Granulomatosis ng Wegener: mga sanhi, sintomas, pagsusuri, paggamot

Granulomatosis ni Wegener (syn. Gangrenestsiruyuschaya granuloma, granuloma tsentrofatsialnaya) - mabigat na spontaneously nagaganap autoimmune granulomatous sakit, na kung saan ay batay sa necrotizing vasculitis ng mga maliliit na vessels ng dugo sa sugat ng itaas na respiratory tract, lalo na ang ilong mucosa at bato.

Epidemiology ng granulomatosis ng Wegener

Ang granulomatosis ng Wegener ay bihirang sapat, sa parehong lawak sa mga kalalakihan at kababaihan (ibig sabihin edad ay 25-45 taon). Ang insidente ay 0.05-3 kada 100 000 katao.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Mga sanhi ng granulomatosis ng Wegener

Ang sanhi ng pagbuo ng granulomatosis sakit Wegener ay nananatiling hindi kilala.

Ni Wegener granulomatosis ay tumutukoy sa ANSA-kaugnay vasculitis, gayunpaman tiyak na marker ng sakit na ito ay maaaring tratuhin sa suwero ANSA detection na nagsisilbi pathogenetic mga kadahilanan ng sakit. Kapag ang sakit ay nasisira, ang regulasyon ng produksyon ng mga cytokines (TNF-a, IL-1, IL-2, IL-6, IL-12).

Pathological pagbabago ay bibigyan ng fibrinoid nekrosis na may pag-unlad ng vascular pader sa paligid necrotic foci peri vascular leukocyte paglusot at kasunod na pagbuo ng granulomas na naglalaman ng macrophages, lymphocytes, at multinuclear giant cell.

[8], [9], [10]

Pathomorphology ng granulomatosis ng Wegener

Mayroong dalawang uri ng mga pagbabago: necrotic granuloma at necrotic vasculitis. Granuloma ay isang focus ng nekrosis iba't ibang laki napapalibutan polymorphonuclear infiltration naglalaman neutrophilic granulocytes, lymphocytes at plasma cell, paminsan-minsan - eosinophilic granulocytes. Ang mga cell ng epithelioid ay ilang o wala. May mga multi-nuclear giant cells tulad ng banyagang katawan. Ang necrotizing vasculitis ay nakakaapekto sa mga maliit na arterya at mga ugat, kung saan magkakasunod na pag-unlad ng mga alterative, exudative at proliferative change. Katangi-fibrinoid nekrosis ng mga pader daluyan, kung saan higit sa lahat infiltrated sa granulocytes neitrofilnymi nuclei pagkabulok ( "nuclear dust"). Ang pagkawasak ng mga dingding ay maaaring sinamahan ng isang trombosis ng daluyan na may pagbuo ng matalim, kung minsan ay nakagagalaw ng aneurysms, na humahantong sa mga pagdurugo. Partikular na mga karaniwang ay ni Wegener granulomatosis vasculitis microvasculature produktibong kalikasan higit sa lahat naka-localize sa bato, baga, at ang subcutaneous taba layer. Tinutukoy ng balat ang necrotizing vasculitis na may trombosis at sentral na ulceration, kabilang sa foci ng purpura. Sa larangan ng ulcerative lesyon, balat at subcutaneous node, bilang isang patakaran, necrotic granulomas at necrotic vasculitis ay natagpuan. Ang paglaganap ng panloob na lamad ng mga sasakyang-dagat ay maaaring humantong sa pagtulo ng kanilang mga lumens.

Ihihiwalay ang sakit mula sa nodular periarteritis, na nakakaapekto rin sa mga arterya at veins, pangunahin sa medium kalibre, at necrotic granulomatous na mga pagbabago ay sinusunod. Gayunpaman, sa granulomatosis ni Wegener, ang mga maliit na arterya at mga ugat ay higit sa sapilitan ng periarteritis, at ang mga granulomas ay laging necrotic. Sa unang bahagi ng yugto ng pagkita ng kaibhan, ang dalawang sakit ay masyadong mahirap na granuloma mamaya granulomatosis Wegener ni ay karaniwang natagpuan sa eosinophilic granulocytes, pati na rin radially isagawa sa paligid ng necrotic lugar epithelioid at higanteng mga cell.

Histogenesis ng granulomatosis ng Wegener

Karamihan sa mga may-akda pathogenesis kaugnay sa granulomatosis immune disorder ni Wegener, na humahantong sa hyperergic vascular reaksyon, bilang ebedensya sa pamamagitan ng immunofluorescence ng fixed pagtuklas ng immune complexes (IgG) at makadagdag sa mga bahagi (C3) sa mga sugat, lalo na sa mga bato. Naisambulat deposito ng butil-butil na likas na katangian sa kahabaan ng basement lamad, na kung saan ay immune complexes. Antigen-antibody complexes natagpuan sa elektron mikroskopya subepidermal. S.V. Gryaznov et al. (1987) naniniwala na ang sakit na ito ay nagbago antibacterial sewn, marahil dahil sa isang depekto ng neutrophils, na nag-aambag sa pag-unlad ng impeksiyon. Natagpuan cytophilous autoantibodies na cytoplasmic kaayusan ng neutrophilic granulocytes (ANCA) at sa isang mas mababang lawak monocytes, tiningnan dati tiyak para sa sakit na ito, ngunit sa kasalukuyan ang kanilang pagtitiyak ay nakalagay habang ini-questioned, dahil ang mga antibodies ay napansin sa pamamagitan ng ibang vasculitis (ni Takayasu arteritis, arteritis Kawasaki at iba pa).

Mga sintomas ng granulomatosis ng Wegener

Madalas itong bubuo sa mga matatanda, ngunit maaari rin itong mangyari sa mga bata. May pangkalahatan, borderline at naisalokal (malignant granuloma ng mukha) form. Iniisip ng ilang mga may-akda ang naisalokal na form na isang malayang sakit. Sa isang generalised form, maliban necrotic lesyon ng ilong mauhog membranes, sinuses nito, upper respiratory tract, na nagreresulta sa malawak na pagkawasak nakitang pagbabago ng mga laman-loob (baga, bato at bituka) na sanhi ng sugat sa maliit na arteries at veins. Ang baga nagpapakita ng calcified lesyon sa bato - focal o nagkakalat ng glomerulonephritis. Sa pamamagitan ng borderline form, ang malubhang pulmonary at extrapulmonary (kabilang ang balat) ay nangyayari, ngunit walang nakitang pagkakasangkot ng bato. Sa isang naisalokal na anyo, ang mga pagbabago sa balat ay namamayani sa isang binibigkas na pagkasira ng mga tisyu ng mukha.

Ang pangunahing klinikal sintomas isama ni Wegener granulomatosis, ulcerative necrotic mga pagbabago upper respiratory tract (necrotizing rhinitis, laringhitis, sinusitis), lalagukan at brongkyo, baga at bato.

Para sa isang mahabang panahon na ito ay pinaniniwalaan na may Wegener's granulomatosis pathological mga pagbabago mula sa puso ay bihirang sapat at hindi sila makakaapekto sa pagbabala. Ito ay dahil sa mababa o asymptomatic kurso ng sakit sa puso. Kaya, ang granulomatosis ng Wegener ay nailalarawan sa asymptomatic course ng coronary artery; inilarawan ang mga kaso ng pag-unlad ng walang sakit na myocardial infarction. Gayunpaman, ito ay ipinapakita na ang sugat ng mga coronary arteries ay nangyayari sa 50% ng mga pasyente (isinumite serye ng mga autopsy). Ang isang mas karaniwang resulta ng coronary artery disease ay maaaring dilat cardiomyopathy (DCM). Paminsan-minsan, granulomatous myocarditis, valvular defects at pericarditis ay nabanggit, na maaaring ipaliwanag sa pamamagitan ng paglahok ng mga maliliit na arteries valves at pericardium. Ang AH ay nakilala sa mga pasyente na may isang pangkalahatan na variant ng sakit kapag kasangkot sa pathological proseso ng bato.

Ang balat ay kasangkot sa proseso muli ng humigit-kumulang sa 50% ng mga pasyente. Nagkaroon ng malawak na necrotic ulcerative lesyon ng gitnang bahagi ng mukha bilang resulta ng pagpapalaganap ng ilong lukab; ulcerous lesions ng oral mucosa; higit sa lahat sa mamaya yugto ng proseso ay maaaring polimorpus pantal: petechiae, ecchymoses, eritemato-papular, nodular necrotic mga elemento ulcerative necrotic sugat type pyoderma gangrenosum sa puno ng kahoy at mga paa't kamay malayo sa gitna bahagi. Ang pananaw ay hindi kanais-nais. Ang pag-unlad laban sa background ng immunosuppressive therapy ng sakit ng pangkalahatan tumor sa anyo ng mga malignant histiocytosis ay inilarawan.

Ang isang katulad na sugat sa balat, ngunit kadalasan nang walang isang bahagi hemorrhagic, ito ay maaaring ma-obserbahan sa tinaguriang granulomatous limfomatoide naiiba mula granulomatosis pangunahing baga lesyon ni Wegener nang walang pagbabago ng itaas na respiratory tract at posibleng bato, mas mataas na peligro ng pagbuo ng lymphoma. Ang pagkakaroon ng hindi normal na mga lymphocytes sa polymorphic infiltrates.

Pag-uuri ng granulomatosis ng Wegener

Depende sa mga klinikal na larawan mabukod naisalokal (ihiwalay sugat ng upper respiratory tract, mata), limitado (walang systemic manifestations ng glomerulonephritis) at generalised form. Sa 1976 siya ay inaalok ELK-uuri (DE Remee R. Et al.), Ayon sa kung saan naglalabas ng "hindi kumpleto" (ihiwalay sugat ng upper respiratory tract o baga) at "kabuuang" (pagkawala ng dalawa o tatlong mga katawan: E - ENT organo , L - baga, K - mga bato) na mga variant.

[11], [12], [13], [14]

Pagsusuri ng granulomatosis ng Wegener

Ang data ng laboratoryo ay walang anumang partikular na granulomatosis na Wegener.

• Ang pagsusuri ng klinikal na dugo (normochromic anemia ng mild degree, neutrophilic leukocytosis, thrombocytosis, tumaas na ESR).
• Pagsusuri ng dugo ng biochemical (pagtaas sa antas ng C-reactive na protina, na nakakaugnay sa antas ng aktibidad ng sakit).
• Imunolohikal na pag-aaral (pagtuklas ng ANCA sa suwero).

Upang kumpirmahin ang morphological pagsusuri ng granulomatosis pasyente ni Wegener ay nagpapakita biopsy mucosa ng itaas na respiratory tract, baga (bukas o transbronchial) tela, periorbital tisiyu, sa rarer kaso - bato byopsya.

Para sa pagsusuri ng granulomatosis ng Wegener, ang sumusunod na pamantayan ng pag-uuri na iminungkahi ng R. Leavitt et al. (1990):

• pamamaga ng ilong at bibig (ulser sa bibig, purulent o pagtutuklas mula sa ilong);
• pagtuklas sa roentgenogram ng light nodules, infiltrates o cavities;
• microhematuria (> 5 erythrocytes sa larangan ng pangitain) o akumulasyon ng erythrocytes sa ihi ng sediment;
• biopsy - granulomatous pamamaga sa dingding ng mga arteries o sa perivascular at extravascular space.

Ang pagkakaroon ng dalawa o higit pang pamantayan ay nagbibigay-daan sa amin upang masuri ang "granulomatosis ng Wegener" (sensitivity - 88%, pagtitiyak - 92%).

[15]

Paggamot ng granulomatosis ng Wegener

Monotherapy na may glucocorticoids na may granulomatosis Ang Wegener ay hindi ginagamit. Ang pinagsamang paggamit ng glucocorticoids at cyclophosphamide sa loob ay inirerekomenda. Cyclophosphamide Paggamot ay dapat na para sa hindi bababa sa 1 taon pagkatapos ng kapatawaran ay nakamit, dahil sa ang pangangailangan para sa pagsubaybay ng mga salungat na mga epekto (pulmonary at nakahahawang komplikasyon ng kanser sa pantog). Methotrexate, mycophenolate mofetil ay maaaring magamit sa mga pasyente na may mabilis na umuunlad nepritis at walang malubhang sugat sa baga [tolerate cyclophosphamide (cyclophosphamide) upang mapanatili ang kapatawaran]. Sa malalang kaso, inireseta pulso therapy na may cyclophosphamide at glucocorticoids, plasmapheresis.

Para sa pagpapanatili ng kapatawaran kay ni Wegener granulomatosis at limitadong mga form sa maagang yugto ng sakit, at pag-iwas sa mga nakakahawang komplikasyon haba inireseta cotrimoxazole (trimethoprim + sulfametokeazol).

Pagpapalagay ng granulomatosis ng Wegener

Sa kawalan ng therapy, ang average na kaligtasan ng buhay rate ng mga pasyente ay 5 buwan. Ang paggamot na may lamang glucocorticoids ay nagdaragdag ng pag-asa sa buhay hanggang 12 buwan. Sa appointment ng glucocorticoids at cyclophosphamide kumbinasyon, pati na rin sa panahon plasmapheresis ang dalas ng exacerbations ng hindi higit sa 39% dami ng namamatay rate - 21%, at limang taon kaligtasan ng buhay rate - 70%.

Background

Ang sakit ay nakahiwalay sa isang hiwalay na nosolohikal na form na F Wegener sa unang bahagi ng 30 ng. XX sa 1954. Nagmungkahi ng G. Godman at W. Churg ang diagnostic triad ng sakit (pulmonary at systemic vasculitis, nephritis, necrotizing granulomatosis ng respiratory system).

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]