Kanser sa prostate (prostate cancer) - Diagnosis

Sa kasalukuyan, ang pinakamainam na proseso ng diagnostic para sa maaga at samakatuwid ay napapanahong pagsusuri ng kanser sa prostate ay kinabibilangan ng digital rectal examination, pagpapasiya ng aktibidad ng serum PSA at mga derivatives nito.

Prostate ultrasound (transrectal, transabdominal) at transrectal multifocal prostate biopsy. Ang tumpak na klinikal na pagtatanghal ay mahalaga para sa pagpili ng pinakamainam na diskarte sa paggamot para sa mga pasyenteng may kanser sa prostate at tumutulong na matukoy ang posibleng resulta nito. Mga pamamaraan ng diagnostic na makakatulong sa pag-aaral ng pagkalat ng sakit. digital rectal examination, pagtukoy ng mga antas ng PSA at pagkita ng kaibahan ng tumor, radiation diagnostics ng prostate cancer (prostate cancer) at pelvic lymphadenectomy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Digital rectal na pagsusuri

Ang digital rectal examination ay isang pangunahing diagnostic technique para sa paunang pagsusuri ng mga pasyenteng may prostate adenoma. Ang kadalian ng paggamit nito ay pinagsama sa isang medyo mababang katumpakan ng pagtatanghal ng pagtatanghal ng pagkalat ng proseso ng tumor. Nakakatulong ang digital rectal examination na matukoy ang hanggang 50.0% ng mga tumor na may extracapsular growth. Humigit-kumulang kalahati ng mga kaso ng localized prostate cancer, ayon sa digital rectal examination, ay intraoperatively staged T3 at kahit T4, na binabawasan ang halaga ng diskarteng ito. Gayunpaman, ang pagiging simple at mababang gastos ay gumagawa ng digital rectal examination na kailangang-kailangan kapwa sa mga pangunahing diagnostic at sa kasunod na pagtatanghal, lalo na sa kumbinasyon ng iba pang mga pamamaraan. Ang serum prostate-specific antigen PSA ay isang serine protease na halos eksklusibong ginawa ng prostate epithelium. Ang maximum na normal na halaga ng PSA ay 4.0 ng / ml. Ang mga kamakailang pag-aaral ay nagpapahiwatig ng medyo mataas na dalas ng pagtuklas ng mga klinikal na makabuluhang kaso ng kanser sa prostate (hanggang sa 26.9%) sa mas mababang mga halaga ng PSA. Kaugnay nito, inirerekumenda ng karamihan sa mga dayuhang may-akda na magsagawa ng biopsy ng prostate kapag ang antas ng PSA ay tumaas nang higit sa 2 ng/ml.

Ang antas ng PSA sa pangkalahatan ay sumasalamin sa pagkalat at direktang nauugnay sa yugto ng pathological at dami ng tumor. Napansin ng maraming mananaliksik ang isang malinaw na ugnayan sa pagitan ng mga antas ng preoperative serum PSA at ang dalas ng extracapsular extension. Ipinakita na ang isang malaking panganib ng extracapsular extension ay umiiral sa mga pasyente na may antas ng PSA na higit sa 10.0 ng/ml. Sa kategoryang ito ng mga pasyente, ang posibilidad ng pagkalat ng extraprostatic tumor ay humigit-kumulang 2 beses na mas mataas kumpara sa mga may antas ng PSA na mas mababa sa 10.0 ng/ml. Bilang karagdagan, 20% ng mga lalaki na may antas ng PSA na higit sa 20.0 ng/ml at 75% na may antas na higit sa 50 ng/ml ay may mga sugat ng rehiyonal na pelvic lymph node. Ang antas ng PSA na lumalagpas sa 50 ng/ml ay nauugnay sa isang mataas na panganib ng isang proseso, at higit sa 100 ng/ml ay palaging nagpapahiwatig ng malalayong metastases.

Dahil ang antas ng PSA ay nakasalalay sa isang bilang ng mga magkakatulad na sakit ng glandula (prostatitis, adenoma) at ang antas ng pagkita ng kaibahan ng tumor, dapat itong masuri sa kumbinasyon ng iba pang mga tagapagpahiwatig.

Upang madagdagan ang pagtitiyak ng mga diagnostic na ito ng kanser sa prostate (kanser ng prostate gland), ang iba't ibang mga parameter ng PSA (mga derivatives) ay iminungkahi, kung saan ang mga sumusunod ay may malaking klinikal na kahalagahan: ang libre at kabuuang PSA ratio (f/t-PSA), ang antas ng taunang paglago ng PSA, ang halaga ng PSA density ng prostate at transition zone, mga pamantayan sa edad at ang panahon ng pagdodoble ng PSA. Ang pinakamalaking klinikal na kahalagahan ay ang pagpapasiya ng koepisyent ng ratio ng libre at nakatali na PSA (f/t-PSA). Kung ang naturang ratio ay hindi lalampas sa 7-10%, pangunahing pinag-uusapan natin ang tungkol sa kanser, habang kapag ang koepisyent ay umabot sa 25%, maaari nating kumpiyansa na magsalita tungkol sa prostate adenoma. Ang density ng PSA ay ang ratio ng antas ng serum PSA sa dami ng prostate. Ang mga halaga ng kinakalkula na halaga na lumalampas sa 0.15 ng / (ml x cm ² ) ay nagpapahiwatig ng kanser sa prostate. Ang taunang pagtaas sa antas ng PSA na may sunud-sunod na mga sukat na higit sa 0.75 ng / ml ay nangangahulugan din ng isang malignant na proseso. Gayunpaman, ang pagtitiyak ng tagapagpahiwatig na ito ay medyo mababa dahil sa paggamit ng mga sistema ng pagsubok na may iba't ibang sensitivity ng threshold.

Ang paggamit ng mga pinakabagong tagumpay sa molecular biology ay nagbibigay-daan sa amin na tumuklas at magpakilala ng mga bagong tumor marker sa klinikal na kasanayan na may mas mataas na sensitivity at specificity kumpara sa PSA. Kabilang sa mga posibleng alternatibo, maaari nating i-highlight ang pagpapasiya ng hepsin, NMP 48 at marami pang iba. Ang isa sa mga pinaka-promising na biomarker ay itinuturing na PSA3 (DD3), na maaaring matukoy sa ihi pagkatapos ng digital rectal na pagsusuri ng prostate. Ang sensitivity at specificity ng pamamaraang ito ay 74 at 91%, ayon sa pagkakabanggit, na partikular na kahalagahan sa pangkat ng mga pasyente na may PSA sa ibaba 4.0 ng/ml.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Biopsy sa prostate

Ang biopsy ng prostate ay isang mahalaga at kinakailangang yugto sa proseso ng mga diagnostic ng prostate cancer. Hindi lamang ito nagbibigay ng histological verification ng diagnosis, ngunit nagbibigay-daan din upang masuri ang pagkalat ng tumor at ang laki nito, ang antas ng pagkita ng kaibhan at ang likas na katangian ng paglago. Ang mga datos na ito ay may mapagpasyang impluwensya sa pagtukoy sa klinikal na yugto ng sakit at ang pagbabala para sa isang partikular na pasyente, pati na rin sa pagpili ng paraan ng paggamot.

Ang kasalukuyang tinatanggap na paraan ay transrectal multifocal biopsy sa ilalim ng ultrasound control gamit ang isang espesyal na manipis na awtomatikong karayom. Ang dati nang malawakang ginamit na biopsy ng aspirasyon, na pinapayagan lamang ang kumpirmasyon ng pagkakaroon ng isang tumor, ngunit hindi nagbibigay ng maaasahang impormasyon tungkol sa histological na istraktura, ay ginagamit nang mas kaunti.

Sa pagpapakilala ng serum PSA determinasyon sa klinikal na kasanayan, ang mga indikasyon para sa pagsasagawa ng biopsy ay pinalawak.

Mga karaniwang indikasyon:

• isang pagtaas sa antas ng PSA na higit sa pamantayan ng edad: ang halaga ng threshold ay itinuturing na 4 ng/ml. ngunit sa mga pasyenteng wala pang 50 taong gulang ang limitasyong ito ay nabawasan sa 2.5 ng/ml;
• isang bukol na nakita sa prostate sa panahon ng digital rectal examination;
• hypoechoic foci na nakita ng TRUS;
• ang pangangailangan na linawin ang yugto ng sakit at matukoy ang paraan ng paggamot para sa nakumpirma na kanser sa prostate sa kawalan ng sapat na data (pagkatapos ng TUR, bukas na adenomectomy), pati na rin sa panahon ng pagmamasid pagkatapos ng radiation therapy kung may hinala ng pagbabalik ng sakit.

Ang mga kontraindikasyon para sa biopsy ay maaaring kabilang ang binibigkas na hemorrhoidal nodes na nagpapahirap sa pagpasok ng ultrasound probe sa tumbong, proctitis, malubhang pangkalahatang kondisyon ng pasyente, paglala ng mga nakakahawang sakit, lagnat, at ang pasyente na umiinom ng mga gamot na nagpapababa ng pamumuo ng dugo.

Ang pangunahing teknikal na prinsipyo ay ang sistematikong pagpapatupad ng biopsy, ibig sabihin, ang mga haligi ng tissue ay kinuha hindi lamang mula sa mga kahina-hinalang lugar, kundi pati na rin pantay mula sa buong peripheral zone. Sa kasalukuyan, ang pamantayan ay ang anim na patlang (sextant) biopsy scheme, kung saan ang tatlong mga haligi ng tissue ay kinuha mula sa peripheral zone ng bawat prostate lobe: mula sa basal, gitna (sa pagitan ng base at apex) at apikal na bahagi ng glandula. Ang mga haligi ay nakuha ng bisector ng anggulo sa pagitan ng patayo at tuwid na linya na dumadaan sa gilid ng prostate sa transverse scanning plane. Ang mga karagdagang column ay kinuha mula sa hypoechoic o palpable foci.

Sa kasalukuyan, ang pamamaraan ng lateralization ng mga iniksyon ay mas promising. Ang haligi ay kinuha sa gilid ng tabas ng glandula, na tinitiyak ang maximum na representasyon ng tissue ng peripheral zone sa column. Sa mga nagdaang taon, ang mga scheme na may 8, 10, 12 o higit pang mga iniksyon ay lalong lumaganap, na nakumpirma ang kanilang kalamangan, lalo na sa PSA na mas mababa sa 10 ng/ml at may dami ng prostate na higit sa 50 cm ². Para sa isang gland na may dami na mas mababa sa 50 cm ², ang isang fan biopsy technique ay iminungkahi, kung saan ang lahat ng anim na iniksyon ay isinasagawa sa isang eroplano na dumadaan sa tuktok ng glandula, na nagsisiguro ng isang mas kumpletong pagkuha ng tissue ng peripheral zone.

Ang isang biopsy mula sa mga seminal vesicle ay kinuha kung ang mga antas ng PSA ay higit sa 20 ng/ml, ang tumor ay naisalokal sa mga basal na bahagi ng glandula, at may mga palatandaan ng ultrasound ng pagsalakay.

Kapag sinusuri ang nakuha na biopsy na materyal, kinakailangang isaalang-alang hindi lamang ang pagkakaroon ng prostate adenocarcinoma, kundi pati na rin ang lawak ng sugat (isa o parehong lobes ng glandula, ang bilang ng mga haligi na may tumor at ang lokalisasyon nito sa loob ng lobe, ang dalas ng pagtuklas ng tumor tissue o ang lawak nito sa bawat column), ang antas ng pagkita ng kaibahan ng tumor ayon sa sukat ng Gleason at glandula, ang bilang ng mga haligi ng tumor at ang lokalisasyon nito sa loob ng umbok, ang dalas ng pagtuklas ng tissue ng tumor o ang lawak nito sa bawat haligi), ang antas ng pagkita ng kaibahan ng tumor ayon sa sukat ng Gleason at glandula, ang vascular na sukat, at hindi kanais-nais na prognostic sign), pati na rin ang prostatic intraepithelial neoplasia, lalo na ang mataas na grado, na itinuturing na isang precancerous na kondisyon.

Dahil ang kawalan ng mga selula ng kanser sa mga sample ng tissue na nakuha sa panahon ng biopsy ay hindi ginagarantiyahan ang kawalan ng isang malignant na tumor, ang tanong ng pangangailangan para sa isang paulit-ulit na biopsy ay natural na lumitaw. Mga indikasyon para sa isang paulit-ulit na biopsy:

• high-grade prostatic intraepithelial neoplasia na nakita sa paunang biopsy;
• isang pagkahilig sa pagtaas ng halaga ng PSA sa isang pasyente na may pangunahing negatibong biopsy, isang taunang pagtaas sa PSA na lumalampas sa 0.75 ng/ml;
• pagtuklas ng dati nang hindi matukoy na mga pagbabago sa palpatory at/o ultrasound sa isang pasyente na may pangunahing negatibong biopsy;
• mga hinala tungkol sa di-radikal na katangian ng radiation therapy sa panahon ng pagmamasid ng pasyente;
• kakulangan ng sapat na impormasyon tungkol sa tumor pagkatapos ng paunang aspiration biopsy.

Ang pamamaraan ng paulit-ulit na transrectal multifocal prostate biopsy ay naiiba sa pangunahing biopsy sa pamamagitan ng pangangailangan na kumuha ng mga haligi ng tisyu hindi lamang mula sa peripheral zone ng gland, kundi pati na rin mula sa transition zone, dahil ang posibilidad ng pag-detect ng cancer doon na may pangunahing negatibong biopsy mula sa peripheral zone ay tumataas nang malaki. Kaya, ang bilang ng mga biopsy sa panahon ng paulit-ulit na pamamaraan ay tumataas kumpara sa unang biopsy. Ang paulit-ulit na pamamaraan ay isinasagawa 3-6 na buwan pagkatapos ng una.

Ang pinakakaraniwang komplikasyon ng transrectal prostate biopsy ay macrohematuria, hemospermia, rectal bleeding, vegetative-vascular reactions. lagnat, talamak na pagpapanatili ng ihi, pinsala sa pantog at yuritra. Mayroon ding panganib na magkaroon ng prostate abscess, epididymitis. Ang pagkalat ng mga selula ng tumor sa kahabaan ng karayom sa tisyu ng prostate ay walang napatunayang klinikal na kahalagahan hanggang sa kasalukuyan, pati na rin ang posibleng hematogenous dissemination ng tumor bilang resulta ng biopsy.

Grado ng pagkakaiba ng kanser sa prostate (kanser sa prostate)

Ang antas ng pagkakaiba-iba ng adenocarcinoma ay nakakaapekto rin sa dalas ng extracapsular extension. Ang posibilidad ng pag-detect ng extracapsular extension sa surgical material na may Gleason sum na mas mababa sa 7 ay 3.7-16.0%, at may sum na 7 o higit pa, 32-56%. Ang katumpakan ng paghula ng extraprostatic tumor extension batay sa antas ng PSA at Gleason sum (lalo na sa mga pasyente na may PSA na higit sa 10 ng/ml at isang Gleason sum na higit sa 7) ay makabuluhang lumampas sa mga resulta ng MRI at 89.7% at 63.3%, ayon sa pagkakabanggit.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Radiation diagnostics ng prostate cancer (prostate cancer)

Ang TRUS, CT, MRI ay ginagamit sa mga diagnostic at preoperative staging ng prostate cancer para sa tatlong layunin: pagtukoy sa antas ng lokal na pagkalat ng proseso (hypoechoic foci, extracapsular extension at invasion sa seminal vesicles), ang estado ng regional lymph nodes at ang pagkakaroon ng malalayong metastases. Maraming mga pag-aaral ang nagpakita ng walang pagkakaiba sa katumpakan ng pagtukoy sa antas ng lokal na pagkalat ng kanser sa prostate sa pagitan ng MRI at TRUS. Ipinakita na ang sensitivity ng TRUS sa pag-aaral ng presensya at localization ng extracapsular extension ay 66.0% lamang, at ang specificity sa pag-diagnose ng prostate cancer ay 46.0%.

Ang pagpapakilala ng MRI na may endorectal coil sa clinical practice ay nagpapataas ng sensitivity at specificity ng pamamaraan sa pag-diagnose ng extracapsular extension. Pamantayan sa pagpili para sa mga naturang grupo:

• higit sa 50.0% ng mga positibong column na nakuha sa prostate biopsy na may antas ng PSA na mas mababa sa 4 ng/mL at isang marka ng Gleason na 7:
• PSA level 4-10 ng/ml na may Gleason score na 5-7:
• PSA level 10-20 ng/ml na may Gleason score na 2-7

Ang medyo mababang kahusayan ng mga pamamaraan ng radiation sa pag-diagnose ng paglahok ng rehiyonal na lymph node ay naglilimita sa kanilang paggamit. Karamihan sa mga may-akda ay itinuturing na angkop na magsagawa ng CT at MRI upang matukoy ang paglahok ng mga rehiyonal na lymph node sa mga pasyente na may mga focal na pagbabago sa digital rectal examination sa anyo ng "cartilaginous density" nodes (mataas na posibilidad ng extracapsular extension) at hindi kanais-nais na mga resulta ng biopsy ng prostate (Gleason sum over 7, perineural invasion).

Ang pagkakaroon at pagkalat ng mga metastases ng buto ay malinaw na nagpapakita ng pagbabala, at ang kanilang maagang pagtuklas ay nagbabala sa doktor tungkol sa mga posibleng komplikasyon. Ang pinaka-sensitibong paraan para sa pag-detect ng mga metastases ng buto ay scintigraphy. Sa pagiging sensitibo nito, ito ay higit na mataas sa pisikal na pagsusuri, pagpapasiya ng aktibidad ng alkaline phosphatase sa serum ng dugo (sa 70% ng mga kaso, ang metastases ng buto ay sinamahan ng pagtaas sa aktibidad ng isoform ng buto ng alkaline phosphatase), at radiography. Ang posibilidad ng pag-detect ng mga metastases ng buto na may mababang antas ng PSA ay mababa, at sa kawalan ng mga reklamo na may PSA na mas mababa sa 20 ng / ml, mataas at katamtamang pagkakaiba-iba ng mga bukol, maiiwasan ang scintigraphy. Kasabay nito, na may mga low-differentiated na mga tumor at pagsalakay sa kapsula, ang osteoscintigraphy ay ipinahiwatig anuman ang antas ng PSA.

Pelvic lymphadenectomy

Ang pelvic lymphadenectomy (bukas o laparoscopic) ay ang "gold standard" para sa pagtukoy sa lawak ng proseso ng tumor sa mga rehiyonal na lymph node dahil sa mababang sensitivity at pagtitiyak ng mga klinikal at radiological na pamamaraan. Kaya, ayon sa nomograms (talahanayan ng Partin), ang posibilidad ng paglahok ng rehiyonal na lymph node na may Gleason sum na 8-10 ay 8-34%, habang ang histological examination ng mga node na inalis sa panahon ng lymph node dissection sa grupong ito ng mga pasyente ay nagpakita ng pagkakaroon ng proseso ng tumor sa 55-87%. Ang lymph node dissection ay kadalasang ginagawa bago ang iba't ibang paraan ng paggamot sa mga pasyenteng may prostate cancer (retropubic, perineal prostatectomy, radiation therapy). Ang mga pamantayan para sa pagsasagawa ng pelvic laparoscopic lymphadenectomy bago ang huling opsyon sa paggamot ay hindi pa natutukoy sa wakas. Kadalasan, ito ay ginagawa sa mga pasyente na may Gleason sum na higit sa 8, isang mataas na posibilidad ng extracapsular extension, ayon sa digital rectal examination. PSA na higit sa 20 ng/ml o ang pagkakaroon ng pinalaki na mga lymph node ayon sa radiological diagnostics ng prostate cancer (prostate cancer).

Dapat tandaan na ang predictive na halaga ng mga indicator sa itaas ay tumataas sa kanilang kabuuang pagtatasa. Ang isang malaking kontribusyon sa lugar na ito ay ginawa ng AV Partin et al., na, na nasuri ang mga resulta ng pagsasagawa ng RP sa ilang libong mga pasyente, ay lumikha ng mga nomograms (Partin tables) na nagpapahintulot sa paghula ng posibilidad ng localized prostate cancer, extracapsular extension, lymph node at seminal vesicle lesyon sa mga pasyente. Ang mga talahanayan na ito ay binuo batay sa isang paghahambing ng mga halaga ng preoperative PSA, Gleason sum, data ng biopsy ng prostate, at pathomorphological na konklusyon ng macropreparation pagkatapos ng operasyon.