Walang sakit na ischemia

Walang sakit na ischemia - pagtuklas sa panahon ng mga instrumental na pamamaraan ng pagsusuri (Holter ECG monitoring - HMECG, stress test) ng mga palatandaan ng myocardial ischemia, na hindi sinamahan ng mga pag-atake ng angina pectoris o ang kanilang katumbas. Ito ay pinaniniwalaan na ang kawalan ng sakit na sindrom, sa kabila ng pag-unlad ng myocardial ischemia, ay nauugnay sa isang mas mataas na threshold ng sensitivity ng sakit, may kapansanan sa endothelial function, mga depekto sa autonomic innervation ng puso.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiology ng silent ischemia

Ang pagkalat ng silent ischemia ay mahirap tantiyahin at umaabot mula 2.5% sa pangkalahatang populasyon hanggang 43% sa mga pasyente na may iba't ibang anyo ng coronary artery disease. Karamihan sa mga mananaliksik ay naniniwala na ang silent ischemia ay isang independiyenteng (lalo na sa mga pasyente na may acute coronary syndrome) masamang panganib na kadahilanan para sa pangmatagalang pagbabala, bagaman ang base ng ebidensya para dito ay hindi pa rin sapat.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Pag-uuri ng tahimik na ischemia

Ang pinaka-tinatanggap na pag-uuri ay Cohn, ayon sa kung saan ang tatlong uri ng walang sakit na ischemia ay nakikilala: uri 1 - sa mga pasyente na walang anumang sintomas ng angina, uri 2 - sa mga pasyente na may walang sakit na myocardial ischemia pagkatapos ng myocardial infarction, at uri 3, kapag ang isang pasyente ay may kumbinasyon ng mga pag-atake ng angina at walang sakit na mga episode ng myocardial ischemia.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Paggamot ng walang sakit na ischemia

Ang pinakamainam na pamamahala ng mga pasyente na may tahimik na myocardial ischemia, parehong sa mga tuntunin ng gamot at invasive na paggamot, ay nananatiling hindi nalutas. Dalawang pag-aaral ang natapos sa paghahambing ng gamot at invasive na paggamot sa mga pasyenteng may type 2 at 3 silent ischemia. Kasama sa pag-aaral ng ACIP ang mga pasyenteng walang angina o may mga pag-atake ng angina na mahusay na kinokontrol ng gamot, na may hemodynamically makabuluhang coronary artery stenosis na nakita ng CAG, isang positibong ischemic stress test, at hindi bababa sa isang episode ng silent myocardial ischemia na na-detect ng 48-hour HMECG (ibig sabihin, mga pasyenteng may type 3 silent ischemia).

Ang mga pasyente na nakamit ang pamantayan sa pagsasama ay randomized sa tatlong grupo: drug therapy na naglalayong mapawi ang mga pag-atake ng angina (184 na pasyente), ang drug therapy ay na-titrated hanggang hindi lamang angina attacks kundi pati na rin ang mga tahimik na episode ng myocardial ischemia sa HMECG ay nawala (182 na mga pasyente), at isang myocardial revascularization group (192 na mga pasyente) kung saan ipinakita ang mga tampok ng CABG o PCI depende sa anatomical na katangian ng CABG o PCI. Pagkatapos ng 2 taon ng pag-follow-up, ang dami ng namamatay sa invasive treatment group ay makabuluhang mas mababa kaysa sa drug therapy group (6.6% sa angina relief group; 4.4% sa ischemia treatment group; 1.1% sa myocardial revascularization group). Nagkaroon din ng isang makabuluhang pagbawas sa saklaw ng pinagsamang endpoint ng kamatayan / myocardial infarction (12.1; 8.8 at 4.7%, ayon sa pagkakabanggit). Sa panahon ng pag-aaral, 29% ng mga pasyente na una nang randomized sa paggamot sa droga ay nangangailangan ng invasive na interbensyon. Ang mga pasyente sa pangkat ng invasive na paggamot ay madalas ding nangangailangan ng rehospitalization dahil sa paglala ng coronary artery disease. Ang invasive na paggamot ay may partikular na kanais-nais na epekto sa pagbabala sa mga pasyente na may stenosis sa proximal LAD.

Noong 2008, nai-publish ang data mula sa pag-aaral ng SWISSI, na inihahambing ang mga epekto ng percutaneous coronary artery grafting at medikal na therapy sa mga pasyenteng may kamakailang myocardial infarction na nagkaroon ng silent myocardial ischemia (type 2 silent ischemia) sa panahon ng stress test. Kasama sa pag-aaral ang mga pasyente na may one- at two-vessel coronary artery disease. Kung ang mga pamantayan sa pagsasama ay natugunan, ang mga pasyente ay randomized sa grupo ng PTCA (96 katao) at sa intensive medical therapy group (95 katao) na naglalayong alisin ang mga yugto ng myocardial ischemia. Ang lahat ng mga pasyente ay nakatanggap ng acetylsalicylic acid (ASA) at mga statin. Pagkatapos ng 10.2 taon ng pagmamasid, ang invasive treatment group ay nagpakita ng isang makabuluhang pagbawas sa CVR ng 81%, ang saklaw ng nonfatal myocardial infarction ng 69%, at ang pangangailangan para sa myocardial revascularization dahil sa pag-unlad ng mga sintomas ng angina ng 52%. Nagkaroon din ng hilig sa isang makabuluhang pagbawas sa kabuuang dami ng namamatay ng 58% (p = 0.08). Kahit na pagkatapos ng 10 taon ng pagmamasid, sa kabila ng mas madalas na pinagsamang katangian ng antianginal therapy sa grupo ng paggamot sa droga, napanatili ng TBCA ang higit na pagiging epektibo sa mga tuntunin ng pag-alis ng mga pasyente ng ischemia (ayon sa data ng stress test sa pagtatapos ng pagmamasid), at nadagdagan ang pagpapaubaya sa ehersisyo sa isang mas malaking lawak.

Sa invasive treatment group, ang paunang LVEF ay napanatili, habang sa drug therapy group, LVEF ay makabuluhang nabawasan mula 59.7 hanggang 48.8% sa panahon ng pagmamasid. Nagsimulang mag-iba ang survival curves pagkatapos ng 2 taon ng pagmamasid, at nagpatuloy ang divergence sa buong panahon ng pagmamasid. Dapat bigyang-diin na, dahil sa oras ng pag-aaral (ang recruitment ay isinagawa mula 1991 hanggang 1997), ang mga stent ay hindi ginamit sa PCI sa pag-aaral na ito, at ang mga gamot tulad ng clopidogrel, angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACE inhibitors), mataas na dosis ng stagins, at iba pang mga gamot ng standard na modernong therapy para sa mga pasyente pagkatapos ng atake sa puso ay hindi ginamit sa mga ito ay mahirap na matukoy ang mga resulta ng paggamot ng mga modernong gamot sa mga kondisyong ito. Sa kaibahan sa mga obserbasyon sa stable angina (kabilang ang COURAGE), sa kaso ng silent myocardial ischemia, ang parehong mga pag-aaral na naghahambing sa PCI at drug therapy ay nagpakita ng bentahe ng invasive na diskarte sa mga tuntunin ng hindi lamang pagbabawas ng kalubhaan ng ischemia, kundi pati na rin ang epekto sa mga matitigas na endpoint (kamatayan, MI, kailangan para sa paulit-ulit na revascularization).

Ayon sa pinakabagong mga rekomendasyon ng ACCF / SCAI / STS / AATS / AHA/ ASNC (2009), sa kaso ng silent ischemia, kapag pumipili ng invasive at konserbatibong taktika, kinakailangang tumuon sa data ng mga non-invasive na pamamaraan ng pananaliksik, pati na rin ang anatomical na katangian ng coronary bed lesion. Ang pagkakaroon ng isang three-vessel lesion, lesyon ng proximal segment ng LAD, ang pagkakaroon ng mataas na panganib na pamantayan para sa cardiovascular disease sa mga non-invasive na pamamaraan ng pananaliksik - lahat ito ay ang batayan para sa pagpili ng invasive na paggamot. At kabaligtaran, sa kaso ng isang solong sisidlan na sugat na hindi nakakaapekto sa LAD, kasama ang isang mababang panganib ng sakit sa cardiovascular ayon sa mga pagsubok sa stress, ang drug therapy ay isinasagawa.

Mga pangunahing punto:

• Ang tahimik na ischemia ay isang independiyenteng kadahilanan ng panganib na nagpapalala sa pangmatagalang pagbabala ng mga pasyente.
• Mayroong tatlong uri ng walang sakit na ischemia, depende sa pagkakaroon ng kasaysayan ng myocardial infarction at pag-atake ng angina pectoris.
• Ang paggamot sa silent ischemia ay maaaring konserbatibo (ang layunin ng paggamot ay alisin ang ischemia) o invasive, lalo na gamit ang PCI. Ang tanong ng PCI ay dapat na mapagpasyahan nang paisa-isa para sa bawat pasyente, na isinasaalang-alang ang data ng mga di-nagsasalakay na pamamaraan ng pananaliksik, pati na rin ang mga anatomikal na katangian ng coronary lesion.
• Ang pagkakaroon ng three-vessel disease, pinsala sa proximal segment ng LAD, at ang pagkakaroon ng high-risk na pamantayan para sa cardiovascular disease gamit ang mga non-invasive na pamamaraan ng pananaliksik ay nagsisilbing batayan para sa pagpili ng invasive na paggamot.
• Hindi inirerekomenda ang PCI sa mga asymptomatic na pasyente na may single-o dual-vessel disease na hindi kinasasangkutan ng proximal LAD segment at mababang panganib sa CV batay sa exercise testing.