Hemofiltration

Ang hemofiltration ay batay sa paggamit ng isang high-permeability membrane sa isang hemofilter, na konektado sa arterya at ugat sa tulong ng mga nabagong linya ng hemodialysis. Ang gradient ng presyon ng arteriovenous ay lumilikha ng posibilidad ng sirkulasyon ng dugo sa pamamagitan ng extracorporeal circuit nang hindi gumagamit ng pump. Ang mabagal na pagpapatuloy ng ultrafiltration at reinfusion ng fluid, ang mga pangunahing paraan upang mapanatili ang balanse ng fluid sa mga pasyente sa mga yunit ng intensive care. Ang permanenteng arteriovenous hemofiltration ay batay lamang sa kombeksyon. Ang paglilinis ng dugo ay nakamit sa pamamagitan ng ultrafiltration at kapalit ng tuluy-tuloy na nawawala sa panahon ng pagsasala, sa kaibahan sa pagsasabog na ginamit sa "classical" hemodialysis. Mula noong 80s ng huling siglo sa mga pasyente na ang kritikal na kondisyon ay hindi nagpapahintulot sa paggamit ng iba pang mga uri ng PTA, ang pamamaraan na ito ay regular na ginagamit sa mga intensive care unit. Mahalagang tandaan na ang paggamit nito ay ginawang posible para sa mga klinika na hindi nilagyan ng kagamitan at kagamitan sa hemodialysis upang maisagawa ang PTA sa mga pasyente na may matinding bato na kakulangan. Ang walang kondisyong bentahe ng permanenteng arteriovenous hemofiltration ay ang kawalan ng negatibong impluwensya sa sistema ng paggalaw at ang posibilidad ng sapat na kontrol sa balanse ng likido. Bilang karagdagan, ang kakayahang magsagawa ng mga pasyente na may matinding paggamot sa oligoanuria, kabilang ang infusion-transfusion at drug therapy, parenteral at enteral nutrition. Ngunit sa mga pasyente na may sindrom ng maramihang mga bahagi ng Dysfunction, ang ilang mga limitasyon ay ipinahayag sa ganitong paraan. Ang pinakamataas na kahusayan, na maaaring makamit sa tulong nito, ay umaabot sa 14-18 l ng ultrafiltrate bawat araw. Samakatuwid, ang pang-araw-araw na clearance ng urea ay hindi maaaring lumagpas sa 18 liters. Dahil sa karamihan ng mga pasyente na may maramihang organ dysfunction syndrome ay may marka na hypercatabolic estado, ang urea clearance ay humahantong sa hindi sapat na kontrol sa antas nito at, siyempre, sa hindi sapat na paggamot.

[1], [2], [3], [4]

Mekanismo ng pagkilos

Kapag ang dugo ay pinabangga sa pamamagitan ng isang hemofiltr na may isang pagsasala, ang isang malawak na hanay ng mga malayang nagpapalipat-lipat na mga toxicant at ang kanilang mga metabolite (molekular na timbang sa prealbumin) ay aalisin. Ang filtrate ay maihahambing sa komposisyon sa pangunahing ihi na nabuo sa mga bato. Ang halaga ng mga toxicant na aalisin ay depende sa dami ng likido na pinalitan sa vascular bed. Ang intensity ng detoxification ay proporsyonal sa rate ng pagsasala at ang koepisyent ng mga metabolite sa pag-bilis sa pamamagitan ng lamat na ito. Ang dami ng kapalit na likido at ang tagal ng pamamaraan ay tinutukoy depende sa klinikal at biological na mga parameter ng pasyente.

Malaya pagpasa ng likido sa pamamagitan ng lamad sa stream ng osmotically aktibong sangkap nag-iimbak ng isang paunang osmolarity ng dugo at bcc isoosmolar dehydration underlies pumipigil sa intracellular hyperhydration at utak edema (liblib syndrome).

Isang mahalagang sagabal ay ang access matatag daloy ng dugo sa extracorporeal circuit dahil sa isang pagbaba arteriovenous gradient na may hypotension madalas na-obserbahan sa mga pasyente sa intensive care unit, o trombosis lipat circuit at filter. Ang mga komplikasyon ay madalas na-obserbahan sa pare-pareho ang arteriovenous hemofiltration, dahil ang high speed ay humantong sa isang makabuluhang pagtaas sa hematocrit, dugo lapot at hyperproteinemia dami ng dugo sa loob ng filter na pagdaloy ng dugo habang pagbabawas ng bilis ng extracorporeal circuit thrombosing. Ang mga disadvantages ng mga pamamaraan ay madalas na ang dahilan ng pagwawakas ay lubhang kinakailangang paggamot sa mga pasyente, at dahil doon pagbabawas ng kanyang kahusayan bilang isang buo. Ang lahat ng ito ay nagbigay sa pagtaas sa isang malaking pagbabawal sa paggamit ng arteriovenous hemofiltration sa intensive-aalaga at pag-unlad ng mga bagong paraan at mga paraan ng pare-pareho ang kapalit PTA.

Salamat sa pagpapakilala sa klinikal na pagsasanay ng double-lumen catheters, at perpyusyon ng bagong henerasyon ng mga module ay laganap venovenous haemofiltration at venovenous hemodiafiltration, na kung saan ay itinuturing na "gintong standard" para sa dialysis treatment sa ICU. Sa pamamagitan ng mga paggamot na ito, ang isang perfusion module ay ginagamit upang magbigay ng daloy ng dugo sa pamamagitan ng extracorporeal circuit. Dahil sa paggamit ng convection, ultrafiltration at pagsasabog, ang kahusayan ng paraan ay lubhang nadagdagan. Daloy ng dugo na hindi hihigit sa 200 ML / min, na may isang katulad na rate ng dialysate, isinampa countercurrent sa direksyon ng daloy ng dugo, ginagawang posible upang mapanatili ang isang clearance ng yurya sa mataas na mga halaga sa panahon ng pamamaraan (sa 100 ml / min).

Tuloy-tuloy na veno-kulang sa hangin haemodiafiltration kung ihahambing sa "classical" hemodialysis ay nagbibigay bulynuyu hemodynamic katatagan, walang limitasyong kontrol sa tuluy-tuloy na balanse, ay nagbibigay-daan para sa sapat na nutritional support, ginagawang posible upang kontrolin ang konsentrasyon ng dissolved sangkap, upang maiwasto o pigilan ang pag-unlad ng electrolyte liblib. Nai-publish sa 2000, Claudio Ronco ng randomized kinokontrol na pagsubok ay pinapakita na ang isang pagtaas sa lakas ng tunog sa pare-pareho ang hemofiltration therapies ay maaaring pagbutihin ang kaligtasan ng buhay sa mga pasyente na may talamak na kabiguan ng bato at sepsis. Mga potensyal na benepisyo mula sa nadagdagan ng lakas ng tunog ultrafiltration ay nauugnay sa isang positibong impluwensiya sa humoral pare-pareho ang PTA sepsis mediators, ay adsorbed sa filter lamad o direktang ipinapakita sa pamamagitan ng proseso ng kombeksyon. Aaral na ito ay pinatunayan ang pagiging wasto ng pagtaas ng "dosis" hemofiltration sa mga pasyente na may talamak na kabiguan ng bato at sepsis.

Samakatuwid, ang pamamaraan na ito ngayon ay nagsisilbi bilang isang epektibong paraan ng artipisyal na suporta ng pag-andar sa bato at may mga "non-adrenal" indications para sa paglilinis ng dugo sa kumplikadong intensive therapy para sa maramihang organ failure at sepsis.

Ang paggamit ng gawa ng tao, biocompatible, nagtataglay ng isang mataas na pagkamatagusin lamad sa pamamagitan ng kombeksyon nagbibigay-daan ito upang makamit ang isang makakuha sa clearance ng mga sangkap na may average na molekular timbang, lalo na cytokines, na marami nito ay natutunaw sa tubig. Dahil dito, posible na mabawasan ang kanilang konsentrasyon sa bloodstream gamit ang extracorporeal na pamamaraan sa paglilinis ng dugo. Dahil marami sa mga pro- at anti-nagpapasiklab mediators ay tumutukoy sa mga materyales na may "average" na molekular timbang, ay patuloy na isinasagawa pag-aaral sinusuri ang pagiging epektibo ng convective pamamaraan (hemofiltration at hemodiafiltration) sa kanilang pag-aalis. Ang mga resulta ng pang-eksperimentong at klinikal na pananaliksik sa mga nakaraang taon ay nagpapakita na sa pamamagitan ng paggamit ng modernong mga pamamaraan ng extracorporal detoxification namamahala upang maalis lamang ng isang limitadong bilang ng mga "medium" molecules, tulad ng cytokines, umakma sa mga bahagi, at iba pa. Siyempre pa, ang convective mekanismo ng mass transfer ay makabuluhang mas epektibo sa paggalang na ito kaysa sa pagsasabog ngunit kadalasan ay pare-pareho ang panahon ng mga pamamaraan sa mga pasyente na may talamak na kabiguan ng bato employ "bato dosis" hemofiltration rate sa 2 l / h. Ang dosis na ito ay sapat na para sa sapat na kapalit na therapy at minimal clinically ng maliit na kahalagahan upang puksain ang mga kakayahan ng mga nagpapasiklab mediators. Sa kabilang dako, ito ay ipinapakita na ang adsorption ng mediators ng pamamaga sa hemofilter lamad ay napaka makabuluhang, lalo na sa maagang yugto ng isang extracorporeal paglilinis ng dugo (unang 2-3 oras mula sa simula ng procedure). Adsorption ng nagpapalipat-lipat cytokines, at pandagdag sangkap sa isang butas na maliliit lamad filter upang pansamantalang mabawasan ang kanilang konsentrasyon sa plasma na may isang malaking bilang biological at klinikal na kaugnayan. Sa kasamaang palad, ang lamad hemofilter hindi nilayon para sa sorption at bilang saturation dahil ang kanilang pagiging epektibo sa pag-alis cytokines nababawasan mabilis.

Kaya, "bato dosis" hemofiltration (hanggang 2 litro / oras) ay sapat na upang palitan ang pag-andar sa bato sa paggamot ng talamak na kabiguan ng bato, ngunit hindi sapat upang baguhin ang antas ng mediators ng pamamaga sa multiple organ failure syndrome at sepsis. Samakatuwid, ang permanenteng hemofiltration sa sepsis ay hindi ginagamit, maliban sa mga kaso ng kumbinasyon nito na may malubhang dysfunction sa bato.

Mataas na dami ng haemofiltration

Ayon sa pananaliksik, sa mga pasyente na may maramihang organ failure at sepsis, ang mga pakinabang ng paggamit ng mataas na dami ng veno-venous hemofiltration ay halata. Klinikal na pag-aaral ay pinapakita ang pagiging epektibo ng Mataas na dami ng veno-kulang sa hangin hemofiltration na may isang pagbawas sa dami ng namamatay sa mga pasyente na may sepsis at hemodynamic mga parameter napabuti dahil sa mas mababang demand na sa paggamit ng mga vasopressor at agonists. Ayon sa pananaliksik, ang pagtaas ng dosis ng hemofiltration sa itaas ng karaniwan na "dosis ng bato" ay may positibong epekto sa kaligtasan ng mga pasyente na may maraming organ dysfunction syndrome.

Ang rate ng ultrafiltration sa pamamaraan na ito ay umaabot sa 6 l / h o higit pa, at ang pang-araw-araw na dami ay 60-80 l. Ang high-volume na vein-venous hemofiltration ay ginagamit lamang sa araw (6-8 na oras), at ang pamamaraan ay tinatawag na pulsating. Ito ay dahil sa pangangailangan para sa mataas na daloy ng daloy ng dugo, tumpak na pagkalkula ng dami ng ultrafiltration at nadagdagang pangangailangan para sa mga solusyon sa pagpapalit.

Ang mga sanhi ng positibong epekto ng mataas na dami ng venous-venous hemofiltration sa komplikadong therapy ng sepsis:

• Ang pagpapaikli ng proinflammatory phase ng sepsis sa pamamagitan ng pag-filter sa walang hangganang bahagi ng cytokines, sa gayon pagbabawas ng magkakatulad na mga sugat ng mga organo at tisyu.
• Nabawasan konsentrasyon at pag-aalis ng mga bahagi ng dugo na responsable para sa isang estado ng shock sa mga tao (endothelin-1, responsable para sa maagang pag-unlad ng baga Alta-presyon sa panahon sepsis; Endocannabinoids responsable para vazoplegii; myocardium-depressive kadahilanan na kasangkot sa pathogenesis ng congestive puso pagkabigo sa sepsis).
• Pagbawas ng konsentrasyon sa plasma ng PAM factor (inhibitor ng plasminogen activation), pagbawas ng nagkakalat na intravascular coagulopathy. Alam na ang antas ng PAI-I sa sepsis ay may kaugnayan sa mataas na halaga sa scale APACHE II at isang makabuluhang antas ng mortality.
• Nabawasan ang mga manifestations ng immunoparality pagkatapos ng sepsis at nabawasan ang panganib ng pangalawang impeksiyon.
• Pagpigil sa apoptosis ng macrophages at neutrophils.

Kaya, Mataas na dami venovenous hemofiltration - extracorporeal detoxification paraan, na kung saan ay nagbibigay-daan sa makabuluhang bawasan ang plasma konsentrasyon ng ang karamihan ng mga nagpapasiklab mediators, na nagbibigay ng kakayahan upang "kontrolin" systemic nagpapaalab reaksyon. Gayunman, ang mga filter at lamad na ginagamit para sa hemofiltration sa paggamot ng talamak na kabiguan ng bato sa kanilang tumitig laki at ang sieving coefficients, ito ay malamang na hindi magkaroon ng isang makabuluhang halaga para sa extracorporeal paggamot ng sepsis.