Wegener's granulomatosis: sanhi, sintomas, diagnosis, paggamot

Ang granulomatosis ng Wegener (syn.: gangrenous granuloma, centrofacial granuloma) ay isang malubha, kusang nagaganap na autoimmune granulomatous disease, na batay sa necrotic vasculitis na may pinsala sa maliliit na daluyan ng upper respiratory tract, lalo na ang mucous membrane ng ilong na lukab at bato.

Epidemiology ng granulomatosis ni Wegener

Ang granulomatosis ni Wegener ay medyo bihira, na nangyayari nang pantay sa mga lalaki at babae (ang average na edad ay 25-45 taon). Ang saklaw ay 0.05-3 bawat 100,000 katao.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Mga sanhi ng granulomatosis ng Wegener

Ang sanhi ng sakit na granulomatosis ng Wegener ay nananatiling hindi alam.

Ang granulomatosis ni Wegener ay nauugnay sa vasculitis na nauugnay sa ANCA, samakatuwid, ang pagtuklas ng ANCA sa serum ng dugo, na nagsisilbing pathogenetic na mga kadahilanan ng sakit, ay maaaring ituring na isang tiyak na marker ng sakit na ito. Ang sakit ay nakakagambala sa mga proseso ng regulasyon ng produksyon ng cytokine (TNF-a, IL-1, IL-2, IL-6, IL-12).

Ang mga pagbabago sa pathomorphological ay kinakatawan ng fibrinoid necrosis ng vascular wall na may pag-unlad ng perivascular leukocyte infiltration sa paligid ng necrotic foci at ang kasunod na pagbuo ng mga granuloma na naglalaman ng macrophage, lymphocytes at higanteng multinucleated na mga cell.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Pathomorphology ng granulomatosis ni Wegener

Dalawang uri ng mga pagbabago ang matatagpuan: necrotic granuloma at necrotic vasculitis. Ang Granuloma ay isang necrotic focus na may iba't ibang laki na napapalibutan ng polymorphonuclear infiltrate na naglalaman ng neutrophilic granulocytes, lymphocytes at plasma cells, paminsan-minsan ay eosinophilic granulocytes. Ang mga epithelioid cell ay kakaunti o wala. Ang mga multinucleated na higanteng selula ng uri ng dayuhang katawan ay nakatagpo. Ang necrotic vasculitis ay nakakaapekto sa maliliit na arteries at veins, kung saan ang mga pagbabago, exudative at proliferative na pagbabago ay sunod-sunod na nabubuo. Ang fibrinoid necrosis ng mga pader ng daluyan ay katangian, na kung saan ay na-infiltrated pangunahin sa pamamagitan ng neutrophilic granulocytes na may nuclear disintegration ("nuclear dust"). Ang pagkawasak ng mga pader ay maaaring sinamahan ng trombosis ng daluyan na may pagbuo ng talamak, kung minsan ay nabubulok ang mga aneurysm, na humahantong sa mga pagdurugo. Ang partikular na karaniwan sa granulomatosis ng Wegener ay ang microcirculatory vasculitis, pangunahin sa isang produktibong kalikasan, na naisalokal sa mga bato, baga, at subcutaneous fat layer. Ang necrotic vasculitis na may trombosis at central ulceration, kabilang ang foci ng purpura, ay tinutukoy sa balat. Sa lugar ng ulcerative lesions, balat at subcutaneous nodes, necrotic granulomas at necrotic vasculitis ay karaniwang matatagpuan. Ang paglaganap ng panloob na lining ng mga daluyan ng dugo ay maaaring humantong sa pagkawasak ng kanilang mga lumen.

Ang sakit ay naiiba mula sa nodular periarteritis, kung saan ang mga arterya at ugat ay apektado din, higit sa lahat ng medium caliber, at ang mga necrotic granulomatous na pagbabago ay sinusunod. Gayunpaman, sa granulomatosis ni Wegener, ang mga maliliit na arterya at ugat ay higit na nasasangkot kaysa sa periarteritis, at ang mga granuloma ay palaging napapailalim sa nekrosis. Sa mga unang yugto, napakahirap ibahin ang dalawang sakit na ito; kalaunan, sa granulomatosis ni Wegener, kadalasang matatagpuan ang mga granuloma na may eosinophilic granulocytes, pati na rin ang mga epithelioid at higanteng mga selula na matatagpuan sa radially sa paligid ng necrosis zone.

Histogenesis ng granulomatosis ng Wegener

Iniuugnay ng karamihan sa mga may-akda ang pathogenesis ng granulomatosis ng Wegener sa mga immune disorder na humahantong sa isang hyperergic vascular reaction, na napatunayan sa pamamagitan ng pagtuklas ng mga fixed immune complex (IgG) at mga complement component (C3) sa mga sugat, lalo na sa mga bato, gamit ang paraan ng immunofluorescence. Ang mga butil na deposito ay natagpuan sa kahabaan ng mga lamad ng basement, na mga immune complex. Ang mga antigen-antibody complex ay natagpuan sa subepidermally sa pamamagitan ng electron microscopy. SV Gryaznov et al. (1987) ay naniniwala na ang antibacterial defense ay binago sa sakit na ito, posibleng dahil sa isang neutrophil defect, na nag-aambag sa pag-unlad ng impeksyon. Ang mga cytophilic autoantibodies sa mga cytoplasmic na istruktura ng neutrophil granulocytes (ANCA) at, sa isang mas mababang lawak, ang mga monocytes ay nakita, na dati ay itinuturing na tiyak sa sakit na ito; gayunpaman, ang kanilang pagiging tiyak ay kasalukuyang kinukuwestiyon, dahil ang mga antibodies na ito ay nakita sa iba pang mga vasculitides (Takayasu arteritis, Kawasaki arteritis, atbp.).

Mga sintomas ng granulomatosis ng Wegener

Mas madalas itong bubuo sa mga matatanda, ngunit maaari ding maobserbahan sa mga bata. Ang isang pagkakaiba ay ginawa sa pagitan ng pangkalahatan, borderline at naisalokal (malignant granuloma ng mukha) na mga form. Itinuturing ng ilang may-akda na ang naisalokal na anyo ay isang malayang sakit. Sa pangkalahatan na anyo, bilang karagdagan sa mga necrotic lesyon ng mauhog lamad ng ilong, sinuses nito, at itaas na respiratory tract, na humahantong sa malawak na pagkasira, may mga pagbabago sa mga panloob na organo (baga, bato, bituka) na sanhi ng pinsala sa maliliit na arterya at ugat. Ang calcified foci ay matatagpuan sa mga baga, at focal o diffuse glomerulonephritis sa mga bato. Sa anyo ng borderline, ang malubhang pulmonary at extrapulmonary (kabilang ang balat) na mga pagbabago ay sinusunod, ngunit walang binibigkas na pinsala sa bato. Sa naisalokal na anyo, ang mga pagbabago sa balat na may binibigkas na pagkasira ng mga tisyu ng mukha ay nangingibabaw.

Ang mga pangunahing klinikal na sintomas ng granulomatosis ni Wegener ay kinabibilangan ng ulcerative-necrotic na pagbabago sa upper respiratory tract (ulcerative-necrotic rhinitis, laryngitis, sinusitis), trachea at bronchi, at pinsala sa mga baga at bato.

Sa loob ng mahabang panahon, pinaniniwalaan na ang mga pathological na pagbabago sa puso ay medyo bihira sa granulomatosis ni Wegener at hindi ito nakakaapekto sa pagbabala. Ito ay dahil sa mababa o asymptomatic na kurso ng pinsala sa puso. Kaya, ang asymptomatic course ng coronary arteryitis ay katangian ng granulomatosis ni Wegener; Ang mga kaso ng pag-unlad ng walang sakit na myocardial infarction ay inilarawan. Gayunpaman, ipinakita na ang pinsala sa coronary artery ay nangyayari sa 50% ng mga pasyente (ayon sa serye ng mga autopsy). Ang isang mas karaniwang resulta ng coronary arteryitis ay maaaring dilated cardiomyopathy (DCM). Ang granulomatous myocarditis, mga depekto sa valvular at pericarditis ay paminsan-minsan ay nabanggit, na maaaring ipaliwanag sa pamamagitan ng paglahok ng mga maliliit na areole ng valvular apparatus at pericardium. Ang arterial hypertension ay nabanggit sa mga pasyente na may pangkalahatang variant ng sakit na may paglahok ng mga bato sa proseso ng pathological.

Ang balat ay kasangkot sa proseso pangalawa sa humigit-kumulang 50% ng mga pasyente. Mayroong malawak na ulcerative-necrotic lesyon ng gitnang bahagi ng mukha bilang resulta ng pagkalat ng proseso mula sa lukab ng ilong; ulcerative lesyon ng oral mucosa; higit sa lahat, sa mga huling yugto ng proseso ay maaaring mayroong polymorphic rashes: petechiae, ecchymoses, erythemato-papular, nodular-necrotic elements, ulcerative-necrotic lesions tulad ng gangrenous pyoderma sa trunk at distal na bahagi ng extremities. Ang pagbabala ay hindi kanais-nais. Ang pagbuo ng isang pangkalahatang proseso ng tumor sa anyo ng malignant histiocytosis laban sa background ng immunosuppressive therapy ng sakit ay inilarawan.

Ang mga katulad na sugat sa balat, ngunit kadalasang walang bahaging hemorrhagic, ay makikita sa tinatawag na granulomatous lymphomatoid, na naiiba sa Wegener's granulomatosis sa pamamagitan ng nangingibabaw na sugat nito sa mga baga na walang pagbabago sa upper respiratory tract at, posibleng, sa mga bato, isang mas mataas na panganib na magkaroon ng mga lymphoma, at ang pagkakaroon ng mga atypical lymphocytes sa atypical lymphocytes.

Pag-uuri ng granulomatosis ng Wegener

Depende sa klinikal na larawan, naisalokal (nakahiwalay na pinsala sa mga organo ng ENT, mga mata), limitado (systemic manifestations na walang glomerulonephritis) at mga pangkalahatang anyo ay nakikilala. Noong 1976, iminungkahi ang pag-uuri ng ELK (De Remee R. et al.), ayon sa kung saan ang "hindi kumpleto" (nakahiwalay na pinsala sa mga organo o baga ng ENT) at "kumpleto" (pinsala sa dalawa o tatlong organo: E - ENT organs, L - baga, K - kidney) na mga variant ay nakikilala.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diagnosis ng granulomatosis ng Wegener

Ang data ng laboratoryo ay hindi nagpapakita ng anumang mga abnormalidad na partikular sa granulomatosis ni Wegener.

• Klinikal na pagsusuri sa dugo (banayad na normochromic anemia, neutrophilic leukocytosis, thrombocytosis, nadagdagan na ESR).
• Biochemistry ng dugo (nadagdagang antas ng C-reactive na protina, na nauugnay sa antas ng aktibidad ng sakit).
• Immunological study (detection ng ANCA sa blood serum).

Para sa morphological confirmation ng diagnosis ng granulomatosis ni Wegener, ang mga pasyente ay ipinapakita ng isang biopsy ng mucous membrane ng upper respiratory tract, tissue ng baga (bukas o transbronchial), periorbital tissue, at, sa mga rarer na kaso, isang biopsy sa bato.

Upang masuri ang granulomatosis ni Wegener, ang mga sumusunod na pamantayan sa pag-uuri na iminungkahi ni R. Leavitt et al. (1990) ay ginamit:

• pamamaga ng ilong at bibig (mga ulser sa bibig, purulent o madugong paglabas mula sa ilong);
• pagtuklas ng mga nodule, infiltrates o cavities sa isang chest radiograph;
• microhematuria (>5 pulang selula ng dugo sa larangan ng pagtingin) o akumulasyon ng mga pulang selula ng dugo sa sediment ng ihi;
• biopsy - granulomatous na pamamaga sa arterial wall o sa perivascular at extravascular space.

Ang pagkakaroon ng dalawa o higit pang pamantayan ay nagpapahintulot sa amin na gumawa ng diagnosis ng granulomatosis ng Wegener (sensitivity - 88%, pagtitiyak - 92%).

[ 15 ]

Paggamot ng granulomatosis ng Wegener

Ang monotherapy na may glucocorticoids ay hindi ginagamit sa granulomatosis ng Wegener. Inirerekomenda ang pinagsamang pangangasiwa ng glucocorticoids at oral cyclophosphamide. Ang paggamot sa cyclophosphamide ay dapat ipagpatuloy nang hindi bababa sa 1 taon pagkatapos makamit ang pagpapatawad, dahil sa pangangailangan na subaybayan ang mga side effect (mga komplikasyon sa nakakahawang baga at kanser sa pantog). Ang methotrexate, mycophenolate mofetil ay maaaring gamitin sa mga pasyente na walang mabilis na progresibong nephritis at malubhang pinsala sa baga [na may hindi pagpaparaan sa cyclophosphamide (cyclophosphamide), upang mapanatili ang pagpapatawad]. Sa mga malubhang kaso, ang pulse therapy na may cyclophosphamide at glucocorticoids, plasmapheresis ay inireseta.

Upang mapanatili ang pagpapatawad ng granulomatosis ng Wegener sa mga limitadong anyo at sa maagang yugto ng sakit, pati na rin upang maiwasan ang mga nakakahawang komplikasyon, ang co-trimoxazole (sulfamethoxazole + trimethoprim) ay inireseta.

Prognosis ng granulomatosis ng Wegener

Sa kawalan ng therapy, ang average na kaligtasan ng mga pasyente ay 5 buwan. Ang paggamot sa glucocorticoids lamang ay nagpapataas ng pag-asa sa buhay hanggang 12 buwan. Kapag inireseta ang mga kumbinasyon ng glucocorticoids at cyclophosphamide, pati na rin kapag nagsasagawa ng plasmapheresis, ang dalas ng mga exacerbations ay hindi lalampas sa 39%, ang namamatay ay 21%, at ang limang taong kaligtasan ay 70%.

Kasaysayan ng isyu

Ang sakit ay kinilala bilang isang malayang nosological form ni F. Wegener noong unang bahagi ng 1930s. Noong 1954, iminungkahi ni G. Godman at W. Churg ang isang diagnostic triad para sa sakit na ito (pulmonary at systemic vasculitis, nephritis, necrotizing granulomatosis ng respiratory system).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]