Hemofiltration

Ang hemofiltration ay batay sa paggamit ng isang mataas na permeable na lamad sa isang hemofilter, na konektado sa isang arterya at ugat gamit ang binagong mga linya ng hemodialysis. Ginagawang posible ng arteriovenous pressure gradient na ilipat ang dugo kasama ang extracorporeal circuit nang hindi gumagamit ng pump. Ang mabagal na tuluy-tuloy na ultrafiltration at fluid reinfusion ay ang mga pangunahing paraan ng pagpapanatili ng balanse ng fluid sa mga pasyente sa intensive care unit. Ang tuluy-tuloy na arteriovenous hemofiltration ay batay lamang sa convection. Ang paglilinis ng dugo ay nakakamit sa pamamagitan ng ultrafiltration at pagpapalit ng likidong nawala sa panahon ng pagsasala, kabaligtaran sa diffusion na ginagamit sa "classical" hemodialysis. Mula noong 1980s, ang pamamaraan na ito ay regular na ginagamit sa mga intensive care unit para sa mga pasyente na ang kritikal na kondisyon ay hindi pinapayagan ang paggamit ng iba pang mga uri ng RRT. Mahalagang tandaan na ang paggamit nito ay nagpapahintulot sa mga klinika na walang kagamitan sa hemodialysis at mga aparato upang magsagawa ng RRT sa mga pasyente na may talamak na pagkabigo sa bato. Ang walang kondisyong bentahe ng tuluy-tuloy na arteriovenous hemofiltration ay ang kawalan ng negatibong epekto sa sistema ng sirkulasyon at ang kakayahang sapat na kontrolin ang balanse ng likido. Bilang karagdagan, posible na magsagawa ng masinsinang paggamot para sa mga pasyente na may oligoanuria, kabilang ang infusion-transfusion at drug therapy, parenteral at enteral nutrition. Gayunpaman, ang ilang mga limitasyon ay natukoy sa pamamaraang ito sa mga pasyente na may multiple organ failure syndrome. Ang pinakamataas na kahusayan na maaaring makamit sa tulong nito ay umabot sa 14-18 litro ng ultrafiltrate bawat araw. Dahil dito, ang araw-araw na clearance ng urea ay hindi maaaring lumampas sa 18 litro. Isinasaalang-alang na ang karamihan sa mga pasyente na may multiple organ failure syndrome ay may malinaw na estado ng hypercatabolism, ang clearance na ito ng urea ay humahantong sa hindi sapat na kontrol sa antas nito at, natural, sa hindi sapat na paggamot.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Mekanismo ng pagkilos

Sa panahon ng pagpapasok ng dugo sa pamamagitan ng isang hemofilter, isang malawak na hanay ng mga malayang nagpapalipat-lipat na mga nakakalason at ang kanilang mga metabolite (molecular weight hanggang sa prealbumin) ay inaalis kasama ng filtrate. Ang filtrate ay maihahambing sa komposisyon sa pangunahing ihi na nabuo sa mga bato. Ang dami ng mga nakakalason na inalis ay depende sa dami ng likidong pinapalitan sa vascular bed. Ang intensity ng detoxification ay proporsyonal sa filtration rate at ang coefficient ng metabolite sieving sa pamamagitan ng isang semipermeable membrane. Ang dami ng pagpapalit ng likido at ang tagal ng pamamaraan ay tinutukoy depende sa klinikal at biological na mga parameter ng pasyente.

Ang walang harang na pagpasa ng mga osmotically active substance sa pamamagitan ng lamad sa daloy ng likido ay nagpapanatili ng paunang osmolarity ng dugo at ng BCC. Ang isoosmolar dehydration ay ang batayan para sa pag-iwas sa intracellular hyperhydration at cerebral edema (disturbed balance syndrome).

Ang isang mahalagang kawalan ng pag-access ay ang hindi matatag na rate ng daloy ng dugo sa extracorporeal circuit, na sanhi ng pagbaba sa arteriovenous gradient sa panahon ng hypotension, madalas na sinusunod sa mga pasyente sa intensive care unit, o trombosis ng circulating circuit at filter. Ang mga komplikasyon na ito ay madalas na sinusunod sa patuloy na arteriovenous hemofiltration, dahil ang mataas na bilis nito ay humahantong sa isang makabuluhang pagtaas sa antas ng hematocrit, lagkit ng dugo at hyperproteinemia sa dami ng dugo sa loob ng filter mismo, na nag-thromboses kapag ang daloy ng dugo ay bumagal sa extracorporeal circuit. Ang mga disadvantages na ito ng pamamaraan ay madalas na dahilan ng paghinto ng paggamot na lubhang kailangan para sa pasyente, sa gayon ay binabawasan ang pagiging epektibo nito sa kabuuan. Ang lahat ng ito ay nagsilbi bilang isang dahilan para sa isang makabuluhang limitasyon ng paggamit ng arteriovenous hemofiltration sa mga intensive care unit at para sa pagbuo ng mga bagong teknikal na paraan at pamamaraan ng patuloy na pagpapalit ng RRT.

Dahil sa pagpapakilala ng mga bagong henerasyong double-lumen catheters at perfusion modules sa klinikal na kasanayan, ang venovenous hemofiltration at venovenous hemodiafiltration ay naging laganap at itinuturing na "gold standard" ng dialysis therapy sa mga intensive care unit. Sa ganitong mga uri ng paggamot, ang isang perfusion module ay ginagamit upang magbigay ng daloy ng dugo sa kahabaan ng extracorporeal circuit. Ang pagiging epektibo ng pamamaraan ay makabuluhang nadagdagan sa pamamagitan ng paggamit ng convection, ultrafiltration at diffusion. Ang daloy ng dugo na hindi hihigit sa 200 ml/min, na may katulad na bilis ng dialysate na ibinibigay na countercurrent sa direksyon ng daloy ng dugo, ay nagbibigay-daan sa pagpapanatili ng urea clearance sa panahon ng pamamaraan sa mataas na halaga (hanggang sa 100 ml/min).

Ang tuluy-tuloy na venovenous hemodiafiltration, kumpara sa "classical" hemodialysis, ay nagbibigay ng kumpletong hemodynamic stability, walang limitasyong kontrol sa balanse ng fluid, nagbibigay-daan para sa sapat na nutritional support, ginagawang posible na kontrolin ang konsentrasyon ng mga dissolved substance, at itama o maiwasan ang pagbuo ng electrolyte imbalance. Ang mga resulta ng isang randomized na kinokontrol na pagsubok na inilathala noong 2000 ni Claudio Ronco ay nagpakita na ang pagtaas ng dami ng hemofiltration sa patuloy na mga pamamaraan ng therapy ay maaaring mapabuti ang kaligtasan ng mga pasyente na may talamak na pagkabigo sa bato at sepsis. Ang potensyal na benepisyo ng pagtaas ng dami ng ultrafiltration ay nauugnay sa positibong epekto ng tuluy-tuloy na RRT sa humoral mediator ng sepsis, na na-adsorbed sa filter membrane o direktang inalis ng convection. Pinatunayan ng pag-aaral na ito ang bisa ng pagtaas ng "dosis" ng hemofiltration sa mga pasyente na may talamak na pagkabigo sa bato at sepsis.

Kaya, ang pamamaraan na ito ngayon ay nagsisilbing isang epektibong anyo ng artipisyal na suporta para sa pag-andar ng bato at may "extrarenal" na mga indikasyon para sa paglilinis ng dugo sa kumplikadong intensive therapy ng maraming organ failure at sepsis.

Ang paggamit ng synthetic, biocompatible, highly permeable membranes ay nagpapahintulot, sa pamamagitan ng convection, na makamit ang pagtaas sa clearance ng mga substance na may average na molekular na timbang, pangunahin ang mga cytokine, na marami sa mga ito ay natutunaw sa tubig. Dahil dito, posibleng bawasan ang kanilang konsentrasyon sa daluyan ng dugo gamit ang extracorporeal blood purification techniques. Dahil maraming mga pro- at anti-inflammatory mediator ang inuri bilang mga substance na may "average" na molekular weight, patuloy na isinasagawa ang pananaliksik upang pag-aralan ang pagiging epektibo ng convective method (hemofiltration at hemodiafiltration) sa kanilang pag-aalis. Ang mga resulta ng mga pang-eksperimentong at klinikal na pag-aaral ng mga nakaraang taon ay nagpapahiwatig na ang mga modernong pamamaraan ng extracorporeal detoxification ay maaaring mag-alis lamang ng isang limitadong bilang ng mga "medium" na molekula, tulad ng mga cytokine, mga sangkap na pandagdag, atbp. Siyempre, ang convective na mekanismo ng mass transfer ay mas epektibo sa pagsasaalang-alang na ito kaysa sa pagsasabog, ngunit kadalasan kapag nagsasagawa ng pare-parehong mga pamamaraan sa mga pasyente na may talamak na pagkabigo sa bato, ang pagtaas ng dosis ng filtration ng bato, isang "pagsasala ng bato" ng isang. Ang dosis na ito ay sapat na upang ipatupad ang sapat na RRT at isang minimal, hindi gaanong klinikal na kakayahang alisin ang mga nagpapaalab na tagapamagitan. Sa kabilang banda, napatunayan na ang adsorption ng mga nagpapaalab na mediator sa hemofilter membrane ay medyo makabuluhan, lalo na sa mga unang yugto ng extracorporeal na paglilinis ng dugo (ang unang 2-3 oras mula sa simula ng pamamaraan). Ang adsorption ng mga nagpapalipat-lipat na cytokine at mga bahagi ng pandagdag sa porous membrane ng filter ay nagbibigay-daan para sa isang pansamantalang pagbaba sa kanilang konsentrasyon sa plasma, na may makabuluhang biological at klinikal na kahalagahan. Sa kasamaang palad, ang mga hemofilter membrane ay hindi idinisenyo para sa sorption, at habang ang mga pores ay nagiging puspos, ang kanilang pagiging epektibo sa pag-alis ng mga cytokine ay mabilis na bumababa.

Kaya, ang "dose ng bato" ng hemofiltration (hanggang sa 2 l / h) ay sapat na upang palitan ang pag-andar ng bato sa paggamot ng talamak na pagkabigo sa bato, ngunit hindi sapat upang baguhin ang antas ng mga nagpapaalab na tagapamagitan sa maraming organ failure syndrome at sepsis. Samakatuwid, ang tuluy-tuloy na hemofiltration ay hindi ginagamit sa sepsis, maliban sa mga kaso ng kumbinasyon nito na may malubhang dysfunction ng bato.

Mataas na dami ng hemofiltration

Ayon sa data ng pananaliksik, ang mga bentahe ng paggamit ng high-volume venovenous hemofiltration ay halata sa mga pasyente na may multiple organ failure at sepsis. Ipinakita ng mga klinikal na pag-aaral ang pagiging epektibo ng paggamit ng high-volume venovenous hemofiltration na may pagbaba sa dami ng namamatay sa mga pasyente na may sepsis at isang pagpapabuti sa mga parameter ng hemodynamic laban sa background ng pagbaba ng pangangailangan para sa mga vasopressor at adrenomimetics. Ayon sa data ng pananaliksik, ang pagtaas ng dosis ng hemofiltration sa itaas ng karaniwang "dose ng bato" ay may positibong epekto sa kaligtasan ng mga pasyente na may multiple organ failure syndrome.

Ang ultrafiltration rate sa pamamaraang ito ay umabot sa 6 l/h o higit pa, at ang pang-araw-araw na volume ay 60-80 l. Ang high-volume venovenous hemofiltration ay ginagamit lamang sa araw (6-8 na oras), at ang pamamaraan ay tinatawag na pulsating. Ito ay dahil sa pangangailangan para sa isang mataas na rate ng daloy ng dugo, tumpak na pagkalkula ng dami ng ultrafiltration, at isang pagtaas ng pangangailangan para sa mga kapalit na solusyon.

Mga dahilan para sa positibong epekto ng high-volume venovenous hemofiltration sa kumplikadong therapy ng sepsis:

• Pinaikli ang proinflammatory phase ng sepsis sa pamamagitan ng pag-filter sa hindi nakatali na bahagi ng mga cytokine, sa gayon ay binabawasan ang nauugnay na pinsala sa mga organo at tisyu.
• Nabawasan ang konsentrasyon at pag-aalis ng mga bahagi ng dugo na responsable para sa estado ng pagkabigla sa mga tao (endothelin-1, responsable para sa pagbuo ng maagang pulmonary hypertension sa sepsis; endocannabinoids na responsable para sa vasoplegia; myocardial depressant factor na kasangkot sa pathogenesis ng talamak na pagpalya ng puso sa sepsis).
• Pagbawas ng plasma concentration ng factor PAM (plasminogen activating inhibitor), pagbabawas ng diffuse intravascular coagulopathy. Nabatid na ang antas ng kadahilanan ng PAI-I sa sepsis ay nauugnay sa mataas na halaga sa sukat ng APACHE II at isang makabuluhang rate ng namamatay.
• Pagbabawas ng mga pagpapakita ng immunoparalysis pagkatapos ng sepsis at pagbabawas ng panganib na magkaroon ng pangalawang impeksiyon.
• Pagpigil sa apoptosis ng macrophage at neutrophils.

Kaya, ang high-volume veno-venous hemofiltration ay isang paraan ng extracorporeal detoxification na nagbibigay-daan para sa isang makabuluhang pagbawas sa konsentrasyon ng plasma ng karamihan sa mga tagapamagitan ng pamamaga, na nagbibigay ng kakayahang "pamahalaan" ang systemic na nagpapasiklab na tugon. Gayunpaman, ang mga filter at lamad na ginagamit para sa hemofiltration sa paggamot ng talamak na pagkabigo sa bato sa kanilang laki ng butas at sieving coefficient ay malamang na hindi mahalaga para sa extracorporeal therapy ng sepsis.