Intercostal nerve blockade

Ang intercostal nerve block ay medyo simple at may malawak na klinikal na aplikasyon bilang isang karagdagang sukatan ng lunas sa sakit sa postoperative period at sa kaso ng rib fractures. Ito ay makabuluhang pinapadali ang pangangalaga sa paghinga, nagtataguyod ng expectoration at binabawasan ang dalas ng mga komplikasyon pagkatapos ng operasyon.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Mga indikasyon para sa intercostal nerve block

Pain relief sa postoperative period sa panahon ng operasyon sa upper abdominal cavity, tulad ng cholecystectomy gamit ang isang Kocher incision, pain relief sa postoperative period sa panahon ng thoracic operations, pain relief para sa rib fractures, pain relief at muscle relaxation sa panahon ng thoracic operation kasama ng general anesthesia.

Dami ng lokal na pampamanhid - bilang isang panuntunan, ang kawalan ng pakiramdam ng ilang mga intercostal nerves ay ginagamit, 2-3 ml ng solusyon ay ibinibigay sa bawat segment sa isang kabuuang dosis ng hanggang sa 20-25 ml.

Anatomy

Ang intercostal nerves ay nabuo mula sa ventral roots ng spinal nerves ng kaukulang segment. Iniiwan nila ang paravertebral space at itinuro sa ibabang hangganan ng nakapatong na tadyang. Sa una sila ay matatagpuan sa pagitan ng pleura sa harap at ang intercostal fascia sa likod, pagkatapos ay tumagos sa puwang sa pagitan ng m. intercos talis internus at m. intercostalis intimus. Dito sila nahahati sa dalawa o higit pang mga sanga na pumapasok sa intercostal space at nagbibigay ng mga kalamnan at balat ng dibdib at dingding ng tiyan. Sa antas ng midaxillary line, ang bawat intercostal nerve ay naglalabas ng lateral cutaneous branch na nagbibigay ng balat ng posterolateral surface ng trunk. Ang itaas na anim na pares ay nagtatapos sa gilid ng sternum, ang kanilang mga sanga ay nagpapaloob sa balat ng nauunang ibabaw ng dibdib. Ang mas mababang anim na pares ay lumampas sa hangganan ng tadyang at nagbibigay ng mga kalamnan at balat ng nauunang pader ng dibdib. Ang mga lateral cutaneous na sanga ay tumagos sa panlabas na intercostal na mga kalamnan at nahahati sa anterior at posterior na mga sanga, ayon sa pagkakabanggit ay innervating ang lateral surface ng tiyan na malayo sa mga rectus na kalamnan at likod. Ang mga sanga ng balat ay malayang nag-anastomose sa isa't isa, na lumilikha ng isang malawak na zone ng crossed innervation. Gayunpaman, ang karamihan sa mga kalamnan at ibabaw ng balat ng dingding ng tiyan ay maaaring ma-anesthetize sa pamamagitan ng pagharang sa ika-6 hanggang ika-12 intercostal nerves. Kamakailan, ang tanong kung ang mga katabing intercostal space ay konektado ay pinagtatalunan. Sa kanilang pinanggalingan, sila ay matatagpuan sa pagitan ng pleura at ang posterior intercostal fascia, walang anuman doon upang maiwasan ang pagkalat ng lokal na solusyon sa anesthetic extrapleurally, pagkuha ng ilang mga katabing nerbiyos. Kahit na may lateral injection sa antas ng costal angle, ang solusyon ay maaaring umabot sa extrapleural space. Ang pagkalat ng solusyon ay pinadali ng mga rib fractures, kapag maaari pa itong makapasok sa pleural cavity. Ang mga pagsasaalang-alang na ito ay nagbibigay ng katwiran para sa pag-iniksyon ng malaking dami ng lokal na pampamanhid mula sa isang site sa pag-asa na ito ay magbibigay-daan sa ilang katabing intercostal nerves na makuha. Gayunpaman, ang pagkalat ng solusyon ay hindi mahuhulaan at upang makamit ang isang garantisadong resulta, mas mahusay na mag-iniksyon ng maliliit na volume mula sa ilang mga site.

Posisyon ng pasyente sa panahon ng intercostal nerve block

1. Sa likod, kung ang intercostal nerve block ay binalak sa midaxillary line. Ito ang pinaka komportableng posisyon. Nakataas ang braso upang ang kamay nito ay nasa ilalim ng ulo ng pasyente. Ibinaling ang ulo sa kabilang direksyon.
2. Sa gilid, kung ang isang unilateral na bloke sa antas ng anggulo ng mga buto-buto ay pinlano.
3. Sa tiyan, na may bilateral blockade ng intercostal nerves sa antas ng anggulo ng ribs.

Mga Landmark:

• Ang mga tadyang ay binibilang mula sa ibaba hanggang sa itaas, simula sa ika-12;
• Ang mga sulok ng mga buto-buto ay matatagpuan 7-10 cm lateral sa midline sa likod;
• Midaxillary na linya.

Ang intercostal nerve block ay depende sa klinikal na sitwasyon. Sa kaso ng rib fracture, ang anesthetic ay ibinibigay malapit sa lugar ng fracture. Sa kaso ng intercostal nerve block sa malalaking dami para sa postoperative analgesia o bilang karagdagan sa pangkalahatang kawalan ng pakiramdam, ito ay ginaganap sa antas ng costal angle. Ipinapalagay nito na ang pasyente ay nasa lateral o prone na posisyon, kahit na ang anesthetic solution ay madaling kumakalat sa intercostal space nang ilang sentimetro sa magkabilang direksyon. Samakatuwid, ang mga intercostal nerves, kabilang ang kanilang mga lateral branch, ay madaling maharangan sa antas ng midaxillary line kapag ang pasyente ay nakahiga.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Paano isinasagawa ang intercostal nerve block?

Ang intercostal nerve block ay hindi nakasalalay sa antas kung saan ito ginanap, sa midaxillary line o sa antas ng costal angle. Upang maiwasan ang pagbutas ng pleural cavity, ang dulo ng karayom ay dapat na malapit sa ibabaw ng tadyang hangga't maaari. Ang tadyang ay hawak sa pagitan ng ika-2 at ika-3 daliri ng libreng kamay. Ang karayom, na konektado sa isang hiringgilya na may isang lokal na solusyon sa pampamanhid, ay ipinasok sa pagitan ng mga daliri at advanced hanggang sa makipag-ugnay sa tadyang. Ang karayom ay nakadirekta patungo sa tadyang, lumilihis sa direksyon ng cephalic sa isang anggulo sa ibabaw ng balat na humigit-kumulang 20°. Pagkatapos makipag-ugnayan sa tadyang, ang dulo ng karayom ay bumababa sa ibabaw ng tadyang, na lumalampas sa ibabang gilid nito upang ang karayom ay mapanatili ang parehong anggulo ng pagkahilig. Pagkatapos nito, ang karayom ay ipinasok ng humigit-kumulang 3 mm patungo sa panloob na ibabaw ng tadyang. Sa sandali ng pagbutas ng panlabas na intercostal fascia, isang depression o "click" ang nararamdaman. Pagkatapos nito, ang espasyo sa pagitan ng m. intercostalis interims at m. Ang intercostalis intimus ay tinuturok ng 3 ML ng local anesthetic solution. Ang alternatibong blockade ng intercostal nerves ay naglalayong pigilan ang pagbutas ng pleural cavity, ay binubuo ng pagpasok ng isang karayom na halos kahanay sa ibabaw ng dibdib

Ang pagpili ng lokal na anesthetic ay depende sa mga partikular na kondisyon. Ang blockade ng intercostal nerves sa malalaking dami ay nagdudulot ng mataas na konsentrasyon ng anesthetic sa dugo, na maaaring humantong sa isang systemic na nakakalason na reaksyon, ay nangangailangan ng maingat na pagsasaalang-alang sa ibinibigay na dosis. Kadalasang ginagamit; solusyon ng lidocaine na may pagdaragdag ng adrenaline 1:200 000 o 0.5% bupivacaine din kasama ang pagdaragdag ng adrenaline upang mabawasan ang mga taluktok; mga konsentrasyon sa plasma ng dugo. Ang maximum na dosis ay hindi dapat lumampas sa 25-30 ml.

Mga komplikasyon at hakbang upang maiwasan ang mga ito

Posible ang isang systemic na nakakalason na reaksyon kapag nagsasagawa ng intercostal nerve blockade sa malalaking dami. Ang pag-iwas nito ay binubuo ng pagsasaalang-alang sa kabuuang dosis na ibinibigay, gamit ang anesthetics na naglalaman ng adrenaline, pati na rin ang mga pangkalahatang hakbang, kabilang ang mga pagsusuri sa aspirasyon bago ang bawat pangangasiwa ng solusyon.

Ang pneumothorax ay maaaring mangyari sa hindi sinasadyang pagbutas ng inner pleural leaflet, at laban sa background ng isang rib fracture, ito ay maaaring resulta ng trauma. Ang posibilidad ng naturang komplikasyon ay dapat palaging isaisip kapag hinaharangan ang intercostal nerves. Sa mga kahina-hinalang kaso, ang diagnosis ay batay sa data ng chest X-ray. Ang paggamot ay depende sa dami at bilis ng paggamit ng hangin.

Ang intercostal nerve block ay bihirang kumplikado ng impeksyon sa kondisyon na sinusunod ang mga aseptikong pag-iingat.

Hematoma: Iwasan ang maraming pagpapasok ng karayom at gumamit ng maliliit na diameter na karayom (25 gauge o mas mababa).

[ 9 ], [ 10 ]