Thoracic paravertebral blockade.

Ang thoracic paravertebral block ay isang pamamaraan na nagsasangkot ng pag-iniksyon ng lokal na pampamanhid sa mga bahagi ng thoracic spinal nerves na umuusbong mula sa intervertebral foramen na may ipsilateral somatic at sympathetic nerves. Ang resultang anesthesia o analgesia ay katulad ng isang "unilateral" na epidural anesthesia. Ang antas ng block ay pinili upang makamit ang isang unilateral, strip-like, segmental block sa nais na lawak nang walang makabuluhang pagbabago sa hemodynamic. Ang mga bloke ng paravertebral ay kabilang sa pinakasimple at pinaka-oras na epektibo sa lahat ng mga diskarte sa block, ngunit ito rin ang pinakamahirap na matutunan dahil nangangailangan sila ng mga kumplikadong spatial na maniobra sa panahon ng pagsulong ng karayom. Nangangailangan sila ng ilang "mekanikal" o panukat na pag-iisip. Ang mga paravertebral block ay kadalasang ginagamit sa dibdib (mastectomy, cosmetic surgery) at thoracic surgeries.

Mga indikasyon

Ang paravertebral block ay ipinahiwatig para sa pag-opera sa suso, pag-alis ng pananakit pagkatapos ng thoracic surgery o rib fractures.

Mga Landmark

• Spinous na proseso sa antas ng kaukulang thoracic dermatomes
• Pagpasok ng karayom: 2.5 cm lateral sa midline.
• Ang pangwakas na layunin ay ipasok ang karayom na 1 cm na mas malalim kaysa sa transverse na proseso.
• Lokal na pampamanhid: 3-5 ml bawat antas.

Anatomy

Ang thoracic paravertebral space ay isang hugis-wedge na lugar na matatagpuan sa magkabilang panig ng spinal column. Ang mga pader nito ay nabuo sa pamamagitan ng parietal pleura anterolaterally, ang vertebral body, intervertebral disc, at intervertebral foramen medially, at ang superior costotransverse process sa posteriorly. Sa paravertebral space, ang spinal nerves ay nakaayos sa maliliit na bundle na naka-embed sa fatty tissue. Sa antas na ito, wala silang makapal na fascial sheath, kaya medyo madali silang naharang ng pangangasiwa ng local anesthetic.

Ang thoracic paravertebral space ay nakikipag-ugnayan sa intercostal space sa lateral, na may epidural space sa medially, at sa paravertebral space sa tapat na bahagi sa pamamagitan ng prevertebral fascia. Ang mekanismo ng pagkilos ng paravertebral block ay ang direktang pagtagos ng lokal na anesthetic sa spinal nerve, ang pamamahagi nito sa gilid sa kahabaan ng intercostal nerve, at medially sa pamamagitan ng intervertebral foramen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Anesthesia zone

Ang thoracic paravertebral block ay sinamahan ng ipsilateral anesthesia ng kaukulang dermatome. Ang huling larawan ng dermatomal distribution ng anesthesia ay isang function ng antas ng block at ang dami ng local anesthetic na ibinibigay.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Posisyon ng pasyente

Ang paravertebral block ay isinasagawa kasama ang pasyente sa isang tiyak na posisyon. Ang pasyente ay nakaposisyon sa isang nakaupo o lateral recumbent na posisyon, na sinusuportahan ng katulong ng anesthesiologist. Ang likod ay naka-arched pasulong (kyphosis), katulad ng posisyon na kinakailangan para sa neuraxial anesthesia. Ang mga paa ng pasyente ay inilalagay sa isang dumi upang lumikha ng isang mas komportableng posisyon at isang mas mataas na antas ng kyphosis. Pinapataas nito ang distansya sa pagitan ng mga katabing transverse na proseso at pinapadali ang pagsulong ng karayom nang walang kontak sa mga bony structure.

Kasama sa mga kagamitan para sa paravertebral blockade ang:

• isang hanay ng mga sterile diaper at gauze napkin;
• 20 ML syringes na may lokal na pampamanhid;
• sterile na guwantes, marker at surface electrode,
• isang disposable needle na may diameter na 25 gauge para sa skin infiltration, isang spinal needle - 10 cm ang haba at 22 gauge ang diameter, Quincke o Tuohy type.

Paramedian line na matatagpuan 2.5 cm lateral sa midline.

Dapat tandaan na ang pagmamarka ng posisyon ng bawat transverse na proseso sa antas na haharangin ay sa pinakamabuting pagtatantya. Mula sa isang praktikal na pananaw, pinakamahusay na markahan ang midline at gumuhit ng isang linya na 2.5 cm lateral dito. Ang lahat ng mga punto ng pagpapasok ng karayom ay matatagpuan sa linyang ito. Kapag natukoy na ang unang dalawang transverse na proseso, ang iba ay susundan sa parehong distansya.

Paano isinasagawa ang paravertebral block?

Pagpasok ng balat at subcutaneous tissue. Pagkatapos gamutin ang balat na may isang antiseptikong solusyon, 6-8 ml ng isang diluted local anesthetic solution ay iniksyon subcutaneously kasama ang itinalagang paramedian line. Ang solusyon ay iniksyon nang dahan-dahan upang maiwasan ang sakit sa panahon ng iniksyon. Ang karayom ay dapat na muling ipasok sa na-anesthetized na lugar ng balat. Ang karagdagang pangangasiwa ng isang vasopressor ay nakakatulong na maiwasan ang pagtagas ng ichor sa lugar ng iniksyon. Kapag nagsasagawa ng paravertebral block na higit sa 5-6 na antas (halimbawa, na may bilateral block), mas mainam na gumamit ng chloroprocaine o lidocaine para sa paglusot ng balat upang mabawasan ang kabuuang dosis ng long-acting local anesthetic.

Pagpasok ng karayom. Ang karayom ay ipinasok patayo sa balat. Dapat bigyang pansin ang lalim at medial-lateral na oryentasyon sa lahat ng oras. Ang partikular na pangangalaga ay dapat gawin upang maiwasan ang isang medial na direksyon (panganib ng epidural o intrathecal injection). Pagkatapos makipag-ugnayan sa transverse process, hinihila ito patungo sa balat at ini-redirect pataas o pababa upang maiwasan ito.

Ang pangwakas na layunin ay ipasa ang karayom 1 cm sa ibaba ng antas ng transverse na proseso. Maaaring maramdaman ang ilang "pagbagsak" habang ipinapasa ang costotransverse ligament, ngunit maaari itong isaalang-alang bilang isang anatomical landmark. Ang pamamaraan ay mahalagang binubuo ng tatlong maniobra:

1. Makipag-ugnayan sa transverse process ng ibinigay na vertebra at tandaan ang lalim kung saan nakuha ang contact na ito (karaniwan ay 2-4 cm).
2. Hilahin ang karayom sa antas ng balat at sa kanan 10 degrees caudally o cephalad. 3). I-bypass ang transverse na proseso, ipasok ang karayom 1 cm mas malalim at mag-iniksyon ng 4-5 ml ng lokal na pampamanhid.

Ang karayom ay dapat na ituro sa "palibot" sa transverse na proseso alinman sa superior o inferiorly. Sa antas ng Th7 at mas mababa, inirerekumenda na "pumunta sa transverse process" upang mabawasan ang panganib ng pagpasok ng intrapleural na karayom. Ang tamang paravertebral block at pagpasok ng karayom ay mahalaga para sa parehong katumpakan at kaligtasan. Kapag ang contact ay ginawa gamit ang transverse process, ang karayom ay hinawakan upang ang mga daliri na humahawak nito ay nagpapahintulot sa pagpasok na limitado sa 1 cm mula sa kasalukuyang posisyon ng karayom.

Ang midline na nagkokonekta sa mga proseso ng spinous, ang paravertebral line na matatagpuan 2.5 cm lateral sa midline, ang mas mababang anggulo ng scapula - ay tumutugma sa antas ng Th7.

Ang ilang mga may-akda ay nagmumungkahi ng paggamit ng isang pamamaraan batay sa pagkawala ng paglaban upang makilala ang paravertebral space, ngunit ang gayong pagbabago sa paglaban ay napaka banayad at hindi sigurado sa pinakamahusay. Para sa kadahilanang ito, mas mahusay na huwag ihinto ang pagbibigay pansin sa pagkawala ng paglaban, ngunit maingat na sukatin ang distansya mula sa balat hanggang sa transverse na proseso at isulong lamang ang karayom na 1 cm na mas malalim.

Huwag kailanman ituro ang karayom sa gitna dahil sa panganib na maipasok ito sa intervertebral foramen at makapinsala sa spinal cord. Gumamit ng sentido komun kapag isinusulong ang karayom. Ang lalim kung saan ang pakikipag-ugnay sa mga transverse na proseso ay tinutukoy ay depende sa uri ng katawan ng pasyente at ang antas ng paravertebral block. Ang pinakamalalim na kontak sa transverse na proseso ay nasa mataas na thoracic (T1-T2) at mababang lumbar (L1-L5) na antas, kung saan ito ay 6 cm ang lalim sa isang pasyente na katamtaman ang pangangatawan. Ang pinakamalapit na contact sa balat ay nasa mid-thoracic (T5-T10) level, mga 2-4 cm. Huwag kailanman idiskonekta ang karayom mula sa tubing ng lokal na anesthetic syringe sa buong pamamaraan. Sa halip, gamitin ang three-position stopcock upang lumipat mula sa isang syringe patungo sa isa pa.

Pagpili ng Lokal na Anesthetic

Ang paravertebral blockade ay gumagamit ng mga gamot na may mahabang pagkilos.

Kung ang kawalan ng pakiramdam ng mas mababang mga bahagi ng lumbar ay hindi binalak, ang paravertebral block ay hindi sinamahan ng isang bloke ng motor ng paa at hindi nakakaapekto sa kakayahan ng pasyente na lumakad at alagaan ang kanyang sarili.

Bilang karagdagan, ang medyo maliit na volume na iniksyon sa maraming antas ay hindi nagbabanta sa pangkalahatang resorptive action ng lokal na pampamanhid. Sa mga pasyente na sumasailalim sa malawak na paravertebral block sa maraming antas, ang alkalized chloroprocaine ay maaaring mas gusto para sa paglusot sa balat upang mabawasan ang kabuuang dosis ng mas nakakalason, matagal na kumikilos na lokal na pampamanhid.

[ 10 ], [ 11 ]

Dynamics ng paravertebral block

Ang paravertebral block ay nauugnay sa katamtamang kakulangan sa ginhawa para sa pasyente. Ang sapat na pagpapatahimik (midazolam 2-4 mg) ay palaging kinakailangan upang mapadali ang pagharang. Para sa analgesia ng pamamaraan - fentanyl 50-150 mcg. Ang labis na pagpapatahimik ay dapat na iwasan, dahil ang paravertebral block ay nagiging mahirap kung ang pasyente ay hindi mapanatili ang balanse sa isang posisyong nakaupo. Ang pagkalat ng paravertebral block ay nakasalalay sa pamamahagi ng anesthetic sa loob ng espasyo at pag-abot sa mga ugat ng nerve sa antas ng iniksyon. Kung mas mataas ang konsentrasyon at dami ng lokal na pampamanhid na ginamit, mas mabilis ang inaasahang pagsisimula ng kawalan ng pakiramdam.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Mga komplikasyon at hakbang upang maiwasan ang mga ito

Impeksyon. Ang mahigpit na pagsunod sa mga tuntunin ng aseptiko ay kinakailangan.

Hematoma - Iwasan ang maraming pagpapasok ng karayom sa mga pasyenteng tumatanggap ng anticoagulants.

Pangkalahatang resorptive action - medyo bihira sa mga pamamaraan tulad ng paravertebral block. Ang pag-iingat ay dapat gamitin kapag nagbibigay ng malalaking volume ng long-acting anesthetics sa mga matatandang pasyente; para sa pagpasok ng balat, gumamit ng chloroprocaine solution upang bawasan ang kabuuang dosis ng long-acting anesthetic.

Pinsala sa nerbiyos - huwag mag-iniksyon ng pampamanhid na solusyon kung ang pasyente ay nagreklamo ng matinding pananakit o nagpapakita ng isang nagtatanggol na reaksyon sa oras ng iniksyon.

Kabuuang spinal anesthesia - iwasan ang medial na direksyon ng karayom upang maiwasan ang pagpasok ng epidural o intrathecal sa pamamagitan ng intervertebral foramen, palaging aspirate para sa dugo o cerebrospinal fluid bago ipasok.

Ang kahinaan ng quadriceps na kalamnan ng hita - maaaring mangyari kung ang antas ng paravertebral block ay hindi natukoy o ang block ay ginawa sa ibaba L1 (femoral nerve L2-L4).

Ang pananakit ng kalamnan na katulad ng likas na katangian ng pulikat ng kalamnan ay minsan ay sinusunod (mas madalas sa mga kabataang lalaki na may maayos na mga kalamnan) kapag gumagamit ng makapal na Tuohy-type na karayom. Kasama sa mga hakbang sa pag-iwas ang pagpasok ng lokal na pampamanhid sa mga kalamnan bago ang pamamaraan, at ang paggamit ng mas maliit na diameter na mga karayom (22 gauge) o Quincke-type na karayom.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]