Nakaugalian na kusang pagpapalaglag

Ang nakagawian na kusang pagpapalaglag ay isang pangkaraniwang patolohiya ng pagbubuntis, na may malubhang sikolohikal na kahihinatnan.

Ang etiology at pathogenesis ng nakagawian na kusang pagpapalaglag, pagsusuri, mga pamamaraan ng modernong paggamot sa mga kondisyong ito at pag-iwas sa pagkakuha ay ipinapakita.

Mga pangunahing salita: nakagawian na kusang pagpapalaglag, etiopathogenesis, diagnostic, paggamot, pag-iwas. Sa mga nagdaang taon, ang saklaw ng mga pang-agham na interes sa perinatal fetal care ay nakatuon sa mga unang yugto ng pagbubuntis - ang unang trimester, dahil sa panahong ito nabuo ang fetoplacental system, ang mga tisyu at organo ng fetus, mga extraembryonic na istruktura at mga pansamantalang organo ay inilatag, na sa karamihan ng mga kaso ay tumutukoy sa karagdagang kurso ng pagbubuntis.

Ang paulit-ulit na pagbubuntis pagkawala (RPL) ay nananatiling isang pagpindot sa problema sa modernong obstetrics, sa kabila ng mga pagsulong na ginawa sa mga nakaraang taon sa pag-iwas at paggamot ng patolohiya na ito.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiology

Ang dalas ng kusang pagpapalaglag ay nananatiling mataas at matatag, na hindi nagpapakita ng posibilidad na bumaba. Ayon sa iba't ibang mga may-akda, ito ay umaabot mula 2 hanggang 55%, na umaabot sa 50% sa unang tatlong buwan, at ang ilang mga may-akda ay naniniwala na humigit-kumulang 70% ng mga pagbubuntis ay tinapos, kung saan kalahati ng mga kusang pagpapalaglag ay nangyayari nang maaga, bago ang pagkaantala ng regla, at hindi nasuri. Ayon sa ibang mga may-akda, 31% lamang ng mga pagbubuntis ang tinapos pagkatapos ng pagtatanim.

Ang dalas ng kusang pagwawakas ng pagbubuntis mula sa sandali ng diagnosis nito hanggang 20 linggo (pagbibilang mula sa unang araw ng huling regla) ay 15%.

Ang diagnosis ng nakagawian na kusang pagpapalaglag ay ginawa pagkatapos ng 2 o higit pang kusang pagkakuha nang sunud-sunod (sa ilang mga bansa - pagkatapos ng 3 o higit pa), ibig sabihin pagkatapos ng 2-3 o higit pang kusang pagwawakas ng pagbubuntis bago ang 20 linggo. Ang pagkalat ng nakagawiang kusang pagpapalaglag ay humigit-kumulang 1 sa 300 na pagbubuntis. Naniniwala si TF Tatarczuk na ang pagsusuri sa isang babae ay dapat magsimula pagkatapos ng dalawang sunud-sunod na pagpapalaglag, lalo na sa mga kaso kung saan ang tibok ng puso ng pangsanggol ay nakita ng ultrasound bago ang pagpapalaglag, ang babae ay higit sa 35 taong gulang at siya ay ginagamot para sa kawalan ng katabaan.

Ito ay pinaniniwalaan na habang ang bilang ng mga kusang pagpapalaglag ay tumataas, ang panganib ng pagkalaglag sa mga susunod na pagbubuntis ay tumataas nang malaki.

Napansin ng mga may-akda na pagkatapos ng apat na kusang pagkakuha, ang panganib ng ikalimang bahagi ay 40-50%.

Ang kakulangan ng pagbawas sa dalas ng patolohiya na ito ay nagpapahiwatig ng mga paghihirap na lumitaw sa pamamahala ng mga kababaihan na may tulad na diagnosis, nakagawian na kusang pagpapalaglag. Sa isang banda, ang mga ito ay dahil sa multifactorial na kalikasan ng etiology at pathogenetic na mekanismo ng sakit, sa kabilang banda, ang di-kasakdalan ng mga diagnostic na pamamaraan na ginamit at ang kakulangan ng sapat na pagsubaybay sa mga komplikasyon na lumitaw sa panahon ng pagbubuntis. Dapat itong tandaan kapag tinatasa ang pagiging epektibo ng iba't ibang paraan ng paggamot sa nakagawiang kusang pagpapalaglag.

Mga sanhi nakagawian na kusang pagpapalaglag

Kadalasan ang simula ng kusang pagkakuha ay nananatiling hindi nakikilala. Karamihan sa mga kababaihan ay kailangang sumailalim sa pagsusuri at paggamot sa panahon ng pagbubuntis, na hindi palaging nagbibigay-daan para sa napapanahong pagtuklas at pag-aalis ng mga umiiral na karamdaman, sa kabila ng napatunayang mataas na kahusayan ng pre-gravid na paghahanda. Kaugnay nito, sa mga buntis na kababaihan na may nakagawian na pagkakuha, ang isang hindi kanais-nais na resulta ng pagbubuntis para sa fetus ay nabanggit sa 51% ng mga obserbasyon.

Ang pagnanais na bawasan ang mga tagapagpahiwatig na ito sa kaso ng pagkalaglag ay nagsilbing dahilan para sa paghahanap ng mga pangunahing prinsipyo ng maagang pag-iwas, napapanahong pagsusuri at sapat na therapy ng nakagawiang pagkakuha.

Ang sanhi ng nakagawiang pagpapalaglag ay hindi pa lubos na nauunawaan, bagaman maraming pangunahing dahilan ang pinangalanan. Ang mga abnormalidad ng chromosomal sa mga kasosyo ay ang tanging sanhi ng nakagawiang kusang pagpapalaglag na hindi pinagdududahan ng mga mananaliksik. Ang mga ito ay matatagpuan sa 5% ng mga mag-asawa. Kasama sa iba pang mga sanhi ang organikong patolohiya ng maselang bahagi ng katawan (13%), mga sakit sa endocrine (17%), mga nagpapaalab na sakit ng genital tract (5%), at mga sakit sa immune (50%). Ang natitirang mga kaso ay dahil sa iba pang mas bihirang dahilan. Sa kabila nito, kahit na sa pinaka-masusing pagsusuri, ang etiology ng nakagawian na kusang pagpapalaglag ay nananatiling hindi malinaw sa 60% ng mga kaso.

Nag-compile si J. Hill ng isang listahan ng mga pangunahing etiological na kadahilanan na humahantong sa nakagawiang pagwawakas ng pagbubuntis:

• genetic disorder (chromosomal at iba pang mga anomalya) - 5%;
• organikong patolohiya ng mga genital organ - 13%;
• congenital pathology (malformations): malformations ng derivatives ng Müllerian ducts, maternal intake ng diethylstilbestrol sa panahon ng pagbubuntis, anomalya ng pinagmulan at sumasanga ng uterine arteries, isthmic-cervical insufficiency;
• nakuha na patolohiya: isthmic-cervical insufficiency, Asherman's syndrome, uterine fibroids, endometriosis;
• mga sakit sa endocrine - 17%: kakulangan ng corpus luteum, sakit sa thyroid, diabetes mellitus, androgen secretion disorder, prolactin secretion disorder;
• nagpapaalab na sakit ng genital tract - 5%: bacterial; viral; parasitiko; zoonoses; fungal;
• immune disorder - 50% humoral link (antiphospholipid antibodies, antisperm antibodies, trophoblast antibodies, kakulangan ng blocking antibodies);
• cellular link (immune response sa antigens na nabuo sa panahon ng pagbubuntis, na pinapamagitan ng T-helper type 1, kakulangan ng immune response na pinapamagitan ng T-helper type 2, kakulangan ng T-suppressors, pagpapahayag ng ilang HLA antibodies);
• iba pang mga sanhi - 10%: masamang mga kadahilanan sa kapaligiran; mga gamot; inunan na napapalibutan ng isang unan;
• mga panloob na sakit: mga sakit sa cardiovascular, mga sakit sa bato, mga sakit sa dugo, patolohiya sa kapareha, pagkakaiba sa pagitan ng oras ng obulasyon at pagpapabunga, pakikipagtalik sa panahon ng pagbubuntis, pisikal na aktibidad sa panahon ng pagbubuntis.

Naniniwala si TF Tatarczuk na ang lahat ng sanhi ng nakagawian na kusang pagpapalaglag ay maaaring nahahati sa tatlong grupo: ang mga batay sa mga resulta ng mga kontroladong pag-aaral (napatunayan); malamang, ibig sabihin, nangangailangan ng mas mataas na kalidad na ebidensya; mga nasa proseso ng pananaliksik.

Subukan nating isaalang-alang nang mas detalyado ang lahat ng mga kadahilanang ito para sa nakagawian na kusang pagpapalaglag.

Mga karamdaman sa genetiko

Ang pinakakaraniwang chromosomal abnormality sa mga mag-asawa na humahantong sa nakagawiang pagkakuha ay ang compensated translocation. Karaniwan itong humahantong sa trisomy sa fetus. Gayunpaman, alinman sa family history o impormasyon tungkol sa mga nakaraang kapanganakan ay hindi maaaring magbukod ng mga abnormalidad ng chromosomal, at maaari lamang silang matukoy sa pamamagitan ng pagtukoy sa karyotype. Bilang karagdagan sa mga pagsasalin, ang nakagawiang kusang pagkakuha ay maaaring sanhi ng mosaicism, mutations ng mga indibidwal na gene, at inversions.

Ang orgpathology ng mga genital organ ay maaaring maging congenital at nakuha (malformations ng derivatives ng Müllerian ducts, malformations ng cervix na humahantong sa pagbuo ng isthmic-cervical insufficiency). Sa isang septum sa matris, ang dalas ng kusang pagpapalaglag ay umabot sa 60%, at kadalasang ang pagpapalaglag ay nangyayari sa ikalawang trimester ng pagbubuntis. Ang nakuha na patolohiya ng mga genital organ na nagpapataas ng panganib ng kusang pagwawakas ng pagbubuntis ay Asherman's syndrome, submucous uterine myoma, endometriosis. Ang pathogenesis ng pagkakuha sa mga kundisyong ito ay hindi alam, bagaman ang ilang mga may-akda ay naniniwala na ito ay maaaring isang paglabag sa suplay ng dugo sa uterine myoma at Asherman's syndrome at immune disorder sa endometriosis.

Mga karamdaman sa endocrine

Kabilang sa mga sanhi ng endocrine na humahantong sa nakagawian na pagkakuha, kinakailangang tandaan ang kakulangan ng corpus luteum, hypersecretion ng luteinizing hormone, diabetes mellitus at mga sakit sa thyroid. Ang kahalagahan ng luteal phase insufficiency ay maaaring isang kinahinatnan ng maraming iba't ibang mga kadahilanan at ang kanilang mga kumbinasyon - magkakatulad na endocrine pathology. Ngunit ngayon ang pangunahing diagnostic criterion ay ang konsentrasyon ng progesterone. Sa mga unang yugto ng pagbubuntis, ito ay ginawa ng corpus luteum, pagkatapos ay higit sa lahat ng trophoblast. Ito ay pinaniniwalaan na ang pagkakuha bago ang ika-10 linggo ng pagbubuntis ay nauugnay sa hindi sapat na pagtatago ng progesterone ng corpus luteum o paglaban dito ng decidua at endometrium. Sa hypothyroidism, ang pagpapalaglag ay nauugnay sa mga karamdaman sa obulasyon at kakulangan ng corpus luteum. Kamakailan ay napatunayan na ang mga babaeng may nakagawian na kusang pagpapalaglag ay kadalasang may mataas na titer ng antithyroid antibodies sa suwero.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Mga nagpapaalab na sakit ng genitourinary system (IDG)

Ang papel na ginagampanan ng mga impeksiyon sa pagbuo ng nakagawian na kusang pagkakuha ay ang pinaka-kontrobersyal, bagaman ito ay pinag-aralan nang mabuti.

Ito ay pinaniniwalaan na ang pagkakuha ay sanhi ng pelvic inflammatory disease na dulot ng bacteria, virus at fungi, pangunahin ang Mycoplasma spp., Ureaplasma spp., [ 10 ] Chlamidia trahomatis, atbp.

Mga karamdaman sa immune

Ang pagkilala sa isang dayuhang katawan at pagbuo ng isang immune response ay kinokontrol ng HLA antibodies. Ang mga gene na naka-encode sa kanila ay naisalokal sa chromosome 6. Ang HLA antigens ay nahahati sa 2 klase - HLA class I (antigens A, B, C) ay kinakailangan para sa pagkilala ng mga transformed cell sa pamamagitan ng cytotoxic T-lymphocytes, at ang HLA class II (antibodies DR, DP, DA) ay tinitiyak ang interaksyon sa pagitan ng macrophage at T-lymphocytes.

Ang nakagawian na kusang pagpapalaglag ay nauugnay din sa iba pang mga karamdaman ng cellular link ng kaligtasan sa sakit. Kabilang sa mga ito, ang kakulangan ng T-suppressors at macrophage ay naka-highlight. Iminumungkahi ng ilang mga may-akda na ang pag-activate ng cytotoxic T-lymphocytes, na humahantong sa kusang pagpapalaglag, ay pinadali ng pagpapahayag ng HLA class I antigens ng syncytiotrophoblast.

Tinatanggihan ng iba pang mga may-akda ang mekanismong ito ng pathogenetic, dahil ang mga antigen ng HLA ay hindi nakita sa mga elemento ng fertilized na itlog.

Ang papel ng mga kaguluhan sa humoral na link ng kaligtasan sa sakit sa pathogenesis ng nakagawian na kusang pagpapalaglag ay mas napatunayan at nilinaw. Una sa lahat, pinag-uusapan natin ang tungkol sa antiphospholipid syndrome.

Naniniwala ang SI Zhuk na ang mga sanhi ng thrombophilic disorder sa panahon ng miscarriage ay antiphospholipid syndrome, hyperhomocysteinemia at hereditary hemostasis defects.

Ang antiphospholipid syndrome ay nasuri sa 3-5% ng mga pasyente na may nakagawian na kusang pagpapalaglag. Ang nakagawiang pagkakuha sa antiphospholipid syndrome ay maliwanag na ipinaliwanag ng trombosis ng mga daluyan ng placental, na sanhi ng mga kaguluhan sa parehong platelet at vascular hemostasis.

Ang hypothesis tungkol sa papel ng mga antisperm antibodies, trophoblast antibodies at kakulangan ng pagharang ng mga antibodies sa pathogenesis ng nakagawiang pagkakuha ay hindi nakumpirma.

Ang iba pang mga sanhi ng pagkakuha at nakagawian na kusang pagpapalaglag ay kasama ang pakikipag-ugnay sa mga nakakalason na sangkap, lalo na ang mabibigat na metal at mga organikong solvent, ang paggamit ng mga gamot (cytostatics, mifepristone, inhalation anesthetics), paninigarilyo, pag-inom ng alak, ionizing radiation, mga malalang sakit sa genital area, na humahantong sa pagkagambala sa suplay ng dugo sa matris.

Ang pagtaas sa bilang ng mga kusang pagpapalaglag ay sinusunod sa thrombocytosis (bilang ng platelet na higit sa 1,000,000/μl) at hyperhomocysteinemia, na humahantong sa pagbuo ng mga subchorionic hematomas at kusang pagwawakas ng pagbubuntis sa mga unang yugto.

Walang naitatag na link sa pagitan ng spontaneous miscarriage at pagtatrabaho sa isang computer, pagiging malapit sa microwave oven, o pamumuhay malapit sa mga linya ng kuryente.

Ang katamtamang pagkonsumo ng kape (hindi hihigit sa 300 mg/araw ng caffeine), pati na rin ang katamtamang pisikal na aktibidad, ay hindi rin nakakaapekto sa dalas ng kusang pagpapalaglag, ngunit maaaring mapataas ang panganib ng intrauterine growth retardation ng fetus.

Ang mga opinyon ng mga siyentipiko sa papel ng pakikipagtalik sa maagang pagbubuntis sa pathogenesis ng kusang pagpapalaglag ay magkasalungat.

Kadalasan, ang mga babaeng may nakagawiang kusang pagpapalaglag ay may ilan sa mga dahilan sa itaas. Sa mga unang yugto ng pagbubuntis, may mga kritikal na panahon na nailalarawan sa pamamagitan ng iba't ibang etiological na mga kadahilanan sa pag-unlad ng nakagawian na pagkakuha.

Diagnostics nakagawian na kusang pagpapalaglag

Ang kaalaman sa mga panahong ito ay magpapahintulot sa isang nagsasanay na manggagamot na maghinala na may medyo mataas na antas ng posibilidad ng pagkakaroon ng isang partikular na patolohiya sa isang buntis; ang pagwawakas ng pagbubuntis bago ang 5-6 na linggo ay kadalasang dahil sa genetic at immunological disorder; pagwawakas ng pagbubuntis sa 7-9 na linggo ay pangunahing nauugnay sa hormonal disorder: luteal phase insufficiency ng anumang genesis, hyperandrogenism (adrenal, ovarian, halo-halong), sensitization sa sariling hormones (ang pagkakaroon ng mga antibodies sa hCG at endogenous progesterone); Ang pagtatapos ng pagbubuntis sa 10-16 na linggo ay mas madalas na sanhi ng mga autoimmune disorder, kabilang ang antiphospholipid syndrome, o thrombophilic disorder ng isa pang genesis (hereditary hemophilia, labis na homocysteine, atbp.); pagwawakas ng pagbubuntis pagkatapos ng 16 na linggo - mga proseso ng pathological sa genitourinary organs: mga nakakahawang sakit; isthmic-cervical insufficiency; mga karamdaman sa thrombophilic.

Sa kaso ng nakagawian na kusang pagpapalaglag, kinakailangan na maingat na mangolekta ng anamnesis mula sa parehong mga kasosyo bago mangyari ang pagbubuntis at magsagawa ng gynecological at laboratory examination. Nasa ibaba ang isang tinatayang pamamaraan ng pagsusuri sa isang babaeng may nakagawiang kusang pagpapalaglag.

Anamnesis: panahon, mga pagpapakita ng mga nakaraang kusang pagpapalaglag; pakikipag-ugnay sa mga nakakalason na sangkap at paggamit ng mga gamot; IUD; mga pagpapakita ng antiphospholipid syndrome (kabilang ang thrombosis at maling-positibong nontreponemal na mga reaksyon); consanguinity sa pagitan ng mga kasosyo (genetic similarity); nakagawian na kusang pagpapalaglag sa kasaysayan ng pamilya; mga resulta ng nakaraang mga pagsubok sa laboratoryo; pisikal na pagsusuri; mga pagsubok sa laboratoryo; pagpapasiya ng karyotype ng mga kasosyo; hysterosalpingography, hysteroscopy, laparoscopy; endometrial aspiration biopsy; pag-aaral ng serum TSH level at antithyroid antibody level; pagpapasiya ng antiphospholipid antibodies; pagpapasiya ng activated partial thromboplastin time (APTT); kumpletong bilang ng dugo; pagbubukod ng mga impeksiyon na nakukuha sa pakikipagtalik.

Paggamot nakagawian na kusang pagpapalaglag

Ang paggamot sa nakagawian na kusang pagpapalaglag ay binubuo ng pagpapanumbalik ng normal na anatomya ng mga maselang bahagi ng katawan, paggamot sa mga endocrine disorder at VZMP, immunotherapy, in vitro fertilization ng donor egg at artipisyal na pagpapabinhi na may donor sperm. Kailangan din ang suportang sikolohikal. Sa isang maikling panahon, ang isang bilang ng mga immunotherapeutic na pamamaraan para sa paggamot ng nakagawian na kusang pagpapalaglag ay iminungkahi (intravenous administration ng syncytiotrophoblast microvilli plasma membranes, suppositories na may likidong bahagi ng donor sperm, ngunit ang pinaka-promising sa paggamot ng habitual spontaneous abortion ay ang subcutaneous na pangangasiwa ng cryopreserved placental na pamamaraan ng pagbubuntis na iminungkahi ng tissue sa maagang yugto ng placental. NAI ng Ukraine VI Grishchenko at nasubok sa Specialized City Clinical Maternity Hospital No. 5 sa Kharkov Ang mga paglalarawan ng mga pamamaraan ay matatagpuan sa mga publikasyon ng mga empleyado ng Department of Obstetrics and Gynecology ng Kharkiv National Medical University.

Ang mga pasyente na may antiphospholipid syndrome sa panahon ng pagbubuntis ay inireseta ng aspirin (80 mg/araw na pasalita) at heparin (5000–10,000 unit subcutaneously 2 beses sa isang araw). Ginagamit din ang prednisolone, ngunit wala itong kalamangan sa kumbinasyon ng aspirin at heparin. Ang APTB ay tinutukoy linggu-linggo. Upang iwasto ang mga thrombophilic disorder, inirerekumenda na gumamit ng folic acid sa 4-8 mg bawat araw sa buong pagbubuntis, Neurovitan - 1 tablet 3 beses sa isang araw, acetylsalicylic acid sa isang dosis na 75 mg (maliban sa ika-3 trimester), dydrogesterone sa 10 mg 2-3 beses sa isang araw hanggang 24-25 na linggo.

Sa teorya, sa kaso ng nakagawian na kusang pagpapalaglag, ang paggamit ng cyclosporine, pentoxifylline, at nifedipine ay maaaring maging epektibo. Gayunpaman, ang kanilang paggamit ay limitado ng malubhang epekto.

Ang progesterone ay may immunosuppressive na epekto sa mga dosis na tinitiyak ang antas nito sa serum ng dugo na higit sa 10-2 μmol / l. Kamakailan, ang dydrogesterone (Duphaston) sa isang dosis na 10 mg 2 beses sa isang araw ay mas madalas na ginagamit sa halip na progesterone. Sinuri ng TF Tatarczuk ang mga kababaihan na may nakagawian na kusang pagpapalaglag at nagsagawa ng paghahanda bago ang pagbubuntis, na naghahati sa kanila sa 3 grupo: sa pangkat 1, ang mga pasyente ay nakatanggap lamang ng anti-stress therapy, sa pangkat 2 - anti-stress therapy + dydrogesterone 10 mg × 2 beses sa isang araw mula ika-16 hanggang ika-26 na araw ng ikot ng mg, ang ika-26 na araw ng cycle. Ika-16 hanggang ika-26 na araw ng cycle sa isang dosis na 10 mg × 2 beses sa isang araw. Ang pinakamahusay na mga resulta sa mga tuntunin ng pagwawasto ng hormonal at psychometric na mga parameter ay nakamit sa Group II, ngunit ang pinaka-kagiliw-giliw na bagay ay ang paggamit ng Duphaston ay nag-ambag sa isang pagtaas sa antas ng follicle-stimulating at luteinizing hormones sa unang yugto at periovulatory period.

Ang kinalabasan ng pagbubuntis ay nakasalalay sa sanhi at bilang ng mga kusang pagpapalaglag sa anamnesis.

Kahit na pagkatapos ng apat na kusang pagkakuha, ang posibilidad ng isang kanais-nais na kinalabasan ay 60%, na may genetic disorder - 20-80%, pagkatapos ng kirurhiko paggamot ng patolohiya ng mga genital organ - 60-90%. Pagkatapos ng paggamot ng mga sakit na endocrine, 90% ng mga pagbubuntis ay nagpapatuloy nang normal, pagkatapos ng paggamot ng antiphospholipid syndrome - 70-90%.

Ang prognostic na halaga ng pagtukoy ng mga cytokine na itinago ng T-helpers type I ay ipinakita. Ang pagsusuri sa ultratunog ay mayroon ding prognostic na halaga. Kaya, kung ang tibok ng puso ng pangsanggol ay napansin sa 6 na linggo ng pagbubuntis, ang posibilidad ng isang kanais-nais na resulta ng pagbubuntis sa isang babae na may dalawa o higit pang kusang pagpapalaglag ng hindi malinaw na etiology sa kanyang kasaysayan ay 77%.

Mga pinagmumulan

PhD VS LUPOYAD. Nakaugalian na kusang pagpapalaglag // International Medical Journal, 2012, No. 4, pp. 53-57