Kirurhiko paggamot ng talamak na tonsilitis

Ang mga semi-surgical na pamamaraan ay epektibo lamang kapag ang mga ito ay isinagawa ayon sa nauugnay na mga indikasyon at sa kawalan ng makabuluhang mga pagbabago sa pathological sa tonsil parenchyma at mga komplikasyon ng metatonsillar. Sa esensya, dapat silang ituring na isang pantulong na paraan na nag-o-optimize sa kasunod na paggamot na hindi kirurhiko. Una sa lahat, ito ay naglalayong buksan ang lacunae at mapadali ang kanilang pag-alis ng laman mula sa detritus, encapsulated abscesses at pag-aalis ng mga saradong puwang sa mga tisyu ng tonsil. Galvanocautery, diathermocoagulation at lacunae dissection ay ginamit para sa layuning ito sa mga nakaraang taon. Sa kasalukuyan, tanging ang lacunae dissection ang nananatiling may kaugnayan sa lacunar form ng talamak na tonsilitis.

Para dito, ang isa sa dalawang pamamaraan ay ginagamit - dissection ng lacuna gamit ang isang espesyal na makitid, hubog, hugis-scythe na scalpel (lacunotome) o ang galvanocautery method. Sa parehong mga kaso, ipinapayong hugasan ang lacunae sa araw bago ang interbensyon, na pinapalaya ang mga ito mula sa mga nilalaman ng pathological. Kaagad bago ang interbensyon, ang lacunae ay hugasan muli ng isang maliit na halaga ng antiseptikong solusyon (furacilin o antibiotic) at pagkatapos ng paggamit ng anesthesia, ang isa sa mga pamamaraan sa itaas ay ginagamit. Kapag gumagamit ng isang lacunotome, ang talim nito ay ipinasok nang malalim sa lacuna, sinusubukang maabot ang ilalim nito, at sa isang panlabas na paggalaw ito ay hinihiwalay, sa gayon ay nahahati ang tonsil sa kahabaan ng crypt. Ang parehong pagmamanipula ay ginagawa sa iba pang lacunae na naa-access sa pamamaraang ito. Upang maiwasan ang paggaling ng mga ibabaw ng sugat, sila ay lubricated na may 5% na solusyon ng silver nitrate sa loob ng ilang araw. Kung ang lacuna ay hindi pinutol hanggang sa pinakailalim nito, kung gayon ay may panganib na ihiwalay ang hindi pinutol na bahagi na may peklat na tisyu at bumubuo ng isang saradong espasyo - isang saradong pinagmumulan ng impeksiyon at allergization ng katawan. Sa mga kasong ito, unti-unting nakukuha ng compensated tonsilitis ang katangian ng decomposed at lumalala ang kondisyon ng pasyente.

Ang lacunotomy gamit ang galvanocautery ay isinasagawa bilang mga sumusunod. Matapos ang paghahanda na inilarawan sa itaas, ang isang butones na probe na nakabaluktot sa isang tamang anggulo ay ipinasok sa lacuna at, simula sa pasukan hanggang sa lacuna, ito ay unti-unting hinihiwa gamit ang isang mainit na cautery hanggang sa pinakadulo ng probe. Kung kinakailangan, ang galvanocautery ay isulong pa ng 2-3 mm (wala na!) upang maabot ang ilalim ng crypt.

Mga pamamaraan ng kirurhiko ng paggamot para sa talamak na tonsilitis at physiological hypertrophy ng palatine tonsils.

Ang kirurhiko paggamot ng mga malalang sakit ng tonsil ay isinasagawa mula pa noong panahon nina Hippocrates at Celsus. Kaya, si Aulus Cornelius Celsus, na nabuhay sa pagtatapos ng ika-1 siglo BC at sa unang kalahati ng ika-1 siglo AD, ay tinanggal ang mga tonsil gamit ang kuko ng kanyang hintuturo o pinutol ang mga ito gamit ang isang scalpel kapag mayroong "paglaban" mula sa cicatricial capsule noong 10s ng huling siglo BC. Si Oetius, na natatakot sa pagdurugo, ay tinanggal lamang ang libreng bahagi ng tonsil. Inirerekomenda niya ang pagmumog gamit ang pinalamig na tubig ng suka pagkatapos alisin ang mga tonsil. Paul ng Engina, na nagsanay sa paligid ng 750 AD, binawasan ang mga indikasyon para sa pag-alis ng tonsil sa pinakamababa. Ang Abulkar (Abulkar) sa simula ng ika-2 milenyo ay naglalarawan ng operasyon ng pag-alis ng palatine tonsils tulad ng sumusunod: ang ulo ng pasyente ay naka-clamp sa pagitan ng mga tuhod ng siruhano, ang katulong ay pinindot ang dila pababa, ang mga tonsil ay hinawakan ng isang kawit at pinutol gamit ang gunting o isang kutsilyo na may arcuate blade. Sushruta - ang mahusay na sinaunang Indian na doktor at siyentipiko - encyclopedist, isa sa mga compiler ng Ayurveda, bago pa man iminungkahi ni Abulkar ang isang operasyon ng pag-alis ng palatine tonsils sa pamamagitan ng paghawak nito gamit ang isang kawit at pagputol nito gamit ang isang hugis-karit na kutsilyo.

Sa unang bahagi ng Middle Ages, hanggang sa ika-14 na siglo, may posibilidad na alisin ang mga tonsil bilang isang panlunas sa lahat para sa maraming mga sakit (sa pamamagitan ng paraan, muling binuhay ng ilang mga therapist sa ikalawang kalahati ng ika-20 siglo). Sa paligid ng 1550, ang Pranses na doktor na si J. Guillemeau ang unang nagmungkahi ng paggamit ng wire loop upang alisin ang hypertrophied tonsils, ang prinsipyo nito ay nananatili hanggang sa araw na ito. Sa paligid ng 1900, ang pamamaraang ito ay pinahusay ng Italian Ficano at ng Frenchman na si Vacher.

Cryosurgery ng palatine tonsils. Ang cryosurgery ay isang paraan ng lokal na pagkakalantad sa mababang temperatura para sa pagkasira at pag-alis ng mga pathologically altered tissues. Tulad ng nabanggit ni EI Kandel (1973), isa sa mga tagapagtatag ng cryosurgery ng Russia, ang mga pagtatangka na gumamit ng malamig upang sirain ang mga tisyu ay isinagawa noong 1940s, nang ang American surgeon na si T. Frey ay pinalamig ang mga cancerous na tumor sa mga pasyente na hindi maoperahan sa loob ng mahabang panahon at nakuha, kahit na pansamantala, ngunit kapansin-pansing paghina sa paglaki at kahit na pagkasira ng mga tumor.

Ang pamamaraan ay nagbibigay-daan para sa kumpletong pagkasira ng isang naibigay na dami ng tissue kapwa sa ibabaw ng katawan at sa lalim ng anumang organ; hindi ito nagdudulot ng pinsala sa nakapaligid na malusog na mga selula. Ang mga lugar ng cryodestruction ay karaniwang gumagaling nang walang pagbuo ng mga magaspang na peklat o malalaking cosmetic defect. Sa otolaryngology, ginagamit ang cryosurgery upang alisin ang mga tonsils at laryngeal tumor. Ang pagkamatay ng cell kapag nalantad sa mga temperatura na mas mababa sa 0°C ay nangyayari sa mga sumusunod na dahilan:

1. pag-aalis ng tubig ng mga selula sa panahon ng pagbuo ng mga kristal ng yelo, na sinamahan ng isang matalim na pagtaas sa konsentrasyon ng mga electrolyte at humahantong sa "osmotic shock";
2. denaturation ng phospholipids ng mga lamad ng cell;
3. mekanikal na pinsala sa lamad ng cell bilang isang resulta ng pagpapalawak sa panahon ng pagyeyelo ng intracellular fluid, pati na rin ang acute-angled na panlabas at intracellular na mga kristal na yelo;
4. thermal shock;
5. stasis ng dugo sa nagyeyelong zone at pagkagambala ng microcirculation sa mga capillary at arterioles, na humahantong sa ischemic necrosis. Sa kasalukuyan, tatlong paraan ng lokal na pagyeyelo ang ginagamit: paglalapat (ang cryoprobe ay inilalagay sa lugar na gagawing cryodestructed); intra-tissue (ang matalim na dulo ng cryoprobe ay ipinasok sa malalim na mga seksyon ng tissue); patubig ng nagyeyelong zone na may isang coolant.

Para sa cryosurgical impact, ang mga device at apparatus ay ginawa, parehong pangkalahatan at makitid na gumagana para sa autonomous at stationary na paggamit. Gumagamit sila ng iba't ibang mga nagpapalamig - likido nitrogen, nitrous oxide, solid carbon dioxide, freon. Ang pagsusuri sa freon at iba pang nagpapalamig ay nagpakita na ang likidong nitrogen (- 195.8°C) ay pinakaangkop para sa cryosurgery.

Ang cryosurgical na paraan ay malawakang ginagamit sa mga operasyon sa utak. Noong 1961, ito ay unang ginamit sa USA sa mga stereotactic surgeries upang lumikha ng isang mahigpit na naisalokal na pokus ng pagkasira na may sukat na 7-9 mm sa malalim na subcortical na mga istruktura ng utak.

Mga pagbabago sa pathomorphological. Tulad ng nabanggit ni VS Pogosov et al. (1983), bilang isang resulta ng lokal na pagyeyelo, nabuo ang isang ice zone, na malinaw na natanggal mula sa nakapaligid na tisyu. Sa zone ng pagbuo ng ice conglomerate, ang tissue necrosis ay nangyayari, ngunit ang cryodestruction focus ay palaging mas maliit kaysa sa nagyeyelong zone. Ang cryonecrosis ay unti-unting umuunlad sa loob ng ilang oras at umabot sa pinakamataas na pag-unlad nito sa loob ng 1-3 araw. Sa panahon ng pagsusuri sa histological ng necrosis zone, ang mga contour ng mga elemento ng cellular ay sinusubaybayan nang mahabang panahon. Ang proseso ay nagtatapos sa pagbuo ng isang pinong peklat. Kung ang nilalayong dami ng pagkasira ng tissue ay hindi nakamit bilang resulta ng isang sesyon ng cryotherapy, pagkatapos ay isinasagawa ang mga paulit-ulit na sesyon ng cryotherapy. Noong 1962, ang mga siyentipiko ng Sobyet na sina AI Shalnikov, EI Kandel at iba pa ay lumikha ng isang aparato para sa cryogenic na pagkasira ng malalim na pagbuo ng utak. Ang pangunahing bahagi nito ay isang manipis na tubo ng metal (cannula) na may independiyenteng reservoir kung saan ibinubuhos ang likidong nitrogen, na nakaimbak sa isang sisidlan ng Dewar.

Ang iba't ibang mga tisyu ay may iba't ibang sensitivity sa cryotherapy. Ang pinaka-sensitibong mga tisyu ay ang mga naglalaman ng isang malaking halaga ng tubig (parenchymatous organs, kalamnan at utak tissue); Ang connective tissue (buto, cartilage, scar tissue) ay may mababang sensitivity. Ang mga organo at tisyu na mahusay na nasusuplayan ng dugo, kabilang ang mga daluyan ng dugo, ay may mas mababang sensitivity sa cryotherapy kaysa sa mga tisyu na may mas mababang daloy ng dugo. Tulad ng nabanggit ni VS Pogosov et al. (1983), ang lokal na pagyeyelo ay ligtas, walang dugo, at hindi sinamahan ng makabuluhang reflex reactions ng cardiovascular system; samakatuwid, ang lokal na cryotherapy ay dapat na uriin bilang isang banayad at pisyolohikal na pamamaraan. Ayon sa mga may-akda ng pamamaraang ito, ito ang paraan ng pagpili para sa ilang mga sakit sa ENT at sa ilang mga kaso ay maaaring matagumpay na magamit sa pagkakaroon ng mga contraindications sa kirurhiko paggamot; bilang karagdagan, ang pamamaraang ito ay maaaring gamitin sa kumbinasyon ng huli.

Mayroong iba't ibang mga pagbabago ng cryo-device, na ginawa para sa pangkalahatang paggamit at partikular para sa cryo-impact sa isang partikular na lugar o organ. Para sa cryosurgery ng palatine tonsils, parehong autonomous cryo-applicators at applicators na tumatakbo sa isang nakatigil na mode ay maaaring gamitin. Ang pagkakaiba sa pagitan ng mga ito ay ang autonomous cryo-applicator ay pinagsasama ang isang heat-insulated reservoir na may 120 ML coolant na may isang coolant conductor na nakakabit dito na may gumaganang tip na konektado sa cannula gamit ang isang bisagra. Ang paglamig ng dulo sa mga cryo-device para sa contact cryo-impact ay nakakamit sa pamamagitan ng pagpapalipat-lipat ng coolant sa dulo.

Cryotherapy para sa talamak na tonsilitis. Ang cryotherapy para sa palatine tonsils ay ginagamit sa mga pasyente na may talamak na tonsilitis sa pagkakaroon ng mga contraindications sa surgical removal ng palatine tonsils. Isinasaalang-alang ang halos hindi invasive na paraan ng pagyeyelo ng palatine tonsils at ang kawalan ng sakit at pathological reflexes na nangyayari sa surgical removal ng tonsils, ang lokal na pagyeyelo ay maaaring gamitin sa mga pasyente na may malubhang cardiovascular disease, tulad ng hypertension grades II-III, mga depekto sa puso ng iba't ibang etiologies, malubhang atherosclerosis ng cerebral at cardiac vessels na may clinically manifested signs. Ipinapahiwatig ng mga may-akda na ang paggamit ng cryosurgical treatment ng palatine tonsils ay pinahihintulutan sa mga sakit na nauugnay sa mga karamdaman sa pamumuo ng dugo (Werlhof's disease, Schonlein-Henoch disease, hemophilia, atbp.), Mga sakit sa bato, mga sakit sa endocrine system, pangkalahatang neurosis na may mga reaksyon ng cardiovascular, menopause. Bilang karagdagan, ang cryosurgery ng palatine tonsils ay maaaring ang paraan ng pagpili sa mga matatandang tao na may atrophic phenomena sa upper respiratory tract, pathologically altered na labi ng palatine tonsils pagkatapos ng kanilang pagtanggal sa nakaraan, atbp.

Ang pamamaraan ng cryosurgical intervention sa palatine tonsils ay isinasagawa sa isang setting ng ospital. Dalawang araw bago ang operasyon, ang pasyente ay inireseta ng mga sedative at tranquilizer, kung kinakailangan, ang mga function ng cardiovascular system, blood coagulation system, atbp ay naitama. Ang paghahanda bago ang operasyon ay kapareho ng para sa tonsillectomy. Ang operasyon ay isinasagawa sa ilalim ng lokal na kawalan ng pakiramdam (application ng 2 ml ng 1% dicaine solution, infiltration sa pamamagitan ng anterior arch sa retrotonsillar space ng 10 ml ng 1% novocaine o lidocaine solution).

Ang cryotherapy ay isinasagawa gamit ang isang surgical cryoapplicator na may tubo, kung saan dinadala ang isang cannula sa distal na dulo ng tubo, pinili ayon sa laki ng palatine tonsil, hanggang sa dulo kung saan ang dulo na ibinibigay kasama ng cryoapplicator ay nakakabit sa pamamagitan ng isang hinged retainer. Ang lumen ng tubo ay dapat na malayang pumasa sa tip na naayos sa cannula. Naka-assemble sa ganitong estado, ang aparato ay handa na para sa cryotherapy. Ang dulo ay dapat tumutugma sa frozen na ibabaw ng tonsil at tiyakin ang mahigpit na pakikipag-ugnay sa tonsil. Kaagad bago ang cryotherapy, ang reservoir ng cryoapplicator ay puno ng likidong nitrogen. Ang operasyon ay nagsisimula kapag ang tip ay lumalamig sa temperatura na - 196°C; ang sandaling ito ay tumutugma sa pagbuo ng mga transparent na patak ng likidong hangin sa ibabaw ng dulo. Ang lokal na pagyeyelo ng tonsil ay isinasagawa gamit ang dalawang-ikot na pamamaraan, ibig sabihin, sa panahon ng operasyon, ang bawat tonsil ay nagyelo at natunaw nang dalawang beses. Ang buong pamamaraan ay binubuo ng 6 na yugto:

1. Matapos ang temperatura ng tip ay dinala sa kinakailangang antas, ang tubo ay dinadala sa ibabaw ng tonsil at naayos dito;
2. isulong ang cannula gamit ang dulo sa kahabaan ng tubo patungo sa tonsil at pindutin ito nang mahigpit laban sa huli;
3. i-freeze ang tonsil sa loob ng 2-3 minuto;
4. pag-alis ng aplikator na may dulo mula sa oropharynx;
5. lasaw ng tonsils;
6. pagtanggal ng tubo.

Ang pagsasagawa ng cryoapplication procedure para sa talamak na tonsilitis ay nangangailangan ng espesyal na kaalaman at kasanayan, hindi gaanong kumplikado at tumpak kaysa sa para sa tonsillectomy. Bago ang pamamaraan ng cryoapplication, ang ibabaw ng tonsil ay lubusang tuyo ng isang gauze ball, kung hindi man ay bubuo ang isang layer ng yelo sa pagitan ng dulo at ng tonsil, na pumipigil sa paglipat ng init mula sa palatine tonsil hanggang sa dulo. Ang posisyon ng cryoapplicator at tubo sa panahon ng pagyeyelo na may kaugnayan sa ibabaw ng palatine tonsil ay nananatiling hindi nagbabago. Sa kawalan ng mahigpit na pakikipag-ugnay sa pagitan ng tonsil at dulo, ang mababaw na pagyeyelo lamang ang nangyayari; ang labis na presyon sa aplikator ay humahantong sa malalim na paglulubog ng pinalamig na dulo sa tonsil at ang "pagkuha" nito sa pamamagitan ng frozen na tisyu. Sa kasong ito, ang operasyon ay nagiging hindi makontrol, dahil pagkatapos ng pagyeyelo na pagkakalantad (2-3 minuto) imposibleng alisin ang tip (ika-4 na yugto ng operasyon) at itigil ang cryoexposure sa isang napapanahong paraan. Ito ay humahantong sa mga makabuluhang reaktibong pagbabago sa tonsil area, ang lateral surface ng pharynx at oropharynx at isang binibigkas na pangkalahatang reaksyon ng katawan (matinding sakit sa lalamunan, paresis ng malambot na palad at dila, isang makabuluhang pagtaas sa temperatura ng katawan, atbp.). Ang hindi sapat na masikip na pag-aayos ng tubo sa ibabaw ng tonsil ay humahantong sa pagpasok ng laway sa cryotherapy zone at pagyeyelo ng dulo sa tonsil, pati na rin sa pagkalat ng nagyeyelong zone sa kabila ng tonsil.

Matapos mag-expire ang pagyeyelo, tanging ang aplikator (ang cannula na may dulo na nakakabit dito) ay tinanggal mula sa oropharynx, at ang tubo ay naiwan na nakapirmi sa tonsil (tulad ng sa panahon ng pagyeyelo) at ang lumen nito ay sarado na may espongha o cotton wool. Ang tonsil, na nakahiwalay sa tubo mula sa nakapalibot na mainit na hangin at tissue, ay natunaw sa loob ng 4-5 minuto. Pagkatapos ng unang cycle ng cryotherapy sa kanang tonsil, ang parehong cycle ay ginaganap sa kaliwang tonsil. Pagkatapos, sa parehong pagkakasunud-sunod, ang pangalawang ikot ng pagyeyelo ay paulit-ulit muna sa kanan, pagkatapos ay sa kaliwang tonsil.

Pagkatapos ng cryotherapy, ang mga sumusunod na visual at structural na pagbabago ay nangyayari sa tonsil. Kaagad pagkatapos ng pagyeyelo, ang tonsil ay nagiging puti, bumababa sa laki, at nagiging siksik. Pagkatapos ng lasaw, ito ay namamaga at sumasailalim sa paretic dilation ng mga sisidlan, na lumilikha ng impresyon na ang tonsil ay puno ng dugo. Lumilitaw ang serous discharge mula sa lacunae. Sa susunod na ilang oras, tumataas ang hyperemia, at ang tonsil ay nagiging mala-bughaw-lilang. Pagkalipas ng isang araw, lumilitaw ang isang manipis na puting necrotic coating na may malinaw na linya ng demarcation sa ibabaw nito. Pagkatapos ng 2-3 araw, ang pamamaga ng tonsil ay nawawala, ang necrotic coating ay nagiging mas siksik at nagiging kulay abo. Pagkatapos ng 12-21 araw, ang ibabaw ng tonsil ay nalinis. Sa kumpletong pagkawasak ng palatine tonsil, isang manipis, maselan, halos hindi kapansin-pansin na peklat ay nabuo sa angkop na lugar, na hindi nababago ang arko at malambot na palad. Sa bahagyang pagkasira ng palatine tonsils, hindi natutukoy ang scar tissue. Upang makamit ang isang positibong therapeutic effect, VS Pogosov et al. (1983) inirerekumenda na ulitin ang cryotherapy session pagkatapos ng 4-5 na linggo upang makamit ang pagkasira ng karamihan ng tonsil tissue.

Ang pagiging epektibo ng cryosurgery sa talamak na tonsilitis ay nakasalalay sa ilang mga kadahilanan. Una sa lahat, ito ay tinutukoy ng lalim ng pagkasira ng tonsillar tissue. Sa sapat na kumpletong pag-aalis ng mga pathologically altered na bahagi, ang mga klinikal na palatandaan ng talamak na tonsilitis, kabilang ang mga relapses, exacerbations, mga palatandaan ng tonsillocardial syndrome ay nawawala o nagiging mahina na ipinahayag. Ang mga komplikasyon ng metatonsillar ng rheumatoid, cardiac, renal, atbp. ay humihinto sa pag-unlad at mas epektibong napapailalim sa naaangkop na espesyal na paggamot.

Ang mga eksperto na nag-aaral ng problema ng cryotherapy ng palatine tonsils ay hindi inirerekomenda ang paggamit ng pamamaraang ito para sa malalaking tonsils at sa pagkakaroon ng isang binibigkas na triangular fold na pinagsama sa tonsil. Kung walang mga kontraindiksyon sa tonsillectomy, kung gayon ang priyoridad sa paggamot ng talamak na tonsilitis ay dapat ibigay sa pamamaraang ito.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]