Iscoli ischemia

Silent ischemia - tiktik sa panahon instrumental pamamaraan (Holter ECG pagsubaybay - HMEKG, stress test) mga palatandaan ng myocardial ischemia, hindi sinamahan ng angina o sa kanilang mga katumbas. Ito ay pinaniniwalaan na ang kawalan ng sakit, sa kabila ng pag-unlad ng myocardial ischemia nauugnay sa isang nadagdagan pagiging sensitibo sa sakit, endothelial dysfunction, mga depekto sa autonomic innervation ng puso.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiology ng walang sakit na ischemia

Ang pagkalat ng walang sakit na ischemia ay mahirap na masuri, at sa karaniwan ito ay umaabot sa 2.5% sa pangkalahatang populasyon hanggang 43% sa mga pasyente na may iba't ibang anyo ng sakit sa ischemic heart. Ayon sa karamihan sa mga mananaliksik, walang kahirap-hirap ischemia ay isang independent (lalo na sa mga pasyente na may talamak coronary syndrome) salungat na panganib kadahilanan para sa pang-matagalang pagbabala, kahit na ang ebidensya base para sa na ito ay hindi sapat pa rin.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Pag-uuri ng walang sakit na ischemia

Pinaka-karaniwang ay ang pag-uuri Cohn, ayon sa kung saan mayroong tatlong mga uri ng tahimik ischemia: Type 1 - sa mga pasyente na walang anghina, Uri 2 - sa mga pasyente na may silent myocardial ischemia pagkatapos ng myocardial infarction at ang ikatlong uri nang pinagsasama ng isang pasyente ang mga pag-atake ng angina at walang sakit na episodes ng myocardial ischemia.

[12], [13], [14], [15]

Paggamot ng walang sakit na ischemia

Ang tanong ng optimal sa pamamahala ng mga pasyente na may silent myocardial ischemia bilang respeto sa ang application ng mga bawal na gamot at nagsasalakay paggamot ay hindi pa nalutas na. Nakumpleto 2 pag-aaral ng paghahambing ng mga medikal at nagsasalakay paggamot sa mga pasyente na may silent ischemia ika-2 at ika-3 uri. Ang pag-aaral ACIP kasama mga pasyente na walang angina o anghina, na kung saan ay mahusay na kinokontrol ng bawal na gamot therapy, na may CAG nagsiwalat hemodynamically makabuluhang stenoses ng coronary arteries, stress test upang ischemia ay naging positibo, at 48 hr HMEKG nakita hindi bababa sa isang episode ng silent myocardial ischemia (ie, ibig sabihin, mga pasyente na may uri 3 walang sakit na ischaemia).

Socket pagsasama pamantayan, mga pasyente ay randomized sa tatlong grupo: drug therapy, na nakatutok sa ang lunas ng pag-atake ng anghina (184 pasyente), drug therapy, titration sa paglaho hindi lamang ng anghina atake, ngunit din walang kahirap-hirap episode ng myocardial ischemia sa HMEKG (182 pasyente), at group myocardial revascularization (192 pasyente), kung saan, depende sa pangkatawan mga tampok na kinilala sa coronary angiography, ginanap CABG o PCI. Pagkatapos ng 2 taon ng follow dami ng namamatay nagsasalakay paggamot group ay makabuluhang mas mababa kaysa sa grupo ng mga drug therapy (6.6% sa grupo ng paggamot na naglalayong pag-aaresto angina; 4.4% sa paggamot ng ischemia, 1.1% sa myocardial revascularization) . Din diyan ay isang makabuluhang pagbaba sa ang saklaw ng ang pinagsamang endpoint - kamatayan / myocardial infarction (12.1, 8.8 at 4.7% ayon sa pagkakabanggit). Sa panahon ng pag-aaral, 29% ng mga pasyente na una ay randomized sa gamot, kinakailangan ng isang invasive interbensyon. Ang mga pasyente ay mula sa grupo nagsasalakay paggamot ay kinakailangan din flight rehospitalization kaugnay sa pagpalala ng CHD. Ang isang partikular na kanais-nais na epekto sa pagbabala ng mga nagsasalakay paggamot ay para sa mga pasyente na may stenosis ng proximal LAD department.

Noong 2008, ang data SWISSI pag-aaral ng paghahambing ng ang epekto ng percutaneous coronary plastik at medikal therapy sa mga pasyente na may mga kamakailan-lamang myocardial infarction na may silent myocardial ischemia (walang kahirap-hirap ischemia type 2) ay natagpuan kapag naglo-load pagsusulit ay nai-publish. Ang mga pasyente na may single- at double-vessel coronary artery disease ay kasama sa pag-aaral. Alinsunod sa pagsasama pamantayan ay randomized sa TBCA group (96 mga tao) at ang pangkat ng intensive medikal na therapy (95 tao), batay sa pag-aalis ng mga episode ng myocardial ischemia. Lahat ng mga pasyente ay nakatanggap ng acetylsalicylic acid (ASA) at statin. 10.2 taon ng follow-through sa Group nagsasalakay paggamot ng isang makabuluhang pagbaba sa SSS ay nabanggit sa pamamagitan ng 81%, ang dalas ng di-malalang myocardial infarction sa pamamagitan ng 69%, ang pangangailangan para sa revascularization ng myocardium dahil sa ang hitsura ng mga klinikal na mga palatandaan ng angina pamamagitan ng 52%. Nagkaroon din ng trend patungo sa isang makabuluhang pagbawas sa pangkalahatang dami ng namamatay sa pamamagitan ng 58% (p = 0.08). Kahit pagkatapos ng 10 taon ng follow up, sa kabila ng mas madalas na sinamahan ng character antianginal therapy sa isang grupo ng mga bawal na gamot paggamot, TBCA napapanatili mas epektibo sa getting alisan ng ischemia pasyente (ayon sa pag-load ng sample sa panahon ng pagkumpleto ng follow-up), sa isang mas higit na lawak nadagdagan ehersisyo tolerance.

Sa grupo ng mga nagsasalakay paggamot ay ang pangangalaga ng orihinal na LVEF, habang sa grupo ng mga drug therapy LVEF panahon ng follow-up ay makabuluhang nabawasan 59.7-48.8%. Ang kaligtasan ng buhay curves ay nagsimulang maghiwalay pagkatapos lamang ng 2 taon ng pagmamasid, ang pagkakalayo ay nagpatuloy sa buong panahon ng pagmamasid. Dapat itong stressed na, na ibinigay sa panahon ng (set ng mga wire 1991 at 1997 YG) sa pag-aaral na ito ay hindi ginamit sa panahon PCI stents, at drug therapy grupo ay hindi na ginagamit na droga gaya ng clopidogrel, angiotensin-convert enzyme inhibitors (ACE inhibitors) at mataas na dosis staginov iba pang mga gamot ang standard na kasalukuyang therapy para sa mga pasyente pagkatapos ng isang atake sa puso, kaya ang applicability ng mga resulta sa kasalukuyang kapaligiran ay mahirap matukoy. Sa kaibahan sa mga obserbasyon sa matatag anghina (kabilang ang COURAGE) sa kaso ng silent myocardial ischemia, ang parehong pag-aaral ng paghahambing ng PCI at medikal therapy, ay nagpakita ng kalamangan sa isang nagsasalakay diskarte sa mga tuntunin ng hindi lamang ang pagbabawas ng kalubhaan ng ischemia, ngunit din ang epekto sa hard endpoints ( kamatayan, myocardial infarction, ang pangangailangan para sa paulit-ulit na revascularization).

Ayon sa rekomendasyon ng huli ACCF / SCAI / STS / AATS / AHA / ASNC (2009), sa kaso ng tahimik ischemia sa pagpili nagsasalakay at konserbatibo diskarte ay dapat tumuon sa mga data ng mga di-nagsasalakay pamamaraan ng pagsisiyasat, pati na rin ang mga pangkatawan katangian ng coronary lesyon. Ang pagkakaroon ng tatlong-daluyan ng sakit, sugat ng proximal segment ng PNA, ang pagkakaroon ng mga high-risk pamantayan sa noninvasive cardiovascular pamamaraan ng pananaliksik - ang lahat ng ito ay ang dahilan para sa pag-opt para sa nagsasalakay paggamot. Sa kabaligtaran, solong daluyan ng sakit nang hindi naaapektuhan ang Palestinian Authority, kasabay ng isang mababang panganib ng cardiovascular gamot therapy ay ginanap ayon sa mga pagsusulit stress.

Mga pangunahing probisyon:

• Ang hindi masakit na ischemia ay isang malayang panganib na kadahilanan na nagpapalala sa pangmatagalang pagbabala ng mga pasyente.
• May tatlong uri ng walang sakit na ischemia, depende sa pagkakaroon ng isang kasaysayan ng myocardial infarction at angina attacks
• Ang paggamot ng hindi masakit na ischemia ay maaaring gumanap nang konserbatibo (ang layunin ng paggamot ay upang maalis ang ischemia) o invasively, lalo na sa tulong ng PCI. Ang tanong ng PCI ay dapat na direksiyon sa bawat pasyente na isa-isa, isinasaalang-alang ang data ng mga di-nagsasalakay na pamamaraan ng pananaliksik, gayundin ang mga anatomikal na katangian ng sugat ng coronary bed.
• Ang pagkakaroon ng tatlong-daluyan ng sakit, sugat ng proximal segment ng PNA, ang pagkakaroon ng mga high-risk pamantayan sa noninvasive cardiovascular pamamaraan ng pananaliksik ay ang batayan para sa pagpili sa pabor ng nagsasalakay paggamot.
• Ang pagdadala ng PCI sa mga pasyenteng walang kasang-ayon sa mga lesyon ng isa o dalawang barko na hindi nakakaapekto sa proximal segment ng PNA, na may mababang panganib ng CVS mula sa data ng mga pagsusulit ng stress ay hindi inirerekomenda.