Plasmapheresis at mga pamamaraan ng pagpapalitan ng plasma

Ang therapeutic plasma exchange at plasmapheresis ay mga mabisang paraan ng extracorporeal detoxification at mga kinikilalang paraan ng paggamot sa mga sakit na nauugnay sa lason.

Ang plasma exchange ay isang one-step na pamamaraan kung saan ang plasma ay sinasala sa pamamagitan ng isang napaka-porous na filter o naka-centrifuge upang alisin ang mga high molecular weight substance o protein-bound molecules. Ang plasma filtrate ay pinapalitan naman ng albumin (20% ng volume) at sariwang frozen na plasma (80% ng volume).

Ang Plasmapheresis ay isang dalawang-hakbang na pamamaraan kung saan ang na-filter na plasma ay higit na pinoproseso gamit ang isang adsorption technique at pagkatapos ay ibabalik sa daluyan ng dugo ng pasyente. Ang therapeutic plasma exchange at plasmapheresis ay inirerekomenda para sa pagsasala ng mga sangkap na may molekular na timbang> 15,000 Daltons. Ang mga sangkap na ito ay mas mahirap alisin gamit ang mga tradisyonal na pamamaraan ng RRT: hemodialysis o hemofiltration. Ang mga halimbawa ng naturang mga sangkap ay immune complexes (molecular weight >300 kD); immunoglobulins (hal., IgG na may molekular na timbang na 160 kD); cryoglobulins; endotoxin (molecular weight mula 100 hanggang 2400 x 103 Daltons) at lipoproteins (molecular weight 1.3 x 106 Daltons).

Ang halaga ng nakaplanong plasma exchange ay kinakalkula batay sa inaasahang dami ng circulating plasma ng pasyente: [volume ng circulating plasma = (0.065 x body weight in kg) x (1 - hematocrit in vol.%)]. Maipapayo na palitan ang hindi bababa sa isang dami ng nagpapalipat-lipat na plasma sa bawat pamamaraan, na may obligadong pagpapalit ng filtrate ng sariwang frozen na donor plasma.

Ang plasma exchange therapy ay ipinahiwatig para sa post-transfusion o post-perfusion hemolysis, post-ischemic syndrome (myoglobinemia), at rejection crisis na may mataas na antibody titers sa post-transplant period. Bilang karagdagan, ito ay naaangkop sa kumplikadong intensive therapy ng malubhang sepsis at pagkabigo sa atay. Ang pamamaraan na ito ay maaaring epektibong mabawasan ang konsentrasyon ng isang malawak na hanay ng mga proinflammatory mediator sa plasma ng mga pasyente na may systemic inflammatory response syndrome at makabuluhang mapabuti ang mga parameter ng hemodynamic sa kawalan ng anumang mga pagbabago sa pre- at postload. Sa kabila ng mga positibong aspeto ng plasma exchange therapy, ang pamamaraan na ito ay hindi humantong sa isang makabuluhang pagbawas sa dami ng namamatay sa mga pasyente na may sepsis.

Ang paggamit ng mataas na dami ng plasma exchange sa pagkabigo sa atay ay hindi nakakaapekto sa dami ng namamatay ng pasyente, ngunit nagpapatatag ng mga parameter ng sirkulasyon ng dugo at binabawasan ang intracranial pressure. Ang therapeutic plasma exchange ay may kakayahang mag-alis ng albumin-bound macromolecular substances, tulad ng endotoxins, benzodiazepines, indoles, phenols, bilirubin, aromatic amino acids, bile acids, atbp. Gayunpaman, ang mataas na dami ng plasmapheresis ay hindi walang mga side effect, na pangunahing kasama ang pagbuo ng anaphylactoid na reaksyon ng pasyente at ang panganib ng impeksyon sa plasma ng pasyente. Bilang karagdagan, ang mga malubhang disadvantages ng pamamaraan ay kinabibilangan ng di-selectivity at ang kakayahang mag-alis ng mga sangkap na may maliit lamang na dami ng pamamahagi sa katawan.

Karaniwang kasama sa paggamot ang 1-4 na pamamaraan. Ang mga sesyon ay ginaganap araw-araw o tuwing 1-2 araw. Sa panahon ng plasmapheresis, 700-2500 ml ng plasma ay karaniwang pinapalitan sa isang pamamaraan. Ang isang 5 o 10% na solusyon sa albumin, pati na rin ang FFP, ang mga colloid ay ginagamit bilang isang kapalit na solusyon. Ang FFP ay itinuturing na pinakamahusay na kapalit na daluyan, dahil ganap nitong pinapanatili ang mga therapeutic properties nito pagkatapos ng lasaw. Ang intravenous administration ng mga espesyal na solusyon ay nagsisimula bago ang plasmapheresis at nagpapatuloy sa panahon ng pamamaraan. Sa pagkumpleto ng plasmapheresis, ang dami ng mga solusyon na pinangangasiwaan ay dapat na hindi bababa sa dami ng plasma na inalis, at sa mga tuntunin ng halaga ng mga protina na pinangangasiwaan, dapat itong lumampas dito ng hindi bababa sa 10 g, na tumutugma sa humigit-kumulang 200 ML ng plasma.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Mekanismo ng pagkilos

Ang pag-alis ng plasma na naglalaman ng malawak na hanay ng mga nakakalason na metabolite mula sa katawan ng pasyente ay may kapaki-pakinabang na epekto sa paggana ng lahat ng mahahalagang organo at sistema. Ang epekto ng detoxifying ay depende sa dami ng pinalitan na plasma. Ang Plasmapheresis ay nakakamit ang pinakamalaking pag-aalis ng mga sangkap na puro pangunahin sa vascular bed, ibig sabihin, ang mga sangkap na ang mga katangian ng physicochemical ay mahina lamang o hindi pinapayagan ang mga ito na tumagos sa intracellular na sektor. Pangunahing katangian ito ng mga malalaking-molekular na metabolite tulad ng myoglobin, mga protina, at para din sa karamihan ng mga molekula na may katamtamang timbang, lalo na ang mga polypeptide.

Inaasahang epekto ng plasmapheresis

Ang pag-alis ng malawak na hanay ng mga nakakalason na sangkap mula sa dugo, pangunahin ang malalaking molekular, ay isang makapangyarihang paraan ng pagpigil at paggamot sa talamak na pagkabigo sa bato at MOF. Ang mga nakakalason na metabolite ng mababang molekular na timbang ay pantay na ipinamamahagi sa mga extracellular (vascular at interstitial) at mga cellular na sektor, kaya ang pagbaba sa kanilang konsentrasyon sa dugo ay hindi gaanong mahalaga. Ang detoxification ng katawan at intravenous administration ng mga therapeutic protein solution ay nagpapatatag ng homeostasis, gawing normal ang transport function ng dugo at ang pinagsama-samang estado nito, mapabuti ang intraorgan microcirculation at intracellular metabolism. Ang pag-alis ng mga fibrinolytically active substance mula sa katawan na may plasma at intravenous administration ng FFP ay itinuturing na isang epektibong paraan ng paglaban sa fibrinolytic bleeding.

Dahil sa mga nabanggit na tampok, ang plasmapheresis ay ginagamit pangunahin sa somatogenic phase ng talamak na pagkalason para sa paggamot ng endotoxicosis. Sa toxicogenic phase, ang plasmapheresis ay hindi angkop bilang isang unibersal na paraan ng detoxification (tulad ng HD o hemosorption [HS]), dahil maraming exotoxicant ang na-adsorbed ng mga selula ng dugo at samakatuwid ay nananatili sa katawan ng pasyente pagkatapos ng plasmapheresis.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Sorbent-based na therapy

Sa mga nagdaang taon, nagkaroon ng pagtaas ng interes sa paggamit ng mga sorbents sa extracorporeal na paggamot ng matinding hepatorenal failure at sepsis. Dahil maraming mga lason na nag-iipon sa mga organo at tisyu sa mga pathological na kondisyon na ito (hal., bile acids, bilirubin, aromatic amino acids, fatty acids), bagaman ang mga ito ay mga sangkap na may average na molekular na timbang, ay may hydrophobic properties at nagpapalipat-lipat sa dugo bilang isang kumplikadong may albumin. Ang mga produktong metabolic na nakagapos sa protina ay ang sanhi ng pag-unlad at pagpapanatili ng dysfunction ng organ na sinusunod sa pagkabigo sa atay. Ang paggamit ng mga tradisyonal na pamamaraan ng dialysis therapy ay hindi nagpapahintulot sa pag-alis ng mga lason na nakagapos sa protina mula sa plasma, dahil ang mga pamamaraang ito ay nagbibigay lamang ng kontrol sa mga molekulang nalulusaw sa tubig, at ang paggamit ng mga pamamaraan ng sorption, lalo na sa kumbinasyon ng mga pamamaraan ng RRT, ay ganap na makatwiran para sa pag-alis ng mga albumin-bound hydrophobic complex, pati na rin ang mga sangkap na nalulusaw sa tubig.

Ang mga sorbents ay nahahati sa dalawang malalaking grupo: tiyak at di-tiyak. Ang mga sorbent ng unang grupo ay gumagamit ng mga espesyal na piling ligand o antibodies na nagbibigay ng mataas na target na pagtitiyak. Ang non-specific na adsorption ay batay sa paggamit ng uling at ion-exchange resins na may kakayahang magbigkis ng mga toxin at hydrophilic properties. Ang mga sangkap na ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng mataas na kapasidad ng adsorption (>500 m2/g) at ang kanilang produksyon ay mas mura. Bagaman sa una ang klinikal na paggamit ng mga sorbents ay nahahadlangan ng madalas na paglitaw ng leukopenia at thrombocytopenia, kamakailang mga pagpapabuti sa disenyo at ang paglitaw ng mga biocompatible na coatings ay nabuhay muli ng interes sa pantulong na pamamaraan ng paglilinis ng dugo.

Ang paglitaw ng mga bagong molekula na may kakayahang mag-attach ng mga mediator ng sepsis sa kanilang ibabaw ay humantong sa pagbuo ng mga pamamaraan ng extracorporeal batay sa prinsipyo ng pinagsamang pagsasala ng plasma at adsorption. Para sa layuning ito, ginagamit ang isang filter ng plasma, pagkatapos ay ang plasma ay dumaan sa isang kartutso na may sintetikong dagta, na nadagdagan ang mga katangian ng adsorption, bago bumalik sa daluyan ng dugo. Ipinakita ng mga pang-eksperimentong pag-aaral ang posibilidad na makabuluhang bawasan ang konsentrasyon ng mga tagapamagitan ng pamamaga gamit ang pamamaraang ito, pagtaas ng immunomodulatory effect at survival rate. Ang paggamit ng pamamaraan sa klinika ay napakalimitado pa rin, ngunit ang mga resulta ng paunang pananaliksik ay lubos na nakapagpapatibay.

Ang isa pang teknolohiyang nakabatay sa sorbent ay hemolipodialysis, na gumagamit ng dialysis solution na puspos ng mga liposome at binubuo ng double layer ng phospholipids na may spherical structure at inclusions ng mga molecule ng bitamina E. Ang solusyon sa paghuhugas ng mga liposome ay naglalaman ng bitamina C at electrolytes. Ang pamamaraang ito ay ginagamit sa eksperimento upang alisin ang natutunaw sa taba, hydrophobic at albumin-bound na mga lason na nasuri sa sepsis.

Ang paggamit ng mga tiyak na sorbents ay inilaan para sa mga espesyal na pamamaraan ng paggamot. Ang polymyxin-B coated resins ay maaaring epektibong magbigkis ng lipopolysaccharides - mga tagapamagitan ng septic process. Ang paggamit ng mga resin ay makabuluhang binabawasan ang nilalaman ng lipopolysaccharides sa plasma, nagpapabuti ng hemodynamics, at nakakaapekto rin sa pagbawas ng dami ng namamatay. Para sa pamamaraang ito, ang sandali ng simula ng therapy ay may mahalagang papel. Dahil imposibleng matukoy ang simula ng septic syndrome bago ang paglitaw ng mga klinikal na sintomas, ang "time factor" ay makabuluhang nakakaapekto sa mga resulta ng paggamot.

Noong 2006, iminungkahi ni K. Ronco at ng kanyang mga kasamahan ang isang bagong pinagsamang paraan - pagsasala ng plasma + adsorption + dialysis, na, ayon sa mga may-akda, ay maaaring maging malaking praktikal na kahalagahan sa kumplikadong therapy ng multiple organ failure syndrome at sepsis. Ang pamamaraan ay batay sa isang kumbinasyon ng lahat ng mga pisikal na mekanismo ng extracorporeal na paglilinis ng dugo: convection, adsorption at diffusion. Ang pagiging epektibo ng pinagsamang pamamaraan na ito ay makabuluhang nadagdagan sa pamamagitan ng pag-aalis ng albumin-bound hydrophobic at hydrophilic toxins nang direkta mula sa plasma, dahil sa mga sequential na proseso sa extracorporeal circuit, at hindi mula sa buong dugo.

Paggamot ng pagkabigo sa atay

Ang katibayan ng paglahok ng albumin-bound metabolites sa pathogenesis ng maramihang organ failure sa mga pasyente na may sakit sa atay at ang pangangailangan para sa isang ligtas at biocompatible na pamamaraan ng paggamot ay humantong sa pagbuo ng konsepto ng albumin dialysis - molekular adsorbing recirculating system (MARS-therapy). Ang layunin ng pamamaraan ay ang mabisang pag-alis ng albumin-bound hydrophobic toxins at water-soluble substance.

Ang sistema ng MARS ay isang paraan na pinagsasama ang bisa ng isang sorbent na ginagamit upang alisin ang mga molekulang nakagapos sa albumin at mga biocompatible na modernong dialysis membrane. Ang mga molekulang nakagapos sa protina ay piling inaalis sa pamamagitan ng paggamit ng albumin bilang isang tiyak na tagapagdala ng mga lason sa dugo ng tao. Kaya, ang albumin dialysis ay isang extracorporeal system para sa pagpapalit ng function ng detoxification ng atay, batay sa konsepto ng dialysis gamit ang isang partikular na lamad at albumin bilang dialysate. Ang protina ay gumaganap bilang isang molekular na sorbent na patuloy na naibabalik sa pamamagitan ng recirculation sa extracorporeal circuit. Dahil sa "nakaakit" na epekto ng albumin, ang sistema ay nakakamit ng isang mataas na antas ng pag-aalis ng mga sangkap na nakagapos sa albumin, tulad ng mga acid ng apdo at bilirubin, na hindi naaalis sa panahon ng hemofiltration. Ang filter na lamad na ginagamit sa proseso ng albumin dialysis, dahil sa mga katangiang physicochemical nito (kakayahang makipag-ugnayan sa mga domain na nakatali sa lipophilic), ay nagbibigay-daan sa pagpapalabas ng mga albumin ligand complex na nasa dugo. Ang lamad mismo ay hindi natatagusan ng albumin at iba pang mahahalagang protina, tulad ng mga hormone, blood coagulation factor, antithrombin III. Ang dalawang column na may activated carbon at anion-exchange resin bilang sorbents at dialyzer ay nagbibigay-daan sa pagtanggal ng parehong protina-bound at water-soluble metabolic na mga produkto, kaya ginagawang angkop ang system para gamitin sa mga pasyenteng may hepatorenal syndrome.

Ang perfusion ng dugo sa pamamagitan ng filter ng MARS ay ibinibigay ng peristaltic pump ng artificial kidney apparatus. Ang albumin dialysate na puspos ng protein-bound at low-molecular water-soluble substance ay idinidirekta sa MARS filter sa isang low-permeability dialyzer, kung saan ang mga water-soluble substance ay inaalis sa pamamagitan ng paggamit ng bicarbonate dialysate. Ang ultrafiltration at pagwawasto ng balanse ng acid-base at electrolyte ng plasma ng pasyente ay maaaring isagawa sa pamamagitan ng elementong ito. Susunod, ang albumin dialysate ay dinadalisay mula sa mga molekulang nakagapos sa protina sa pamamagitan ng pagdaan sa mga column na may activated carbon at anion-exchange resin, pagkatapos nito ang regenerated albumin solution ay muling pumasok sa filter ng MARS. Ang daloy sa albumin circuit ay ibinibigay ng peristaltic pump ng MARS monitor. Kinakailangan ang venovenous access para sa perfusion ng dugo. Ang tagal ng paggamot ay depende sa timbang ng katawan ng pasyente, ang laki ng MARS membrane na ginamit (matanda o bata) at ang mga indikasyon para sa therapy. Sa karaniwan, ang tagal nito ay hindi lalampas sa 6-8 na oras.

Sa panahon ng MARS therapy, ang mga makabuluhang pagbabago sa klinikal ay sinusunod sa karamihan ng mga pasyente na may parehong fulminant at decompensated na talamak na pagkabigo sa atay. Una sa lahat, ito ay may kinalaman sa pagbabalik ng hepatic encephalopathy, pag-stabilize ng systemic hemodynamics, at pagpapabuti ng liver at kidney function. Ang pagbawas sa intensity ng pangangati ng balat sa pangunahing biliary cirrhosis ay sinusunod din. Ayon sa pananaliksik, ang synthetic function ng atay ay bumubuti pagkatapos ng paggamit ng albumin dialysis.

Ang mga unang resulta sa paggamit ng albumin dialysis ay nagpapahiwatig ng posibilidad ng paggamit nito sa mga pasyente (kabilang ang mga bata) na may pagkabigo sa atay. Maaaring ipagpalagay na ang mga paghahambing na pag-aaral ng pagiging epektibo ng MARS therapy at ang bagong teknolohiya ng Prometheus, na kamakailan lamang ay lumitaw sa merkado ng kagamitang medikal at batay sa prinsipyo ng plasma fractionation gamit ang isang lamad na lubos na natatagusan sa mga molekula ng albumin na may kasunod na perfusion ng filtrate sa pamamagitan ng exchange resins, ay maaaring maging lubhang kawili-wili. Ang mga publikasyon sa mga unang resulta ng paggamit ng teknolohiyang Prometheus sa paggamot ng pagkabigo sa atay ay nagpapakita ng medyo mataas na pagiging kaakit-akit ng pamamaraan.

Mga teknikal na aspeto ng detoxification

Vascular access para sa tuluy-tuloy na renal replacement therapy

Ang tagumpay ng anumang teknolohiya ng extracorporeal na paglilinis ng dugo at, higit sa lahat, ang tuluy-tuloy na RRT ay higit sa lahat ay nakasalalay sa sapat na vascular access. Kapag nagsasagawa ng tuluy-tuloy na arteriovenous hemofiltration, ang mga catheter na may pinakamalaking diameter ay ginagamit para sa artery at vein catheterization upang matiyak ang sapat na gradient na nagpapadali sa paggalaw ng dugo sa pamamagitan ng extracorporeal circuit. Ang problema ng vascular access ay pinaka-talamak kapag kinakailangan upang isagawa ang pamamaraan sa mga bagong silang at mga bata sa unang taon ng buhay dahil sa maliit na kalibre ng arterya at ugat. Sa mga batang tumitimbang ng hanggang 5 kg, ang catheterization ng femoral o umbilical arteries at veins ay isinasagawa gamit ang single-lumen probes na 3.5 hanggang 5 Fr. Ang paggamit ng double-lumen venous catheters ay nagpadali sa vascular access sa mga pasyente sa intensive care unit sa parehong intermittent at tuluy-tuloy na venovenous procedure. Gayunpaman, kapag gumagamit ng double-lumen catheters, ang recirculation ng dugo ay malamang, na, kung lumampas sa 20% ng dami ng daloy ng dugo sa extracorporeal circuit, ay maaaring humantong sa makabuluhang hemoconcentration dito, nadagdagan ang lagkit ng dugo, filter na trombosis, at hindi sapat na paglilinis ng dugo. Dahil sa posibilidad na tumaas ang recirculation ng dugo habang tumataas ang daloy ng dugo, hindi inirerekomenda ng mga intensive care unit ang pagsasagawa ng pamamaraan na may rate ng daloy ng dugo na higit sa 180-200 ml/min.

Configuration ng hemofilters para sa tuluy-tuloy na renal replacement therapy

Upang bawasan ang arteriovenous gradient losses sa panahon ng tuluy-tuloy na arteriovenous hemofiltration, ang mga maikling filter ng maliit na sukat na may malaking sectional area ay ginagamit. Upang maiwasan ang mga kaguluhan sa hemodynamic, lalo na sa simula ng pamamaraan, kinakailangan na mahigpit na isaalang-alang ang dami ng pangunahing pagpuno ng hemofilter. Sa mga bagong silang at mga bata na may mababang timbang sa katawan, ang mga filter na may pangunahing dami ng 3.7 ml hanggang 15 ml ay karaniwang ginagamit, habang ang epektibong lugar ng lamad ay hindi lalampas sa 0.042-0.08 m2.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Mga hemofilter na may mataas na permeable na lamad

Upang mapataas ang clearance ng "medium" na mga molekula sa panahon ng mga pamamaraan ng extracorporeal detoxification sa mga pasyente na may maraming organ failure at sepsis, ginagamit ang mga hemofilter na may mataas na permeable na lamad (hanggang 100 kDa). Ang mga resulta ng unang pang-eksperimentong at klinikal na pag-aaral ay nagpapahiwatig ng isang maaasahang pagtaas sa pag-aalis ng mga tagapamagitan ng pamamaga, at ang mga clearance ng mga sangkap na ito kapag gumagamit ng mataas na permeable na lamad ay katulad para sa mga prinsipyo ng convection at diffusion ng mass transfer. Ang isang randomized na prospective na pag-aaral na naghahambing sa pagiging epektibo ng paggamit ng highly permeable at standard na hemofilter membranes sa mga pasyente na may talamak na pagkabigo sa bato at sepsis ay nagpakita ng walang pagbaba sa konsentrasyon ng albumin 48 oras pagkatapos ng pagsisimula ng pamamaraan sa parehong grupo ng mga pasyente. Ang isang makabuluhang mas mahusay na clearance ng IL-6 at IL-1 ay naobserbahan din sa pagtatapos ng unang araw sa pangkat ng mga pasyente na ginagamot na may mataas na buhaghag na mga filter.

Upang makagawa ng mga pangwakas na konklusyon tungkol sa pagpapayo ng paggamit ng hemofiltration na may mga filter na may mataas na permeability, kinakailangan na komprehensibong suriin ang mga resulta ng mga klinikal na pagsubok at ang unang randomized na prospective na pag-aaral na kasalukuyang isinasagawa sa mga nangungunang klinika sa Kanlurang Europa.

Mga solusyon para sa tuluy-tuloy na renal replacement therapy

Ang teknolohiya ng tuluy-tuloy na RRT ay nangangailangan ng mandatoryong paggamit ng balanseng kapalit na mga solusyon sa electrolyte upang ganap o bahagyang mabayaran ang dami ng naalis na ultrafiltrate. Bilang karagdagan, kapag nagsasagawa ng tuluy-tuloy na hemodialysis at hemodiafiltration, kinakailangan na gumamit ng mga solusyon sa dialysing. Sa kasalukuyan, ang dalawang bahagi na solusyon sa bikarbonate ay ginagamit para sa kapalit, na isinasaalang-alang ang mga posibleng paglabag sa hemodynamics at metabolic parameter kapag gumagamit ng acetate o lactate buffer. Upang makamit ang mga tiyak na layunin ng metabolic (pagwawasto ng acidosis o kawalan ng balanse ng electrolyte), ang komposisyon ng mga solusyon sa kapalit ay nag-iiba nang malaki. Gayunpaman, ang mga solusyon na naglalaman ng bikarbonate na gawa sa pabrika ay hindi pa naging laganap sa ating bansa, at may ilang mga patakaran at pag-iingat, ang isang bahagi, lactate replacement at dialysing solution ay maaaring matagumpay na magamit.

Anticoagulation

Ang anumang paraan ng extracorporeal na paglilinis ng dugo ay nangangailangan ng paggamit ng anticoagulant therapy upang maiwasan ang pagbuo ng thrombus sa circuit. Ang hindi sapat na anticoagulation sa una ay humahantong sa isang pagbawas sa pagiging epektibo ng therapy, na nauugnay sa isang pagbawas sa rate ng ultrafiltration at clearance ng mga sangkap, at kasunod na pag-filter ng trombosis, na humahantong sa hindi ginustong pagkawala ng dugo, isang pagtaas sa oras ng RRT, at isang makabuluhang pagtaas sa gastos ng paggamot. Sa kabilang banda, ang labis na anticoagulant therapy ay maaaring maging sanhi ng malubhang komplikasyon, pangunahin ang pagdurugo, ang dalas nito ay umabot sa 25%.

Sa mga klinikal na kondisyon, ang unfractionated heparin ay ang pinakamalawak na ginagamit na anticoagulant. Ang mga bentahe ng paggamit ng gamot na ito ay kinabibilangan ng standardisasyon ng pamamaraan, kadalian ng paggamit, kamag-anak na mura at ang posibilidad ng sapat na pagsubaybay sa dosis ng anticoagulant gamit ang mga magagamit na pagsusuri. Ang isa sa mga mahalagang bentahe ng heparin ay ang posibilidad ng mabilis na neutralisasyon ng pagkilos nito sa protamine sulfate. Sa kabila ng katotohanan na ang heparin ay patuloy na pinaka-madalas na ginagamit na anticoagulant, ang paggamit nito ay kadalasang nauugnay sa isang mataas na panganib ng pagdurugo. Bukod dito, ang kawalan ng isang direktang kaugnayan sa pagitan ng dalas ng pag-unlad nito at ang ganap na halaga ng ibinibigay na anticoagulant ay napatunayan. Ang dalas ng mga komplikasyon ng hemorrhagic ay higit na tinutukoy ng balanse ng mga sistema ng coagulation at anticoagulation sa mga pasyente ng iba't ibang grupo, pati na rin ang pagkakaiba-iba ng kalahating buhay ng heparin.

Ang kakayahang mabilis na magbigkis ng heparin at neutralisahin ang aktibidad nito sa protamine sulfate ay nabuo ang batayan ng paraan ng panrehiyong anticoagulation. Sa panahon ng pamamaraan ng RRT, ang heparin ay ibinibigay bago ang filter upang maiwasan ang trombosis nito, at ang kinakailangang dosis ng protamine ay ibinibigay pagkatapos ng filter, na may mahigpit na kontrol ng anticoagulation sa extracorporeal circuit. Binabawasan ng pamamaraang ito ang panganib ng mga komplikasyon ng hemorrhagic. Gayunpaman, kapag ginagamit ito, hindi maaaring ibukod ng isang tao ang thrombocytopenia na sanhi ng heparin, pati na rin ang mga reaksiyong alerdyi sa pangangasiwa ng protamine sulfate at ang pagbuo ng hypotension, bronchospasm at iba pang mga pagpapakita na lubhang mapanganib para sa mga pasyente sa mga intensive care unit.

Ang regional citrate anticoagulation ay binabawasan ang panganib ng pagdurugo, ngunit nangangailangan ng isang espesyal na paraan ng extracorporeal therapy at pagsubaybay sa ionized na konsentrasyon ng calcium. Ang pamamaraan na ito ay nagbibigay-daan para sa epektibong anticoagulation, ngunit nangangailangan ng patuloy na pagdaragdag ng calcium sa extracorporeal circuit. Bilang karagdagan, dahil ang metabolismo ng citrate sa atay, bato, at mga kalamnan ng kalansay ay sinamahan ng paggawa ng bikarbonate, ang isa sa mga epekto ng pamamaraang ito ay ang pagbuo ng metabolic alkalosis.

Sa mga nagdaang taon, ang paggamit ng mga low-molecular-weight na heparin, sa partikular na enoxaparin sodium, nadroparin calcium, atbp., ay naging laganap. Bagama't ang paggamit ng low-molecular-weight heparins (molecular weight na humigit-kumulang 5 kDa) ay medyo nakakabawas sa panganib na magkaroon ng hemorrhagic complications, ang kanilang gastos ay mas mataas kumpara sa heparin, at ang kanilang paggamit ay nangangailangan ng espesyal, mas mahal na pagsubaybay. Ang mga gamot na ito ay may binibigkas na pinagsama-samang epekto, at dapat itong gamitin nang may matinding pag-iingat, lalo na sa patuloy na RRT.

Ang isang bagong paraan na nagbibigay-daan upang mapagkakatiwalaang bawasan ang mga dosis ng anticoagulants sa panahon ng RRT sa mga pasyente na may mataas na panganib ng pagdurugo ay isang pagbabago ng extracorporeal circuit gamit ang pamamaraan na binuo sa AN Bakulev Scientific Center para sa Cardiovascular Surgery ng Russian Academy of Medical Sciences. Ang paggamit ng isang extracorporeal circuit na may mga intravenous catheters na ginagamot sa heparin gamit ang isang espesyal na teknolohiya ay ginagawang posible na hindi gumamit ng systemic anticoagulation sa panahon ng pamamaraan. Kasabay nito, ang epektibong operasyon ng filter ay pinananatili, ang thromboresistance ng circuit ay tumataas, at ang panganib ng mga komplikasyon ng hemorrhagic sa mga pasyente na may maraming organ failure syndrome ay nabawasan.

Sa kasalukuyan, ang mga siyentipiko ay nagtatrabaho sa paglikha ng mga athrombogenic hemofilter membrane, mga linya ng dugo at mga catheter na pinahiran ng heparin.

Ang mga pasyente na may malubhang thrombocytopenia at coagulopathy ay sumasailalim sa RRT nang walang systemic anticoagulation, ngunit ang tagal ng tuluy-tuloy na mga pamamaraan ay limitado sa 12-18 na oras.

Sa nakalipas na ilang dekada, nagkaroon ng napakalaking pagbabago sa diskarte sa mga pamamaraan ng detoxification sa postoperative period sa mga surgical na pasyente. Ito ay dahil sa napatunayang pagiging epektibo ng mga efferent na pamamaraan sa isang bilang ng mga pathological na kondisyon, ang paglitaw ng maraming bago, kabilang ang hybrid, mga teknolohiya sa paggamot, at ang umuusbong na pag-unlad sa mga kinalabasan ng kumplikadong intensive care. Siyempre, sa malapit na hinaharap, dapat nating asahan ang mga bagong multicenter na randomized na pag-aaral na naglalayong tukuyin ang mga uri ng extracorporeal detoxification, ang paggamit nito ay magiging pinaka-epektibo para sa paglutas ng mga partikular na problema sa ilang mga klinikal na sitwasyon. Ito ay magbubukas ng daan sa isang mas malawak na paggamit ng mga paraan ng detoxification alinsunod sa parehong mga indikasyon ng "bato" at "extrarenal". Ang mga resulta ng naturang mga pag-aaral ay makakatulong na matukoy ang pinaka-makatwirang oras upang simulan ang paggamit ng extracorporeal blood purification, ang "dosis" at pagiging epektibo nito depende sa isang partikular na paraan ng therapy sa mga pasyenteng may kritikal na sakit, kabilang ang mga sumailalim sa malalaking reconstructive surgeries.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]