Lupus erythematosus at lupus nephritis - Paggamot

Ang paggamot ng lupus erythematosus at lupus nephritis ay depende sa aktibidad ng sakit, klinikal at morphological na variant ng nephritis. Ang biopsy sa bato ay kinakailangan upang matukoy ang mga katangian ng mga pagbabago sa morphological upang pumili ng sapat na therapy, pati na rin upang masuri ang pagbabala ng sakit. Ang paggamot sa lupus nephritis ay dapat tumutugma sa aktibidad ng sakit: mas mataas ang aktibidad at mas malala ang klinikal at morphological na mga palatandaan ng sakit, ang mas maagang aktibong therapy ay dapat na inireseta. Ang mga makabuluhang pag-unlad sa paggamot ng lupus nephritis ay nakamit sa nakalipas na 20 taon dahil sa pag-unlad ng mga kumplikadong therapeutic regimen, kabilang ang pangunahing dalawang grupo ng mga gamot.

• Glucocorticoids.
  • Ang intravenous administration ng "shock" na dosis ng methylprednisolone o prednisolone (pulse therapy na may glucocorticoids) ay nagtataguyod ng isang mas mabilis na pagkamit ng epekto sa mga pasyente na may mataas na aktibidad ng sakit at nagbibigay-daan upang mabawasan ang tagal ng oral administration sa mataas na dosis, na binabawasan ang panganib ng pagbuo ng mga salungat na reaksyon. Sa pagkakaroon ng nephrotic syndrome, mabilis na pagkasira ng pag-andar ng bato, o lalo na sa kanilang kumbinasyon, ang pulse therapy ay nabibigyang katwiran sa simula ng sakit.
  • Pagkatapos ng pulse therapy, upang makamit ang isang matatag na epekto, kinakailangan na ipagpatuloy ang pagkuha ng glucocorticoids nang pasalita sa isang dosis na 0.5-1.0 mg/kg. Gayunpaman, ang pangmatagalang paggamit ng glucocorticoids ay humahantong sa pag-unlad ng malubhang, kung minsan ay nagbabanta sa buhay na mga komplikasyon.
  • Ang magkakatulad na malubhang arterial hypertension ay hindi itinuturing na isang kontraindikasyon sa pangangasiwa ng glucocorticoids, dahil sa karamihan ng mga kaso ito ay nagsisilbing salamin ng aktibidad ng proseso at nawawala sa panahon ng pagpapatawad ng sakit.
• Ang Cytostatics ay ang pangalawang pangkat ng mga gamot na ang paggamit ay pathogenetically justified sa lupus nephritis. Ang mga ahente ng alkylating (cyclophosphamide, mas madalas na chlorbutin) at antimetabolites (azathioprine) ay pangunahing inireseta. Ang mycophenolate mofetil ay lalong ginagamit kamakailan.
  • Kabilang sa mga cytostatics, ang kagustuhan ay ibinibigay sa cyclophosphamide, na ibinibigay nang pasalita o intravenously (pulse therapy). Ang cyclophosphamide therapy ay ipinahiwatig para sa mga aktibong anyo ng lupus nephritis, lalo na para sa mabilis na pag-unlad ng lupus nephritis na may mga morphological na palatandaan ng klase IV.
  • Ang Azathioprine ay kadalasang ginagamit para sa mabagal na progresibong anyo at para sa maintenance therapy.
  • Ang Mycophenolate mofetil ay isang selective cytostatic na may klinikal na epekto na katulad ng azathioprine; ang gamot ay inireseta para sa aktibong lupus nephritis bilang isang kahalili sa azathioprine at cyclophosphamide.
  • Ang Cyclosporine A ay higit na mataas sa glucocorticoids sa klinikal na epekto dahil sa kakayahang sugpuin ang produksyon ng interleukin-2 sa pamamagitan ng pagharang sa mga T-helpers, gayunpaman, ang epekto nito sa synthesis ng mga antibodies sa katutubong DNA ay minimal. Ang sitwasyong ito, pati na rin ang nephrotoxicity, ay naglilimita sa tagumpay ng paggamit nito sa talamak na lupus. Ang Cyclosporine A ay maaaring gamitin sa mabagal na pag-unlad ng mga anyo ng lupus nephritis na nangyayari nang walang malubhang arterial hypertension at binibigkas na sclerosis ng renal tissue, pati na rin sa maintenance therapy bilang isang gamot na nagpapahintulot sa pagbawas ng dosis ng glucocorticoids, at upang mabawasan ang proteinuria sa mga pasyente na may malubhang nephrotic syndrome.
• Ang teoretikal na batayan para sa intravenous administration ng y-globulin ay itinuturing na pagbabago sa istruktura ng anti-idiotype ng mga anti-idiotypic antibodies. Ang mga gamot na ito ay ginagamit lamang sa mga kaso na lumalaban sa conventional immunosuppressive therapy. Gayunpaman, pagkatapos ng pagpapabuti, ang mga relapses ay madalas na nabubuo, at ang mga pasyente na may nephrotic syndrome ay nakakaranas ng lumilipas na pagkasira sa pag-andar ng bato, sa ilang mga kaso bilang resulta ng osmotic na epekto ng glucose.

Minsan ginagamit ang mga anticoagulants sa kumplikadong paggamot ng lupus nephritis. Ang mga aminoquinoline na gamot para sa pagsugpo sa aktibidad ng lupus nephritis ay hindi epektibo, at ang mga ito ay inireseta lamang para sa mga peripheral na anyo ng systemic lupus erythematosus. Ang mga NSAID, na nananatiling may kaugnayan para sa mga extrarenal na pagpapakita ng sakit, ay hindi ginagamit para sa lupus nephritis dahil ang mga gamot na ito ay maaaring humantong sa pagbaba sa glomerular filtration. Kabilang sa mga pamamaraan ng extracorporeal na paggamot, ang plasmapheresis ay nananatiling may kaugnayan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Modernong paggamot ng lupus nephritis

Ang modernong paggamot ng lupus nephritis (kapwa sa simula at sa panahon ng exacerbation) ay binubuo ng isang panahon ng intensive immunosuppressive therapy (induction therapy) at isang kasunod na panahon ng pangmatagalan at hindi gaanong intensive maintenance therapy. Ang mga layunin ng induction therapy ay pabagalin ang pag-unlad ng pinsala, ibalik ang function ng bato at pukawin ang pagpapatawad ng lupus nephritis sa pamamagitan ng pagkontrol sa immunological na aktibidad ng proseso. Upang pagsamahin ang pagpapatawad at maiwasan ang mga exacerbations, ang maintenance therapy ay inireseta kasama ng mga gamot o mga regimen ng paggamot na may mas mababang panganib ng mga komplikasyon.

Ang induction therapy ng mga aktibong anyo ng lupus nephritis ay binubuo ng pangangasiwa ng pinagsamang pulse therapy na may glucocorticoids at cyclophosphamide, at ang maintenance therapy ay maaaring alinman sa pagpapatuloy ng pulse therapy na may cyclophosphamide sa mas maliliit na dosis at sa mas mahabang pagitan, o pagpapalit ng huli na may azathioprine o mycophenolate mofetil. Ang pamantayan para sa pagtugon sa induction therapy sa proliferative form ng lupus nephritis ay isang pagbawas sa hematuria, leukocyturia at ang bilang ng mga cellular cast sa sediment ng ihi, isang pagbaba o hindi bababa sa pag-stabilize ng konsentrasyon ng creatinine sa dugo (sa mga pasyente na may hindi maibabalik na mga pagbabago sa morphological sa tissue ng bato, normalisasyon ng nilalaman ng creatinine sa dugo), pati na rin ang dugo ay maaaring hindi bumababa. Gayunpaman, ang pinakamataas na pagbaba sa paglabas ng protina ay nangyayari pagkatapos ng isang makabuluhang mas mahabang panahon kaysa sa pagbaba sa "aktibidad" ng sediment ng ihi at kahit na isang pagpapabuti sa function ng bato. Ang pagpapatawad ng lupus nephritis ay tinukoy bilang "hindi aktibo" na sediment ng ihi; konsentrasyon ng creatinine sa dugo na hindi hihigit sa 1.4 mg/dL at pang-araw-araw na proteinuria na hindi hihigit sa 330 mg.

Bilang karagdagan sa immunosuppressive therapy, ang renoprotective therapy ay ipinahiwatig din para sa lupus nephritis, na naglalayong bawasan ang panganib ng non-immune progression ng nephritis na dulot ng intraglomerular hypertension sa napanatili na glomeruli.

• Para sa layuning ito, ang mga ACE inhibitor at angiotensin II receptor blocker ay inireseta, na may, bilang karagdagan sa antihypertensive, antiproteinuric na pagkilos.
• Ang isa pang paraan ng renoprotection ay ang kontrol ng hyperlipidemia (ang pag-unlad nito ay nauugnay sa pagkakaroon ng nephrotic syndrome at/o antiphospholipid antibodies), kung saan ang mga gamot na nagpapababa ng lipid ay inireseta.

Ang paggamot sa lupus nephritis, lalo na ang mga aktibong anyo nito, ay nagsasangkot ng pangangasiwa ng immunosuppressive therapy.

• Para sa paggamot ng mabilis na progresibong lupus nephritis, ang pagbabala kung saan ay hindi kanais-nais at nakasalalay sa napapanahong pagpapatupad ng
  maximum na aktibong therapy, ang cyclophosphamide sa anyo ng pulse therapy ay itinuturing na gamot na pinili.
  • Ang mga gamot ay ibinibigay sa isang dosis na 15-20 mg/kg ng timbang ng katawan na nababagay para sa konsentrasyon ng creatinine sa dugo at SCF (kung ang nilalaman ng creatinine sa dugo ay 350 μmol/l o higit pa at ang SCF ay 50 ml/min o mas kaunti, ang dosis ay dapat bawasan ng 2 beses) sa pagitan ng 3-4 na linggo na may kumbinasyon ng glucocorticoid therapy. Ang pulse therapy na may cyclophosphamide ay dapat na isagawa nang tuluy-tuloy nang hindi bababa sa 6 na buwan (isang session ng pulse therapy bawat buwan), at pagkatapos - depende sa dinamika ng mga parameter ng klinikal at laboratoryo: na may kumpletong pagpapanumbalik ng pag-andar ng bato at minimal na pagpapakita ng urinary syndrome (kawalan ng hematuria), ang dosis ng cyclophosphamide ay maaaring mabawasan at ang mga agwat sa pagitan ng kumpletong mga sesyon ng pulse therapy ay maaaring tumaas pagkatapos (pagkatapos ng mga sesyon ng pulse therapy ay maaaring tumaas pagkatapos ng 3 buwan) paghinto ng mga gamot.
  • Ang unang sesyon ng cyclophosphamide pulse therapy ay dapat na mas mainam na isama sa methylprednisolone pulse therapy (1 g para sa 3 araw), kasabay ng pagreseta ng prednisolone nang pasalita sa isang dosis na 1 mg/kg ng timbang sa katawan bawat araw. Ang mga pulso ng methylprednisolone ay maaaring paulit-ulit sa mga sitwasyon kung saan may pangangailangan na mabilis na bawasan ang dosis ng mga glucocorticoid na ibinibigay sa bibig (dahil sa mga komplikasyon), at ang aktibidad ng proseso ay nananatiling mataas. Pagkatapos ng intravenous administration ng methylprednisolone, ang dosis ng oral prednisolone ay maaaring makabuluhang bawasan. Ang prednisolone ay dapat ipagpatuloy nang pasalita sa isang pang-araw-araw na dosis na 1 mg/kg ng timbang sa katawan bawat araw sa loob ng 6-8 na linggo, unti-unting binabawasan ito ng 6 na buwan hanggang 20-30 mg/araw at sa susunod na 6 na buwan sa isang dosis ng pagpapanatili na 5-10 mg/araw, na dapat kunin sa loob ng 2-3 taon, at kung minsan ay 5 taon at habang-buhay. Karaniwan, sa naturang therapy para sa mabilis na pag-unlad ng lupus nephritis, ang klinikal at laboratoryo na pagpapatawad ay nakakamit sa loob ng 1.5-2 taon.
  • Sa kaso ng mabilis na pag-unlad ng pagkabigo sa bato, ang plasmapheresis ay maaaring isagawa (3 beses sa isang linggo para sa 1-3 linggo o isang beses bawat 2-3 linggo, isang kabuuang 6-8 na pamamaraan), mas mabuti na may kapalit ng tinanggal na plasma na may sapat na dami ng sariwang frozen na plasma sa rate na 15-20 mg / kg ng timbang ng katawan. Ginagamit ang Plasmapheresis upang alisin ang mga nagpapalipat-lipat na immunoreactant, ngunit walang pinagkasunduan sa pagpapayo ng paggamit nito sa lupus nephritis.
  • Kung kinakailangan, ang immunosuppressive therapy ay dapat ibigay sa kumbinasyon ng mga sesyon ng hemodialysis. Kung ang mga klinikal at laboratoryo na palatandaan ng DIC syndrome ay napansin, ang mga pagbubuhos ng sariwang frozen na plasma (o plasmapheresis) ay ipinahiwatig kasabay ng pangangasiwa ng anticoagulants (heparin), antiplatelet agent, proteolysis inhibitors, at rheological agent. Kinakailangan na iwasto ang arterial hypertension na may ipinag-uutos na paggamit ng ACE inhibitors.
• Sa kaso ng isang mabagal na progresibong variant ng lupus nephritis na may nephrotic o aktibong urinary syndrome, ang anumang morphological na variant ng sakit ay posible.
  • Ang mga diskarte sa paggamot para sa diffuse o focal lupus nephritis at mesangiocapillary glomerulonephritis ay dapat na halos kasing-agresibo gaya ng para sa mabilis na progresibong lupus nephritis, dahil sa hindi sapat na therapy ang sakit ay maaaring umunlad sa renal failure.
  • Sa iba pang mga variant ng morphological (membranous at mesangioproliferative), ang immunosuppression regimen ay maaaring maging mas banayad: pinagsamang pulse therapy na may methylprednisolone at cyclophosphamide sa simula ng paggamot, na sinusundan ng prednisolone sa isang dosis na 0.5 mg/kg ng timbang ng katawan bawat araw, kasama ng pulse therapy na may cyclophosphamide sa isang dosis ng cyclophosphamide sa cyclophosphamide / prednisolone0/6/mg. isang dosis ng 100-150 mg/araw nang pasalita sa loob ng 2-3 buwan. Pagkatapos ang pang-araw-araw na dosis ng prednisolone ay nabawasan sa 20-30 mg, at cyclophosphamide sa 100-50 mg (o pinalitan ng azathioprine sa parehong dosis) at ang paggamot ay nagpapatuloy hanggang sa makamit ang pagpapatawad.
  • Sa kawalan ng morphological confirmation ng lupus nephritis, ang mga indikasyon para sa aktibong therapy ay kinabibilangan ng nephrotic syndrome, malubhang erythrocyturia, arterial hypertension, at mga palatandaan ng renal dysfunction. Sa kaso ng nakahiwalay na proteinuria na may menor de edad na erythrocyturia, ang hindi gaanong aktibong paggamot ay posible (monotherapy na may prednisolone sa isang dosis na 50-60 mg / araw), ngunit sa kaso ng lumalaban sa paggamot na urinary syndrome (nagpapatuloy ng higit sa 8 linggo), ang mga cytostatic na gamot ay dapat idagdag sa therapy.

Ang dosis ng corticosteroids at cytostatics ay dapat na bawasan nang napakabagal (mas mabagal kaysa sa Bright's nephritis). Pagkatapos makamit ang pagpapatawad, ang pangmatagalang maintenance therapy ay kinakailangan sa anumang kaso. Ang indikasyon para sa paghinto ng immunosuppressive therapy, anuman ang klinikal at morphological na anyo ng sakit, ay ang kawalan ng mga palatandaan ng aktibidad ng nephritis (proteinuria na hindi hihigit sa 0.5 g / araw nang walang erythrocyturia) at serological na mga palatandaan ng aktibidad ng sakit nang hindi bababa sa 2 taon.

Renal replacement therapy para sa lupus nephritis

Sa kasalukuyan, 10-15% lamang ng mga pasyenteng may lupus nephritis ang nagkakaroon ng terminal renal failure. Kapag nabuo ito, kailangan ang renal replacement therapy - dialysis at kidney transplant.

Humigit-kumulang 30-35% ng mga pasyente na may lupus nephritis na umabot sa terminal na pagkabigo sa bato ay nakakaranas ng pagpapatawad ng systemic lupus erythematosus. Gayunpaman, ang isang tampok ng terminal stage ng lupus nephritis, sa kaibahan sa talamak na glomerulonephritis, ay ang patuloy na mataas na aktibidad ng proseso ng lupus sa ilang mga kaso, na kinakatawan ng mga extrarenal na sintomas (o nakahiwalay na mga abnormalidad sa laboratoryo, sa pangkalahatan ay nagpapatuloy sa humigit-kumulang 30% ng mga pasyente na sumasailalim sa hemodialysis), sa kabila ng pag-unlad ng nephrosclerosis, na nagdidikta ng pangangailangan na ipagpatuloy ang background ng immunosuppressive therapy. Ang kaligtasan ng mga pasyente na may lupus nephritis na sumasailalim sa dialysis ay maihahambing sa kaligtasan ng mga pasyente na may iba pang mga sakit at nag-iiba mula 70 hanggang 90% (5-taong kaligtasan). Ang uri ng dialysis therapy (hemodialysis o PD) ay hindi nakakaapekto sa kaligtasan ng buhay.

Ang paglipat ng bato ay isinasagawa sa mga pasyente na may ganap na klinikal na larawan ng uremia, kinakailangan sa kawalan ng mga palatandaan ng aktibong systemic lupus erythematosus. Ang mga resulta ng paglipat ay maihahambing sa mga nasa ibang grupo ng mga pasyente.