Lupus erythematosus at lupus nephritis: paggamot

Ang paggamot ng lupus erythematosus at lupus nephritis ay depende sa aktibidad ng sakit, clinical at morphological variant ng nephritis. Ang pagsasagawa ng isang biopsy sa bato ay kinakailangan upang matukoy ang mga katangian ng mga pagbabago sa morphological upang pumili ng sapat na therapy, pati na rin upang masuri ang pagbabala ng sakit. Ang paggamot para sa lupus nephritis ay dapat na tumutugma sa aktibidad ng sakit: mas mataas ang aktibidad at mas malala ang clinical at morphological signs ng sakit, ang mas maagang aktibong therapy ay dapat na inireseta. Ang mga makabuluhang pagsulong sa paggamot ng lupus nephritis ay nakamit sa nakalipas na 20 taon, salamat sa pag-unlad ng mga komplikadong therapeutic regimens, na kinabibilangan ng dalawang grupo ng mga gamot.

• Glucocorticoids.
  • Ugat "shock" na dosis ng methylprednisolone o prednisolone (pulse therapy na may glucocorticoids) nagpo-promote ng higit pang mabilis na tagumpay ng ang epekto sa mga pasyente na may mataas na aktibidad ng sakit at maaaring mabawasan ang tagal ng oral administration sa mataas na dosis, na binabawasan ang panganib ng mga salungat na reaksyon. Sa pagkakaroon ng nephrotic syndrome, ang mabilis na pagkasira ng bato function o lalo na kapag pinagsama-justify holding pulso therapy maaga sa sakit.
  • Pagkatapos ng pulse therapy upang makamit ang isang pangmatagalang epekto, kinakailangan upang magpatuloy sa pagkuha ng glucocorticoids sa loob sa isang dosis ng 0.5-1.0 mg / kg. Kasabay nito, ang pangmatagalang paggamit ng mga glucocorticoid ay humahantong sa pag-unlad ng malubhang, kung minsan ang mga komplikasyon sa buhay na nagbabanta.
  • Ang magkakatulad na malubhang hypertension ng arterya ay hindi isinasaalang-alang na kontraindiksyon sa pagtatalaga ng glucocorticoids, dahil sa karamihan ng mga kaso ay nagsisilbing reflection ng aktibidad ng proseso at mawala kapag ang sakit ay napapabayaan.
• Ang mga gamot na Cytotoxic ay ang pangalawang grupo ng mga gamot, ang paggamit nito ay pathogenetically grawnded sa lupus nephritis. Sa pangkalahatan, ang mga alkylating agent (cyclophosphamide, mas madalas chlorobutin) at mga antimetabolite (azathioprine) ay inireseta. Kamakailan, ang mycophenolate mycophenolate mofetil ay lalong ginagamit.
  • Kabilang sa mga cytostatics, ang cyclophosphamide ay ginustong, na ibinibigay nang pasalita o intravena (pulse therapy). Ang Cyclophosphamide therapy ay ipinahiwatig sa mga aktibong uri ng lupus nephritis, lalo na sa mabilis na progresibong lupus nephritis na may mga tampok na class morphological class.
  • Ang Azathioprine ay kadalasang ginagamit sa dahan-dahang pag-unlad ng mga form at para sa maintenance therapy.
  • Ang mycophenolate mofetil ay isang selektibong cytotoxic na may klinikal na epekto katulad ng azathioprine; ang gamot ay pinangangasiwaan ng aktibong lupus nephritis bilang alternatibo sa azathioprine at cyclophosphamide.
  • Cyclosporin A klinikal epekto ng glucocorticoids superior sa pamamagitan ng kanilang kakayahan upang pagbawalan ang produksyon ng interleukin-2 sa pamamagitan ng pagharang ng T-helper cells, gayunpaman epekto nito sa synthesis ng mga antibodies sa mga katutubong DNA ay napakaliit. Ito pangyayari, pati na rin ang limitasyon nephrotoxicity ang tagumpay ng kanyang mga aplikasyon sa talamak na lupus. Cyclosporine A ay maaaring magamit sa dahan-dahan progresibong porma ng lupus nepritis nagaganap nang walang malubhang Alta-presyon at bato tisiyu ipinahayag esklerosis, pati na rin ang maintenance therapy bilang isang gamot, na nagpapahintulot sa upang mabawasan ang dosis glucocorticoids, at para sa pagbabawas ng proteinuria sa mga pasyente na may malubhang nephrotic syndrome.
• Ang teoretikal na batayan para sa intravenous administration ng y-globulin ay ang pagbabago sa anti-idiotype na istraktura ng anti-idiotypic antibodies. Ang mga gamot na ito ay ginagamit lamang sa mga kaso na lumalaban sa maginoo na immunosuppressive therapy. Gayunpaman, pagkatapos ng pagpapabuti, ang mga relapses ay madalas na lumalago, at sa mga pasyente na may nephrotic syndrome, nababaluktot na pagkawala ng paggana ng bato ang nabanggit, sa ilang mga kaso bilang resulta ng osmotikong epekto ng glucose.

Minsan ginagamit ang mga anticoagulant sa kumplikadong paggamot ng lupus nephritis. Ang mga gamot na Aminohinolinovye upang sugpuin ang aktibidad ng lupus nephritis ay hindi epektibo, at ang mga ito ay inireseta lamang sa mga paligid na anyo ng systemic lupus erythematosus. Ang mga NSAID na mananatiling may kaugnayan sa mga extrarenal manifestations ng sakit, na may lupus nephritis ay hindi ginagamit dahil ang mga gamot na ito ay maaaring humantong sa isang pagbaba sa glomerular filtration. Kabilang sa extracorporeal pamamaraan ng paggamot, plasmapheresis nananatiling pangkasalukuyan.

[1], [2], [3], [4], [5]

Modernong paggamot ng lupus nephritis

Ang modernong paggamot ng lupus nephritis (kapwa sa debut at sa panahon ng pagpapalabas) ay binubuo ng isang panahon ng intensive immunosuppressive therapy (induction therapy) at ang mga sumusunod na panahon ng prolonged at mas masinsinang maintenance therapy. Ang mga gawain ng induction therapy ay upang pabagalin ang pagpapaunlad ng pinsala, ibalik ang function ng kidney at ibuyo ang pagpapataw ng lupus nephritis, pagkontrol sa immunological activity ng proseso. Upang ayusin ang pagpapatawad at maiwasan ang mga exacerbations, magreseta ng therapy sa pagpapanatili sa mga gamot o mga rehimeng panggagamot na may mas mababang panganib ng mga komplikasyon.

Induction therapy ng mga aktibong paraan ng lupus nepritis ay upang humirang ng isang kumbinasyon ng pulso therapy na may glucocorticoids at cyclophosphamide, at supportive therapy ay maaaring maging alinman sa isang pagpapatuloy ng cyclophosphamide pulse therapy sa mas maliit na dosis at sa mahabang mga pagitan, isang kapalit huling azathioprine o mycophenolate mofetil. Ang mga pamantayan para sa pagtugon sa induction therapy sa proliferative mga paraan ng lupus nepritis maglingkod bawasan hematuria, leukocyturia at ang halaga ng cellular cast sa ihi deposito, ang pagbabawas o hindi bababa stabilize ng suwero creatinine konsentrasyon (na may mga pasyente na may hindi maibabalik morphological pagbabago sa tissue ng mga kidney normalization creatinine hindi maaaring mangyari sa dugo) at isang pagbaba sa proteinuria. Gayunpaman, ang maximum na pagbabawas sa mga puti ng itlog tae ay nangyayari sa pamamagitan ng isang malaki-laking mas malaki na tagal ng panahon kaysa sa pagbaba sa "aktibidad" ihi sediment at kahit na ang pagpapabuti ng bato function. Kapatawaran ng lupus nepritis ay tinukoy bilang "hindi aktibo" ihi latak; konsentrasyon ng creatinine sa dugo - hindi higit sa 1.4 mg / dl, at ang araw-araw na proteinuria - hindi hihigit sa 330 mg.

Immunosuppressive din kapag lupus nepritis ay ipinapakita rin renoprotective therapy na naglalayong pagbabawas ng panganib ng di-immune paglala ng nepritis sanhi intraglomerular hypertension sa buo glomeruli.

• Para sa layuning ito, ang ACE inhibitors at angiotensin II receptor blockers ay inireseta, bilang karagdagan sa antihypertensive, anti-proteinuric action.
• Ang isa pang paraan ng control ay renoprotektsii hyperlipidemia (ang pag-unlad na kung saan ay nauugnay sa pagkakaroon ng nephrotic syndrome at / o antiphospholipid antibodies), na kung saan inireseta lipid-pagbaba ng mga bawal na gamot.

Ang paggamot ng lupus nephritis, lalo na ang mga aktibong porma nito, ay nagpapahiwatig ng appointment ng immunosuppressive therapy.

• Para sa therapy ng mabilis-progresibong lupus nephritis, na ang pagbabala ay hindi nakapanghihilakbot at depende sa napapanahong pag-uugali ng
  pinaka-aktibong therapy, ang cyclophosphamide sa anyo ng therapy sa pulso ay itinuturing na gamot na pinili.
  • Gamot ay ibinibigay sa isang dosis ng 15-20 mg / kg body timbang sa dugo nababagay sa isang konsentrasyon ng creatinine, at GFR (creatinine sa isang nilalaman sa dugo ng 350 mmol / l o higit pa at 50 GFR ml / min o mas mababa ang dosis ay dapat na mababawasan ng 2 beses) sa isang agwat 3-4 linggo kasama ang glucocorticoid therapy. Pulse therapy na may cyclophosphamide ay dapat na natupad patuloy para sa hindi bababa sa 6 na buwan (isang sesyon ng pulso therapy sa isang buwan), at sa hinaharap - depende sa dynamics ng mga klinikal at laboratoryo mga parameter: ang kumpletong pagpapanumbalik ng bato function na at minimal anyo ng ihi syndrome (kawalan ng hematuria) posible upang mabawasan ang dosis ng cyclophosphamide at dagdagan ang mga pagitan sa pagitan ng pulso therapy session (sa pamamagitan ng 2, at 3 buwan), na sinusundan ng kumpletong withdrawal ng gamot.
  • Ang unang sesyon ng cyclophosphamide pulse therapy ay kanais-nais upang pagsamahin ang isang pulse therapy na may methylprednisolone (1 g para sa 3 araw), sabay-sabay na may layunin ng bibig prednisolone sa isang dosis ng 1 mg / kg katawan timbang sa bawat araw. Maaari itong paulit-ulit na pulses ng methylprednisolone sa mga sitwasyon kung saan ito ay nagiging kinakailangan upang mabilis na bawasan ang dosis ng glucocorticoids itinalaga interior (para sa mga komplikasyon), at proseso ng aktibidad ay nananatiling mataas. Pagkatapos ng intravenous administration ng methylprednisolone, ang dosis ng oral prednisolone ay maaaring makabuluhang bawasan. Magpatuloy na makatanggap ng bibig prednisolone sa isang araw-araw na dosis ng 1 mg / kg katawan timbang sa bawat araw ay dapat na sa loob ng 6-8 linggo na may unti-unting kanyang pagbaba sa 6 na buwan sa 20-30 mg / araw at sa susunod na 6 na buwan sa isang dosis ng pagpapanatili ng 5-10 mg / araw , na dapat gawin sa loob ng 2-3 taon, at kung minsan ay 5 taon at para sa buhay. Karaniwan, sa pamamagitan ng naturang therapy ng mabilis na pag-unlad ng lupus nephritis, nakakamit ang clinical at laboratory remission pagkatapos ng 1.5-2 taon.
  • Gamit ang mabilis na paglala ng kabiguan ng bato ay maaaring plasmapheresis (3 beses sa isang linggo para sa 1-3 na linggo o 1 beses sa bawat 2-3 na linggo, ang lahat ng mga paggamot 6-8), mas mabuti na may isang kapalit na remote plasma ang sapat na dami ng sariwang frozen plasma ng pagkalkula 15-20 mg / kg ng timbang ng katawan. Ang plasmapheresis ay ginagamit upang alisin ang circulating immunoreactants, ngunit walang pinagkasunduan sa pagpapayo ng paggamit nito sa lupus nephritis.
  • Kung kinakailangan, dapat gawin ang immunosuppressive therapy laban sa background ng hemodialysis session. Sa pagkilala ng mga klinikal at laboratoryo mga palatandaan ng DIC syndrome ay ipinapakita ang pagbubuhos ng sariwang frozen plasma (o plasma exchange) kasabay ng appointment anticoagulants (heparin), antiplatelet ahente, inhibitors ng proteolysis, rheological mga ahente aksyon. Kinakailangang iwasto ang hypertension ng arterya na may ipinag-uutos na paggamit ng ACE inhibitors.
• Sa isang dahan-dahang pag-unlad na bersyon ng lupus nephritis na may nephrotic o aktibong urinary syndrome, ang anumang morphological variant ng sakit ay posible.
  • Paglalapit sa paggamot na may nagkakalat o focal lupus nepritis at mesangiocapillary glomerulonephritis ay dapat na halos bilang aktibo tulad ng sa lupus nepritis mabilis na progressing, dahil sa hindi sapat na paggamot ng sakit ay maaaring progreso sa kabiguan ng bato.
  • Sa ibang embodiments, ang morphological (may lamad at mesangioproliferative) immunosuppressive pamumuhay ay maaaring maging softer: kakabit pulso therapy na may methylprednisolone at cyclophosphamide sa simula ng paggamot, na sinusundan ng pagtatalaga ng prednisolone sa isang dosis ng 0.5 mg / kg ng katawan timbang sa bawat araw, kasabay ng cyclophosphamide pulse therapy o prednisolone sa isang dosis ng 50-60 mg / araw plus cyclophosphamide sa dosis ng 100-150 mg / araw pasalita para sa 2-3 na buwan. Pagkatapos, araw-araw na dosis ng prednisolone ay nabawasan sa 20-30 mg at cyclophosphamide mg sa 100-50 (o palitan ito ng azathioprine sa parehong dosis) at magpatuloy sa paggamot hanggang kapatawaran.
  • Sa kawalan ng morphological pagkumpirma lupus nepritis indications para sa mga aktibong therapy ay nephrotic syndrome, ipinahayag eritrotsiturii, hypertension, mga palatandaan ng bato dysfunction. Kapag ihiwalay may bale-wala proteinuria eritrotsiturii marahil mas mababa aktibong paggamot (monotherapy prednisolone sa isang dosis ng 50-60 mg / araw), ngunit matatag na paggamot ng ihi syndrome (pagkakaisang nagpapatuloy sa loob ng mahigit 8 linggo) upang therapy ay dapat magdagdag ng cytostatic gamot.

Ang pagbawas ng dosis ng corticosteroids at cytostatics ay dapat na isinasagawa nang napakabagal (mas mabagal kaysa sa Bright Jade). Pagkatapos maabot ang pagpapatawad, sa anumang kaso, kailangan ang pangmatagalang pagpapanatili ng therapy. Indications para sa pagkansela ng immunosuppressive therapy, nang walang kinalaman sa klinikal at morphological form ng sakit, ay walang katibayan ng aktibidad nepritis (proteinuria ng hindi higit sa 0.5 g / araw na walang eritrotsiturii) at serological palatandaan ng sakit na aktibidad para sa hindi bababa sa 2 taon.

Renal therapy na may lupus nephritis

Sa kasalukuyan, 10-15% lamang ng mga pasyente na may lupus nephritis ang bumubuo ng pagkabigo ng bato sa bato. Sa pag-unlad nito, kinakailangan ang paggaling sa bato therapy - dialysis at kidney transplantation.

Humigit-kumulang 30-35% ng mga pasyente na may lupus nepritis taong naabot end-stage ng bato kabiguan, ipagdiwang kapatawaran ng systemic lupus erythematosus. Gayunman, ang mga tampok ng end-stage ng lupus nepritis, sa kaibahan sa talamak glomerulonephritis, ay conserved sa ilang pagkakataon mataas na aktibidad lupus proseso ibinigay extrarenal sintomas (o ihiwalay laboratory disorder sa pangkalahatan ay conserved sa tinatayang 30% ng mga pasyente na sumasailalim sa hemodialysis), sa kabila ng pag-unlad nephrosclerosis , na nagpapahiwatig ng pangangailangan na magpatuloy sa immunosuppressive therapy laban sa hemodialysis. Kaligtasan ng buhay ng mga pasyente na may lupus nepritis, pagdadalitang may dialysis, maihahambing sa kaligtasan ng buhay sa mga pasyente na may iba't ibang sakit at nag-iiba mula 70 hanggang 90% (5-taon kaligtasan ng buhay rate). Ang uri ng dialysis therapy (hemodialysis o PD) para sa kaligtasan ay hindi apektado.

Ang paglipat ng bato ay ginagawa sa mga pasyente na may binuo klinikal na larawan ng uremia, kinakailangan sa kawalan ng mga palatandaan ng aktibidad ng systemic lupus erythematosus. Ang mga resulta ng transplantasyon ay maihahambing sa mga nasa ibang grupo ng mga pasyente.