Malubhang out-of-hospital pneumonia

Ang community-acquired pneumonia ay ang pinakakaraniwang nakakahawang sakit sa mga tao. Ang saklaw ng community-acquired pneumonia sa Europe ay mula 2 hanggang 15 bawat 1,000 tao bawat taon, sa Russia hanggang 10-15 bawat 1,000 tao bawat taon. Ang bilang na ito ay makabuluhang mas mataas sa mga matatandang pasyente 25-44 bawat 1,000 katao bawat taon sa mga pasyenteng higit sa 70 taong gulang at hanggang 68-114 bawat 1,000 katao bawat taon sa mga matatandang pasyente sa mga nursing home at mga tahanan ng pangangalaga. Sa United States, 5-6 milyong kaso ng community-acquired pneumonia ang nairehistro taun-taon, kung saan 20% ng mga nahawaang nangangailangan ng ospital. Ayon sa magaspang na pagtatantya, para sa bawat 100 kaso ng community-acquired pneumonia (community-acquired pneumonia complicated by acute respiratory failure, community-acquired pneumonia complicated by severe sepsis o septic shock), humigit-kumulang 20 pasyente ang nangangailangan ng inpatient treatment, kung saan humigit-kumulang 10% - sa mga intensive care unit.

ICD-10 code

• J13 Pneumonia dahil sa Streptococcus pneumoniae
• J14 Pneumonia dahil sa Haemophilus influenzae
• J15 Bacterial pneumonia, hindi inuri sa ibang lugar
  • J15.0 Pneumonia dahil sa Klebsiella pneumoniae
  • J15.1 Pneumonia dahil sa Pseudomonas spp.
  • J15.2 Pneumonia dahil sa Staphylococcus spp.
  • J15.6 Pneumonia dahil sa iba pang aerobic gram-negative bacteria
  • J15.7 Pneumonia dahil sa Mycoplasma pneumoniae
  • J15.8 Iba pang bacterial pneumonia
  • J15.9 Bacterial pneumonia ng hindi natukoy na etiology
• J16.0 Pneumonia dahil sa Chlamydia spp.
• J16.8 Pneumonia dahil sa iba pang tinukoy na pathogens
• A48.1 Legionnaires' disease

Pagtatasa ng kalubhaan at panganib ng kamatayan sa community-acquired pneumonia

Ang isang layunin na pagtatasa ng kalubhaan ng kondisyon ng pasyente ay isang kinakailangang tool para sa pagtukoy ng mga taktika ng pamamahala ng pasyente, paglutas ng mga isyu sa transportasyon ng pasyente, ang pinakamainam na lugar para sa therapy ng pasyente (espesyal na departamento, intensive care unit, atbp.), Para sa paghahambing ng mga resulta ng sakit depende sa mga pamamaraan ng therapy at ang kalidad ng pangangalaga na ibinigay.

Ang paggamit ng mga antas ng kalubhaan ng pulmonya, pati na rin ang mga rekomendasyon ng mga consensus conference ng mga respiratory society, ay maaaring makabuluhang bawasan ang mga gastos sa paggamot at makabuluhang bawasan ang pagkabigo sa paggamot.

Ang isa sa mga pinakakaraniwang sukat para sa pagtatasa ng kalubhaan at pagbabala ng pneumonia na nakuha ng komunidad ay ang PSI (Pneumonia Severity Index) na sukat, na iminungkahi ng Fine noong 1997. Gamit ang algorithm na ito, posibleng uriin ang mga pasyente ayon sa umiiral na mga kadahilanan ng panganib. Ayon sa sukat na ito, ang pangunahing pamantayan para sa kalubhaan ng pulmonya ay edad, magkakatulad na patolohiya, at mga pagbabago sa mahahalagang parameter. Gayunpaman, ang pagkalkula ng PSI ay nangangailangan ng karagdagang mga pagsusuri sa laboratoryo, pagsusuri ng gas ng dugo, at X-ray ng dibdib. Kung mas mataas ang marka, mas malamang na mahina ang pagbabala para sa sakit. Ang mga pasyente sa ikalimang klase ay karaniwang may malubhang pulmonya at nangangailangan ng masinsinang pangangalaga.

Pneumonia Seventy Index scale para sa pagtatasa ng kalubhaan ng mga pasyenteng may community-acquired pneumonia

Mga katangian ng mga pasyente	Mga puntos	Mga katangian ng mga pasyente	Mga puntos
Edad ng mga lalaki	Edad sa mga taon	Ang bilis ng paghinga >30 kada minuto	+20
Edad ng mga babae	Edad sa mga taon na minus 10	BP <90 mmHg	+20
Nakatira sa isang nursing home	+10	Temperatura ng katawan <36 C o >40 'C	+15
Mga malignant na tumor	+30	Hematokrit <30%	+30
Mga sakit sa atay	+20	PH <7.35	+30
Congestive heart failure	+10	Urea >11 mmol/l	+20
Mga sakit sa cerebrovascular	+10	Serum sodium <130 mEq/L	+20
Mga sakit sa bato	+10	Hematokrit <30%	+10
Pangkalahatang sintomas ng tserebral	+30	PaO2 <60 mm Hg	+10
Pulse rate >125 beats kada minuto	+10	Pleural effusion	+10

Mortalidad ng mga pasyenteng may community-acquired pneumonia depende sa pagtatasa ng mga pasyente sa Pneumonia Severity Index scale

Mga klase sa peligro	Puntos	Mortalidad, %	Lugar ng paggamot
Ako	Ang mga pasyente na higit sa 50 taong gulang, nang walang magkakatulad na sakit at mga pagbabago sa mahahalagang palatandaan	0,1	Outpatient
II	<70	0.6	Outpatient
III	71-90	0.9	Nakatigil
IV	91-130	9.3	Nakatigil
V	>130	27.0	Nakatigil

Ang CURB-65 index ay binubuo ng limang parameter (apat na klinikal at isang laboratoryo), na ipinakita na may mataas na potensyal na prognostic sa pneumonia sa mga pasyenteng naospital. Ang mga parameter na ito ay sumasalamin sa edad, ARF, at mga palatandaan ng matinding sepsis o septic shock. Ang mga pasyente na may markang 0-1 ay itinuturing na nasa minimal na panganib (mortality rate na humigit-kumulang 1.5%), habang ang mga may markang 2 o 3-5 puntos ay may mortality risk na 9 at 22%, ayon sa pagkakabanggit. Ang mga pasyente na may markang 4-5 puntos ay dapat gamutin sa isang intensive care unit. Ang isang pinasimple na CRB-65 index (walang urea bilang isang pamantayan sa pagtatasa) ay mahusay ding napatunayan at may mataas na prognostic na halaga. Ang mga indeks ng CURB-65 at CRB-65 ay may mga pakinabang kaysa sa PSI index dahil ang mga ito ay nakabatay sa kalubhaan ng CAP sa halip na sa mga komorbididad, na nag-iwas sa pagmamaliit ng kalubhaan ng pulmonya sa mga batang pasyente o posibleng mga pagkakamali dahil sa hindi natukoy na mga komorbididad, at mas madaling kalkulahin ang mga ito.

Ang isang bagong sukat na PS-CURXO-80 batay sa walong tagapagpahiwatig ay iminungkahi kamakailan. Ayon sa paunang data, ang sukat na ito ay isang mas maaasahang tool para sa pagtukoy ng mga indikasyon para sa pag-ospital ng mga pasyente sa ICU kaysa sa PSI at CURB-65 scale.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Pag-uuri at kahulugan

Hinahati ng mga modernong klasipikasyon ang pneumonia sa ilang grupo depende sa mga kondisyon kung saan nangyayari ang sakit:

• community-acquired pneumonia (nakuha sa labas ng mga institusyong medikal),
• nosocomial (ospital) pneumonia (nakuha sa mga institusyong medikal),
• aspiration pneumonia,
• pneumonia sa mga indibidwal na may mga estado ng immunodeficiency.

Ang pag-uuri na ito ay batay sa iba't ibang mga sanhi ng pulmonya at iba't ibang mga diskarte sa pagpili ng antibacterial therapy.

Ang lahat ng community-acquired pneumonia ay maaaring nahahati sa tatlong grupo ayon sa kalubhaan:

• pneumonia, na hindi nangangailangan ng ospital (ang mga pasyente na may banayad na pneumonia ay maaaring makatanggap ng therapy sa isang outpatient na batayan, ang dami ng namamatay ay hindi lalampas sa 1-5%),
• pneumonia, na nangangailangan ng pag-ospital ng mga pasyente (mga pasyente na may pinagbabatayan na mga malalang sakit at binibigkas na mga klinikal na sintomas, ang panganib sa pagkamatay ng mga naospital na pasyente ay umabot sa 12%),
• pneumonia, na nangangailangan ng pag-ospital ng mga pasyente sa intensive care (mga pasyente na may malubhang community-acquired pneumonia, ang dami ng namamatay ay humigit-kumulang 40%).

Kaya, ang malubhang community-acquired pneumonia ay pneumonia na nailalarawan sa mataas na panganib ng kamatayan at nangangailangan ng pamamahala ng mga pasyente sa isang intensive care unit.

Ang mga pangunahing senyales ng malubhang community-acquired pneumonia na tumutukoy sa desisyong ipadala ang pasyente sa intensive care unit:

• pagkabigo sa paghinga,
• malubhang sepsis o septic shock,
• Prevalence ng pulmonary infiltrates batay sa chest radiography.

Ang American Thoracic Society ay nagmungkahi ng pamantayan para sa malubhang pulmonya na nakuha sa komunidad, isang bagong pagbabago ng pamantayan ang ibinigay sa ibaba (GOBA/ATS, 2007)

Ang pagkakaroon ng hindi bababa sa tatlong menor de edad o isang pangunahing criterion ay nagpapatunay ng malubhang community-acquired pneumonia, ibig sabihin, pneumonia na nangangailangan ng pagpapaospital ng pasyente sa intensive care unit.

[ 9 ]

Pamantayan para sa malubhang pneumonia na nakukuha sa komunidad

Mga menor de edad na pamantayan na tinasa sa panahon ng ospital:

• rate ng paghinga> 30 bawat minuto,
• RaO ₂ /FiO ₂ <250 mm. Hg st,
• multilobar infiltrates (ayon sa chest X-ray data),
• pagkalito o disorientasyon,
• uremia (dugo urea nitrogen>20 mg/dL),
• leukopenia (blood leukocytes <4000 sa 1 mm3 ⁾ bilang resulta ng impeksyon,
• thrombocytopenia (mga platelet ng dugo <100/mm3 ⁾,
• hypothermia (temperatura ng katawan <36 °C),
• hypotension (systolic BP <90 mmHg o diastolic BP <60 mmHg), kung kinakailangan ang pangangasiwa ng mga solusyon.

Mga pangunahing pamantayan na tinasa sa panahon ng ospital o sa buong sakit:

• pangangailangan para sa mekanikal na bentilasyon,
• septic shock na nangangailangan ng mga vasopressor.

Kabilang sa iba pang potensyal na pamantayan ang hypoglycemia (sa mga pasyenteng walang diabetes), alkoholismo, hyponatremia, metabolic acidosis o mataas na antas ng lactate, cirrhosis, at asplenia.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Paano nakikilala ang malubhang pulmonya?

Ang pinakakaraniwang sintomas ng community-acquired pneumonia ay:

• ubo,
• paggawa ng plema,
• lagnat,
• dyspnea,
• pananakit ng dibdib,
• panginginig,
• hemoptysis.

Hindi gaanong karaniwang mga sintomas:

• sakit ng ulo,
• kahinaan,
• myalgia,
• arthralgia,
• syncope,
• pagtatae,
• pagduduwal,
• sumuka.

Ang pisikal na pagsusuri ay nagpapakita ng lagnat, tachypnea, cyanosis, wheezing, dullness sa percussion, pagtaas ng vocal fremitus at bronchophony, at mga palatandaan ng pleural effusion.

Mga klasikong palatandaan ng pneumococcal pneumonia:

• biglaang pagsisimula (24-48 h),
• mataas na lagnat,
• panginginig,
• sakit sa pleural,
• paghihiwalay ng "kalawang" na plema,
• Sa panahon ng pagsusuri, ang labial herpes, ang mga palatandaan ng pulmonary consolidation at crepitus ay madalas na napansin.

Ang klinikal na larawan ng pulmonya sa mga matatandang pasyente ay maaaring magkaiba nang malaki mula sa mga mas batang pasyente. Sa mga pasyente na higit sa 75 taong gulang, ang lagnat at ubo ay wala sa 15% at 40%, ayon sa pagkakabanggit. Minsan ang tanging palatandaan ng pulmonya sa mga matatandang pasyente ay tachypnea, tachycardia, at pagkalito (50-75% ng mga pasyente).

Ang chest X-ray ay ang "gold standard" para sa pag-diagnose ng pneumonia. Ang Lobar consolidation syndrome (dense homogeneous infiltrates) na may air bronchograms ay tipikal para sa pneumonia na dulot ng "typical" bacteria. Ang bilateral basal interstitial o reticulonodular infiltrates ay mas karaniwan sa pneumonia na dulot ng mga hindi tipikal na microorganism. Gayunpaman, ang X-ray na larawan, tulad ng klinikal na data, ay hindi nagpapahintulot para sa isang maaasahang pagpapasiya ng etiology ng pneumonia.

Anuman ang uri ng pathogen, ang nagpapasiklab na proseso ay kadalasang nakakaapekto sa mas mababang mga lobe ng baga. Sa pneumococcal pneumonia na kumplikado ng bacteremia, ang pagkakasangkot ng ilang lobe ng baga at ang pagkakaroon ng pleural effusion ay madalas na sinusunod. Ang mga katangian ng radiographic na natuklasan sa staphylococcal pneumonia ay multilobar lesions, abscess formation, pneumatocele, spontaneous pneumothorax. Para sa pulmonya na dulot ng K. pneumoniae, ang paglahok ng mga upper lobes (karaniwan ay nasa kanan) at pagkasira ng parenchyma ng baga na may pagbuo ng mga abscess ay mas karaniwan. Ang pagbuo ng mga abscesses ay sinusunod din sa mga pneumonia na dulot ng anaerobes, fungi, mycobacteria, at halos hindi nakatagpo sa mga pneumonia na dulot ng S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae.

Ito ay medyo bihira para sa chest X-ray upang makagawa ng mga maling negatibong resulta sa mga pasyente na may pulmonya:

• sa kaso ng dehydration ng mga pasyente,
• sa kaso ng neutropenia,
• sa pneumocystis pneumonia,
• sa mga unang yugto ng sakit (hanggang 24 na oras mula sa pag-unlad ng sakit).

Sa mga kumplikadong kaso, maaaring magsagawa ng chest CT scan, dahil mas sensitibo ang pamamaraang ito.

Mga pamamaraan ng pananaliksik sa laboratoryo

Ang mga pagsusuri sa laboratoryo sa ICU ay dapat magsama ng arterial blood gas analysis at mga pangunahing parameter ng dugo. Ang kumpletong bilang ng dugo ay isang karaniwang pagsusuri sa diagnostic sa mga pasyenteng may pulmonya. Ang bilang ng white blood cell na higit sa 15x10 ⁹ /l ay isang malakas na argumento na pabor sa bacterial na pinagmulan ng pneumonia (karaniwan ay pneumococcal), bagama't ang mas mababang halaga ay hindi nagbubukod ng bacterial na pinagmulan. Ang ilang mga biochemical tests (urea, glucose, electrolytes, liver function marker) ay karaniwang ginagawa upang masuri ang kalubhaan ng sakit at matukoy ang magkakatulad na patolohiya (pagkabigo ng bato o atay).

Ang C-reactive na protina ay hindi maaaring gamitin sa differential diagnostics ng bacterial at nonbacterial pneumonia. Ang antas nito ay mahinang nauugnay sa kalubhaan nito. Ngunit ang klinikal na kurso ng pneumonia ay tumutugma nang maayos sa mga pagbabago sa konsentrasyon ng C-reactive na protina. Ang C-reactive protein, IL-6 at procalcitonin ay may independiyenteng prognostic na halaga.

Microbiological na pananaliksik

Ang mga microbiological na pag-aaral ay maaaring makatulong sa paggabay sa mga desisyon sa paggamot, lalo na sa mga pasyenteng may pinakamalalang sakit. Ang mga sumusunod na microbiological na pag-aaral ay inirerekomenda para sa lahat ng mga pasyente na may malubhang pneumonia na na-admit sa ICU:

• pagsusuri ng dugo,
• Gram stain at kultura ng plema o lower respiratory tract material,
• pagsusuri ng pleural fluid (kung magagamit),
• pag-aaral ng Legionella spp at S. pneumoniae antigens sa ihi,
• pag-aaral ng materyal mula sa lower respiratory tract gamit ang direktang immunofluorescence na paraan upang makita ang influenza virus at RS virus sa panahon ng taglamig,
• pagsusuri ng materyal sa lower respiratory tract sa pamamagitan ng PCR o kultura upang makita ang Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae at Legionella spp. kung magagamit ang mga mapagkakatiwalaang pagsubok,
• serological studies para sa Legionella spp. at atypical pathogens sa simula at pabago-bago sa kawalan ng PCR diagnostics.

Ang microbiological testing ng dugo (ang dugo ay kinokolekta mula sa dalawang site) ay dapat gawin bago ang anumang antibacterial therapy at sa lalong madaling panahon. Sa pangkalahatan, ang mga positibong kultura ng dugo ay matatagpuan sa 4-18% ng mga kaso, na ang S. pneumoniae ang pangunahing pathogen.

Ang isang sample ng plema na nakuha sa pamamagitan ng malalim na pag-ubo ay itinuturing na angkop para sa pagsusuri. Sa mga pasyente sa mekanikal na bentilasyon, ginagamit ang tracheobronchial aspirate para sa pagsusuri sa bacteriological. Ang mga negatibong resulta ng kultura gamit ang mga pamamaraang ito ay nakuha sa 30-65% ng lahat ng mga kaso. Ang ilang mga problema ay nauugnay sa katotohanan na 10-30% ng mga pasyente na may pulmonya ay walang plema, at hanggang sa 15-30% ng mga pasyente ay nakatanggap na ng antibiotics bago mangolekta ng plema para sa pagsusuri.

Ang mga express na pamamaraan ng microbiological diagnostics ay gumagamit ng mga pamamaraan para sa pag-detect ng mga antigen ng microorganism sa ihi. Sa kasalukuyan, ang mga pagsusuri ay magagamit para sa pag-detect ng S. pneumoniae at Legionella pneumophila serogroup 1 antigens (responsable para sa 80% ng lahat ng kaso ng impeksyon sa legionella), ang sensitivity ng mga pamamaraan ay 50-84%, at ang pagtitiyak ay higit sa 90%.

Maaaring gamitin ang PCR bilang isang mabilis na paraan upang ihiwalay ang ilang microorganism (Chlamydophila, Mycoplasma, at Legionella) mula sa plema at aspirate. Gayunpaman, ang pamamaraang ito ay hindi gaanong na-standardize at ang interpretasyon ng mga resulta ay maaaring maging mahirap.

Ang mga pagsusuri sa serologic ay walang tulong sa paunang pagsusuri ng etiologic agent ng pneumonia at hindi karaniwang inirerekomenda para sa karaniwang paggamit. Maaaring may malaking halaga ang mga ito para sa pagsusuri sa nakaraan. Ang mga serologic na pagsusuri ay karaniwang ginagawa upang makita ang mga hindi tipikal na bakterya at kasama ang pagtatasa ng mga antas ng IgG antibody sa ipinares na sera (2-4 na linggo ang pagitan). Ang isang pagtaas sa malamig na titer ng hemagglutinin na higit sa 1:64 ay sinusunod sa 30-60% ng mga kaso sa mga pasyente na may impeksyon sa M. pneumoniae. Gayunpaman, ang pagsusulit na ito ay nagiging positibo lamang pagkatapos ng isang linggo mula sa pagsisimula ng sakit. Humigit-kumulang isang linggo din ang kinakailangan upang makamit ang diagnostic na titer ng IgM sa M pneumoniae, at humigit-kumulang tatlong linggo ang kinakailangan upang makamit ang diagnostic na titer ng IgM sa C. pneumoniae. Ang pagtuklas ng isang solong titer ng IgG sa Legionella spp. higit sa 1:256 ay itinuturing na sapat upang makita ang talamak na impeksyon sa Legionella, ngunit ang sensitivity ng pamamaraan ay 15% lamang.

Ang kawalan ng pagsusuri ng plema at aspirate ay ang kontaminasyon ng sample na may oropharyngeal microflora. Ang mga pamamaraan tulad ng transtracheal aspiration, transthoracic fine-needle aspiration, at bronchoscopy na may protektadong brush biopsy at BAL ay maaaring malampasan ang kawalan na ito. Ang unang dalawang pamamaraan ay halos hindi ginagamit sa pagsasanay, dahil ang mga ito ay medyo traumatiko at sinamahan ng pag-unlad ng mga side effect. Ang mga pamamaraan ng bronchoscopic ay pangunahing ginagamit sa mga pasyente na may pneumonia na nakuha sa ospital, at sa pneumonia na nakuha sa komunidad ginagamit lamang ang mga ito sa mga pasyenteng may malubhang karamdaman. Kapag nagsasagawa ng isang protektadong biopsy ng brush, ang diagnostically makabuluhang bacterial titer para sa pag-diagnose ng pneumonia ay itinuturing na bilang ng mga unit na bumubuo ng kolonya sa 1 ml na mas malaki kaysa sa 10 ³, at kapag gumaganap ng BAL - higit sa 10 ⁴.

Microbiology ng community-acquired pneumonia

Ang microbiological identification ng pathogen ay posible lamang sa 40-60% ng lahat ng mga kaso ng pneumonia. Ang istraktura ng mga pathogens ng CAP, batay sa mga resulta ng mga prospective na pag-aaral na isinagawa sa Europa, ay ipinakita sa ibaba.

Etiology ng community-acquired pneumonia

Pneumonia na hindi nangangailangan ng ospital	Pneumonia na nangangailangan ng ospital	Pneumonia na nangangailangan ng ospital sa intensive care
Streptococcus pneumoniae	Streptococcus pneumoniae	Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae	Mycoplasma pneumoniae	Staphylococcus aureus
Haemophilus influenzae	Chlamydophila pneumoniae	Legionella spp
Chlamydophila pneumoniae	Haemophilus influenzae	Gram-negatibong bakterya
Mga virus (a)	Legionella spp
	Anazrobes (para sa aspirasyon)
	Mga virus (a)

Tandaan a - influenza virus A at B, adenoviruses, respiratory syncytial virus, parainfluenza virus.

Ang Streptococcus pneumoniae ay ang pangunahing sanhi ng pulmonya na nakukuha sa komunidad (mga 22%), na umaabot sa dalawang-katlo ng lahat ng sanhi ng pulmonya na may bacteremia. Malaki rin ang papel ng Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila at gram-negative bacteria (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, atbp.) sa simula ng malubhang pneumonia na nakuha ng komunidad. Ang mga impeksyon ng Legionella spp ay higit sa lahat ay matatagpuan sa mga rehiyon na may mainit na klima (mga bansang Mediterranean) at medyo bihira sa mga bansa sa Hilagang Europa. Ang papel ng anaerobic microorganisms sa genesis ng community-acquired pneumonia ay maliit, ngunit makabuluhang tumataas sa aspiration pneumonia - hanggang 50% ng lahat ng mga sanhi. Ang mga impeksyon sa virus ay nagdudulot ng humigit-kumulang 5% ng lahat ng malubhang pneumonia na nakukuha sa komunidad. Ang influenza virus ay ang pangunahing kahalagahan, habang ang parainfluenza virus, adenovirus, at respiratory syncytial virus ay hindi gaanong mahalaga. Ang mga viral pneumonia ay nailalarawan sa pamamagitan ng seasonality ng paglitaw, pangunahin sa taglagas at taglamig.

Ang kaalaman sa epidemiological na mga kadahilanan at ang heyograpikong sitwasyon ay maaaring makatulong sa pagmumungkahi ng etiologic factor ng community-acquired pneumonia.

Mga kadahilanan ng peligro para sa pag-unlad ng pneumonia na nakuha ng komunidad ng kilalang etiology

Mga kadahilanan ng panganib	Mga pathogen
COPD at/o brongkitis	Haemophilus influenzae, gram-negative enterobacteria, Pseudomonas aeruginosa
Kamakailang pagpapaospital	Gram-negatibong enterobacteria, Pseudomonas aeruginosa
Kamakailang paggamot sa antibiotic	Gram-negatibong enterobacteria, Pseudomonas aeruginosa
Minor aspirasyon	Mixed infection, anasrobes
Napakalaking hangarin	Gram-negatibong enterobacteria, Pseudomonas aeruginosa, anaerobes
Trangkaso	Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae
Pakikipag-ugnayan sa mga baka	Coxiella burnetii
Pakikipag-ugnayan sa mga ibon	Chlamydia psittaci
Paggamit ng intravenous na droga	Staphylococcus aureus (methicillin-sensitive o methicillin-resistant)
Mga kamakailang paglalakbay sa baybayin ng Mediterranean	Legionella spp
Kamakailang paglalakbay sa Middle East o Southern US	Histoplasma cAPSulatum
Pangmatagalang paggamot na may glucocorticoids	Pseudomonas aeruginosa, Aspergillus spp

Ang proporsyon ng mga strain ng S. pneumoniae na lumalaban sa penicillin ay lumampas sa 60% sa ilang mga bansa. Ayon sa pag-aaral ng Russia, ang dalas ng pneumococcal strains na lumalaban sa penicillin ay hindi lalampas sa 10%. Ang pneumococcal resistance sa macrolides sa Russia ay mababa din (6-9%), ngunit sa parehong oras ang paglaban sa tetracyclines at co-trimoxazole ay napakataas (30 at 41%, ayon sa pagkakabanggit).

Mga kadahilanan ng panganib para sa pagbuo ng resistensya ng pneumococcal sa mga antibiotics:

• ang edad ng mga pasyente ay higit sa 65 taon,
• manatili sa mga nursing home,
• therapy na may ß-lactam antibiotics sa loob ng huling 3 buwan,
• alkoholismo,
• maraming comorbidities.

Ang antas ng resistensya ng Haemophilus influenzae sa aminopenicillins sa ating bansa ay mababa rin at hindi lalampas sa 5%, gayunpaman, halos 30% ng lahat ng mga strain ng H. influenzae ay hindi sensitibo sa co-trimoxazole.

Paggamot ng malubhang pneumonia na nakukuha sa komunidad

Mga layunin sa paggamot

Pag-aalis ng pathogen, paglutas ng klinikal na larawan ng pneumonia na nakuha ng komunidad, pagtiyak ng sapat na palitan ng gas, therapy at pag-iwas sa mga komplikasyon.

Antibacterial therapy

Ang paunang therapy ay dapat na empirical. Ang mabilis na pagsisimula ng sapat na antibacterial therapy ay ang pinakamahalagang garantiya ng matagumpay na paggamot. Ang paggamot ay dapat na simulan sa loob ng unang 2-4 na oras pagkatapos ng pagpasok sa ospital at sa loob ng isang oras ng pagpasok sa intensive care unit.

Ang paunang pagpili ng antimicrobial na gamot ay ginawang empirically (ibig sabihin bago matanggap ang mga resulta ng microbiological testing), dahil:

• sa hindi bababa sa kalahati ng mga kaso, ang responsableng microorganism ay hindi matukoy kahit na gamit ang pinakabagong mga modernong pamamaraan ng pananaliksik, at ang mga umiiral na microbiological na pamamaraan ay sa halip ay hindi tiyak at hindi sensitibo,
• anumang pagkaantala sa etiotropic therapy ng pulmonya ay sinamahan ng mas mataas na panganib ng mga komplikasyon at pagkamatay mula sa pulmonya, samantalang ang napapanahon, wastong napiling empirical therapy ay maaaring mapabuti ang kinalabasan ng sakit,
• Ang pagtatasa ng klinikal na larawan, mga pagbabago sa radiological, magkakasamang sakit, mga kadahilanan ng panganib at kalubhaan ng pulmonya sa karamihan ng mga kaso ay nagpapahintulot sa isa na gumawa ng tamang desisyon sa pagpili ng sapat na therapy.

Ang kasapatan ng paunang antibacterial therapy ay kinakailangan dahil ang mga masamang resulta ay kadalasang nauugnay sa hindi naaangkop na paggamit ng antibiotic. Ang paunang empirical antibacterial therapy ay dapat isaalang-alang:

• ang pinaka-malamang na spectrum ng mga pathogens depende sa kalubhaan ng pulmonya at karagdagang mga kadahilanan ng panganib,
• mga lokal na tampok ng antibacterial resistance,
• tolerability at toxicity ng antibiotics para sa isang partikular na pasyente.

Sa matinding pulmonya, ang kumbinasyon ng mga third-generation cephalosporins (o amoxicillin kasama ng clavulanic acid) at macrolides ay inireseta bilang paunang therapy. Ayon sa ilang mga retrospective na pag-aaral, ang naturang therapy regimen ay maaaring sinamahan ng pagbawas sa dami ng namamatay, na ipinaliwanag hindi lamang sa pamamagitan ng aktibidad ng kumbinasyon ng gamot laban sa tipikal at hindi tipikal na mga microorganism, kundi pati na rin sa kakayahan ng macrolides na bawasan ang proinflammatory effect ng mga produktong bacterial. Ang isang alternatibong regimen ay isang kumbinasyon ng mga third-generation na cephalosporins at respiratory fluoroquinolones. Kung ang Legionella spp. pinaghihinalaang impeksyon, ang parenteral rifampicin ay idinagdag sa mga gamot na ito.

Sa mga pasyenteng may malubhang community-acquired pneumonia, ang pagtukoy ng mga risk factor para sa Gram-negative enterobacteriaceae at/o P. aeruginosa ay mahalaga dahil ito ay nagdidikta ng iba't ibang paunang empirical antimicrobial therapy. Sa isang pag-aaral, ang pagkakaroon ng tatlo sa apat na risk factor (COPD/bronchiectasis, kamakailang pag-ospital, kamakailang antimicrobial therapy, at pinaghihinalaang aspirasyon) ay isinalin sa 50% na panganib na magkaroon ng Gram-negative enterobacteriaceae o P. aeruginosa. Ang impeksyon sa P. aeruginosa ay dapat isaalang-alang sa mga pasyente na tumatanggap ng talamak na glucocorticoid therapy (>10 mg prednisolone araw-araw) at sa sinumang pasyente na may mabilis na pag-unlad ng pneumonia na naninigarilyo.

Ang empirical antimicrobial therapy para sa mga pasyenteng may community-acquired pneumonia na may mataas na panganib ng P. aeruginosa ay dapat magsama ng mga third-generation cephalosporins na may antipseudomonal activity (ceftazidime, cefepime) o carbapenems (imipenem, meropenem) kasama ng ciprofloxacin o aminoglycosides.

Inirerekomenda ang mga regimen sa paggamot para sa mga pasyenteng may malubhang community-acquired pneumonia

Walang mga kadahilanan ng panganib para sa impeksyon ng P. Aeruginosa.	IV cefotaxime o IV ceftriaxone o IV amoxicillin na may clavulanic acid at isang IV macrolide (azithromycin o clarithromycin) IV cefotaxime o IV ceftriaxone o IV amoxicillin na may clavulanic acid at isang IV respiratory fluoroquinolone (moxifloxacin o levofloxacin)
Mga kadahilanan ng panganib para sa impeksyon ng P Aeruginosa	Antipseudomonal beta-lactam IV (ceftazidime o cefepime o piperacillin/tazobactam o imipenem o meropenem) at fluoroquinolone IV (ciprofloxacin o levofloxacin) Antipseudomonal beta-lactam IV (tingnan sa itaas) at aminoglycoside IV na may azithromycin sa itaas-lactamudom IV na may azithromycin IV na may beta-lactamudom fluoroquinolone IV (moxifloxacin o levofloxacin)

Kung pinaghihinalaang aspiration genesis ng malubhang community-acquired pneumonia, ang amoxicillin na may clavulanic acid, cefoperazone na may sulbactam, ticarcillin na may clavulanic acid, piperacillin/tazobactam, carbapenems (meropenem, imipenem) ay inireseta. Ang mga kumbinasyon ng iba't ibang mga pathogen ay matatagpuan sa 5-38% ng mga pasyente, ngunit ang kanilang epekto sa kinalabasan ng sakit ay hindi pa naitatag.

Kasabay nito, sa mga pasyente na may malubhang pulmonya na nakuha sa komunidad, kinakailangan upang linawin ang etiological diagnosis, dahil ang ganitong paraan ay maaaring makaapekto sa kinalabasan ng sakit. Ang mga bentahe ng "naka-target" na therapy ay isang pagbawas sa bilang ng mga iniresetang gamot, isang pagbawas sa gastos ng paggamot, isang pagbawas sa bilang ng mga side effect ng therapy at isang pagbawas sa potensyal para sa pagpili ng mga lumalaban na strain ng mga microorganism. Kapag ang mga tiyak na pathogen ay nakahiwalay, ang naaangkop na paggamot ay isinasagawa.

Inirerekomenda ang paggamot kapag natukoy ang mga partikular na pathogen

Nakakaexcite	Inirerekomendang paggamot
Katamtamang lumalaban sa Streptococcus pneumoniae <2 mg/dL	Mataas na dosis ng amoxicillin, third generation cephalosporins, respiratory fluoroquinolones
Highly resistant Streptococcus pneumoniae >2 mg/dL	Mga fluoroquinolones sa paghinga, vancomycin, linezolid
Staphylococcus aureus na madaling kapitan ng methicillin	Pangalawang henerasyon cephalosporins, clindamycin, respiratory fluoroquinolones
Staphylococcus aureus na lumalaban sa methicillin	Vancomycin, posibleng rifampicin, linezolid
Haemophilus influenzae na lumalaban sa ampicillin	Amoxicillin/clavulanate at amoxicillin/sulbactam, respiratory fluoroquinolones
Mycoplasma pneumoniae	Macrolides, respiratory fluoroquinolones, doxycycline
Chlamydia pneumoniae	Macrolides, respiratory fluoroquinolones, doxycycline
Legionella spp	Mga fluoroquinolones sa paghinga, macrolides, posibleng rifampin, azithromycin
Coxiella burnetii	Macrolides, respiratory fluoroquinolones
Enterobactenaceae	Third generation cephalosporins, carbapenems (mga piniling gamot sa kaso ng extended spectrum beta-lactamase producers), inhibitor-protected beta-lactams, fluoroquinolones
Pseudomonas aeruginosa	Antipseudomonal beta-lactam at ciprofloxacin o lefofloxacin
Acmetobacter baumannu	Mga cephalosporins at aminoglycoside sa ikatlong henerasyon
Burkholderia pseudomallei	Carbapenems, ceftazidime, fluoroquinolones, co-trimaxazole
Anaerobes (sa pamamagitan ng aspirasyon)	Mga beta-lactam na protektado ng inhibitor, clindamycin, carbapenems

Ang tugon sa antimicrobial therapy ay depende sa immune reactivity ng katawan, ang kalubhaan ng sakit, ang causative pathogen, at ang lawak ng pneumonia ayon sa radiographic na larawan. Ang subjective na tugon sa antibiotic therapy ay karaniwang sinusunod sa loob ng 1-3 araw mula sa simula ng therapy. Kasama sa layuning tugon ang pagtatasa ng lagnat, mga klinikal na sintomas, mga parameter ng laboratoryo, at mga pagbabago sa radiographic.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Pamantayan para sa pagpapatatag ng isang pasyenteng may community-acquired pneumonia

• temperatura ng katawan <37.8 °C,
• pulso <100 kada minuto,
• Ang bilis ng paghinga <24 kada minuto,
• systolic na presyon ng dugo> 90 mm Hg,
• SaO ₂ >90% o pa02 >90 mm Hg,
• kakayahang kumuha ng likido at pagkain bawat os,
• normal na katayuan sa pag-iisip

Kapag ang klinikal na kondisyon ay nagpapatatag, posible na lumipat mula sa intravenous sa oral antimicrobial. Ang diskarte na ito ay tinukoy bilang "step" therapy kung ang parehong antibiotic ang ginagamit, o bilang "sequential" therapy kung ang isang intravenous na antibiotic ay pinalitan ng isa pang oral na gamot. Ang paggamit ng step o sequential therapy ay maaaring makabuluhang bawasan ang mga gastos sa paggamot at paikliin ang haba ng pamamalagi sa ospital. Ang oral antibiotic sa sequential therapy ay dapat na may mataas na bioavailability.

Ang tagal ng antimicrobial therapy para sa malubhang community-acquired pneumonia ay karaniwang hindi bababa sa 10 araw. Para sa pulmonya na dulot ng intracellular pathogens, tulad ng Legionella spp, ang paggamot ay dapat ipagpatuloy nang hindi bababa sa 14 na araw. Bilang karagdagan, ang isang mas mahabang tagal ng antimicrobial therapy (14-21 araw) ay inirerekomenda para sa mga pasyente na may CAP na sanhi ng S aureus at gram-negative bacteria.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Paggamot ng mga systemic disorder

Ang mga antibacterial na gamot ay ang batayan ng therapy para sa mga pasyente na may pulmonya, gayunpaman, sa sitwasyon ng pamamahala ng mga pasyente na may malubhang pulmonya, ang paggamot na naglalayong maiwasan ang mga komplikasyon ng pulmonya (respiratory failure, septic shock, atbp.) ay napakahalaga.

Sa kaso ng katamtamang hypoxemia (SO ₂ 80-89%), sa kondisyon na ang pasyente ay may sapat na pagsisikap sa paghinga, ang kamalayan ay napanatili, at ang nakakahawang proseso ay mabilis na bumabaligtad, ang hypoxemia ay maaaring itama sa pamamagitan ng paglanghap ng oxygen gamit ang isang simpleng nasal mask (FiO ₂ 45-50%) o isang maskara na may isang disposable bag (FIO 2%) 75.

Ang mga indikasyon at diskarte sa mekanikal na bentilasyon sa malubhang pneumonia na nakuha ng komunidad na walang binibigkas na kawalaan ng simetrya sa pagitan ng mga baga ay hindi gaanong naiiba sa mga taktika ng pamamahala ng mga pasyente na may ARDS.

Ang isang alternatibo sa tradisyunal na suporta sa paghinga ay ang NIVL gamit ang mga face mask. Ayon sa isang pag-aaral, pinapabuti ng NIVL ang gas exchange sa 75% ng mga pasyente at iniiwasan ang tracheal intubation sa 60% ng mga pasyente na may community-acquired pneumonia. Ang isang magandang positibong epekto ng NIVL ay nakakamit sa mga pasyenteng may COPD na dumaranas ng malubhang community-acquired pneumonia. Ang pangangailangan na gumamit ng NIVL sa mga pasyente na may iba pang magkakatulad na mga pathology ay kontrobersyal. Ang mga prinsipyo ng paggamit ng non-invasive na bentilasyon ay pareho sa lahat ng iba pang sitwasyon.

Mga indikasyon para sa non-invasive na bentilasyon sa malubhang community-acquired pneumonia:

• matinding dyspnea sa pamamahinga, bilis ng paghinga> 30 bawat minuto,
• PaO2 /FiO2 _< 250 mmHg _,
• PaCO ₂ >50 mm Hg o pH <7.3.

Ang paggamit ng NIV sa malubhang community-acquired pneumonia ay makatwiran sa mga pasyenteng may pinagbabatayan na COPD, sa kondisyon na mayroong magandang drainage ng mga daanan ng hangin at sa mga unang yugto ng pagbuo ng ARF.

Ang problema sa pagbibigay ng tulong sa bentilasyon sa mga pasyente na may ARF laban sa background ng unilateral (asymmetrical) na pinsala sa baga ay partikular na mahirap. Maraming mga diskarte ang iminungkahi upang mapabuti ang oxygenation sa isang pasyente na may unilateral pneumonia:

• paggamit ng mga pharmacological na gamot (almitrine, inhaled nitric oxide),
• pana-panahong inilalagay ang pasyente sa malusog na bahagi,
• hiwalay na bentilasyon ng mga baga na isinasaalang-alang ang iba't ibang pagsunod at iba't ibang mga pangangailangan ng PEEP sa malusog at "may sakit" na mga baga.

Mga indikasyon para sa independiyenteng (hiwalay) na bentilasyon ng mga baga:

• hypoxemia refractory sa mataas na FiO ₂ at PEEP,
• PEEP-sapilitan pagkasira ng oxygenation at pagtaas sa shunt flow fraction,
• hyperinflation ng hindi apektadong baga at pag-unlad ng pagbagsak ng apektadong baga,
• makabuluhang pagkasira sa katayuan ng hemodynamic bilang tugon sa pangangasiwa ng PEEP.

Ang ganitong uri ng tulong sa bentilasyon ay nagbibigay-daan sa piling paglalagay ng PEEP sa apektadong baga lamang, sa gayon ay binabawasan ang panganib ng barotrauma at hemodynamic disturbances. Kapag nagsasagawa ng independiyenteng bentilasyon ng mga baga, ginagamit ang mga intubation tube na may dalawang channel at dalawang inflatable cuffs.

Sa mga pasyente na may malubhang sepsis at septic shock, ang mga solusyon upang mapunan ang dami ng nagpapalipat-lipat na likido (karaniwang mga colloid) ay inireseta sa unang yugto ng therapy. Sa ilang mga kaso, ang pangangasiwa ng mga solusyon ay maaaring sapat upang iwasto ang mga karamdaman sa sirkulasyon. Kung ang mga ito ay hindi epektibo, ang mga vasopressor ay inireseta. Ang bisa ng glucocorticoids sa malubhang community-acquired pneumonia ay hindi pa napatunayan. Sa "refractory" septic shock, na may pinaghihinalaang adrenal insufficiency (mga pasyente na may nakaraang glucocorticoid intake), maaaring gamitin ang mababang dosis ng glucocorticoids (hydrocortisone 100 mg 3 beses sa isang araw para sa 5-10 araw).

Ang mga bagong rekomendasyon para sa paggamot ng mga malubhang pasyente na may pneumonia na nakuha sa komunidad na may septic shock ay kinabibilangan ng paggamit ng activated protein C - drotrecogin alfa. Ang gamot ay inirerekomenda para sa mga pasyente na may septic shock na may kabuuang marka sa APACHE II na sukat na higit sa 25. Ang pinakamalaking pagbawas sa dami ng namamatay kapag gumagamit ng drotrecogin alfa ay nabanggit sa mga pasyente na may malubhang CAP na dulot ng S. pneumoniae. Bilang karagdagan sa kalubhaan ng pasyente ayon sa APACHE II, ang isang sapat na indikasyon para sa pangangasiwa ng drotrecogin alfa sa mga pasyente na may malubhang community-acquired pneumonia at septic shock ay ang pagkakaroon ng pagkabigo ng hindi bababa sa dalawang organ system.

Ang preventive therapy na may mababang molecular weight heparins (enoxaparin sodium 40 mg/araw o nadroparin calcium 0.4-0.6 ml/day) sa mga pasyenteng may ARF ay binabawasan ang saklaw ng thromboembolism mula 15 hanggang 5.5% at pinipigilan ang mga komplikasyon ng thromboembolic

Sa kaso ng community-acquired pneumonia, ang paggamit ng mga gamot tulad ng nystatin, NSAIDs, at antihistamines ay hindi ipinahiwatig.

Ano ang pagbabala para sa malubhang pneumonia na nakukuha sa komunidad?

Ang dami ng namamatay sa mga pasyenteng may malubhang community-acquired pneumonia na naospital sa intensive care unit ay mataas (22-54%). Sa mga prospective na pag-aaral na nakatuon sa pagbabala ng mga pasyente na may malubhang pneumonia na nakuha sa komunidad, ang mga pangunahing parameter na nauugnay sa isang hindi kanais-nais na pagbabala ay:

• edad na higit sa 70 taon,
• pagsasagawa ng artipisyal na bentilasyon,
• bilateral na lokalisasyon ng pneumonia,
• bacteremia,
• sepsis,
• kailangan ng inotropic na suporta,
• hindi epektibo ng paunang antibiotic therapy,
• impeksyon sa P. aeruginosa.

Ang mga napatunayang indeks na PSI, CURB-65 at CRB-65 ay naging isang mahusay na tool para sa paghula sa kurso ng community-acquired pneumonia. Bilang karagdagan, ang ilang mga simpleng algorithm ay nagpapahintulot din sa pagtukoy ng mga pasyente na may malubhang pneumonia na nakuha sa komunidad na may mas mataas na panganib ng kamatayan, halimbawa, ang pagkakaroon ng dalawa sa tatlong mga tagapagpahiwatig (HR> 90 bawat minuto, _systolic na presyon ng dugo <80 mm Hg at LDH> 260 na mga yunit / L) ay nagdaragdag ng panganib ng kamatayan ng mga pasyente ng anim na beses kumpara sa mga pasyente na walang mga palatandaang ito.

Ang sanhi ng kadahilanan ay nakakaimpluwensya rin sa pagbabala: ang dami ng namamatay ng mga pasyente ay makabuluhang tumaas kapag ang mga mikroorganismo tulad ng S. pneumoniae, Legionella spp., Klebsiella pneumoniae, P. aeruginosa ay nakita.