Ligament ng kasukasuan ng tuhod

Karaniwan, ang lahat ng mga stabilizer ay nahahati hindi sa dalawang grupo, tulad ng naunang tinanggap, ngunit sa tatlo: passive, medyo passive at aktibo. Ang mga passive na elemento ng stabilizing system ay kinabibilangan ng mga buto, ang synovial capsule ng joint, ang medyo passive ay kinabibilangan ng menisci, ligaments ng joint ng tuhod, fibrous capsule ng joint, at ang mga aktibo ay kinabibilangan ng mga kalamnan sa kanilang mga tendon.

Ang mga medyo passive na elemento na kasangkot sa pag-stabilize ng joint ng tuhod ay kinabibilangan ng mga hindi aktibong nag-aalis ng tibia na may kaugnayan sa femur, ngunit may direktang koneksyon sa ligaments at tendons (halimbawa, ang menisci), o sila mismo ay mga ligamentous na istruktura na may direkta o hindi direktang koneksyon sa mga kalamnan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Functional anatomy ng capsular-ligamentous apparatus ng tuhod

Sa joint hanggang 90°. Nakukuha ng PCL ang papel na ginagampanan ng isang pangalawang stabilizer para sa panlabas na pag-ikot ng tibia sa 90° ng pagbaluktot, ngunit ito ay gumaganap ng isang mas mababang papel na may buong extension ng tibia. Sinabi rin ni D. Veltry (1994) na ang PCL ay pangalawang stabilizer na may varus deviation ng tibia.

Ang BCL ay ang pangunahing pampatatag ng valgus deviation ng tibia. Ito rin ang pangunahing limiter ng panlabas na pag-ikot ng tibia. Ang papel ng BCL bilang pangalawang stabilizer ay upang limitahan ang anterior displacement ng tibia. Kaya, sa isang buo na ACL, ang transection ng BCL ay hindi magbabago sa anterior translation ng tibia. Gayunpaman, pagkatapos ng pinsala sa ACL at transection ng BCL, mayroong isang makabuluhang pagtaas sa pathological displacement ng tibia pasulong. Bilang karagdagan sa BCL, nililimitahan din ng medial na bahagi ng joint capsule ang anterior displacement ng tibia sa ilang lawak.

Ang MCL ay ang pangunahing pampatatag ng varus deviation ng tibia at ang panloob na pag-ikot nito. Ang posterolateral na bahagi ng joint capsule ay ang pangalawang stabilizer.

Pagkakabit ng mga ligament ng joint ng tuhod

Mayroong dalawang uri ng attachment: direkta at hindi direkta. Ang direktang uri ay nailalarawan sa pamamagitan ng katotohanan na ang karamihan sa mga hibla ng collagen ay direktang tumagos sa cortical bone sa punto ng kanilang attachment. Ang hindi direktang uri ay tinutukoy ng katotohanan na ang isang makabuluhang bilang ng mga collagen fibers sa pasukan ay nagpapatuloy sa periosteal at fascial na mga istruktura. Ang uri na ito ay katangian ng makabuluhang sa haba ng mga site ng attachment sa buto. Ang isang halimbawa ng direktang uri ay ang femoral attachment ng medial collateral ligament ng joint ng tuhod, kung saan ang paglipat ng nababaluktot na malakas na ligament sa matibay na cortical plate ay isinasagawa sa pamamagitan ng apat na pader na mga istraktura, lalo na: ligaments ng joint ng tuhod, unmineralized fibrous cartilage, mineralized fibrous cartilage, cortical bone. Ang isang halimbawa ng iba't ibang uri ng attachment sa loob ng isang ligamentous structure ay ang tibial attachment ng ACL. Sa isang banda, mayroong isang malaking malawak na hindi direktang attachment, kung saan ang karamihan sa mga collagen fibers ay nagpapatuloy sa periosteum, at sa kabilang banda, mayroong ilang mga fibrocartilaginous junction na may direktang pagpasok ng mga collagen fibers sa buto.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Isometricity

Ang isometricity ay ang pagpapanatili ng isang pare-pareho ang haba ng tuhod joint ligament sa panahon ng articulations. Sa isang magkasanib na bisagra na may hanay ng paggalaw na 135°, ang konsepto ng isometricity ay lubhang mahalaga para sa tamang pag-unawa sa biomechanics nito sa pamantayan at patolohiya. Sa sagittal plane, ang mga paggalaw sa joint ng tuhod ay maaaring mailalarawan bilang isang koneksyon ng apat na bahagi: dalawang cruciate ligaments at bone bridges sa pagitan ng kanilang pinagmulan. Ang pinaka-kumplikadong pag-aayos ay matatagpuan sa collateral ligaments, na nauugnay sa kakulangan ng kumpletong isometry sa panahon ng mga articulations sa iba't ibang mga anggulo ng pagbaluktot sa joint ng tuhod.

Cruciate ligaments ng joint ng tuhod

Ang cruciate ligaments ng joint ng tuhod ay binibigyan ng dugo mula sa median artery. Ang pangkalahatang innervation ay ibinibigay ng popliteal plexus nerves.

Ang anterior cruciate ligaments ng joint ng tuhod ay isang connective tissue band (sa average na 32 mm ang haba, 9 mm ang lapad) na tumatakbo mula sa posterior medial surface ng lateral condyle ng femur hanggang sa posterior intercondylar fossa sa tibia. Ang isang normal na ACL ay may inclination angle na 27° sa 90° ng flexion, ang rotational component ng fibers sa mga attachment site sa tibia at femur ay 110°, ang anggulo ng intrafascicular twisting ng collagen fibers ay nag-iiba sa loob ng 23-25°. Sa buong extension, ang mga ACL fibers ay tumatakbo nang humigit-kumulang parallel sa sagittal plane. Mayroong bahagyang pag-ikot ng ligament ng joint ng tuhod na may kaugnayan sa longitudinal axis, ang hugis ng tibial na pinagmulan ay hugis-itlog, mas mahaba sa anteroposterior na direksyon kaysa sa medial-lateral na direksyon.

Ang posterior cruciate ligament ng joint ng tuhod ay mas maikli, mas malakas (average na haba 30 mm) at nagmumula sa medial femoral condyle, ang hugis ng pinagmulan ay kalahating bilog. Ito ay mas mahaba sa anteroposterior na direksyon sa proximal na bahagi nito at may hitsura ng isang hubog na arko sa distal na bahagi sa femur. Ang mataas na femoral attachment ay nagbibigay sa ligament ng halos patayong kurso. Ang distal na attachment ng PCL ay matatagpuan nang direkta sa posterior surface ng proximal na dulo ng tibia.

Ang ACL ay nahahati sa isang makitid, anteromedial na bundle, na nakaunat sa panahon ng pagbaluktot, at isang malawak na posterolateral na bundle, na may fiber tension sa panahon ng extension. Ang VZKL ay nahahati sa isang malawak na anterolateral na bundle, na nakaunat sa panahon ng pagbaluktot ng binti, isang makitid na posteromedial na bundle, na nakakaranas ng pag-igting sa panahon ng extension, at isang meniscofemoral na banda ng iba't ibang mga hugis, na tense sa panahon ng pagbaluktot.

Gayunpaman, ito ay sa halip isang kondisyonal na dibisyon ng mga bundle ng cruciate ligaments ng joint ng tuhod na may kaugnayan sa kanilang pag-igting sa panahon ng flexion-extension, dahil malinaw na dahil sa kanilang malapit na functional na relasyon, walang ganap na isometric fibers. Ang partikular na kapansin-pansin ay ang mga gawa ng isang bilang ng mga may-akda sa sectional-transverse anatomy ng cruciate ligaments, na nagpakita na ang cross-sectional area ng PCL ay 1.5 beses na mas malaki kaysa sa ICL (ang data na maaasahan sa istatistika ay nakuha sa lugar ng femoral attachment at sa gitna ng ligament ng joint ng tuhod). Ang cross-sectional area ay hindi nagbabago sa panahon ng paggalaw. Ang cross-sectional area ng PCL ay tumataas mula sa tibia hanggang sa femur, at ang ICL, sa kabilang banda, mula sa femur hanggang sa tibia. Ang mga meniscofemoral ligament ng joint ng tuhod ay bumubuo ng 20% sa dami ng posterior cruciate ligament ng joint ng tuhod. Ang PCL ay nahahati sa anterolateral, posteromedial, meniscofemoral na mga bahagi. Kami ay humanga sa mga konklusyon ng mga may-akda na ito, dahil ang mga ito ay naaayon sa aming pag-unawa sa problemang ito, katulad:

1. Ang reconstructive surgery ay hindi nagpapanumbalik ng tatlong sangkap na complex ng PCL.
2. Ang anterolateral bundle ng PCL ay dalawang beses na mas malaki kaysa sa posteromedial at gumaganap ng mahalagang papel sa kinematics ng joint ng tuhod.
3. Ang bahaging meniscofemoral ay palaging naroroon, ay may katulad na mga sukat ng cross-sectional sa posteromedial bundle. Ang posisyon, laki at lakas nito ay may mahalagang papel sa pagkontrol sa posterior at posterolateral displacement ng tibia na may kaugnayan sa femur.

Ang karagdagang pagsusuri ng functional anatomy ng joint ng tuhod ay mas angkop na gawin sa pamamagitan ng pagtukoy sa anatomical na rehiyon, dahil mayroong isang malapit na functional na relasyon sa pagitan ng passive (capsule, buto) na medyo passive (menisci, ligaments ng joint ng tuhod) at mga aktibong bahagi ng katatagan (mga kalamnan).

[ 7 ]

Medial capsular-ligamentary complex

Sa praktikal na mga termino, ito ay maginhawa upang hatiin ang mga anatomical na istruktura ng seksyong ito sa tatlong mga layer: malalim, gitna at mababaw.

Kasama sa pinakamalalim na ikatlong layer ang medial capsule ng joint, manipis sa anterior section. Ito ay hindi mahaba, ito ay matatagpuan sa ilalim ng medial meniscus, na nagbibigay ng mas malakas na attachment nito sa tibia kaysa sa femur. Ang gitnang bahagi ng malalim na layer ay kinakatawan ng malalim na dahon ng medial collateral ligament ng joint ng tuhod. Ang segment na ito ay nahahati sa meniscofemoral at meniscotibial na bahagi. Sa posteromedial na seksyon, ang gitnang layer (II) ay sumasama sa mas malalim (III). Ang lugar na ito ay tinatawag na posterior oblique ligament.

Sa kasong ito, ang malapit na pagsasanib ng mga passive na elemento na may mga medyo passive ay malinaw na nakikita, na nagsasalita sa conventionality ng naturang dibisyon, bagaman ito ay naglalaman ng isang napaka tiyak na biomechanical na kahulugan.

Ang mga meniscofemoral na bahagi ng ligament ng joint ng tuhod sa likod ay nagiging mas payat at may pinakamababang tensyon sa panahon ng pagbaluktot sa joint. Ang lugar na ito ay pinalakas ng litid m. semimembranosus. Ang ilan sa mga hibla ng litid ay pinagtagpi sa pahilig na popliteal ligament, na dumadaan nang transversely mula sa distal na bahagi ng medial na ibabaw ng tibia hanggang sa proximal na bahagi ng lateral condyle ng femur sa isang tuwid na direksyon sa posterior na bahagi ng joint capsule. Ang litid m. Ang semimembranosus ay nagbibigay din ng mga hibla sa harap ng posterior oblique ligament at sa medial meniscus. Ang ikatlong bahagi ng m. Ang semimembranosus ay direktang nakakabit sa posteromedial na ibabaw ng tibia. Sa mga lugar na ito, ang kapsula ay kapansin-pansing makapal. Ang iba pang dalawang ulo ng m. Ang mga semimembranous ligament ay nakakabit sa medial na ibabaw ng tibia, na dumadaan sa malalim (kamag-anak sa MCL) sa layer na konektado sa m popliteus. Ang pinakamalakas na bahagi ng layer III ay ang malalim na leaflet ng MCL, na may mga hibla na naka-orient parallel sa mga hibla ng ACL sa buong extension. Sa pinakamataas na pagbaluktot, ang pagpasok ng MCL ay hinila sa harap, na nagiging sanhi ng ligament na tumakbo nang halos patayo (ibig sabihin, patayo sa tibial plateau). Ang ventral insertion ng malalim na bahagi ng MCL ay nasa distal at bahagyang posterior sa mababaw na layer ng MCL. Ang mababaw na leaflet ng MCL ay tumatakbo nang pahaba sa intermediate layer. Ito ay nananatiling patayo sa ibabaw ng tibial plateau sa panahon ng pagbaluktot, ngunit ito ay inilipat sa likuran habang ang femur ay nagbabago.

Kaya, ang isang malinaw na pagkakaugnay at pagkakaugnay ng aktibidad ng iba't ibang mga bundle ng ligament ng tuhod ay nakikita. Kaya, sa posisyon ng pagbaluktot, ang mga anterior fibers ng tuhod ligament ay panahunan, habang ang mga posterior fibers ay nakakarelaks. Ito ay humantong sa amin sa konklusyon na sa konserbatibong paggamot ng mga ruptures ng tuhod ligament, depende sa lokalisasyon ng pinsala sa tuhod ligament, ito ay kinakailangan upang piliin ang pinakamainam na anggulo ng pagbaluktot sa joint ng tuhod upang i-maximize ang pagbawas ng diastasis sa pagitan ng mga napunit na mga hibla. Sa kirurhiko paggamot, suturing ng tuhod ligament sa talamak na panahon ay dapat ding isagawa, kung maaari, isinasaalang-alang ang mga biomechanical na tampok ng tuhod ligament.

Ang mga posterior na bahagi ng II at III na mga layer ng joint capsule ay konektado sa posterior oblique ligament. Ang femoral na pinagmulan ng ligament na ito ng joint ng tuhod ay nasa medial surface ng femur sa likod ng pinagmulan ng superficial leaflet ng BCL. Ang mga hibla ng ligament ng joint ng tuhod ay nakadirekta pabalik at pababa at nakakabit sa lugar ng posteromedial angle ng articular end ng tibia. Ang menisco-tibial na bahagi ng ligament na ito ng joint ng tuhod ay napakahalaga sa attachment ng posterior part ng meniscus. Ang parehong lugar na ito ay isang mahalagang attachment ng m. semimembranosus.

Wala pang pinagkasunduan kung ang posterior oblique ligament ay isang hiwalay na ligament o ang posterior na bahagi ng mababaw na layer ng BCL. Sa kaso ng pinsala sa ACL, ang bahaging ito ng joint ng tuhod ay pangalawang stabilizer.

Ang medial collateral ligament complex ay naglilimita sa labis na valgus deviation at panlabas na pag-ikot ng tibia. Ang pangunahing aktibong stabilizer sa lugar na ito ay ang mga tendon ng mga kalamnan ng malaking "goose foot" (pes anserinus), na sumasakop sa MCL sa panahon ng buong extension ng tibia. Nililimitahan din ng MCL (malalim na bahagi) kasama ang ACL ang anterior displacement ng tibia. Ang posterior na bahagi ng MCL, ang posterior oblique ligament, ay nagpapalakas sa posteromedial na bahagi ng joint.

Ang pinaka-mababaw na layer I ay binubuo ng isang pagpapatuloy ng malalim na fascia ng hita at ang tendinous extension ng m. sartorius. Sa anterior na bahagi ng mababaw na bahagi ng BCL, ang mga hibla ng mga layer I at II ay nagiging hindi mapaghihiwalay. Sa likod, kung saan ang mga layer II at III ay hindi mapaghihiwalay, ang mga litid ng m. gracilis at m. nakahiga ang scritendinosus sa ibabaw ng kasukasuan, sa pagitan ng mga layer I at II. Sa posterior na bahagi, ang magkasanib na kapsula ay pinanipis at binubuo ng isang layer, maliban sa mga nakatagong discrete thickenings.

Lateral capsular-ligamentary complex

Ang lateral na bahagi ng joint ay binubuo din ng tatlong layers ng ligamentous structures. Ang joint capsule ay nahahati sa anterior, middle, posterior parts, pati na rin ang meniscofemoral at meniscotibial parts. Sa lateral na bahagi ng joint mayroong isang intracapsular tendon m. popliteus, na napupunta sa peripheral attachment ng lateral meniscus at nakakabit sa lateral na bahagi ng joint capsule, sa harap ng m. popliteus ay naglalaman ng a. geniculare inferior. Mayroong ilang mga pampalapot ng pinakamalalim na layer (III). Ang MCL ay isang siksik na strand ng longitudinal collagen fibers, na malayang nakahiga sa pagitan ng dalawang layer. Ang ligament na ito ng joint ng tuhod ay matatagpuan sa pagitan ng fibula at ng lateral condyle ng femur. Ang femoral na pinagmulan ng MCL ay namamalagi sa ligament na nagkokonekta sa pasukan ng tendon m. popliteus (distal end) at ang simula ng lateral head ng m. gastrocnemius (proximal na dulo). Ang isang maliit na posteriorly at pinaka-malalim ay lg. Ang arcuatum, na nagmula sa ulo ng fibula, ay pumapasok sa posterior capsule malapit sa lg. obliquus popliteus. Ang litid m. Ang popliteus ay gumagana tulad ng isang ligament. Ang M. popliteus ay gumagawa ng panloob na pag-ikot ng tibia na may pagtaas ng pagbaluktot ng binti. Iyon ay, ito ay higit pa sa isang rotator ng binti kaysa sa isang flexor o extensor. Ang MCL ay isang limiter ng pathological varus deviation, sa kabila ng katotohanan na ito ay nakakarelaks na may pagbaluktot.

Ang mababaw na layer (I) sa gilid ng gilid ay isang pagpapatuloy ng malalim na fascia ng hita, na pumapalibot sa iliotibial tractus anterolaterally at ang biceps femoris tendon posterolaterally. Ang intermediate layer (II) ay ang patellar tendon, na nagmula sa iliotibial tract at ang joint capsule, pumasa sa medially at nakakabit sa patella. Ang iliotibial tract ay tumutulong sa MCL sa lateral stabilization ng joint. Mayroong malapit na anatomical at functional na relasyon sa pagitan ng iliotibial tract at ng intermuscular septum kapag papalapit sa lugar ng pagpasok sa tubercle ni Gerdy. Itinalaga ito ni Muller V. (1982) bilang anterolateral tibiofemoral ligament, na gumaganap ng papel na pangalawang stabilizer, na naglilimita sa anterior displacement ng tibia.

Mayroon ding apat pang ligamentous na istruktura: lateral at medial meniscopatellar ligaments ng joint ng tuhod, lateral at medial patellofemoral ligaments ng joint ng tuhod. Gayunpaman, sa aming opinyon, ang dibisyon na ito ay napaka-kondisyon, dahil ang mga elementong ito ay bahagi ng iba pang anatomical at functional na mga istruktura.

Ang isang bilang ng mga may-akda ay nakikilala ang isang bahagi ng litid m. popliteus bilang isang ligamentous na istraktura lg. popliteo-fibulare, dahil ang ligament na ito ng joint ng tuhod kasama ang lg. arcuaium, MCL, m. popliteus. sumusuporta sa PCL sa pagkontrol sa posterior displacement ng tibia. Ang iba't ibang mga articulating na istruktura, halimbawa, ang fat pad, ang proximal tibiofibular joint, hindi namin isinasaalang-alang dito, dahil hindi sila direktang nauugnay sa pagpapapanatag ng joint, kahit na ang kanilang papel bilang ilang mga passive stabilizing na elemento ay hindi ibinukod.

Biomechanical na aspeto ng pag-unlad ng talamak na posttraumatic na kawalang-tatag ng tuhod

Ang mga non-contact na pamamaraan ng pagsukat ng magkasanib na paggalaw sa panahon ng biomechanical testing ay ginamit ni J. Perry D. Moynes, D. Antonelli (1984).

Ang mga electromagnetic device para sa parehong layunin ay ginamit ni J. Sidles et al. (1988). Ang pagmomodelo ng matematika para sa pagproseso ng impormasyon tungkol sa paggalaw sa joint ng tuhod ay iminungkahi.

Ang mga magkasanib na paggalaw ay maaaring isipin bilang iba't ibang kumbinasyon ng mga pagsasalin at pag-ikot na kinokontrol ng ilang mga mekanismo. Mayroong apat na bahagi na nakakaimpluwensya sa katatagan ng magkasanib na bahagi, na tumutulong na panatilihing nakikipag-ugnayan ang mga articulating surface sa isa't isa: mga passive soft tissue structures, tulad ng cruciate at collateral ligaments ng joint ng tuhod, ang menisci, na kumikilos nang direkta sa pamamagitan ng pag-igting sa kaukulang mga tissue, nililimitahan ang mga paggalaw sa tibiofemoral joint o hindi direkta sa pamamagitan ng paglikha ng compressive load sa joint; aktibong pwersa ng kalamnan (aktibong-dynamic na mga bahagi ng pagpapapanatag), tulad ng traksyon ng quadriceps femoris, mga kalamnan ng hamstring, ang mekanismo ng pagkilos na nauugnay sa paglilimita sa amplitude ng mga paggalaw sa kasukasuan at pagbabago ng isang paggalaw sa isa pa; panlabas na impluwensya sa kasukasuan, tulad ng mga sandali ng pagkawalang-galaw na nagmumula sa panahon ng paggalaw; geometry ng mga articulating surface (ganap na passive na elemento ng stability), nililimitahan ang mga paggalaw sa joint dahil sa congruence ng articulating articular surface ng mga buto. May tatlong translational degrees ng kalayaan sa paggalaw sa pagitan ng tibia at femur, na inilarawan bilang anteroposterior, medial-lateral, at proximal-distal; at tatlong rotational degree ng freedom of motion, katulad ng flexion-extension, valgus-varus, at external-internal rotation. Bilang karagdagan, mayroong tinatawag na awtomatikong pag-ikot, na tinutukoy ng hugis ng mga articulating surface sa joint ng tuhod. Kaya, kapag ang binti ay pinalawak, ang panlabas na pag-ikot nito ay nangyayari, ang amplitude nito ay maliit at nasa average na 1°.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Ang nagpapatatag na papel ng mga ligament ng joint ng tuhod

Ang isang bilang ng mga eksperimentong pag-aaral ay nagpapahintulot sa amin na pag-aralan ang pag-andar ng ligament nang mas detalyado. Ginamit ang selective sectioning method. Ito ay nagpapahintulot sa amin na bumalangkas ng konsepto ng pangunahin at pangalawang stabilizer sa pamantayan at may pinsala sa ligaments ng joint ng tuhod. Nag-publish kami ng katulad na panukala noong 1987. Ang kakanyahan ng konsepto ay ang mga sumusunod. Ang ligamentous na istraktura na nagbibigay ng pinakamalaking pagtutol sa anteroposterior dislocation (pagsasalin) at pag-ikot na nagaganap sa ilalim ng impluwensya ng isang panlabas na puwersa ay itinuturing na isang pangunahing pampatatag. Ang mga elementong nagbibigay ng mas maliit na kontribusyon sa paglaban sa ilalim ng panlabas na pagkarga ay mga pangalawang limiter (mga stabilizer). Ang nakahiwalay na intersection ng mga pangunahing stabilizer ay humahantong sa isang makabuluhang pagtaas sa pagsasalin at pag-ikot, na nililimitahan ng istrakturang ito. Kapag tumatawid sa pangalawang stabilizer, walang pagtaas sa pathological displacement ay sinusunod na may integridad ng pangunahing stabilizer. Sa sectional na pinsala sa pangalawang at pagkalagot ng pangunahing stabilizer, ang isang mas makabuluhang pagtaas sa pathological displacement ng tibia na may kaugnayan sa femur ay nangyayari. Ang litid ng tuhod ay maaaring kumilos bilang pangunahing pampatatag ng ilang mga pagsasalin at pag-ikot habang nililimitahan din ang iba pang magkasanib na paggalaw. Halimbawa, ang BCL ay isang pangunahing stabilizer para sa valgus deviation ng tibia, ngunit gumaganap din bilang pangalawang limiter para sa anterior displacement ng tibia na may kaugnayan sa femur.

Ang anterior cruciate ligament ng joint ng tuhod ay ang pangunahing limiter ng anterior displacement ng tibia sa lahat ng mga anggulo ng flexion sa joint ng tuhod, na kumukuha ng humigit-kumulang 80-85% ng paglaban sa paggalaw na ito. Ang maximum na halaga ng limitasyong ito ay sinusunod sa 30 ° flexion sa joint. Ang isolated sectioning ng ACL ay humahantong sa mas malaking pagsasalin sa 30 ° kaysa sa 90 °. Nagbibigay din ang ACL ng pangunahing limitasyon ng medial displacement ng tibia sa buong extension at 30 ° flexion sa joint. Ang pangalawang papel ng ACL bilang isang stabilizer ay upang limitahan ang pag-ikot ng tibia, lalo na sa buong extension, at ito ay isang mas malaking pagpigil sa panloob na pag-ikot kaysa sa panlabas na pag-ikot. Gayunpaman, itinuturo ng ilang mga may-akda na sa nakahiwalay na pinsala sa ACL, nangyayari ang menor de edad na kawalang-tatag ng pag-ikot.

Sa aming opinyon, ito ay dahil sa ang katunayan na ang parehong ACL at ang PCL ay mga elemento ng gitnang axis ng joint. Ang magnitude ng lakas ng leverage para sa ACL sa pag-ikot ng tibia ay napakaliit, at halos wala para sa PCL. Samakatuwid, ang epekto sa limitasyon ng mga rotational na paggalaw mula sa cruciate ligaments ay minimal. Ang nakahiwalay na intersection ng ACL at posterolateral na mga istraktura (tendons m. popliteus, MCL, lg. popliteo-fibulare) ay humahantong sa isang pagtaas sa anterior at posterior displacement ng tibia, varus deviation at internal rotation.

Mga bahagi ng aktibong-dynamic na pagpapapanatag

Sa mga pag-aaral na nakatuon sa isyung ito, mas binibigyang pansin ang epekto ng mga kalamnan sa mga passive ligamentous na elemento ng stabilization sa pamamagitan ng pag-igting o pagpapahinga sa ilang mga anggulo ng pagbaluktot sa joint. Kaya, ang quadriceps na kalamnan ng hita ay may pinakamalaking epekto sa cruciate ligaments ng joint ng tuhod kapag ang shin ay nakabaluktot mula 10 hanggang 70°. Ang pag-activate ng quadriceps na kalamnan ng hita ay humahantong sa pagtaas ng pag-igting ng ACL. Sa kabaligtaran, bumababa ang tensyon ng PCL. Ang mga kalamnan ng posterior group ng hita (hamstring) ay medyo binabawasan ang tensyon ng ACL kapag nakabaluktot ng higit sa 70°.

Upang matiyak ang pagkakapare-pareho sa pagtatanghal ng materyal, uulitin namin sa madaling sabi ang ilan sa mga data na tinalakay namin nang detalyado sa mga nakaraang seksyon.

Ang pag-stabilize ng function ng capsular-ligamentous na mga istraktura at periarticular na kalamnan ay tatalakayin nang mas detalyado sa ibang pagkakataon.

Anong mga mekanismo ang nagsisiguro ng katatagan ng ganitong kumplikadong organisadong sistema sa estatika at dinamika?

Sa unang sulyap, ang mga puwersa sa trabaho dito ay nag-counterbalancing sa isa't isa sa frontal plane (valgus-varus) at sagittal (anterior at posterior displacement). Sa katotohanan, ang programa ng pagpapapanatag ng joint ng tuhod ay mas malalim at batay sa konsepto ng torsion, ibig sabihin, ang mekanismo ng pagpapapanatag nito ay batay sa isang spiral model. Kaya, ang panloob na pag-ikot ng tibia ay sinamahan ng valgus deviation nito. Ang panlabas na articular surface ay gumagalaw nang higit pa kaysa sa panloob. Simula sa paggalaw, ang mga condyle ay dumudulas sa direksyon ng rotation axis sa mga unang degree ng flexion. Sa flexion position na may valgus deviation at external rotation ng tibia, ang joint ng tuhod ay hindi gaanong matatag kaysa sa flexion position na may varus deviation at internal rotation.

Upang maunawaan ito, isaalang-alang natin ang hugis ng mga articular na ibabaw at ang mga kondisyon ng mekanikal na pag-load sa tatlong eroplano.

Ang mga hugis ng articular surface ng femur at tibia ay hindi magkatugma, iyon ay, ang convexity ng una ay mas malaki kaysa sa concavity ng huli. Ang menisci ay ginagawa silang magkatugma. Bilang resulta, mayroon talagang dalawang joints - meniscofemoral at mesicotibial. Sa panahon ng pagbaluktot at pagpapahaba sa seksyon ng meniscofemoral ng joint ng tuhod, ang itaas na ibabaw ng menisci ay nakikipag-ugnayan sa posterior at lower surface ng femoral condyles. Ang kanilang pagsasaayos ay tulad na ang posterior surface ay bumubuo ng isang arko na 120° na may radius na 5 cm, at ang mas mababang ibabaw - 40° na may radius na 9 cm, iyon ay, mayroong dalawang sentro ng pag-ikot at sa panahon ng pagbaluktot ay pinapalitan ng isa ang isa pa. Sa katotohanan, ang mga condyle ay umiikot sa anyo ng isang spiral at ang radius ng curvature ay patuloy na tumataas sa posteroanterior na direksyon, at ang dating pinangalanang mga sentro ng pag-ikot ay tumutugma lamang sa mga dulo ng curve kung saan ang sentro ng pag-ikot ay gumagalaw sa panahon ng pagbaluktot at extension. Ang mga lateral ligaments ng joint ng tuhod ay nagmumula sa mga lugar na naaayon sa mga sentro ng pag-ikot nito. Habang lumalawak ang kasukasuan ng tuhod, ang mga ligament ng kasukasuan ng tuhod ay nakaunat.

Sa seksyon ng menisco-femoral ng joint ng tuhod, nangyayari ang pagbaluktot at extension, at sa seksyon ng menisco-tibial na nabuo ng mas mababang mga ibabaw ng menisci at ang mga articular na ibabaw ng tibia, nangyayari ang mga rotational na paggalaw sa paligid ng longitudinal axis. Ang huli ay posible lamang kapag ang joint ay baluktot.

Sa panahon ng flexion at extension, ang menisci ay gumagalaw din sa anteroposterior na direksyon kasama ang articular surface ng tibia: sa panahon ng flexion, ang menisci ay gumagalaw paatras kasama ang femur, at sa panahon ng extension, sila ay gumagalaw pabalik, ibig sabihin, ang menisco-tibial joint ay mobile. Ang paggalaw ng menisci sa anteroposterior na direksyon ay sanhi ng presyon ng condyles ng femur at pasibo. Gayunpaman, ang traksyon sa mga tendon ng semimembranosus at popliteal na mga kalamnan ay nagdudulot ng ilan sa kanilang displacement pabalik.

Kaya, maaari itong tapusin na ang mga articular na ibabaw ng joint ng tuhod ay hindi magkatugma, sila ay pinalakas ng mga elemento ng capsular-ligamentous, na, kapag na-load, ay napapailalim sa mga puwersa na nakadirekta sa tatlong magkaparehong patayo na mga eroplano.

Ang gitnang pivot ng joint ng tuhod, na nagsisiguro sa katatagan nito, ay ang cruciate ligaments ng joint ng tuhod, na umakma sa bawat isa.

Ang anterior cruciate ligament ay nagmumula sa medial surface ng lateral condyle ng femur at nagtatapos sa anterior na bahagi ng intercondylar eminence. Mayroon itong tatlong bundle: posterolateral, anterolateral, at intermediate. Sa 30° flexion, ang anterior fibers ay mas tense kaysa sa posterior fibers, sa 90° sila ay pantay na tense, at sa 120' ang posterior at lateral fibers ay mas tense kaysa sa anterior fibers. Sa buong extension na may panlabas o panloob na pag-ikot ng tibia, ang lahat ng mga hibla ay tense din. Sa 30° na may panloob na pag-ikot ng tibia, ang mga anterolateral fibers ay tense, at ang posterolateral fibers ay nakakarelaks. Ang axis ng pag-ikot ng anterior cruciate ligament ng joint ng tuhod ay matatagpuan sa posterolateral na bahagi.

Ang posterior cruciate ligament ay nagmumula sa panlabas na ibabaw ng medial condyle ng femur at nagtatapos sa posterior na bahagi ng intercondylar eminence ng tibia. Mayroon itong apat na bundle: ang anteromedial, posterolateral, meniscofemoral (Wrisbcrg) at ang strongly forward, o Humphrey ligament. Sa frontal plane, ito ay nakatuon sa isang anggulo ng 52-59 °; sa sagittal - 44-59 °. Ang ganitong pagkakaiba-iba ay dahil sa ang katunayan na ito ay gumaganap ng isang dalawahang papel: sa panahon ng pagbaluktot, ang mga anterior fibers ay nakaunat, at sa panahon ng extension, ang mga posterior fibers. Bilang karagdagan, ang mga posterior fibers ay nakikilahok sa passive counteraction ng pag-ikot sa pahalang na eroplano.

Sa valgus deviation at panlabas na pag-ikot ng tibia, nililimitahan ng anterior cruciate ligament ang anterior displacement ng medial na bahagi ng tibial plateau, at nililimitahan ng posterior cruciate ligament ang posterior displacement ng lateral part nito. Sa valgus deviation at panloob na pag-ikot ng tibia, nililimitahan ng posterior cruciate ligament ang posterior displacement ng medial na bahagi ng tibial plateau, at nililimitahan ng anterior cruciate ligament ang anterior dislocation ng medial na bahagi.

Kapag ang flexor at extensor na mga kalamnan ng ibabang binti ay pilit, ang pag-igting ng anterior cruciate ligament ng joint ng tuhod ay nagbabago. Kaya, ayon kay P. Renstrom at SW Arms (1986), na may passive flexion mula 0 hanggang 75 °, ang pag-igting ng ligament ng joint ng tuhod ay hindi nagbabago, na may isometric tension ng ischiocrural na kalamnan, ang anterior displacement ng tibia ay bumababa (ang maximum na epekto ay nasa pagitan ng 30 at 60 ° na dynamic na tension), isometric ng muscle tension. pag-igting ng ligament ng kasukasuan ng tuhod ay karaniwang mula 0 hanggang 30 ° ng pagbaluktot, ang sabay-sabay na pag-igting ng mga flexors at extensors ng ibabang binti ay hindi nagpapataas ng pag-igting nito sa isang anggulo ng pagbaluktot na mas mababa sa 45 °.

Sa paligid, ang kasukasuan ng tuhod ay limitado ng kapsula na may mga pampalapot at ligament nito, na mga passive stabilizer na humahadlang sa labis na pag-aalis ng tibia sa direksyon ng anteroposterior, ang labis na paglihis at pag-ikot nito sa iba't ibang posisyon.

Ang medial lateral o tibial collateral ligament ay binubuo ng dalawang bundle: ang isa ay mababaw, na matatagpuan sa pagitan ng tubercle ng femoral condyle at ang panloob na ibabaw ng tibia, at ang isa ay malalim, mas malawak, tumatakbo sa harap at likod ng mababaw na fascia. Ang posterior at oblique deep fibers ng ligament na ito ng joint ng tuhod ay nakaunat sa panahon ng pagbaluktot mula sa isang anggulo ng 90° hanggang sa buong extension. Ang tibial collateral ligament ay nagpapanatili sa shin mula sa labis na valgus deviation at panlabas na pag-ikot.

Sa likod ng tibial collateral ligament ng joint ng tuhod ay may konsentrasyon ng mga hibla na tinatawag na postero-internal fibro-tendinous nucleus (noyau fibro-tendineux-postero-interne) o postero-internal angular point (point d'angle postero-inteme).

Ang lateral collateral ligament o fibular collateral ligament ay inuri bilang extra-articular. Nagmula ito sa tubercle ng lateral condyle ng femur at nakakabit sa ulo ng fibula. Ang pag-andar ng ligament na ito ng joint ng tuhod ay upang panatilihin ang shin mula sa labis na paglihis ng varus at panloob na pag-ikot.

Sa likod ay ang fabellofibular ligament, na nagmula sa fabella at nakakabit sa ulo ng fibula.

Sa pagitan ng dalawang ligaments na ito ay matatagpuan ang postero-external fibro-tendinous nucleus (noyau fibro-tendmeux-postero-externe) o postero-internal angular point (point d'angle postero-externe), na nabuo sa pamamagitan ng attachment ng litid ng popliteal na kalamnan at ang pinaka panlabas na fibers ng thickenings ng mga kapsula o ligaments poplite ang panlabas na arko ng tuhod (ang panlabas na arko ng mga kapsula).

Ang posterior ligament ay may mahalagang papel sa paglilimita ng passive extension. Binubuo ito ng tatlong bahagi: ang gitna at dalawang lateral. Ang gitnang bahagi ay konektado sa extension ng oblique popliteal ligament ng joint ng tuhod at ang mga terminal fibers ng semimembranosus na kalamnan. Ang pagpasa sa popliteal na kalamnan, ang arko ng popliteal ligament ng joint ng tuhod na may dalawang bundle nito ay umaakma sa posterior median na mga istruktura. Ang arko na ito ay nagpapalakas sa kapsula lamang sa 13% ng mga kaso (ayon kay Leebacher), at ang fabellofibular ligament - sa 20%. Mayroong isang kabaligtaran na relasyon sa pagitan ng kahalagahan ng mga hindi pantay na ligament na ito.

Ang alar ligaments ng joint ng tuhod, o patellar retinacula, ay nabuo sa pamamagitan ng maraming capsular-ligamentous na mga istraktura - ang femoropatellar, pahilig at tumatawid na mga hibla ng panlabas at panloob na vastus femoris, pahilig na mga hibla ng malawak na fascia ng hita at ang aponeurosis ng sartorius na kalamnan. Ang pagkakaiba-iba ng direksyon ng mga hibla at ang matalik na koneksyon sa mga nakapaligid na kalamnan, na maaaring mag-abot sa kanila kapag kinontrata, ay nagpapaliwanag sa kakayahan ng mga istrukturang ito upang maisagawa ang pag-andar ng aktibo at passive stabilizer, katulad ng cruciate at collateral ligaments.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Anatomical na batayan ng rotational stability ng tuhod

Ang fibro-tendinous periarticular nuclei (les noyaux fibro-tendineux peri-articulaires) sa pagitan ng mga pampalapot na zone ng magkasanib na kapsula ay kinakatawan ng mga ligament, kung saan ang apat na fibro-tendinous nuclei ay nakikilala, sa madaling salita, iba't ibang mga seksyon ng kapsula at aktibong muscular-tendinous na mga elemento ay nakikilala. Ang apat na fibro-tendinous nuclei ay nahahati sa dalawang anterior at dalawang posterior.

Ang anterior medial fibro-tendinous nucleus ay matatagpuan sa harap ng tibial collateral ligament ng joint ng tuhod at kasama ang mga hibla ng malalim na bundle nito, ang femoropatellar at medial meniscopatellar ligaments; ang litid ng sartorius na kalamnan, ang gracilis na kalamnan, ang pahilig na bahagi ng litid ng semimembranosus na kalamnan, ang pahilig at patayong mga hibla ng tendinous na bahagi ng vastus femoris.

Ang posteromedial fibrotendinous nucleus ay matatagpuan sa likod ng mababaw na bundle ng tibial collateral ligament ng joint ng tuhod. Sa puwang na ito, ang malalim na bundle ng nabanggit na ligament ng joint ng tuhod, ang pahilig na bundle na nagmumula sa condyle, ang attachment ng panloob na ulo ng gastrocnemius na kalamnan at ang direkta at paulit-ulit na bundle ng tendon ng semimembranosus na kalamnan ay nakikilala.

Ang anterolateral fibrotendinous nucleus ay matatagpuan sa harap ng fibular collateral ligament at kasama ang joint capsule, ang femoropatellar at lateral meniscopatellar ligaments ng joint ng tuhod, at ang oblique at vertical fibers ng tensor fascia lata na kalamnan.

Ang posterolateral fibrotendinous nucleus ay matatagpuan sa likod ng peroneal collateral ligament ng joint ng tuhod. Binubuo ito ng popliteal tendon, ang fabelloperoneal tendon, ang pinaka-mababaw na fibers na nagmumula sa condyle na may fibers ng panlabas na bahagi (arch) ng popliteal arch (ligament of the knee joint), ang attachment ng lateral head ng gastrocnemius na kalamnan at ang tendon ng biceps femoris.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]