Hematopoietic stem cell transplantation: pamamaraan, pagbabala

Ang hematopoietic stem cell transplantation (HSCT) ay isang mabilis na umuunlad na teknolohiya na may potensyal na gamutin ang mga malignant na sakit sa dugo (leukemia, lymphoma, myeloma) at iba pang mga sakit sa hematologic (hal. primary immunodeficiency, aplastic anemia, myelodysplasia). Ang hematopoietic stem cell transplantation ay maaaring autologous o allogeneic; Maaaring gamitin ang mga stem cell na nakahiwalay sa peripheral o cord blood. Ang peripheral blood ay mas karaniwang ginagamit bilang pinagmumulan ng HSC kaysa sa bone marrow, lalo na sa autologous hematopoietic stem cell transplantation. Dahil ang mga stem cell ay mas madaling ihiwalay mula sa peripheral blood, ang bilang ng mga neutrophil at platelet ay naibalik nang mas mabilis. Ang HSCT mula sa dugo ng pusod ay inaprubahan lamang para sa mga bata, dahil maliit ang bilang ng mga HSC.

Walang mga kontraindikasyon para sa autologous hematopoietic stem cell transplantation. Ang mga kontraindikasyon sa allogeneic hematopoietic stem cell transplantation para sa tatanggap ay kinabibilangan ng mga malalang sakit o kondisyon na hindi pinapayagan ang preoperative conditioning (mga kemikal na gamot at radiotherapy na naglalayong ganap na sugpuin ang sariling hematopoiesis at immune system function). Ang perpektong donor ay isang HLA-magkaparehong kapatid, ang posibilidad na kung saan ay 25% ng mga kapatid na lalaki at babae ng tatanggap. Ang paglipat ng mga HSC mula sa ganap na HLA-magkaparehong hindi nauugnay na mga donor ay nagbibigay ng katulad na mga resulta sa mga tuntunin ng kahusayan. Ang posibilidad ng pagkakakilanlan ng HLA ng dalawang random na napiling indibidwal ay nag-iiba sa loob ng 1:1,000,000-3,000,000 (depende sa etnisidad ng tatanggap). Ang solusyon sa problemang ito ay ang lumikha ng multi-milyong internasyonal na mga rehistro ng hindi nauugnay na mga donor ng boluntaryo. Noong 2009, mayroong humigit-kumulang 15,000,000 walang kaugnayang volunteer donor na nakarehistro sa buong mundo na handang mag-abuloy ng HSCT. Ang paggamit ng kaugnay na HLA-incompatible na HSCT ay walang makabuluhang pakinabang sa mga hindi nauugnay na may katulad na antas ng hindi pagkakatugma. Ang teknolohiya ng paggamit ng paglipat ng mga hematopoietic stem cell na nakahiwalay sa dugo ng umbilical cord ay epektibong ginagamit sa pediatric oncohematology.

[ 1 ], [ 2 ]

Hematopoietic stem cell transplant procedure

Upang ihiwalay ang mga stem cell ng bone marrow, 700-1500 ml (maximum na 15 ml/kg) ng bone marrow ay hinihigop mula sa posterior iliac crest ng donor sa ilalim ng lokal o pangkalahatang kawalan ng pakiramdam. Upang ihiwalay ang mga stem cell mula sa peripheral blood, ang donor ay tinuturok ng mga recombinant growth factor (granulocyte colony-stimulating factor o granulocyte-macrophage colony-stimulating factor) upang pasiglahin ang paglaganap at pagpapakilos ng mga stem cell, na sinusundan ng karaniwang phlebotomy pagkatapos ng 4-6 na araw. Pagkatapos ay isinasagawa ang pag-uuri ng cell na nakabatay sa fluorescence upang makilala at ihiwalay ang mga stem cell.

Ang mga stem cell ay inilalagay sa loob ng 1 hanggang 2 oras sa pamamagitan ng isang large-bore na central venous catheter. Sa hematopoietic stem cell transplantation para sa hematopoietic malignancies, ang tatanggap ay binibigyan ng mga immunosuppressive na gamot [hal., cyclophosphamide 60 mg/(kg x araw) intravenously sa loob ng 2 araw na may kabuuang pag-iilaw ng katawan, busulfan 1 mg/kg pasalita 4 beses sa isang araw para sa 4 na araw, at cyclophosphamide nang hindi pinipigilan ang kabuuang pag-iilaw ng katawan at hindi tinanggihan ang immune system] Ang mga katulad na regimen ay ginagamit sa allogeneic hematopoietic stem cell transplantation, kahit na hindi ipinahiwatig para sa malignancy, upang mabawasan ang saklaw ng pagtanggi at pagbabalik sa dati; ang ganitong regimen ay hindi ipinahiwatig sa autologous hematopoietic stem cell transplantation. Ang nonmyeloablative immunosuppressive regimens ay maaaring mabawasan ang panganib ng morbidity at mortality at ito ay kapaki-pakinabang sa mga matatandang pasyente, sa mga may comorbidities, at sa mga madaling kapitan sa graft-versus-tumor effect (hal, multiple myeloma).

Pagkatapos ng transplant, ang tatanggap ay tumatanggap ng colony-stimulating factors upang bawasan ang tagal ng post-transplant leukopenia, isang prophylactic course ng mga gamot upang maprotektahan laban sa mga impeksyon, at, sa kaso ng allogeneic hematopoietic stem cell transplantation, isang prophylactic course ng immunosuppressants hanggang 6 na buwan (karaniwan ay methotrexate at cyclocipient na donor) MHC molecules (graft versus host disease - GVHD). Ang mga malawak na spectrum na antibiotic ay karaniwang pinipigilan maliban kung ang pasyente ay may lagnat. Ang graft engraftment ay kadalasang nangyayari 10-20 araw pagkatapos ng hematopoietic stem cell transplantation (mas maaga sa kaso ng stem cell transplantation mula sa peripheral blood) at tinutukoy ng absolute neutrophil count na higit sa 500 x 10 ⁶ /L.

Ang malubhang maagang (< 100 araw) na mga komplikasyon ay kinabibilangan ng hindi pag-engraft, pagtanggi, at talamak na GVHD. Ang pagkabigo sa pag-ukit at pagtanggi ay nangyayari sa <5% ng mga pasyente at nailalarawan sa pamamagitan ng patuloy na pancytopenia o hindi maibabalik na pagbaba sa bilang ng mga selula ng dugo. Ang paggamot ay may glucocorticoids sa loob ng ilang linggo.

Ang talamak na GVHD ay nangyayari sa mga tatanggap ng allogeneic hematopoietic stem cell transplantation, sa 40% ng mga pasyente na tumatanggap ng mga cell mula sa hindi magkatugma na mga kapatid, at sa 80% ng mga pasyente na tumatanggap ng mga cell mula sa mga hindi nauugnay na donor. Ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng lagnat, pantal, hepatitis na may hyperbilirubinemia, pagsusuka, pagtatae, pananakit ng tiyan (na may posibleng pag-unlad ng sagabal sa bituka), at pagbaba ng timbang. Kasama sa mga kadahilanan ng peligro ang HLA at hindi pagkakatugma ng kasarian; walang kaugnayang donor; advanced na edad ng tatanggap, donor, o pareho; nakaraang sensitization ng donor; at hindi sapat na GVHD prophylaxis. Ang diagnosis ay halata mula sa kasaysayan at pisikal na pagsusuri; Ang paggamot ay may methylprednisolone 2 mg/kg intravenously isang beses araw-araw, tumaas sa 10 mg/kg kung walang pagpapabuti sa loob ng 5 araw.

Kabilang sa mga malubhang komplikasyon sa huli ang talamak na GVHD at pagbabalik ng sakit. Ang talamak na GVHD ay maaaring mangyari nang nakapag-iisa, bumuo mula sa talamak na GVHD, o lumitaw pagkatapos ng paglutas ng talamak na GVHD. Ang talamak na GVHD ay karaniwang nagsisimula 4-7 buwan pagkatapos ng hematopoietic stem cell transplantation (ang panahon ay maaaring mag-iba mula 2 buwan hanggang 2 taon). Ang talamak na GVHD ay sinusunod sa mga tatanggap ng allogeneic hematopoietic stem cell transplantation, sa 35-50% ng mga tatanggap na nakatanggap ng mga cell mula sa mga kapatid na katugma sa HLA, 60-70% mula sa mga hindi nauugnay na donor. Ang sakit ay pangunahing nakakaapekto sa balat (hal., lichenoid rash, scleroderma) at mucous membranes (hal., keratoconjunctivitis sicca, periodontitis, orogenital lichenoid reactions), pati na rin ang gastrointestinal tract at atay. Ang pangunahing katangian ay immunodeficiency; Ang pagtanggal ng bronchiolitis na katulad ng nakikita sa paglipat ng baga ay maaari ding bumuo. Sa huli, 20 hanggang 40% ng mga pasyente ang namamatay sa GVHD; ang dami ng namamatay ay mas mataas na may mas malubhang reaksyon. Opsyonal ang paggamot sa mucocutaneous disease; sa mas malalang kondisyon, ang paggamot ay katulad ng para sa talamak na GVHD. Gamit ang monoclonal antibodies o mechanical separation, binabawasan ng T-cell depletion sa allogeneic donor graft ang saklaw at kalubhaan ng GVHD, ngunit binabawasan din nito ang epekto ng graft-versus-tumor, na maaaring mapahusay ang paglaganap ng cell, mapabuti ang engraftment, at bawasan ang rate ng pagbabalik. Ang mga rate ng pagbabalik ay mas mataas sa mga allogeneic HSC para sa kadahilanang ito at dahil ang mga nagpapalipat-lipat na mga selula ng tumor ay maaaring i-transplant. Ang mga selula ng tumor na nakahiwalay bago ang autologous transplant ay pinag-aaralan ex vivo.

Sa mga pasyenteng walang talamak na GVHD, ang lahat ng immunosuppressant ay maaaring ihinto 6 na buwan pagkatapos ng hematopoietic stem cell transplantation; kaya, ang mga huling komplikasyon ay bihira sa grupong ito ng mga pasyente.

Prognosis ng hematopoietic stem cell transplantation

Ang pagbabala ay nag-iiba depende sa indikasyon at pamamaraan na isinagawa. Sa pangkalahatan, bumabalik ang sakit sa 40% hanggang 75% ng mga tatanggap ng autologous hematopoietic stem cell transplantation at sa 10% hanggang 40% ng mga tatanggap ng allogeneic transplantation. Ang mga rate ng tagumpay (ang utak ng buto ay walang mga malignant na selula) ay 30% hanggang 40% sa mga pasyenteng may relapsed chemotherapy-sensitive lymphoma at 20% hanggang 50% sa mga pasyenteng may acute leukemia sa remission; kumpara sa chemotherapy lamang, ang hematopoietic stem cell transplantation ay nagpapabuti sa kaligtasan ng buhay sa mga pasyente na may multiple myeloma. Ang mga rate ng tagumpay ay mas mababa sa mga pasyente na may mas advanced na sakit o may mga reaktibong solidong kanser (hal., kanser sa suso, mga tumor ng germ cell). Ang mga rate ng pag-ulit ay nababawasan sa mga pasyenteng may GVHD, ngunit ang kabuuang dami ng namamatay ay tumataas kung malala ang GVHD. Ang intensive drug therapy, epektibong GVHD prophylaxis, cyclosporine-based na paggamot, at mahusay na suportang pangangalaga (hal., antibiotics, herpes simplex virus at cytomegalovirus prophylaxis) ay nagpapataas ng pangmatagalang kaligtasan pagkatapos ng hematopoietic stem cell transplantation nang walang pagbabalik.