Lupus erythematosus at lupus nephritis - Mga sintomas

Ang mga sintomas ng lupus nephritis ay polymorphic at binubuo ng isang kumbinasyon ng iba't ibang mga palatandaan, ang ilan sa mga ito ay partikular sa systemic lupus erythematosus.

• Tumaas na temperatura ng katawan (mula sa subfebrile hanggang sa mataas na lagnat).
• Mga sugat sa balat: ang pinakakaraniwan ay erythema ng mukha sa anyo ng "butterfly", discoid rashes, gayunpaman, ang erythematous rashes sa ibang mga lokasyon ay posible, pati na rin ang mga mas bihirang uri ng mga sugat sa balat (urticarial, hemorrhagic, papulonecrotic rashes, reticular o dendritic livedo na may ulceration).

• Ang magkasanib na pinsala ay kadalasang kinakatawan ng polyarthralgia at arthritis ng maliliit na joints ng mga kamay, na bihirang sinamahan ng joint deformation.
• Polyserositis (pleurisy, pericarditis).
• Peripheral vasculitis: sakit sa capillary ng mga daliri, mas madalas sa mga palad at talampakan, cheilitis (vasculitis sa paligid ng pulang hangganan ng mga labi), enanthem ng oral mucosa.
• Pinsala sa baga: fibrosing alveolitis, discoid atelectasis, mataas na posisyon ng diaphragm, na humahantong sa pag-unlad ng paghihigpit na pagkabigo sa paghinga.
• Mga sugat sa CNS: lupus cerebrovasculitis, kadalasang ipinakikita ng matinding pananakit ng ulo, mga seizure, mga sakit sa pag-iisip. Ang mga bihirang sugat ng sistema ng nerbiyos ay kinabibilangan ng transverse myelitis, na may hindi kanais-nais na halaga ng prognostic.
• Pinsala sa puso: mas madalas na umuunlad ang myocarditis, mas madalas ang Libman-Sachs endocarditis; Posible rin ang pinsala sa coronary vessel.
• Pinsala sa bato: glomerulonephritis na may iba't ibang kalubhaan.
• Mga karamdaman sa tropiko: mabilis na pagbaba ng timbang, alopecia, pinsala sa kuko.
• Lymphadenopathy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Pathomorphology ng lupus erythematosus at lupus nephritis

Ang morphological na larawan ng lupus nephritis ay nailalarawan sa pamamagitan ng makabuluhang polymorphism. Kasama ng mga pagbabago sa histological na katangian ng glomerulonephritis sa pangkalahatan (paglaganap ng mga glomerular cells, pagpapalawak ng mesangium, mga pagbabago sa basement membranes ng mga capillary, pinsala sa mga tubules at interstitium), tiyak (bagaman hindi pathognomonic) ang mga morphological na palatandaan ng lupus nephritis ay nabanggit: fibrinoid necrosis ng mga pagbabago sa mga capillary ng mga capillary at cell nurrhesis, karyopyknosis), matalim na focal thickening ng basement membranes ng glomerular capillaries sa anyo ng "wire loops", hyaline thrombi, hematoxylin bodies.

Ang pagsusuri sa immunohistochemical ay nagpapakita ng mga deposito ng IgG sa glomeruli, madalas na pinagsama sa IgM at IgA, pati na rin ang bahagi ng C3 ng complement at fibrin. Ang pagsusuri sa mikroskopiko ng elektron ay nagpapakita ng mga deposito ng mga immune complex ng iba't ibang mga lokalisasyon: subendothelial, subepithelial, intramembranous at mesangial. Ang pathognomonic sign ng lupus nephritis ay intraendothelial virus-like inclusions sa glomerular capillaries, na kahawig ng paramyxoviruses.

Sa 50% ng mga kaso, bilang karagdagan sa mga pagbabago sa glomerular, ang mga pagbabago sa tubulointerstitial ay sinusunod din (sa anyo ng dystrophy at pagkasayang ng tubular epithelium, paglusot ng interstitium ng mga mononuclear cells, foci ng sclerosis). Bilang isang patakaran, ang kalubhaan ng mga pagbabago sa tubulointerstitial ay tumutugma sa kalubhaan ng glomerular lesyon; Ang nakahiwalay na tubulointerstitial lesion ay napakabihirang nangyayari. Sa 20-25% ng mga pasyente, ang pinsala sa maliliit na daluyan ng bato ay napansin.

Mga klinikal na variant ng lupus nephritis

Ang modernong klinikal na pag-uuri ng lupus nephritis ay iminungkahi ni IE Tareeva (1976). Depende sa kalubhaan ng mga sintomas ng lupus nephritis, ang likas na katangian ng kurso, at ang pagbabala, ang ilang mga variant ng lupus nephritis ay maaaring makilala, na nangangailangan ng iba't ibang mga therapeutic approach.

• Aktibong nephritis.
  • Mabilis na progresibong lupus nephritis.
  • Mabagal na progresibong lupus nephritis:
    • na may nephrotic syndrome;
    • may binibigkas na urinary syndrome.
• Hindi aktibong nephritis na may minimal na urinary syndrome o subclinical proteinuria.
• Ang mga sintomas ng lupus nephritis ay depende sa morphological variant nito.
• Mabilis na umuunlad ang lupus nephritis sa 10-15% ng mga pasyente.
  • Ayon sa klinikal na larawan, ito ay tumutugma sa klasikal na subacute malignant glomerulonephritis at nailalarawan sa pamamagitan ng isang mabilis na pagtaas sa kabiguan ng bato na sanhi ng aktibidad ng proseso ng bato, pati na rin ang nephrotic syndrome, erythrocyturia at arterial hypertension, higit sa lahat ay malubha.
  • Ang isang tampok na katangian ng mabilis na progresibong lupus nephritis ay ang madalas (sa higit sa 30% ng mga pasyente) na pag-unlad ng DIC syndrome, na klinikal na ipinakita sa pamamagitan ng pagdurugo (balat hemorrhagic syndrome, ilong, may isang ina, gastrointestinal dumudugo) at trombosis at nailalarawan sa pamamagitan ng mga palatandaan ng laboratoryo tulad ng hitsura o pagtaas ng thrombocytopenia ng dugo, at isang pagtaas ng nilalaman ng thrombocytopenia, anemia, at anemia. mga produkto ng pagkasira ng fibrin sa dugo.
  • Kadalasan, ang mabilis na pag-unlad ng lupus nephritis ay sinamahan ng pinsala sa puso at central nervous system.
  • Morphologically, ang variant na ito ay kadalasang tumutugma sa diffuse proliferative lupus nephritis (class IV), kadalasang may mga crescent.
  • Ang paghihiwalay ng ganitong anyo ng sakit ay dahil sa matinding pagbabala, ang pagkakatulad ng klinikal na larawan sa iba pang mabilis na pag-unlad ng nephritis, at ang pangangailangang gumamit ng pinaka-aktibong therapy.
• Ang aktibong lupus nephritis na may nephrotic syndrome ay bubuo sa 30-40% ng mga pasyente.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Lupus nephritis

Ang lupus nephritis ay isa sa mga pinakakaraniwang sanhi ng nephrotic syndrome sa mga kabataang babae. Ang mga kakaibang katangian ng lupus nephrotic syndrome ay kinabibilangan ng pambihira ng napakataas na proteinuria (tulad ng naobserbahan, halimbawa, sa renal amyloidosis) at, dahil dito, mas mababang kalubhaan ng hypoproteinemia at hypoalbuminemia, madalas na kumbinasyon sa arterial hypertension at hematuria, mas mababang tendensiyang magbalik sa dati kaysa sa talamak na glomerulonephritis. Karamihan sa mga pasyente ay may hypergammaglobulinemia, minsan binibigkas, at, hindi tulad ng mga pasyente na may iba pang mga etiologies ng nephrotic syndrome, moderately mataas na antas ng isang ₂ -globulins at kolesterol. Ang pagsusuri sa morpolohiya ay karaniwang nagpapakita ng diffuse o focal proliferative lupus nephritis, mas madalas na may lamad (III, IV at V na mga klase, ayon sa pagkakabanggit).

• Ang aktibong lupus nephritis na may binibigkas na urinary syndrome, na nailalarawan sa pamamagitan ng proteinuria mula 0.5 hanggang 3 g / araw, erythrocyturia,
  leukocyturia, ay sinusunod sa humigit-kumulang 30% ng mga pasyente.
  • Ang hematuria ay isang mahalagang criterion para sa aktibidad ng lupus nephritis. Karamihan sa mga pasyente ay may malubhang at paulit-ulit na microhematuria, kadalasang pinagsama sa proteinuria, at sa 2-5% ng mga kaso, ang macrohematuria ay nabanggit. Ang nakahiwalay na hematuria (hematuric nephritis) ay bihirang sinusunod.
  • Ang leukocyturia ay maaaring bunga ng parehong proseso ng lupus mismo sa mga bato at pagdaragdag ng pangalawang impeksiyon sa ihi. Upang pag-iba-ibahin ang mga prosesong ito (upang magpasya sa napapanahong pagsisimula ng antibacterial therapy), ipinapayong suriin ang leukocyte formula ng sediment ng ihi: sa kaso ng isang exacerbation ng lupus nephritis, ang lymphocyturia ay napansin (lymphocytes higit sa 20%), at sa kaso ng pangalawang impeksiyon, mas nangingibabaw ang neutrophils kaysa sa mga sediment ng ihi 8%.
  • Ang arterial hypertension ay sinusunod sa higit sa 50% ng mga pasyente na may ganitong uri ng lupus nephritis.
  • Ang morphological na larawan ay pantay na madalas na kinakatawan ng proliferative lupus nephritis at mesangial forms ng sakit (mga klase II, III, IV).
  • Kung sa mga pasyente na may mabilis na pag-unlad ng lupus nephritis at aktibong lupus nephritis na may nephrotic syndrome, ang klinikal na larawan ay pinangungunahan ng mga palatandaan ng pinsala sa bato, pagkatapos ay sa mga pasyente na may malubhang urinary syndrome, ang mga extrarenal lesyon (balat, joints, serous membranes, baga) ay nauuna.
• Ang lupus nephritis na may minimal na urinary syndrome ay nailalarawan sa pamamagitan ng proteinuria na mas mababa sa 0.5 g/araw (subclinical proteinuria) na walang leukocyturia at, higit sa lahat, walang erythrocyturia. Ang sakit ay nagpapatuloy sa normal na pag-andar ng bato at walang arterial hypertension. Ang pagkilala sa ganitong uri ng nephritis ay mahalaga para sa pagpili ng therapy; ang intensity ng paggamot ay tinutukoy ng mga sugat ng iba pang mga organo. Ang mga pagbabago sa morpolohiya ay tumutugma sa klase I o II, kahit na kung minsan ay sinasamahan sila ng mga bahagi ng tubulointerstitial at fibroplastic.

Ang mga klinikal na sintomas ng lupus nephritis tulad ng renal failure at arterial hypertension ay may malubhang prognostic na kahalagahan.

• Ang pagkabigo sa bato ay ang pangunahing sintomas ng mabilis na progresibong lupus nephritis. Ang rate ng pagtaas ng konsentrasyon ng creatinine sa dugo ay mahalaga para sa pagsusuri: ang pagdodoble ng nilalaman ng creatinine sa mas mababa sa 3 buwan ay nagsisilbing isang criterion para sa mabilis na pag-unlad. Ang isang maliit na proporsyon ng mga pasyente na may lupus nephritis (5-10%) ay may talamak na pagkabigo sa bato, na, bilang karagdagan sa mataas na aktibidad ng nephritis, ay maaaring sanhi ng DIC syndrome, thrombotic microangiopathy ng mga intrarenal vessel sa antiphospholipid syndrome (tingnan ang "Pagsira ng bato sa antiphospholipid syndrome"), pangalawang impeksiyon, at pagkasira ng bato na dulot ng droga bilang resulta ng paggamot sa bato na sanhi ng droga. Hindi tulad ng nephritis ni Bright, sa mga pasyente na may systemic lupus erythematosus, ang pag-unlad ng kabiguan ng bato ay hindi nangangahulugan ng kawalan ng aktibidad ng sakit kahit na sa pagkakaroon ng mga klinikal na palatandaan ng uremia, at samakatuwid ang ilang mga pasyente ay kailangang magpatuloy sa immunosuppressive therapy kahit na pagkatapos ng pagsisimula ng hemodialysis.
• Ang arterial hypertension ay nangyayari sa isang average ng 60-70% ng mga pasyente na may lupus nephritis. Ang saklaw ng arterial hypertension at hemodynamics ay malapit na nauugnay sa antas ng aktibidad ng nephritis (kaya, ang arterial hypertension ay sinusunod sa 93% ng mga pasyente na may mabilis na pag-unlad ng nephritis, at sa 39% na may hindi aktibong nephritis). Ang nakapipinsalang epekto ng arterial hypertension sa mga bato, puso, utak, at mga daluyan ng dugo sa systemic lupus erythematosus ay pinalala ng autoimmune na pinsala sa parehong mga target na organo. Ang arterial hypertension ay lumalala sa pangkalahatan at kaligtasan ng bato, pinatataas ang panganib ng kamatayan mula sa mga komplikasyon ng cardiovascular at ang pagbuo ng talamak na pagkabigo sa bato. Ang normalisasyon ng arterial pressure sa pagkamit ng remission ng lupus nephritis ay nagpapatunay din ng kaugnayan sa pagitan ng arterial hypertension sa lupus nephritis at ang kalubhaan ng aktibidad ng proseso. Ang nephrosclerosis ay nakakaapekto lamang sa arterial pressure sa mga kaso kung saan ito ay umabot sa makabuluhang kalubhaan. Sa katamtamang aktibidad ng lupus nephritis at systemic lupus erythematosus sa pangkalahatan, ang antiphospholipid syndrome ay gumaganap ng isang espesyal na papel bilang isang sanhi ng arterial hypertension. Ang panganib ng pagbuo ng "steroid" arterial hypertension sa mga pasyente na may systemic lupus erythematosus ay 8-10%, at sa kaso ng pinsala sa bato - hanggang sa 20%. Para sa pagbuo ng "steroid" arterial hypertension, hindi lamang ang dosis kundi pati na rin ang tagal ng paggamot na may glucocorticoids ay mahalaga.

Pag-uuri ng lupus erythematosus at lupus nephritis

Depende sa likas na katangian ng simula, ang rate ng pag-unlad ng lupus erythematosus at lupus nephritis, at ang polysyndromic na katangian ng proseso, talamak, subacute, at talamak na kurso ng systemic lupus erythematosus ay nakikilala (pag-uuri ni VA Nasonova, 1972).

• Sa mga talamak na kaso, ang sakit ay nagsisimula bigla na may mataas na lagnat, polyarthritis, serositis, mga pantal sa balat. Nasa simula na ng sakit o sa mga darating na buwan, ang mga palatandaan ng pinsala sa mga mahahalagang organo ay nabanggit, pangunahin ang mga bato at ang central nervous system.
• Sa pinakakaraniwang, subacute na kurso, ang sakit ay lumalaki nang mas mabagal, sa mga alon. Ang visceritis ay hindi lumilitaw nang sabay-sabay sa pinsala sa balat, joints, serous membranes. Ang polysyndromic na katangian na katangian ng systemic lupus erythematosus ay bubuo sa loob ng 2-3 taon.
• Ang talamak na kurso ng sakit ay ipinahayag sa loob ng mahabang panahon sa pamamagitan ng mga relapses ng iba't ibang mga sindrom: articular, Raynaud's, Werlhof's; Ang mga visceral lesyon ay nabubuo nang huli.

Ang lupus nephritis ay ang pinaka-seryosong sugat ng organ sa systemic lupus erythematosus, na matatagpuan sa 60% ng mga pasyenteng may sapat na gulang at 80% ng mga bata, gayunpaman, ang lupus nephritis ay isang maagang sintomas ng lupus, kasama ang arthralgia, mga sugat sa balat at serous membrane, sa 25% lamang ng mga pasyente, at sa mga pasyente na may simula ng sakit na higit sa 50 taong gulang. Ang saklaw ng lupus nephritis ay nakasalalay sa likas na katangian ng kurso at aktibidad ng sakit: kadalasan ang mga bato ay apektado sa talamak at subacute na mga kaso at mas madalas sa mga talamak na kaso. Ang lupus nephritis, bilang panuntunan, ay bubuo sa mga unang taon pagkatapos ng simula ng systemic lupus erythematosus, na may mataas na aktibidad ng immunological, sa panahon ng isa sa mga exacerbations ng sakit. Sa mga bihirang kaso, ang sugat sa bato na ito ay ang unang sintomas ng lupus nephritis, bago ang extrarenal manifestations nito (ang "nephritic" mask ng systemic lupus erythematosus, kadalasang sinamahan ng nephrotic syndrome, na maaaring umulit sa ilang mga pasyente sa loob ng ilang taon bago ang pagbuo ng systemic manifestations o mga palatandaan ng immunological activity ng sakit). Ang pinaka-talamak at aktibong anyo ng nephritis ay nabubuo pangunahin sa mga batang pasyente; sa mga matatandang tao, ang isang mas kalmadong kurso ng parehong lupus nephritis at systemic lupus erythematosus ay mas madalas na nakikita. Habang tumataas ang tagal ng sakit, tumataas ang saklaw ng lupus nephritis.

Ang mga sintomas ng lupus nephritis ay lubhang magkakaibang: mula sa paulit-ulit na minimal na proteinuria, na hindi nakakaapekto sa kagalingan ng mga pasyente at halos walang epekto sa pagbabala ng sakit, hanggang sa malubhang subacute (mabilis na pag-unlad) nephritis na may edema, anasarca, arterial hypertension at renal failure. Sa 75% ng mga pasyente, ang pinsala sa bato ay bubuo laban sa background ng isang ganap na klinikal na larawan ng sakit o sa pagkakaroon ng 1 o 2 sintomas (karaniwan ay arthralgia, erythema o polyserositis). Sa ganitong mga kaso, kung minsan ito ay ang pagdaragdag ng mga palatandaan ng pinsala sa bato na nagpapahintulot sa tamang pagsusuri na magawa, sa kabila ng kawalan ng anumang mga sintomas na katangian lamang ng lupus nephropathy.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Morphological classification ng lupus erythematosus at lupus nephritis

Ayon sa morphological classification ng domestic authors, ang mga sumusunod na anyo ng lupus nephritis ay nakikilala.

• Focal lupus proliferative nephritis.
• Diffuse proliferative lupus nephritis.
• Membranous.
• Mesangioproliferative.
• Mesangiocapillary.
• Fibroplastic.

Ang morphological classification ng lupus nephritis, na iminungkahi ng WHO noong 1982 at inaprubahan noong 2004 ng International Society of Nephrology, na gumawa ng mga karagdagan at paglilinaw dito, ay may kasamang 6 na klase ng mga pagbabago.

• Class I - minimal na mesangial lupus nephritis: na may light microscopy, ang glomeruli ay lumalabas na normal, at may immunofluorescence microscopy, ang mga immune deposit ay nakita sa mesangium.
• Class II - mesangioproliferative lupus nephritis: ang light microscopy ay nagpapakita ng iba't ibang antas ng mesangial hypercellularity o pagpapalawak ng mesangial matrix.
• Class III - focal lupus nephritis: ang light microscopy ay nagpapakita ng aktibo o hindi aktibong segmental (mas mababa sa 50% ng vascular bundle ang apektado) o global (higit sa 50% ng vascular bundle ang apektado) endocapillary o extracapillary glomerulonephritis, na kinasasangkutan din ng mesangium, sa mas mababa sa 50% ng glomeruli.
• Class IV - diffuse lupus nephritis: ang light microscopy ay nagpapakita ng segmental o global endocapillary o extracapillary glomerulonephritis sa higit sa 50% ng glomeruli, kabilang ang mga pagbabago sa necrotizing, pati na rin ang paglahok ng mesangial. Ang mga subendothelial na deposito ay karaniwang matatagpuan sa form na ito.
• Class V - may lamad lupus nephritis ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagkakaroon ng subepithelial immune deposito na nakita ng immunofluorescence o electron microscopy at makabuluhang pampalapot ng glomerular capillary wall.
• Class VI - sclerosing lupus nephritis, kung saan higit sa 90% ng glomeruli ay ganap na sclerosed.

Kapag inihambing ang huling dalawang pag-uuri, ang kanilang pagkakatulad ay maaaring ihayag: ang klase II ayon sa pag-uuri ng WHO ay malapit sa mesangioproliferative glomerulonephritis ayon sa pag-uuri ng VV Serov, ang klase V ayon sa pag-uuri ng WHO ay ganap na tumutugma sa membranous nephritis sa domestic classification, class VI - fibroplastic, gayunpaman, ang mga klase III at IV ayon sa pag-uuri ng WHO ay mas malawak kaysa sa focal diffritis kaysa sa lupus. pag-uuri ng VV Serov, dahil kasama nila, bilang karagdagan sa focal at diffuse proliferative lupus nephritis, isang bilang ng mga kaso ng mesangioproliferative at mesangiocapillary glomerulonephritis ayon sa domestic classification. Ang morphological na uri ng sakit ay ang batayan para sa pagpili ng pinakamainam na therapy para sa lupus nephritis.