Intercostal nerve block

Ang pagbara ng mga nerbiyos sa intercostal ay medyo simple at may malawak na klinikal na application bilang karagdagang panukat ng kawalan ng pakiramdam sa postoperative period at sa fractures ng mga buto-buto. Sa isang malaking lawak, pinapadali nito ang pangangalaga sa respiratoryo, pinapadali ang pagpapalaglag ng plema at pagbaba ng dalas pagkatapos ng mga komplikasyon sa kirurhiko.

[1], [2], [3], [4], [5]

Mga pahiwatig para sa pagbabara ng mga nerbiyos sa pagitan ng intercostal

Postoperative Analgesia sa mga operasyon sa itaas na palapag ng isang tiyan lukab, tulad ng cholecystectomy gamit Koherovskogo paghiwa analgesia sa postoperative panahon na may thoracic surgery, kawalan ng pakiramdam sa mga bali mga buto-buto analgesia at kalamnan relaxation sa thoracic surgery, sa kumbinasyon na may pangkalahatang kawalan ng pakiramdam.

Ang dami ng mga lokal na pampamanhid - bilang isang panuntunan, ang pangpamanhid ng ilang mga intercostal nerves ay ginagamit, para sa bawat segment 2-3 ML ng solusyon sa isang kabuuang dosis ng hanggang sa 20-25 ML ay ibinibigay.

Anatomya

Ang mga nerbiyos ng intercostal ay nabuo mula sa mga ugat ng ventral ng mga ugat ng gulugod ng kaukulang bahagi. Inalis nila ang puwang paravertebral at ipinapadala sa mas mababang hangganan sa itaas ng nakahinga rib. Una sila ay nasa pagitan ng pleura sa harap at ang intercostal fascia mula sa likod, pagkatapos ay tumagos sa puwang sa pagitan ng m. Intercos talis internus at m. Intercostalis intimus. Narito ang mga ito ay nahahati sa dalawa o higit pang mga sanga na tumatakbo sa puwang ng intercostal at supplying ang mga kalamnan at balat ng thoracic at tiyan pader. Sa antas ng mid-axillary line, ang bawat intercostal nerve ay nagbibigay sa lateral cutaneous branch, na nagbibigay ng balat ng posterolateral surface ng puno ng kahoy. Ang itaas na anim na pares ay nagwawakas sa gilid ng sternum, ang kanilang mga sanga ay nalulugod sa balat ng anterior ibabaw ng thorax. Ang mas mababang anim na pares ay umaabot sa kabila ng hangganan ng rib at nagbibigay ng mga kalamnan at balat ng anterior wall sa dibdib. Ang lateral cutaneous na sanga ay tumagos sa panlabas na mga kalamnan sa intercostal at hatiin sa mga sanga at ng likod na sanga, ayon sa pagkakasunud-sunod ng pag-ilid sa ibabaw ng tiyan na lampas sa tuwid na mga kalamnan at likod. Ang mga sangay ng kalabaw ay malayang naglalabas ng anastomose sa bawat isa, na lumilikha ng isang malawak na zone ng cross innervation. Gayunpaman, ang karamihan sa mga kalamnan at ibabaw ng balat ng tiyan ng dingding ay maaaring anesthetized sa pamamagitan ng pagbangkulong ng 6-12 na mga intercostal nerves. Kamakailan lamang, pinagtatalunan ang tanong kung konektado ang mga kalapit na intercostal space. Sa simula sila ay matatagpuan sa pagitan ng pleura at ang posterior intercostal fascia, walang anuman na maaaring pigilan ang pagkalat ng lokal na anestesiko solusyon extrapleural, pagsamsam ng ilang mga katabing nerbiyos. Kahit na may lateral na pangangasiwa sa antas ng anggulo ng mga buto-buto, ang solusyon ay maaaring maabot ang extrapleural space. Ang pamamahagi ng solusyon ay pinapatakbo ng bali ng mga buto-buto, kapag maaari itong pumasok kahit sa pleural cavity. Ang mga posisyon na ito ay nagsisilbing basehan para sa pagpapasok ng isang malaking dami ng lokal na pampamanhid mula sa isang punto sa pag-asa na ito ay magpapahintulot sa pagkuha ng ilang mga kalapit na mga intercostal nerves. Gayunpaman, ang pagkalat ng solusyon ay unpredictable at upang makamit ang isang garantisadong resulta mas mahusay na ipakilala maliit na volume mula sa ilang mga puntos.

Ang posisyon ng pasyente sa pagbawalan ng mga intercostal nerves

1. Sa likod, kung ang blockade ng intercostal nerves ay binalak sa antas ng mid-axillary line. Ito ang pinaka maginhawang posisyon. Ang kamay ay tumataas upang ang brush nito ay nasa ilalim ng ulo ng pasyente. Ang ulo ay lumiliko sa tapat na direksyon.
2. Sa gilid, kung ang isang panig na bloke ay pinlano sa anggulo ng mga buto-buto.
3. Sa tiyan, na may bilateral blockade ng mga intercostal nerves sa antas ng anggulo ng mga buto-buto.

Mga Landmark:

• Ang mga tadyang ay isinasaalang-alang mula sa ibaba hanggang simula sa ika-12;
• Ang mga sulok ng buto ay matatagpuan 7-10 cm lateral sa gitnang linya mula sa likuran;
• Ang gitnang axillary line.

Ang pagbara ng mga intercostal nerves ay nakasalalay sa klinikal na sitwasyon. Kung nasira ang mga buto-buto, ang pampamanhid ay proximal sa site ng bali. Sa kaso ng pagbawalan ng mga nerbiyos sa pagitan ng mga intercostal sa malalaking dami para sa postoperative analgesia o bilang karagdagan sa pangkalahatang kawalan ng pakiramdam, ginagawa ito sa antas ng anggulo ng mga buto-buto. Ipinagpapalagay nito ang posisyon ng pasyente sa kanyang panig o sa kanyang tiyan, bagaman ang solusyon ng anestesya ay madaling kumalat sa espasyo ng intercostal sa pamamagitan ng ilang sentimetro sa parehong direksyon. Samakatuwid, ang mga intercostal nerves, kabilang ang kanilang mga sanga sa pag-ilid, ay maaaring madaling maghukay sa pagharang sa mid-axillary line kapag ang pasyente ay nasa likod.

[6], [7], [8],

Paano ginanap ang intercostal nerve blockade?

Sa pagitan ng tadyang ugat bumangkulong ay hindi nakasalalay sa mga antas kung saan ito ay ginawa, sa kalagitnaan ng aksila linya o sa antas ng costal anggulo. Upang maiwasan ang butasin ng pleural lukab ng ang dulo karayom ay dapat na matatagpuan malapit sa ibabaw gilid. Ang rib ay gaganapin sa pagitan ng ika-2 at ika-3 daliri ng libreng kamay. Ang isang karayom na konektado sa isang hiringgilya na may lokal na anesthetic solution ay ipinasok sa pagitan ng mga daliri at mga paglago hanggang sa ito ay makipag-ugnay sa tadyang. Ang karayom ay nakadirekta patungo sa mga gilid tsefoidalnom deviating sa direksyon sa isang anggulo sa ibabaw ng balat sa tinatayang 20 ° pagkatapos ng nakuha contact na may isang gilid punto ng karayom descends down ang mga gilid ng ibabaw, bypassing ang mas mababang gilid upang ang mga karayom napapanatili ang dati nitong bokasyon. Pagkatapos nito, ang karayom ay ipinasok nang humigit-kumulang 3 mm sa direksyon ng panloob na ibabaw ng tadyang. Sa panahon ng pagbutas ng panlabas na intercostal fascia, isang paglusob o "pag-click" ay nadama. Pagkatapos ay sa espasyo sa pagitan ng m. Intercostalis interims at m. Ang intercostalis intimus ay pinangangasiwaan ng 3 ML ng isang lokal na solusyon ng anestesya. Alternatibong pagitan ng tadyang ugat bumangkulong ay naglalayong upang maiwasan ang pagkatusok ng pleural lukab, na binubuo ng pangangasiwa karayom ay halos parallel sa ibabaw ng dibdib

Ang pagpili ng lokal na pampamanhid ay nakasalalay sa mga tiyak na kondisyon. Ang pagbara ng mga nerbiyos ng intercostal sa maraming dami ay nagiging sanhi ng mataas na konsentrasyon ng anestisya sa dugo, na maaaring humantong sa isang sistemiko na nakakalason reaksyon, ay nangangailangan ng maingat na pagsasaalang-alang sa ibinibigay na dosis. Karamihan sa madalas na ginagamit; isang solusyon ng lidocaine sa pagdaragdag ng adrenaline 1: 200,000 o 0.5% bupivacaine pati na rin ang pagdaragdag ng epinephrine upang mabawasan ang mga taluktok; konsentrasyon sa plasma ng dugo. Ang maximum na dosis ay hindi dapat lumagpas sa 25-30 ML.

Mga komplikasyon at mga hakbang sa pag-iwas

Ang systemic toxic reactions ay posible sa pagbawalan ng mga intercostal nerves sa malaking bilang. Ang pag-iwas nito ay binubuo sa pagsasaalang-alang sa kabuuang dosis na ibinibigay, ang paggamit ng anesthetics na naglalaman ng adrenaline, pati na rin sa pangkalahatang mga panukala, kabilang ang aspiration sampling bago ang bawat iniksyon ng solusyon.

Ang pneumothorax ay maaaring mangyari sa paminsan-minsan na pagbutas ng panloob na pleura, laban sa background ng bali ng tadyang ay maaaring resulta ng trauma. Ang posibilidad ng ganitong komplikasyon ay dapat palaging malimit sa isip kapag hinarang ang mga intercostal nerves. Sa mga duda, ang diagnosis ay batay sa data ng radiology ng baga. Ang paggamot ay depende sa dami at bilis ng air intake.

Ang pagbara ng mga nerbiyos ng intercostal ay bihirang kumplikado sa pamamagitan ng impeksiyon, sa kondisyon na ang mga patakaran ng mga asepsis ay sinusunod.

Hematoma. Ang mga pagpapakilala ng maraming karayom ay dapat na iwasan at ang mga maliit na diameter needle (25 gauss o less) ay dapat gamitin.

[9], [10]