Gonioscopy sa diagnosis ng glaucoma

Ang gonioscopy ay isang napakahalagang paraan ng pagsusuri para sa pag-diagnose at pagsubaybay sa paggamot ng mga pasyenteng may glaucoma. Ang pangunahing layunin ng gonioscopy ay upang mailarawan ang pagsasaayos ng anterior chamber angle.

Sa ilalim ng normal na mga kondisyon, ang mga istruktura ng anterior chamber angle ay hindi nakikita sa pamamagitan ng cornea dahil sa optical effect ng kabuuang panloob na pagmuni-muni. Ang kakanyahan ng optical-physical phenomenon na ito ay ang liwanag na makikita mula sa anterior chamber angle ay refracted sa loob ng cornea sa hangganan ng cornea-air. Tinatanggal ng gonioscopic lens (o goniolens) ang epektong ito, dahil pinapayagan nito ang mga istruktura ng anterior chamber angle na pag-aralan sa pamamagitan ng pagbabago ng anggulo ng lens-air boundary.

Ang gonioscopy ay maaaring direkta o hindi direkta depende sa lens na ginamit, na may magnification na 15-20 beses.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Direktang gonioscopy

Ang isang halimbawa ng isang instrumento para sa direktang gonioscopy ay ang Koeppe (Koerre) lens. Upang suriin gamit ang lens na ito, kinakailangan ang isang magnifying device (microscope) at isang karagdagang pinagmumulan ng liwanag. Ang pasyente ay dapat nasa isang nakahiga na posisyon.

Mga kalamangan:

• Ang direktang gonioscopy ay ipinahiwatig para sa mga pasyente na may nystagmus at binagong kornea.
• Ginagamit ang gonioscopy sa mga bata sa isang setting ng ospital sa ilalim ng local anesthesia. Ang karaniwang sedation therapy ay posible kung kinakailangan. Ang lens ng Keppe ay nagbibigay-daan sa pagsusuri ng parehong anterior chamber angle at ang posterior pole ng mata.
• Ang direktang gonioscopy ay nagbibigay ng panoramic na pagtatasa ng anggulo, na nagpapahintulot sa paghahambing ng iba't ibang sektor, pati na rin ang dalawang mata kung ang dalawang lens ay naka-install nang sabay-sabay.
• Posible ang retroillumination, na napakahalaga para sa pagtukoy ng likas na katangian ng congenital o nakuha na patolohiya ng anggulo.

Mga kapintasan:

• Ang direktang gonioscopy ay nangangailangan ng pasyente na nasa posisyong nakahiga.
• Ang pamamaraan ay teknikal na mas kumplikado.
• Kinakailangan ang karagdagang ilaw na pinagmumulan at kagamitan sa pag-magnify (mikroskopyo), ngunit mas malala ang kalidad ng optical na imahe kaysa sa pagsusuri ng slit lamp.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Hindi direktang gonioscopy

Ang anggulo ay nakikita gamit ang isang lens na pinagsama sa isa o higit pang mga salamin, na nagpapahintulot sa mga istruktura nito na masuri sa tapat ng naka-install na salamin. Para sa pagtatasa ng nasal quadrant, ang salamin ay pansamantalang inilalagay, ngunit ang superior at inferior na oryentasyon ng imahe ay pinananatili. Ang imahe ay nakuha gamit ang isang slit lamp. Mula nang maimbento ang paraan ng Goldmann ng hindi direktang gonioscopy, na gumamit ng isang solong salamin na gonio lens, maraming uri ng mga lente ang nabuo. Ginagamit ang mga lente na may dalawang salamin, na nagbibigay-daan sa pagsusuri ng lahat ng mga quadrant sa pamamagitan ng pag-ikot ng lens ng 90°. Ang iba pang mga lente na may apat na salamin ay nagbibigay-daan sa pagtatasa ng buong anggulo ng anterior chamber nang walang pag-ikot. Ang mga Goldmann lens at mga katulad na lens ay may contact surface na may mas malaking radius ng curvature at diameter kaysa sa cornea, na nangangailangan ng paggamit ng viscous coupling agent. Ang mga Zeiss lens at mga katulad na lens ay hindi nangangailangan ng coupling agent, dahil ang kanilang radius ng curvature ay kapareho ng sa cornea. Ang mga lente na ito ay may mas maliit na contact surface diameter, at ang espasyo sa pagitan ng cornea at ng lens ay puno ng isang tear film.

Ang tamang pagpili ng uri ng gonio lens ay mahalaga para sa matagumpay na gonioscopy. Maraming mga punto ang dapat isaalang-alang. Bago gamitin ang goniolens, ang lalim ng anterior chamber ay maaaring tantyahin gamit ang Van Herick-Schaffer method. Kung ang isang malawak na bukas na anggulo ay inaasahan, ang anumang lens ay maaaring gamitin hangga't walang makahahadlang sa visualization ng anterior chamber angle.

Sa kabilang banda, kung pinaghihinalaang makitid ang anterior chamber angle, maaaring mas gusto ang single- o double-mirror Goldmann lens o Zeiss lens. Ang mga salamin sa mga lente na ito ay nakaposisyon nang mas mataas at mas sentral, na nagbibigay-daan sa visualization ng mga istruktura na kung hindi man ay hindi nakikita dahil sa anterior displacement ng iris-lens diaphragm.

Isipin ang isang tagamasid na nakatayo sa punto A, sinusubukang makita ang isang bahay sa likod ng isang burol. Ang burol sa halimbawang ito ay kahawig ng umbok ng iris. Upang malutas ang problemang ito, ang tagamasid ay dapat lumipat sa isang mas mataas na punto - B, na kung saan ay magbibigay-daan sa kanya upang makita ang bahay, o ilipat mas malapit sa gitna (sa tuktok ng bundok) - sa point A' o sa point B', na kung saan ay mas mahusay, dahil ito ay magbubukas ng isang buong view ng bahay at ang nakapalibot na mga elemento.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Pamamaraan ng gonioscopy

Ang isang pampamanhid ay inilalagay sa bawat mata, at isang slit lamp na pagsusuri ay isinasagawa. Depende sa uri ng lens na ginamit, maaaring kailanganin ang isang malapot na contact agent. Ang mga goniolens ay maingat na inilalagay sa mata, nag-iingat upang maiwasan ang pagbaluktot ng mga istruktura ng intraocular. Upang makakuha ng magandang imahe ng anggulo, ang slit lamp beam ay dapat na patayo sa goniolens mirror.

Kinakailangang ayusin ang slit lamp sa panahon ng pagsusuri.

Ang pasyente ay hinihiling na tumingin sa pinagmumulan ng liwanag upang masuri ang superior at inferior na anggulo.

Ang pinagmumulan ng liwanag ay nakatagilid pasulong at ang mga goniolens ay bahagyang lumilipat pababa, ang pasyente ay hinihiling na tumingin sa direksyon na susuriin upang masuri ang mga anggulo ng ilong at temporal.

Ang mga simpleng teknikal na detalyeng ito ay kinakailangan para sa pagsusuri ng mga makitid na anggulo at ang pagkilala sa iba't ibang istruktura ng anggulo, lalo na ang Schwalbe ring.

Mga elemento ng anggulo ng anterior chamber

Ang mga istruktura ng anterior chamber angle ay maaaring nahahati sa dalawang grupo.

• Ang nakapirming bahagi ay binubuo ng Schwalbe ring, trabecular meshwork at scleral spur.
• Ang movable part, kabilang ang anterior superior surface ng ciliary body at ang lugar ng attachment ng iris kasama ang huling fold nito.

Ang tagasuri ay dapat magsagawa ng pangkalahatang pagsusuri upang masuri ang mahahalagang aspeto.

• Iris plane - ang iris ay maaaring flat (wide mil) o very convex (makitid mil).
• Ang huling fold ng iris at ang distansya nito mula sa Schwalbe ring ay dalawang elemento para sa pagtatasa ng amplitude ng anggulo. Ang itaas na bahagi ng anggulo ay karaniwang mas makitid kaysa sa lahat ng iba pang bahagi nito.
• Ang ugat ng iris ay ang punto kung saan ang iris ay nakakabit sa ciliary body. Ito ang pinakamanipis na bahagi at pinakamadaling maalis kapag tumaas ang presyon sa posterior chamber. Sa myopia, ang iris ay mas malaki at mas payat, na may malaking bilang ng mga crypts, at kadalasang nakakabit sa likod ng ciliary body. Sa kabilang banda, sa hyperopia, ang iris ay mas makapal, nakakabit sa harap ng ciliary body, na lumilikha ng mas makitid na pagsasaayos ng anggulo.
• Nodules, cysts, nevi at mga banyagang katawan ng iris.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Pag-uuri ng mga anggulo

Tinutukoy ng gonioscopy ang amplitude ng anggulo, pati na rin ang uri ng glaucoma, open-angle o closed-angle, na bawat isa ay may sariling epidemiology, pathophysiology, paggamot at pag-iwas. Sinusuri ng klasipikasyon ng Schaffer ang amplitude ng anggulo sa pagitan ng huling fold ng iris at ng trabecular meshwork-Schwalbe's ring.

• Baitang IV - 45°.
• Baitang III - 30°.
• Baitang II - 20°, posible ang pagsasara ng anggulo.
• Grade I - 10°, malamang na anggulong pagsasara.
• Gap - anggulong mas mababa sa 10°, mas malamang na isara ang anggulo.
• Sarado - ang iris ay umaangkop nang mahigpit sa kornea.

Isinasaalang-alang din ng klasipikasyon ng Spaeth ang mga detalye tungkol sa periphery ng iris, pati na rin ang epekto ng indentation sa pagsasaayos ng anggulo.

Uveitis. Sa uveitis, ang mga lugar ng hindi pantay na deposition ng pigment ay makikita, na nagbibigay ng hitsura ng isang "marumi" na anggulo.

Closed-angle glaucoma. Sa closed-angle glaucoma, ang mga patchy area ng pigment deposition ay makikita sa anumang elemento ng anterior chamber angle, ang kanilang presensya ay nagpapahiwatig na ang iris ay nakakabit sa lugar na ito, ngunit walang permanenteng attachment. Ang mga pigment spot at isang makitid na anggulo ay maaaring katibayan ng isang nakaraang yugto ng talamak na closed-angle glaucoma.

Ang anggulo ay karaniwang walang vascularity. Paminsan-minsan, maaaring makita ang maliliit na sanga ng arterial circle ng ciliary body. Ang mga sanga na ito ay karaniwang natatakpan ng uveal meshwork, na bumubuo ng isang pabilog na paikot-ikot na istraktura o maaaring magsalubong nang radially patungo sa iris sphincter. Sa neovascular glaucoma, ang mga abnormal na vessel ay tumatawid sa ciliary body at branch sa trabecular meshwork. Ang pag-urong ng fibroblast myofibrils na kasama ng abnormal na mga sisidlan ay nagiging sanhi ng pagbuo ng peripheral anterior synechiae at pagsasara ng anggulo.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Paggamit ng gonioscopy sa trauma

Contusion. Kapag ang isang suntok ay inilapat sa kornea, isang alon ng likido ay nabuo bigla. Ang alon na ito ay gumagalaw sa anggulo, dahil ang iris-lens diaphragm ay nagsisilbing balbula, na pumipigil sa likido mula sa paglipat pabalik. Ang paggalaw ng likido na ito ay maaaring makapinsala sa mga istruktura ng anggulo, ang kalubhaan ng pinsala depende sa lakas ng suntok. Detatsment ng iris mula sa scleral spur sa site ng attachment - iridodialysis.

Angle recession. Angle recession ay nangyayari kapag ang ciliary body ay pumutok, na iniiwan ang panlabas na dingding nito na sakop ng longitudinal na bahagi ng ciliary na kalamnan.

Cyclodialysis. Ang cyclodialysis ay isang kumpletong paghihiwalay ng ciliary body mula sa sclera, na nagreresulta sa komunikasyon sa suprachoroidal space. Ang cyclodialysis ay madalas na sinamahan ng hyphema.

Iridodialysis. Ang iridodialysis ay nangyayari kapag ang iris ay napunit sa punto kung saan ito nakakabit sa scleral spur.

Mga sanhi ng mga pagkakamali sa gonioscopy

Kapag nagsasagawa ng gonioscopy, dapat tandaan ng mananaliksik na ang ilang mga aksyon ay nakakasira sa mga resulta ng pag-aaral. Ang gonioscopic lens ay nagdaragdag sa amplitude ng anggulo (pinalalim ito), ang sobrang presyon sa sclera ay nagiging sanhi ng paglipat ng likido sa anggulo.

Ang compression gonioscopy ay napakahalaga sa pagsusuri ng closed-angle glaucoma, lalo na sa pagkakaiba ng iris overlap mula sa totoong synechiae. Inirerekomenda ang mga Zeiss goniolense para sa ganitong uri ng gonioscopy. Ang compression gonioscopy ay mekanikal na naglalapat ng pressure sa aqueous humor, na nagiging sanhi ng corneal indentation, na nagpapahintulot sa tagasuri na dynamic na baguhin ang relatibong posisyon ng iris. Ang pamamaraang ito ay nakakatulong na makilala ang isang makitid na anggulo mula sa isang saradong anggulo, pati na rin matukoy ang panganib ng pagsasara ng anggulo. Ang sobrang presyon ay nagdudulot ng mga fold sa Descemet membrane, na nagpapahirap sa pagsusuri sa anggulo.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]