Lower Extremity Deep Vein Thrombosis: Paggamot

Ang paggamot ng deep vein thrombosis ng lower extremities ay pangunahing naglalayong pigilan ang pulmonary embolism, at pangalawa sa pagbawas ng mga sintomas, pagpigil sa talamak na venous insufficiency at postphlebitic syndrome. Ang paggamot sa deep vein thrombosis ng lower at upper extremities ay karaniwang pareho.

Ang lahat ng mga pasyente ay binibigyan ng anticoagulants, sa una ay injectable heparin (unfractionated o mababang molekular na timbang), pagkatapos ay warfarin (sa unang 24-48 na oras). Ang hindi sapat na anticoagulant therapy sa unang 24 na oras ay maaaring tumaas ang panganib ng pulmonary embolism. Ang talamak na deep vein thrombosis ay maaaring gamutin sa isang outpatient na batayan kung walang hinala ng pulmonary embolism, malubhang sintomas (kung saan ang parenteral analgesics ay ipinahiwatig), iba pang mga nuances na pumipigil sa ligtas na paggamot sa outpatient, at ilang partikular na mga kadahilanan (hal, dysfunction, socioeconomic na aspeto). Kasama sa mga pangkalahatang hakbang ang pag-alis ng pananakit na may analgesics (maliban sa aspirin at NSAID dahil sa kanilang mga katangian ng antiplatelet) at pagtataas ng mga binti sa panahon ng pahinga (na may unan o iba pang malambot na ibabaw sa ilalim ng mga binti upang maiwasan ang compression ng mga ugat). Ang limitasyon ng pisikal na aktibidad ay hindi ipinahiwatig dahil walang katibayan na ang maagang aktibidad ay nagdaragdag ng panganib ng thrombus dislodgement at pulmonary embolism.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Mga anticoagulants

Ang mga low molecular weight na heparin (hal., enoxaparin sodium, dalteparin sodium, reviparin, tinzaparin) ay ang paunang therapy na pinili dahil maaari silang ibigay sa isang outpatient na batayan. Ang mga LMWH ay kasing epektibo ng unfractionated heparin (UFH) sa pagbabawas ng panganib ng paulit-ulit na deep vein thrombosis, thrombus dissemination, at kamatayan dahil sa pulmonary embolism. Tulad ng UFH, pinapahusay ng mga LMWH ang aktibidad ng antithrombin III (na pumipigil sa mga coagulation factor protease), na humahantong sa hindi aktibo ng coagulation factor Xa at (sa mas mababang lawak) Na. Ang mga LMWH ay mayroon ding ilang antithrombin III-mediated na anti-inflammatory properties na nagsusulong ng thrombus organization at paglutas ng mga sintomas at pamamaga.

Ang LMWH ay pinangangasiwaan sa ilalim ng balat sa karaniwang dosis depende sa timbang ng katawan (hal., enoxaparin sodium 1.5 mg/kg subcutaneously isang beses sa isang araw o 1 mg/kg subcutaneously bawat 2 oras hanggang sa maximum na dosis na 200 mg bawat araw o dalteparin sodium 200 U/kg subcutaneously isang beses sa isang araw). Maaaring kailanganin ang mas mataas na dosis sa mga pasyenteng napakataba, at maaaring kailanganin ang mas mababang dosis sa cachexia. Ang UFH ay mas epektibo sa mga pasyenteng may kabiguan sa bato. Ang pagsubaybay sa sistema ng coagulation ay hindi kinakailangan dahil ang mga LMWH ay hindi makabuluhang nagpapahaba ng activated partial thromboplastin time (APTT), ang mga reaksyon ay predictable, at walang maaasahang ugnayan sa pagitan ng LMWH overdose at pagdurugo. Ipinagpapatuloy ang paggamot hanggang sa makamit ang buong anticoagulant effect ng warfarin. Gayunpaman, ang nakaraang karanasan ay nagmumungkahi na ang LMWH ay epektibo para sa pangmatagalang paggamot ng deep vein thrombosis sa mga pasyenteng may mataas na panganib, kaya ang LMWH ay maaaring isang katanggap-tanggap na alternatibo sa warfarin sa ilang mga kaso, bagaman ang warfarin ay malamang na ang gamot na pinili dahil sa mababang gastos at kadalian ng pangangasiwa.

Ang UFH ay maaaring ireseta sa halip na LMWH sa mga pasyenteng naospital at mga pasyente na may kabiguan sa bato (creatinine clearance 10-50 ml/min), dahil ang UFH ay hindi inilalabas ng mga bato. Ang UFH ay inireseta ng bolus at pagbubuhos (tingnan ang Talahanayan 50-3 sa p. 419) upang makamit ang sapat na hypocoagulation, na tinukoy bilang isang pagtaas sa APTT ng 1.5-2.5 beses kumpara sa mga halaga ng sanggunian (o ang pinakamababang serum na halaga ng heparin na 0.2-0.4 U/ml, na tinutukoy ng titration ng protamine sulfate). Ang UFH sa 3.5-5 thousand U subcutaneously tuwing 8-12 oras ay maaaring palitan ang parenteral administration ng UFH at sa gayon ay mapataas ang aktibidad ng motor ng pasyente. Ang dosis ay maaaring mapili batay sa APTT na tinutukoy bago ang pangangasiwa ng gamot. Ang paggamot ay nagpapatuloy hanggang sa makamit ang sapat na hypocoagulation kapag kumukuha ng warfarin.

Kasama sa mga komplikasyon ng heparin therapy ang pagdurugo, thrombocytopenia (kung minsan ay may LMWH), urticaria, at, mas madalas, thrombosis at anaphylaxis. Ang pangmatagalang paggamit ng UFH ay nagdudulot ng hypokalemia, nadagdagang pagsusuri sa paggana ng atay, at osteoporosis. Paminsan-minsan, ang UFH na ibinigay sa ilalim ng balat ay nagdudulot ng nekrosis ng balat. Ang mga inpatient at posibleng mga outpatient ay dapat ma-screen para sa pagdurugo (serial blood counts at stool tests para sa occult blood). Ang pagdurugo dahil sa overheparinization ay maaaring kontrolin ng protamine sulfate. Ang dosis ay 1 mg ng protamine sulfate para sa bawat milligram ng LMWH, na ibinibigay bilang 1 mg ng protamine sulfate sa 20 mL ng normal na saline, na dahan-dahang ibinibigay sa intravenously sa loob ng 10 hanggang 20 minuto o mas matagal pa. Kung kailangan ang pangalawang dosis, dapat itong kalahati ng una. Gayunpaman, ang eksaktong dosis ay hindi tinukoy dahil ang protamine sulfate ay bahagyang neutralisahin ang hindi aktibo ng factor Xa ng mga low-molecular-weight na heparin. Sa lahat ng mga pagbubuhos, ang pasyente ay dapat na subaybayan para sa posibleng arterial hypotension at anaphylactic-like reactions.

Ang Warfarin ay ang piniling gamot para sa pangmatagalang anticoagulant therapy para sa lahat ng pasyente maliban sa mga buntis na kababaihan (na nangangailangan ng heparin therapy) at mga pasyente na nagkaroon ng bago o lumalalang venous thromboembolism sa panahon ng warfarin therapy (ang mga naturang pasyente ay maaaring mga kandidato para sa paglalagay ng cava filter). Ang Warfarin 5-10 mg ay maaaring ibigay nang sabay-sabay sa mga paghahanda ng heparin, maliban sa mga pasyente na may kakulangan sa protina C na nakamit ang sapat na hypocoagulation na may heparins (APTT 1.5-2.5 beses ang reference na halaga) bago simulan ang warfarin therapy. Ang mga matatandang pasyente at mga pasyente na may kapansanan sa paggana ng atay ay karaniwang nangangailangan ng mas mababang dosis ng warfarin. Ang therapeutic goal ay makamit ang isang INR na 2.0-3.0. Ang INR ay sinusubaybayan linggu-linggo sa unang 1-2 buwan ng warfarin therapy, pagkatapos ay buwanan. Ang dosis ay nadagdagan o nababawasan ng 0.5 hanggang 3 mg upang mapanatili ang INR sa loob ng saklaw na ito. Ang mga pasyente na umiinom ng warfarin ay dapat na payuhan tungkol sa mga potensyal na pakikipag-ugnayan sa droga, kabilang ang mga pakikipag-ugnayan sa mga over-the-counter na herbal na gamot.

Ang mga pasyente na may lumilipas na mga kadahilanan ng panganib para sa deep vein thrombosis (tulad ng immobilization o operasyon) ay maaaring ihinto ang warfarin pagkatapos ng 3 hanggang 6 na buwan. Ang mga pasyente na may permanenteng risk factor (hal., hypercoagulability), spontaneous deep vein thrombosis na walang alam na risk factor, paulit-ulit na deep vein thrombosis, at mga pasyente na may kasaysayan ng pulmonary embolism ay dapat magpatuloy ng warfarin nang hindi bababa sa 6 na buwan at marahil habang buhay kung walang mga komplikasyon mula sa therapy. Sa mga pasyenteng mababa ang panganib, ang low-dose warfarin (upang mapanatili ang isang INR na 1.5 hanggang 2.0) ay maaaring ligtas at epektibo sa loob ng hindi bababa sa 2 hanggang 4 na taon, ngunit ang naturang paggamot ay nangangailangan ng karagdagang ebidensya ng kaligtasan bago ito malawak na irekomenda.

Ang pagdurugo ay ang pinakakaraniwang komplikasyon. Ang mga kadahilanan ng panganib para sa malaking pagdurugo (tinukoy bilang pagdurugo na nagbabanta sa buhay o pagkawala ng > 2 yunit ng dami ng dugo sa < 7 araw) ay ang mga sumusunod:

• edad 65 taong gulang at mas matanda;
• kasaysayan ng nakaraang gastrointestinal dumudugo o stroke;
• kamakailang talamak na myocardial infarction;
• concomitant anemia (Ht < 30%), renal failure [serum creatinine concentration > 132.5 μmol/L (1.5 mg/dL)] o diabetes mellitus.

Ang anticoagulant effect ay maaaring ganap na baligtarin sa menadione sodium bisulfite (bitamina K). Ang dosis ay 1-4 mg araw-araw kung ang INR ay 5-9; 5 mg araw-araw kung ang INR ay >9; 10 mg intravenously (mabagal na pinangangasiwaan upang maiwasan ang anaphylaxis) kung may dumudugo. Sa matinding pagdurugo, ang mga kadahilanan ng coagulation, sariwang frozen na plasma, o prothrombin complex concentrate ay isinasalin. Ang labis na hypocoagulation (IN>3-4) nang walang pagdurugo ay maaaring itama sa pamamagitan ng paglaktaw ng ilang dosis ng anticoagulant habang sinusubaybayan ang INR nang mas madalas, at pagkatapos ay inireseta ang warfarin sa mas mababang dosis. Ang warfarin ay paminsan-minsan ay nagiging sanhi ng nekrosis ng balat sa mga pasyente na may kakulangan sa protina C o S.

Ang iba pang mga anticoagulants, tulad ng mga direktang thrombin inhibitor (hal., subcutaneous hirudin, lepirudin, bivalirudin, desirudin, argatroban, ximelagatran) at selective factor Xa inhibitors (hal., fondaparinox), ay nasa ilalim ng pag-aaral para magamit sa paggamot ng talamak na DVT. Ang Ximelagatran ay isang oral prodrug na na-metabolize sa melegetran (isang mahirap gamitin na direktang thrombin inhibitor); Ang ximelagatran ay hindi nangangailangan ng pagsubaybay sa pasyente at mukhang maihahambing ang bisa sa LMWH at warfarin.

Inferior vena cava filter (vena cava filter)

Ang inferior vena cava filter (IVCF) ay maaaring makatulong na maiwasan ang pulmonary embolism sa mga pasyenteng may deep vein thrombosis ng lower extremity at contraindications sa anticoagulation o may paulit-ulit na deep vein thrombosis (o embolism) sa kabila ng sapat na anticoagulation. Ang mga IVCF ay inilalagay sa inferior vena cava sa ibaba ng renal veins sa pamamagitan ng catheterization ng internal jugular o femoral vein. Binabawasan ng mga IVCF ang panganib ng talamak at subacute na mga komplikasyon ng thrombotic ngunit naantala ang mga komplikasyon (hal., maaaring magkaroon ng mga venous collateral, na nagbibigay ng ruta para sa emboli na lumalampas sa IVCF). Bilang karagdagan, ang IVCF ay maaaring lumipat. Kaya, ang mga pasyente na may paulit-ulit na deep vein thrombosis o hindi nababago na mga kadahilanan ng panganib para sa deep vein thrombosis ay maaaring mangailangan ng anticoagulation. Ang mga NPV ay nagbibigay ng ilang proteksyon hanggang sa ang mga kontraindiksyon sa anticoagulant na paggamot ay nabawasan o nawala. Sa kabila ng malawakang paggamit ng mga NPV, ang kanilang pagiging epektibo sa pagpigil sa PE ay hindi pa napag-aralan o napatunayan.

[ 8 ], [ 9 ]

Mga gamot na thrombolytic

Ang Streptokinase, urokinase, at alteplase ay natutunaw ang thrombi at malamang na mas epektibo sa pagpigil sa postphlebitic syndrome kaysa sa sodium heparin lamang, ngunit ang panganib ng pagdurugo ay mas mataas. Ang kanilang paggamit ay nasa ilalim ng pag-aaral. Maaaring gamitin ang thrombolytics para sa malalaking proximal thrombi, lalo na sa iliac at femoral veins, at para sa circulatory white venous o blue gangrene. Ang lokal na pangangasiwa gamit ang isang indwelling catheter ay mas gusto kaysa sa intravenous administration.

Kirurhiko paggamot ng deep vein thrombosis ng lower extremities

Ang kirurhiko paggamot ay bihirang ipinahiwatig. Gayunpaman, ang thrombectomy, fasciotomy, o pareho ay sapilitan para sa puti o asul na phlegmasia na lumalaban sa thrombolytic therapy upang maiwasan ang pagbuo ng gangrene ng paa.