan at pagbaba ng diuresis. Mahalagang bigyang-diin na ang mga sintomas tulad ng pagsusuka ng coffee-ground, sleep inversion, convulsive syndrome, hyperthermia, tachycardia, nakakalason na hininga, amoy sa atay, at pagbaba ng laki ng atay ay sinusunod lamang sa mga malignant na anyo ng sakit. Kasunod ng mga sintomas na ito o kasabay ng mga ito, mayroong pag-ulap ng kamalayan na may katangiang klinikal na larawan ng hepatic coma.

Diagnosis ng malignant hepatitis

Para sa maagang pagsusuri ng malignant na anyo, ang rate ng pag-unlad ng jaundice at ang antas ng bilirubin sa serum ng dugo ay mahalaga. Sa malignant na anyo, ang nilalaman ng bilirubin sa dugo ay tumataas nang napakabilis at umabot sa pinakamataas na halaga nito sa ika-3-5 araw mula sa simula ng jaundice. Ang partikular na kahalagahan ay ang mabilis na pagtaas sa antas ng unconjugated bilirubin sa serum ng dugo. Bilang isang resulta, ang ratio ng dami ng libreng bilirubin sa nilalaman ng conjugated fraction ay lumalapit sa isa, kung minsan ito ay mas malaki kaysa sa isa, habang sa mga pasyente na may malubhang anyo nang walang pag-unlad ng napakalaking nekrosis ng atay, ang tagapagpahiwatig na ito ay palaging mas mababa sa isa. Gayunpaman, ang halaga nito ay may prognostic na kahalagahan lamang sa mga kaso ng mataas na kabuuang bilirubin na nilalaman sa serum ng dugo; sa kasong ito, kinakailangang isaalang-alang ang kalubhaan ng klinikal na larawan.

Ang malignant na anyo ay nailalarawan din ng dissociation ng bilirubin-enzyme - na may mataas na nilalaman ng bilirubin sa serum ng dugo, ang pagbawas sa aktibidad ng cytoplasmic, mitochondrial, lysosomal at iba pang mga enzyme ay nabanggit. Ang prosesong ito ay nauugnay sa disintegration ng liver parenchyma, at samakatuwid, sa pamamagitan ng pagtukoy sa aktibidad ng mga enzyme na may iba't ibang subcellular localization, posible na maitatag hindi lamang ang site ng pangunahing pinsala sa istraktura ng hepatocyte, kundi pati na rin ang yugto kung saan ang mga karamdaman sa pag-andar ng cell ay nagiging hindi maibabalik.

Ayon sa data ng pananaliksik, ang aktibidad ng lahat ng cytoplasmic, mitochondrial at lysosomal enzymes ay pinakamataas sa simula ng malignant na anyo ng sakit, sa paglaon, habang ang mga sintomas ng pagkalasing ay tumaas at ang atay ay lumiliit, ang kanilang aktibidad ay mabilis na bumababa. Kasabay nito, ang dynamics ng pagbaba sa aktibidad ay nag-iiba nang malaki sa mga grupo ng mga enzyme na sumasalamin sa estado ng iba't ibang mga subcellular na istruktura. Ang kakanyahan ng pagkakaibang ito ay ang aktibidad ng lysosomal enzymes ay mabilis na bumabagsak habang ang atay ay lumiliit at hindi natukoy sa lahat sa panahon ng malalim na hepatic coma, habang ang aktibidad ng mitochondrial at cytoplasmic enzymes ay bumaba nang mas mabagal, at kahit na kaagad bago ang kamatayan, ang pagtaas ng aktibidad ng mga enzyme na ito ay tinutukoy sa serum ng dugo. Ang aming data ay nagpapahintulot sa amin na maniwala na ang pagkamatay ng mga hepatocytes sa mga malignant na anyo ay nangyayari dahil sa pag-ubos ng mga lysosome enzyme system, kalaunan ang mga mitochondrial enzyme system ay ganap na hindi organisado, ang functional na kapasidad ng cytoplasmic matrix ay napanatili ang pinakamahabang.

Ang mga tagapagpahiwatig ng lipidogram ay lubos ding nagbibigay-kaalaman. Sa mga pasyente na may malignant form, ang nilalaman ng beta-lipoproteins, triglycerides, libre at eter-bound na kolesterol ay nabawasan nang husto. Bumababa ang cholesterol esterification coefficient. Ang mga beta-lipoprotein ay partikular na nagpapahiwatig, ang nilalaman nito ay nagsisimula nang bumaba sa pinakamaagang yugto ng napakalaking nekrosis ng atay, kapag ang mga klinikal na pagpapakita at normal na mga tagapagpahiwatig ng biochemical ay hindi pa nagpapahiwatig ng partikular na kalubhaan ng pinsala sa atay.

Ang mga pagbabago sa peripheral blood ay maaaring pantulong na kahalagahan para sa diagnosis ng malignant hepatitis. Sa mga malignant na anyo, ang katamtamang microcytic anemia ay madalas na sinusunod sa mga unang yugto, at ang isang malinaw na pagkahilig sa pagbawas sa dami ng hemoglobin at mga platelet ay sinusunod. Ang leukocytosis ay mas madalas na sinusunod sa puting dugo, mas malinaw sa precomatose period; neutrophilia na may paglipat sa mga cell ng banda (kung minsan sa mga batang anyo at myelocytes), lymphopenia at eosinopenia ay katangian; Karaniwang nababawasan ang ESR.

Para sa maagang pagsusuri ng mga malignant na anyo, ang pagtuklas ng mga antibodies laban sa antigen sa ibabaw - anti-HBs - sa libreng sirkulasyon ay mahalaga din. Ayon sa data ng pananaliksik, ang mga anti-HB ay madalas na napansin na sa mga unang yugto ng mga malignant na anyo, samantalang sa benign na kurso ng sakit ay nakita sila nang hindi mas maaga kaysa sa 2-3 buwan pagkatapos ng pagsisimula ng hepatitis.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Paggamot ng mga malignant na anyo ng viral hepatitis at hepatic coma

Ang mga pasyente na may fulminant hepatitis at hepatic coma ay dapat gamutin sa intensive care unit ng isang klinika ng mga nakakahawang sakit o sa isang espesyal na sentro ng hepatology.

Ang nilalaman ng protina ng diyeta ng mga pasyente ay makabuluhang limitado sa 0.5 g/kg bawat araw, na may kasunod na pagtaas sa 1.5 g/kg habang bumubuti ang kondisyon. Sa pag-unlad ng hepatic coma, ang mga protina at taba ay ganap na hindi kasama sa diyeta. Matapos lumabas ang pasyente sa estado ng comatose, ang nilalaman ng protina sa pang-araw-araw na diyeta ay unti-unting tumaas sa 20 g, at pagkatapos ay sa 40-50 g, pangunahin dahil sa mga produkto ng pagawaan ng gatas. Ang halaga ng enerhiya ng pang-araw-araw na diyeta ay 900-1200 kcal. Ang mga juice ng prutas at gulay, rosehip decoction, kissels, jelly, honey, malansa na sopas, strained cottage cheese, unsalted butter ay inirerekomenda. Ang pasyente ay dapat pakainin tuwing 2 oras; ang pagkain ay ibinibigay sa isang pilit na anyo.

Upang matiyak ang mga pangangailangan ng enerhiya ng katawan sa panahon ng pagkawala ng malay, ang parenteral na pangangasiwa ng isang 10% na solusyon ng glucose ay isinasagawa. Kung ang pagkilos ng paglunok ay pinananatili, ang pasyente ay inireseta ng 20-40% na solusyon ng glucose, mga juice ng prutas at gulay para sa pag-inom.

Para sa nutrisyon ng enteral, ang mga komposisyon na naglalaman ng arginine, purine nucleotides, omega-3 fatty acids ay ginagamit. Ang nutrisyon ng enteral ay nakakatulong na mapanatili ang proteksiyon na hadlang ng mucosa ng bituka, na pumipigil sa pagsasalin ng mga pathogenic microbes sa vascular bed.

Ang pag-decontamination ng mga bituka ay isinasagawa. Para sa layuning ito, ang mga pasyente ay binibigyan ng mataas na paglilinis ng enemas, paulit-ulit na gastric lavage, at mga enteral antibacterial na gamot ay inireseta: semi-synthetic penicillins, aminoglycosides, metronidazole, atbp. Ang decontamination ng bituka sa mga pasyente na may fulminant hepatitis ay binabawasan ang dalas ng mga nakakahawang komplikasyon sa 20%.

Walang etiotropic therapy para sa fulminant viral hepatitis. Ang paggamit ng recombinant interferon-alpha na paghahanda sa immunopathogenesis ng talamak na submassive at napakalaking nekrosis ng atay ay hindi epektibo.

Ang detoxification ay ang unang priyoridad sa paggamot ng mga pasyenteng may hepatic encephalopathy at coma. Sa kasong ito, pinagsama ang parenteral na pangangasiwa ng mga solusyon sa glucose na mababa ang konsentrasyon at mga solusyon sa polyionic crystalloid. Ang mga kumbinasyon ng hemodesis, glucose solution at polyionic crystalloid solution ay epektibo. Isinasaalang-alang ang mga microcirculatory disorder na umuunlad sa panahon ng talamak na napakalaking nekrosis ng atay, na lumilikha ng mga kondisyon para sa pagbuo ng erythrocyte "sludge", kasunod na disseminated thrombosis at pagtaas ng autolysis, ang pangangasiwa ng isang solusyon ng low-molecular dxstran - rheopodiglucin ay idinagdag sa therapy ng mga pasyente na may hepatic coma. Ayon kay AA Mikhailenko at VI Pokrovsky (1997), ang pagsasama ng rheopodiglucin sa programa ng paggamot para sa mga pasyente na may hepatic coma ay nag-ambag sa pagbawi mula sa coma sa 4 sa 5 na ginagamot na mga pasyente, kumpara sa 3 sa 14 na hindi nakatanggap ng gamot na ito.

Ang paglaban sa cerebral edema ay isinasagawa sa tulong ng intravenous administration ng isang 20% na solusyon ng mannitol - ang pangangasiwa nito sa mga pasyente na may hepatic coma ay nadagdagan ang proporsyon ng mga nakaligtas na pasyente mula 5.9 hanggang 47.1%.

Isinasaalang-alang ang mga kaguluhan sa tubig-electrolyte sa fulminant deficiency, kinakailangan na subaybayan ang mga antas ng potasa at iwasto ang hypokalemia.

Mahalagang tandaan na ang infusion therapy sa mga pasyente na may malignant hepatitis ay dapat isagawa nang may mahigpit na kontrol sa diuresis, dahil ang labis na pangangasiwa ng likido ay nagiging isa sa mga sanhi ng cerebral edema na nangyayari sa comatogenic liver failure.

Dahil sa pagbaba sa detoxifying function ng atay, dapat itong mabayaran ng mga gamot. Ang isa sa kanila ay ang domestic na gamot na Reamberin. Ito ay isang pang-apat na henerasyong infusion na gamot - isang balanseng isotonic detoxifying infusion solution batay sa succinic acid. Mayroon itong antihypoxic at antioxidant effect. Ina-activate ng Reamberin ang antioxidant enzyme system at pinipigilan ang mga proseso ng lipid peroxidation sa mga ischemic na organ, na nagbibigay ng epekto na nagpapatatag ng lamad sa mga selula ng utak, atay, at bato; bilang karagdagan, mayroon itong katamtamang diuretic na epekto.

Ang isa sa mga kontrobersyal na aspeto ng intensive care sa mga comatose state ay ang paggamit ng glucocorticoids. Mula nang mailathala ang gawain ng H Ducci at K Catz noong 1952, ang reseta ng glucocorticoids para sa comatogenic liver failure ay naging sapilitan. Maraming mga mananaliksik ang tandaan ang mataas na panganib ng pagbuo ng mga side effect ng glucocorticoids - pagpapasigla ng protina catabolism na may pagtaas ng azotemia, ang pagbuo ng septic komplikasyon at gastrointestinal ulcers.

K. Mayer (2000) ay naniniwala na ang glucocorticoids ay kontraindikado sa fulminant hepatitis.

Ayon sa mga klinikal na obserbasyon, sa pediatric practice, ang pangangasiwa ng glucocorticoids sa mga pasyente na may malignant na viral hepatitis, lalo na bago ang pagbuo ng coma, ay nagbibigay ng positibong resulta at nagtataguyod ng kaligtasan ng mga pasyente. Maipapayo na magsagawa ng isang maikling (7-10-araw) na kurso ng hormonal therapy, na may pinakamataas na dosis ng glucocorticoids na inireseta sa ika-1-2 araw, na sinusundan ng isang makabuluhang pagbawas sa dosis ng gamot sa loob ng 4-7 araw.

Isinasaalang-alang ang pathogenetic na papel ng proteolytic enzymes sa pagbuo ng autolysis sa fulminant hepatitis, ang mga inhibitor ng proteolysis ay kasama sa therapy ng mga malignant na anyo ng viral hepatitis: aprotinin (trasylol, gordox, contrikal) sa isang regimen ng dosis na naaangkop sa edad.

Ang isa sa mga paraan ng paggamot sa hepatic coma ay ang anesthetic na proteksyon ng central nervous system, batay sa paggamit ng sodium oxybutyrate. Ang gamot na ito ay hindi lamang pinapawi ang psychomotor agitation, ngunit pinapabagal din ang rate ng pag-unlad ng comatose state. Ang batayan ng anesthetic na proteksyon ng gitnang sistema ng nerbiyos ay marahil ang pagkalagot ng mabisyo na bilog ng mga pathological impulses mula sa gitna hanggang sa paligid ng anesthetic, na umuunlad sa comatogenic na pagkabigo sa atay.

Sa mga estado ng comatose, ang hemostasis ay naitama gamit ang heparin, fibrinogen, aminocaproic acid, at pagsasalin ng sariwang frozen na plasma. Ang mekanismo ng therapeutic action ng plasma ay nauugnay sa detoxifying effect, pagwawasto ng kakulangan sa protina ng plasma, na tumutulong na matiyak ang transportasyon, oncotic function ng dugo at normalisasyon ng mga metabolic na proseso. Ang mga puro solusyon ng albumin at protina (isang kumplikado ng lahat ng mga fraction ng protina ng plasma) ay maaari ding gamitin. Sa kanilang hemodynamic effect, sila ay higit na mataas sa katutubong plasma, na ginagawang mas mainam ang kanilang paggamit sa pagwawasto ng mga hemodynamic disorder, cerebral at pulmonary edema.

Ang mga paraan ng extracorporeal detoxification tulad ng dialysis at sorbent hemoperfusion (hemosorption) ay ginamit upang gamutin ang mga pasyenteng may fulminant liver failure. Ang mga pamamaraang ito ay makabuluhang binabawasan ang mga pagpapakita ng encephalopathy sa mga talamak na sakit sa atay, ngunit ang mga ito ay hindi epektibo sa mga pasyente na may fulminant hepatitis.

Ang paggamit ng mataas na dami ng plasmapheresis na may pagpapalit ng 1 l / h ng plasma sa loob ng 3 araw ay nagpapabuti ng mga parameter ng hemodynamic at daloy ng dugo ng tserebral, binabawasan ang mga pagpapakita ng encephalopathy, mga antas ng serum bilirubin at normalize ang oras ng prothrombin sa mga pasyente na may fulminant liver failure. Gayunpaman, walang pagbawas sa dami ng namamatay na sinusunod.

Artipisyal na atay para sa malignant na hepatitis

Ang mga human hepatoblastoma cell at porcine hepatocytes ay ginagamit bilang mga artipisyal na atay. Ang plasma o dugo mula sa isang pasyenteng may fulminant liver failure ay dinadaanan sa isang network ng manipis, permeable capillary tubes na inilagay sa isang chamber na naglalaman ng hepatocyte culture. Ang layunin ng paggamit ng artipisyal na atay ay lumikha ng mga kondisyon para sa pagpapanumbalik ng function ng atay ng pasyente o pagpapalit nito bilang paghahanda para sa isang donor organ transplant.

Ang paggamit ng artipisyal na atay ay kamakailan lamang nagsimula, at maraming teknikal na aspeto at parameter ang kailangang gawin. Iniulat na kapag gumagamit ng isang sistema na may mga hepatocytes ng baboy sa mga pasyente na may fulminant liver failure, ang pagbaba sa intracranial pressure at ang yugto ng encephalopathy ay nabanggit.

Ito ay nananatiling upang makita kung ito ay posible na ibalik ang paggana ng atay ng pasyente sa tulong ng isang artipisyal na atay o kung ito ay magiging isang palliative na paraan lamang upang makakuha ng oras para sa paghahanda at pagpapatupad ng isang liver transplant.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Paglipat ng atay para sa fulminant hepatitis

Ang paglipat ng atay ay ginagawa sa mga pasyenteng may fulminant hepatitis na may nabubuong coma na hindi tumugon sa therapeutic na paggamot. Ang layunin ng paglipat ay pansamantalang pagpapalit ng mga function ng atay ng pasyente sa panahon ng pagbawi at pagbabagong-buhay ng organ.

Ang unang liver transplant operation ay isinagawa ni T. Starzl noong 1963. Sa kasalukuyan, ang mga liver transplant ay regular na ginagawa sa maraming dalubhasang sentrong medikal sa ibang bansa at sa ating bansa.

Sa halos lahat ng kaso, pinag-uusapan natin ang orthotopic transplantation, iyon ay, ang paglipat ng donor liver sa lugar ng inalis na atay ng tatanggap.

Heterotopic liver transplantation, kung saan inilalagay ang donor liver sa kaliwang iliac fossa bilang karagdagang organ, ay kasalukuyang ginagamit lamang sa ilang mga sentro para sa paggamot ng fulminant liver failure.

Ang mga indikasyon para sa paglipat ng atay, contraindications, pamantayan para sa pagkaapurahan ng operasyon, at pamantayan para sa pagpili ng mga donor para sa donasyon ng atay ay binuo. Matapos makumpleto ang operasyon ng paglipat ng atay, ang pasyente ay pinapapasok sa ward ng surgical transplant department, kung saan ang average na haba ng pananatili sa hindi komplikadong postoperative period ay 3 linggo. Pagkatapos ng paglabas mula sa departamento ng kirurhiko, ang pasyente ay inilipat sa pagmamasid sa outpatient ng isang therapist-hepatologist.

Ang batayan ng therapy sa panahon ng post-transplant ay sapat na immunosuppression, na pumipigil sa pagtanggi sa transplanted na atay.

Ayon kay SV Gauthier et al. (2007), mula noong unang liver transplant sa Russia (Pebrero 14, 1990), higit sa 200 ang mga naturang operasyon ang isinagawa, kabilang ang 123 mga bata na may edad na 6 na buwan hanggang 17 taon. Ilang liver transplant operations ang isinagawa nang emergency sa mga pasyenteng may fulminant viral hepatitis. Napansin ng mga may-akda ang isang mataas na rate ng kaligtasan ng buhay ng mga pasyente pagkatapos ng paglipat ng atay, na umaabot sa 96.8%.

Dapat itong bigyang-diin na ang paglipat ng atay ay isang teknikal na kumplikadong malawak na interbensyon sa kirurhiko, na siyang tanging tunay na posibilidad na mailigtas ang buhay ng isang pasyente na may fulminant liver failure sa kawalan ng tugon ng katawan ng pasyente sa mga therapeutic measure.

Ang paggamit ng mga hepatoprotective na gamot na naglalaman ng mga phospholipid sa kumplikadong paggamot ng mga pasyente na may malignant na viral hepatitis ay tila nangangako. Kinakailangan na ang mga gamot na ito ay may mataas na bioavailability, ibig sabihin, maging handa gamit ang nanotechnology. Ang isang halimbawa ng naturang gamot ay nanophospholip, na nilikha sa laboratoryo ng nanomedicines ng VN Orekhovich Research Institute of Biomedical Chemistry. Sa nanophospholip, ang mga molekula ng phospholipid ay nasa pinakamaliit na mga butil na may sukat na 20 nm, habang ang lahat ng umiiral na mga analog ng gamot (halimbawa, Essentiale) ay binubuo ng mga macro-sized na particle na ilang mga order ng magnitude na mas malaki. Posibleng isaalang-alang ang paggamit ng nanophospholip bilang isang "membrane glue" upang palakasin ang mga lamad ng cell at maiwasan ang endotoxemia sa antas ng cellular sa fulminant hepatitis na pathogenetically justified.