Exudative otitis media

Ang otitis media (secretory o non-purulent otitis media) ay isang otitis kung saan apektado ang mga mucous membrane ng mga cavity sa gitnang tainga.

Ang exudative otitis media ay nailalarawan sa pagkakaroon ng exudate at pagkawala ng pandinig sa kawalan ng sakit, na may buo na eardrum.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiology

Ang sakit ay kadalasang nabubuo sa edad ng preschool, mas madalas sa edad ng paaralan. Karamihan sa mga lalaki ay apektado. Ayon kay M. Tos, 80% ng mga malulusog na tao ay nagdusa mula sa exudative otitis media sa pagkabata. Dapat pansinin na sa mga bata na may congenital cleft lip at palate, ang sakit ay nangyayari nang mas madalas.

Sa nakalipas na dekada, ang ilang mga domestic na may-akda ay nakapansin ng isang makabuluhang pagtaas sa morbidity. Marahil, ito ay hindi isang aktwal na pagtaas na nagaganap, ngunit isang pagpapabuti sa mga diagnostic bilang isang resulta ng pagsangkap sa mga opisina at sentro ng audiology ng surdoacoustic na kagamitan at ang pagpapakilala ng mga layunin na pamamaraan ng pananaliksik (impedancemetry, acoustic reflexometry) sa praktikal na pangangalagang pangkalusugan.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Mga sanhi exudative otitis media

Ang pinakakaraniwang mga teorya ng pag-unlad ng exudative otitis media:

• "hydrops ex vacuo", iminungkahi ni A. Politzer (1878), ayon sa kung saan ang sakit ay batay sa mga sanhi na nag-aambag sa pagbuo ng negatibong presyon sa mga cavity ng gitnang tainga;
• exudative, na nagpapaliwanag ng pagbuo ng pagtatago sa tympanic cavity sa pamamagitan ng mga nagpapaalab na pagbabago sa mauhog lamad ng gitnang tainga;
• secretory, batay sa mga resulta ng pag-aaral ng mga kadahilanan na nag-aambag sa hypersecretion ng mauhog lamad ng gitnang tainga.

Sa paunang yugto ng sakit, ang flat epithelium ay bumagsak sa isang secretory. Sa yugto ng pagtatago (ang panahon ng akumulasyon ng exudate sa gitnang tainga), isang pathologically high density ng mga cell ng goblet at mauhog na glandula ay bubuo. Sa degenerative stage, bumababa ang produksyon ng pagtatago dahil sa kanilang pagkabulok. Ang proseso ay mabagal at sinamahan ng unti-unting pagbaba sa dalas ng paghahati ng mga cell ng goblet.

Ang ipinakita na mga teorya ng pag-unlad ng exudative otitis media ay aktwal na mga link ng isang proseso na sumasalamin sa iba't ibang yugto ng talamak na pamamaga. Kabilang sa mga sanhi na humahantong sa pag-unlad ng sakit, karamihan sa mga may-akda ay nakatuon sa patolohiya ng itaas na respiratory tract ng nagpapasiklab at allergic na kalikasan. Ang isang kinakailangang kondisyon para sa pagbuo ng exudative otitis media (pag-trigger ng mekanismo) ay itinuturing na pagkakaroon ng mekanikal na sagabal ng pharyngeal opening ng auditory tube.

[ 14 ], [ 15 ]

Pathogenesis

Ang endoscopic na pagsusuri ng mga pasyente na may dysfunction ng auditory tube ay nagpapakita na ang sanhi ng exudative otitis media sa karamihan ng mga kaso ay isang paglabag sa mga outflow pathways ng pagtatago mula sa paranasal sinuses, lalo na mula sa mga nauuna na silid (maxillary, frontal, anterior ethmoidal), papunta sa nasopharynx. Karaniwan, ang transportasyon ay dumadaan sa ethmoid funnel at frontal recess patungo sa libreng gilid ng posterior part ng uncinate process, pagkatapos ay sa medial surface ng inferior nasal concha na lumalampas sa pagbubukas ng auditory tube sa harap at ibaba; at mula sa posterior ethmoid cells at sphenoid sinus - sa likod at sa itaas ng tubular opening, na nagkakaisa sa oropharynx sa ilalim ng pagkilos ng gravity. Sa mga sakit na vasomotor at matinding pagtaas ng lagkit ng pagtatago, ang mucociliary clearance ay pinabagal. Sa kasong ito, ang isang pagsasanib ng mga daloy sa tubular opening o pathological eddies na may sirkulasyon ng pagtatago sa paligid ng bibig ng auditory tube na may pathological reflux sa pharyngeal opening nito ay nabanggit. Sa hyperplasia ng adenoid vegetations, ang landas ng posterior mucus flow ay sumusulong, gayundin sa bibig ng auditory tube. Ang mga pagbabago sa mga natural na daanan ng pag-agos ay maaari ding sanhi ng mga pagbabago sa arkitektura ng lukab ng ilong, lalo na ang gitnang daanan ng ilong at ang lateral na pader ng lukab ng ilong.

Sa talamak na purulent sinusitis (lalo na ang sinusitis), dahil sa mga pagbabago sa lagkit ng pagtatago, ang mga natural na daanan ng paagusan mula sa paranasal sinuses ay nagambala rin, na humahantong sa paglabas na itinapon sa bibig ng auditory tube.

Nagsisimula ang exudative otitis media sa pagbuo ng vacuum at tympanic cavity (hydrops ex vacuo). Bilang resulta ng dysfunction ng auditory tube, ang oxygen ay nasisipsip, ang presyon sa tympanic cavity ay bumaba at, bilang isang resulta, lumilitaw ang transudate. Kasunod nito, ang bilang ng mga cell ng goblet ay tumataas, ang mga mucous gland ay nabuo sa mauhog lamad ng tympanic cavity, na humahantong sa isang pagtaas sa dami ng pagtatago. Ang huli ay madaling maalis mula sa lahat ng mga seksyon sa pamamagitan ng tympanostomy. Ang mataas na density ng mga cell ng goblet at mucous gland ay humahantong sa isang pagtaas sa lagkit at density ng pagtatago, sa paglipat nito sa exudate, na mas mahirap o imposibleng lumikas sa pamamagitan ng tympanostomy. Sa fibrous stage, ang mga degenerative na proseso ay namamayani sa mauhog lamad ng tympanic cavity: ang mga goblet cell at secretory gland ay sumasailalim sa pagkabulok, ang produksyon ng uhog ay bumababa, pagkatapos ay ganap na huminto, ang fibrous na pagbabago ng mauhog lamad ay nangyayari sa paglahok ng mga auditory ossicle sa proseso. Ang pamamayani ng mga nabuong elemento sa exudate ay humahantong sa pag-unlad ng proseso ng malagkit, at ang pagtaas ng mga elementong walang porma ay humahantong sa pagbuo ng tympanosclerosis.

Siyempre, ang nagpapasiklab at allergic na patolohiya ng upper respiratory tract, ang mga pagbabago sa lokal at pangkalahatang kaligtasan sa sakit ay nakakaimpluwensya sa pag-unlad ng sakit at may malaking papel sa pagbuo ng paulit-ulit na anyo ng talamak na exudative otitis media.

Ang mekanismo ng pag-trigger, tulad ng nabanggit sa itaas, ay dysfunction ng auditory tube, na maaaring sanhi ng mekanikal na sagabal ng pharyngeal orifice nito. Ito ay kadalasang nangyayari sa hypertrophy ng pharyngeal tonsil, juvenile angiofibroma. Ang sagabal ay nangyayari din sa pamamaga ng mauhog lamad ng auditory tube, na pinukaw ng bacterial at viral infection ng upper respiratory tract at sinamahan ng pangalawang edema.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Mga sintomas exudative otitis media

Ang mababang sintomas ng kurso ng exudative otitis media ay ang dahilan ng late diagnosis, lalo na sa mga bata. Ang sakit ay madalas na nauuna sa patolohiya ng itaas na respiratory tract (talamak o talamak). Karaniwan ang pagkawala ng pandinig.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Mga Form

Sa kasalukuyan, ang exudative otitis media ay nahahati sa tatlong anyo ayon sa tagal ng sakit.

• talamak (hanggang 3 linggo);
• subacute (3-8 na linggo);
• talamak (higit sa 8 linggo).

Isinasaalang-alang ang mga kahirapan sa pagtukoy ng pagsisimula ng sakit sa mga batang preschool, pati na rin ang pagkakakilanlan ng mga taktika sa paggamot para sa talamak at subacute na mga anyo ng exudative otitis media, itinuturing na angkop na makilala lamang ang dalawang anyo - talamak at talamak.

Alinsunod sa pathogenesis ng sakit, ang iba't ibang mga klasipikasyon ng mga yugto nito ay tinatanggap. Kinilala ng M. Tos (1976) ang tatlong panahon ng pag-unlad ng exudative otitis media:

• pangunahin o paunang yugto ng mga pagbabago sa metaplastic sa mauhog lamad (laban sa background ng functional occlusion ng auditory tube);
• secretory (nadagdagang aktibidad ng mga goblet cell at epithelial metaplasia):
• degenerative (nabawasan ang pagtatago at pag-unlad ng isang malagkit na proseso sa tympanic cavity).

OV Stratieva et al. (1998) ay nakikilala ang apat na yugto ng exudative otitis media:

• paunang exudative (paunang pamamaga ng catarrhal);
• binibigkas secretory; ayon sa likas na katangian ng pagtatago, nahahati ito sa:
  • serous;
  • mucosal (mucoid):
  • serous-mucosal (serous-mucoid);
• produktibong pagtatago (na may isang pamamayani ng proseso ng pagtatago);
• degenerative-secretory (na may isang pamamayani ng fibrous-sclerotic na proseso);

Ayon sa anyo, mayroong:

• fibro-mucoid;
• fibrocystic;
• fibrous-adhesive (sclerotic),

Dmitriev NS et al. (1996) iminungkahi ang isang variant batay sa mga katulad na prinsipyo (ang likas na katangian ng mga nilalaman ng tympanic cavity sa pamamagitan ng pisikal na mga parameter - lagkit, transparency, kulay, density), at ang pagkakaiba ay nakasalalay sa pagtukoy ng mga taktika ng paggamot sa mga pasyente depende sa yugto ng sakit. Pathogenetically, ang mga yugto ng IV ng kurso ay nakikilala:

• catarrhal (hanggang 1 buwan);
• secretory (1-12 buwan);
• mucosal (12-24 na buwan);
• mahibla (higit sa 24 na buwan).

Mga taktika sa paggamot para sa stage I exudative otitis media: sanitasyon ng upper respiratory tract; sa kaso ng surgical intervention, audiometry at tympanometry ay ginaganap 1 buwan pagkatapos ng operasyon. Kung nagpapatuloy ang pagkawala ng pandinig at nakarehistro ang type C tympanogram, ang mga hakbang ay gagawin upang maalis ang dysfunction ng auditory tube. Ang napapanahong therapy sa yugto ng catarrhal ay humahantong sa isang mabilis na lunas ng sakit, na sa kasong ito ay maaaring bigyang-kahulugan bilang tubootitis. Sa kawalan ng therapy, ang proseso ay gumagalaw sa susunod na yugto.

Mga taktika sa paggamot para sa yugto II ng exudative otitis media: sanitasyon ng upper respiratory tract (kung hindi ginanap nang mas maaga); myringostomy sa mga nauunang bahagi ng eardrum na may pagpapakilala ng isang tubo ng bentilasyon. Ang yugto ng exudative otitis media ay napatunayan sa intraoperatively: sa stage II, ang exudate ay madali at ganap na inalis mula sa tympanic cavity sa pamamagitan ng myringostomy opening.

Mga taktika sa paggamot para sa stage III exudative otitis media: sabay-sabay na sanitasyon ng upper respiratory tract na may shunting (kung hindi ginanap nang mas maaga); tympanostomy sa mga nauunang bahagi ng eardrum na may pagpasok ng isang tubo ng bentilasyon, tympanotomy na may rebisyon ng tympanic cavity, paghuhugas at pag-alis ng makapal na exudate mula sa lahat ng bahagi ng tympanic cavity. Mga pahiwatig para sa sabay-sabay na tympanotomy - imposibilidad ng pag-alis ng makapal na exudate sa pamamagitan ng tympanostomy.

Mga taktika sa paggamot para sa stage IV exudative otitis media: sanitasyon ng upper respiratory tract (kung hindi ginanap nang mas maaga): tympanostomy sa mga nauunang bahagi ng eardrum na may pagpasok ng tube ng bentilasyon; one-stage tympanotomy na may pag-alis ng tympanosclerotic foci; pagpapakilos ng auditory ossicular chain.

Ang pag-uuri na ito ay isang algorithm para sa diagnostic, therapeutic at preventive measures.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Diagnostics exudative otitis media

Ang mga maagang diagnostic ay posible sa mga bata na higit sa 6 taong gulang. Sa edad na ito (at mas matanda), ang mga reklamo ng pagsisikip ng tainga at pagbabagu-bago ng pandinig ay malamang. Ang mga masakit na sensasyon ay bihira at panandalian.

Pisikal na pagsusuri

Sa pagsusuri, ang kulay ng eardrum ay variable - mula sa maputi-puti, rosas hanggang syanotic laban sa background ng nadagdagang vascularization. Ang mga bula ng hangin o isang antas ng exudate sa likod ng eardrum ay maaaring matukoy. Ang huli ay karaniwang binawi, ang light cone ay deformed, ang maikling proseso ng malleus ay matalas na nakausli sa lumen ng panlabas na auditory canal. Ang mobility ng retracted eardrum sa exudative otitis media ay mahigpit na limitado, na medyo madaling matukoy gamit ang pneumatic Zigls funnel. Ang pisikal na data ay nag-iiba depende sa yugto ng proseso.

Sa panahon ng otoscopy sa yugto ng catarrhal, ang pagbawi at limitadong mobility ng eardrum, isang pagbabago sa kulay nito (mula sa maulap hanggang pink), at isang pagpapaikli ng light cone ay napansin. Ang exudate sa likod ng eardrum ay hindi nakikita, ngunit ang matagal na negatibong presyon dahil sa kapansanan sa aeration ng cavity ay lumilikha ng mga kondisyon para sa paglitaw ng mga nilalaman sa anyo ng transudate mula sa mga sisidlan ng ilong mucosa.

Sa panahon ng otoscopy sa yugto ng pagtatago, ang pampalapot ng eardrum, pagbabago sa kulay nito (sa mala-bughaw), ang pagbawi sa itaas at nakaumbok sa mas mababang mga seksyon ay napansin, na itinuturing na isang hindi direktang tanda ng pagkakaroon ng exudate at tympanic cavity. Lumilitaw ang mga pagbabago sa metaplastic at pagtaas sa mauhog lamad sa anyo ng isang pagtaas sa bilang ng mga secretory gland at goblet cell, na humahantong sa pagbuo at akumulasyon ng mauhog na exudate, at ang tympanic cavity.

Ang mauhog na yugto ay nailalarawan sa pamamagitan ng patuloy na pagkawala ng pandinig. Ang Otoscopy ay nagpapakita ng isang matalim na pagbawi ng eardrum sa nakakarelaks na bahagi, ang kumpletong kawalang-kilos, pampalapot, cyanosis at pag-umbok sa mas mababang mga quadrant. Ang mga nilalaman ng tympanic cavity ay nagiging makapal at malapot, na sinamahan ng limitadong mobility ng auditory ossicle chain.

Sa panahon ng otoscopy sa fibrous stage, ang eardrum ay thinned, atrophic, at maputla. Ang pangmatagalang exudative otitis media ay humahantong sa pagbuo ng mga scars at atelectasis, foci ng myringosclerosis.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Instrumental na pananaliksik

Ang pangunahing pamamaraan ng diagnostic ay tympanometry. Kapag sinusuri ang mga tympanograms, ginagamit ang pag-uuri ng B. Jerger. Sa kawalan ng patolohiya sa gitnang tainga sa isang normal na gumaganang auditory tube, ang presyon sa tympanic cavity ay katumbas ng atmospheric pressure, samakatuwid, ang maximum na pagsunod sa eardrum ay naitala kapag lumilikha ng isang presyon sa panlabas na auditory canal na katumbas ng atmospheric pressure (kinuha bilang paunang presyon). Ang resultang curve ay tumutugma sa isang type A tympanogram.

Sa kaso ng dysfunction ng auditory tube, ang presyon sa gitnang tainga ay negatibo. Ang pinakamataas na pagsunod ng eardrum ay nakakamit sa pamamagitan ng paglikha ng negatibong presyon sa panlabas na auditory canal na katumbas ng sa tympanic cavity. Sa ganoong sitwasyon, pinapanatili ng tympanogram ang normal na configuration nito, ngunit ang peak nito ay lumilipat patungo sa negatibong presyon, na tumutugma sa isang type C tympanogram. Sa pagkakaroon ng exudate sa tympanic cavity, ang isang pagbabago sa presyon sa panlabas na auditory canal ay hindi humantong sa isang makabuluhang pagbabago sa pagsunod. Ang tympanogram ay kinakatawan ng isang patag o pahalang na pataas na linya patungo sa negatibong presyon at tumutugma sa uri B.

Kapag nag-diagnose ng exudative otitis media, ang data mula sa tonal threshold audiometry ay isinasaalang-alang. Ang pagbaba sa pag-andar ng pandinig sa mga pasyente ay bubuo ayon sa uri ng inductive, ang mga threshold ng sound perception ay nasa loob ng 15-40 dB. Ang kapansanan sa pandinig ay pabagu-bago sa kalikasan, samakatuwid, sa panahon ng dynamic na pagmamasid sa isang pasyente na may exudative otitis media, isang paulit-ulit na pagsusuri sa pandinig ay kinakailangan. Ang likas na katangian ng air conduction curve sa audiogram ay depende sa dami ng exudate sa tympanic cavity, ang lagkit nito at ang halaga ng intratympanic pressure.

Sa tonal threshold audiometry sa catarrhal stage, ang mga threshold ng air conduction ay hindi lalampas sa 20 dB, bone conduction - mananatiling normal. Ang paglabag sa function ng bentilasyon ng auditory tube ay tumutugma sa isang tympanogram ng uri C na may peak deviation patungo sa negatibong presyon hanggang sa 200 mm H2O. Sa pagkakaroon ng transudate, ang isang tympanogram ng uri B ay tinutukoy, na mas madalas na sumasakop sa isang intermediate na posisyon sa pagitan ng mga uri C at B: isang positibong tuhod na umuulit sa uri C, isang negatibong tuhod - uri B.

Sa tono ng threshold audiometry sa yugto ng pagtatago, ang conductive hearing loss ng unang degree ay nakita na may pagtaas sa air conduction threshold sa 20-30 dB. Ang mga threshold ng pagpapadaloy ng buto ay nananatiling normal. Sa acoustic impedancemetry, maaaring makuha ang type C tympanogram na may negatibong pressure sa tympanic cavity na higit sa 200 mm H2O, ngunit ang type B at ang kawalan ng acoustic reflexes ay mas madalas na naitala.

Ang mucosal stage ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagtaas ng air conduction threshold sa 30-45 dB na may tonal threshold audiometry. Sa ilang mga kaso, ang mga threshold ng pagpapadaloy ng buto ay tumataas sa 10-15 dB sa hanay ng mataas na dalas, na nagpapahiwatig ng pag-unlad ng pangalawang NST, pangunahin dahil sa pagbara sa mga bintana ng labirint sa pamamagitan ng malapot na exudate. Itinatala ng acoustic impedancemetry ang isang type B tympanogram at ang kawalan ng acoustic reflexes sa apektadong bahagi.

Sa fibrous stage, umuusad ang magkahalong paraan ng pagkawala ng pandinig: tumataas ang mga threshold ng air conduction sa 30-50 dB, ang mga threshold ng bone conduction sa 15-20 dB sa high-frequency range (4-8 kHz). Ang pagtatasa ng impedance ay nagtatala ng isang uri B tympanogram at ang kawalan ng mga acoustic reflexes.

Kinakailangang bigyang-pansin ang posibleng ugnayan ng mga otoscopic sign at ang uri ng tympanogram. Kaya, sa pagbawi ng eardrum, pagpapaikli ng light reflex, pagbabago sa kulay ng eardrum, type C ay mas madalas na naitala. Sa kawalan ng isang light reflex, na may pampalapot at cyanosis ng eardrum, nakaumbok sa mas mababang mga quadrant, translucence ng exudate, natutukoy ang type B tympanogram.

Ang endoscopy ng pharyngeal opening ng auditory tube ay maaaring magbunyag ng hypertrophic granulation obstructive process, minsan kasama ng hyperplasia ng inferior turbinates. Ang pag-aaral na ito ay nagbibigay ng pinaka kumpletong impormasyon sa mga sanhi ng exudative otitis media. Maaaring ibunyag ng endoscopy ang isang medyo malawak na pagkakaiba-iba ng mga pathological na pagbabago sa lukab ng ilong at nasopharynx, na humahantong sa dysfunction ng auditory tube at pagpapanatili ng kurso ng sakit. Ang isang pag-aaral ng nasopharynx ay dapat isagawa sa kaso ng pagbabalik ng sakit upang linawin ang sanhi ng exudative otitis media at bumuo ng sapat na mga taktika sa paggamot.

Ang pagsusuri sa X-ray ng mga temporal na buto sa mga klasikal na projection sa mga pasyente na may exudative otitis media ay hindi nakakaalam at halos hindi ginagamit.

Ang CT ng temporal bones ay isang mataas na kaalamang pamamaraan ng diagnostic; dapat itong isagawa sa kaso ng pagbabalik ng exudative otitis media, pati na rin sa mga yugto III at IV ng sakit (ayon sa pag-uuri ng NS Dmitriev). Ang CT ng temporal bones ay nagbibigay-daan sa pagkuha ng maaasahang impormasyon tungkol sa kahanginan ng lahat ng mga lukab ng gitnang tainga, ang kondisyon ng mauhog lamad, ang mga bintana ng labirint, ang kadena ng auditory ossicles, ang bony na bahagi ng auditory tube. Sa pagkakaroon ng mga pathological na nilalaman sa mga cavity ng gitnang tainga - ang lokalisasyon at density nito.

Iba't ibang diagnosis

Ang mga differential diagnostics ng exudative otitis media ay isinasagawa sa mga sakit sa tainga na sinamahan ng conductive hearing loss na may buo na eardrum. Ang mga ito ay maaaring:

• anomalya sa pagbuo ng auditory ossicles, kung saan naitala minsan ang isang type B tympanogram, isang makabuluhang pagtaas sa air conduction threshold (hanggang 60 dB), at pagkawala ng pandinig mula sa kapanganakan. Ang diagnosis ay sa wakas ay nakumpirma pagkatapos ng multifrequency tympanometry;
• otosclerosis, kung saan ang otoscopic na larawan ay tumutugma sa pamantayan, at ang tympanometry ay nagtatala ng isang type A tympanogram na may flattening ng tympanometry curve.

Minsan kinakailangan na makilala ang exudative otitis media mula sa isang glomus tumor ng tympanic cavity at isang pagkalagot ng auditory ossicular chain. Ang diagnosis ng isang tumor ay kinumpirma ng data ng X-ray, ang pagkawala ng ingay kapag ang vascular bundle sa leeg ay naka-compress, at isang pulsating tympanogram na larawan. Kapag ang auditory ossicular chain ay naputol, isang uri ng E tympanogram ang naitala.

Paggamot exudative otitis media

Mga taktika sa paggamot para sa mga pasyente na may exudative otitis media: pag-aalis ng mga sanhi na naging sanhi ng dysfunction ng auditory tube, at pagkatapos ay pagpapatupad ng mga therapeutic na hakbang na naglalayong ibalik ang function ng pandinig at maiwasan ang patuloy na pagbabago sa morphological sa gitnang tainga. Sa kaso ng dysfunction ng auditory tube na sanhi ng patolohiya ng ilong, paranasal sinuses at pharynx, ang unang yugto ng paggamot ay dapat na sanitasyon ng upper respiratory tract.

Ang layunin ng paggamot ay upang maibalik ang paggana ng pandinig.

Mga indikasyon para sa ospital

• Ang pangangailangan para sa interbensyon sa kirurhiko.
• Imposibleng magsagawa ng konserbatibong paggamot sa isang outpatient na batayan.

Paggamot na hindi gamot

Inflation ng auditory tube:

• catheterization ng auditory tube;
• Politzer pamumulaklak;
• Ang maniobra ni Valsalva.

Sa paggamot ng mga pasyente na may exudative otitis media, ang physiotherapy ay malawakang ginagamit - intra-aural electrophoresis na may proteolytic enzymes, steroid hormones. Ang endaural phonophoresis ng acetylcysteine ay ginustong (8-10 na mga pamamaraan sa bawat kurso ng paggamot sa mga yugto I-III), pati na rin sa proseso ng mastoid na may hyaluronidase (8-10 na mga sesyon bawat kurso ng paggamot sa mga yugto ng II-IV).

Paggamot sa droga

Sa ikalawang kalahati ng huling siglo, napatunayan na ang pamamaga sa gitnang tainga na may exudative otitis media sa 50% ng mga kaso ay aseptiko. Ang natitira ay mga pasyente kung saan ang Haemophilus influenzae, Branhamella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes ay nakahiwalay mula sa exudate, samakatuwid, bilang isang panuntunan, ang antibacterial therapy ay isinasagawa. Ang mga antibiotics ng parehong serye tulad ng sa paggamot ng talamak na otitis media (amoxicillin + clonulanic acid, macrolides) ay ginagamit. Gayunpaman, ang isyu ng pagsasama ng mga antibiotic sa regimen ng paggamot para sa exudative otitis media ay nananatiling debatable. Ang kanilang epekto ay 15% lamang, ang pagkuha ng mga ito sa kumbinasyon ng mga tablet glucocorticoids (para sa 7-14 na araw) ay nagdaragdag ng resulta ng therapy lamang sa 25%. Gayunpaman, itinuturing ng karamihan sa mga dayuhang mananaliksik na makatwiran ang paggamit ng mga antibiotic. Ang mga antihistamine (diphenhydramine, chloropyramine, quifenadine), lalo na sa kumbinasyon ng mga antibiotics, ay pumipigil sa pagbuo ng immunity sa bakuna at pinipigilan ang hindi tiyak na anti-infective resistance. Inirerekomenda ng maraming may-akda ang anti-inflammatory (fenspiride), anti-edematous, non-specific complex hyposensitizing therapy, at ang paggamit ng mga vasoconstrictor para sa paggamot sa talamak na yugto. Ang mga bata na may stage IV exudative otitis media ay binibigyan ng hyaluronidase na kahanay ng physiotherapy sa isang dosis na 32 U sa loob ng 10-12 araw. Sa pang-araw-araw na pagsasanay, ang mucolytics sa anyo ng mga pulbos, syrup, at tablet (acetylcysteine, carbocysteine) ay malawakang ginagamit upang tunawin ang exudate sa gitnang tainga. Ang kurso ng paggamot ay 10-14 araw.

Ang isang mahalagang kondisyon ng konserbatibong therapy ng exudative otitis media ay isang pagtatasa ng mga resulta ng agarang paggamot at kontrol pagkatapos ng 1 buwan. Para sa layuning ito, isinasagawa ang threshold audiometry at acoustic impedancemetry.

Paggamot sa kirurhiko

Sa kaso ng hindi epektibo ng konserbatibong therapy, ang mga pasyente na may talamak na exudative otitis media ay sumasailalim sa kirurhiko paggamot, ang layunin nito ay alisin ang exudate, ibalik ang pag-andar ng pandinig at maiwasan ang pagbabalik ng sakit. Ang otosurgical intervention ay isinasagawa lamang pagkatapos o sa panahon ng sanitasyon ng upper respiratory tract.

Myringotomy

Mga kalamangan ng pamamaraan:

• mabilis na pagkakapantay-pantay ng tympanic pressure;
• mabilis na paglisan ng exudate.

Mga kapintasan:

• kawalan ng kakayahan upang alisin ang makapal na exudate;
• mabilis na pagsasara ng pagbubukas ng myringotomy;
• mataas na rate ng pag-ulit (hanggang sa 50%).

Kaugnay ng nabanggit, ang pamamaraan ay itinuturing na isang pansamantalang pamamaraan ng paggamot. Indikasyon - exudative otitis media sa yugto sa panahon ng interbensyon sa kirurhiko na naglalayong sanitizing ang upper respiratory tract. Ang tympanopuncture ay may parehong disadvantages gaya ng myringotomy. Ang paggamit ng mga pamamaraan ay dapat na ihinto dahil sa kanilang hindi epektibo at mataas na panganib ng mga komplikasyon (trauma sa auditory ossicles, labyrinth windows).

Tympakostoma na may pagpasok ng isang tubo ng bentilasyon

Ang ideya ng tympanostomy ay unang iniharap ni P. Politzer at Delby noong ika-19 na siglo, ngunit si A. Armstrong lamang ang nagpasimula ng shunting noong 1954. Gumamit siya ng isang tuwid na polyethylene tube na hugis sibat na may diameter na 1.5 mm, na iniiwan ito ng 3 linggo sa isang pasyente na may exudative otitis media na hindi nalutas pagkatapos ng konserbatibong therapy at myringotomy. Nang maglaon, pinahusay ng mga otologist ang disenyo ng mga tubo ng bentilasyon, gamit ang mas mahusay na mga materyales para sa kanilang paggawa (Teflon, silicone, silastic, steel, gold-plated silver at titanium). Gayunpaman, ang mga klinikal na pag-aaral ay hindi nagpahayag ng mga makabuluhang pagkakaiba sa pagiging epektibo ng paggamot kapag gumagamit ng iba't ibang mga materyales. Ang disenyo ng mga tubo ay nakasalalay sa mga layunin ng paggamot. Sa mga unang yugto, ginamit ang mga tubo para sa panandaliang bentilasyon (6-12 na linggo) ng A. Armstrong, M. Shepard, A. Reiter-Bobbin. Ang mga pasyenteng ginagamot sa mga tubo na ito (ang tinatawag na mga shot-term tubes), na ipinahiwatig para sa paulit-ulit na tympanostomy, ay mga kandidato para sa operasyon gamit ang mga pangmatagalang tubo (ang tinatawag na pangmatagalang tubo) ng K. Leopold. V. McCabe. Kasama rin sa grupong ito ng mga pasyente ang mga bata na may craniofacial anomalya, pharyngeal tumor pagkatapos ng pagtanggal ng palad o pag-iilaw.

Sa kasalukuyan, ang mga pangmatagalang tubo ay gawa sa silastic na may malaking medial flange at nababaluktot na mga kilya para sa mas madaling pagpasok (J. Per-lee, T-shaped, gawa sa pilak at ginto, titanium). Ang kusang pagkawala ng mga pangmatagalang tubo ay nangyayari nang napakabihirang (para sa pagbabago ng Per-lee - sa 5% ng mga kaso), ang tagal ng pagsusuot ay hanggang 33-51 na linggo. Ang dalas ng pagkawala ay depende sa rate ng paglipat ng epithelium ng tympanic membrane. Mas gusto ng maraming otosurgeon ang tympanostomy sa anterior-inferior quadrant, habang ang K. Leopold et al. nabanggit na ang mga tubo ng pagbabago ng Shepard ay mas mainam na ipasok sa anterior-inferior quadrant, at Renter-Bobbin type - sa anterior-inferior quadrant. IB Soldatov (1984) ay nagmumungkahi ng pag-shunting ng tympanic cavity sa pamamagitan ng isang paghiwa sa balat ng panlabas na auditory canal sa isang limitadong seksyon ng posteroinferior wall nito sa pamamagitan ng paghihiwalay nito kasama ng eardrum, pag-install ng polyethylene tube sa pamamagitan ng access na ito. Ang ilang mga domestic author ay bumubuo ng myringostomy opening sa posteroinferior quadrant ng eardrum gamit ang carbon dioxide laser energy. Sa kanilang opinyon, ang pagbubukas, unti-unting bumababa sa laki, ay ganap na nagsasara pagkatapos ng 1.5-2 na buwan nang walang mga palatandaan ng magaspang na pagkakapilat. Ang low-frequency ultrasound ay ginagamit din para sa myringotomy, sa ilalim ng pagkilos kung saan nangyayari ang biological coagulation ng mga gilid ng incision, bilang isang resulta kung saan halos walang pagdurugo, ang posibilidad ng impeksyon ay bumababa.

Myringotomy na may pagpasok ng isang tubo ng bentilasyon sa anterior upper quadrant

Kagamitan: operating microscope, ear funnel, straight at curved microneedles, microraspatory, microforcept, micro tip para sa pagsipsip na may diameter na 0.6:1.0 at 2.2 mm. Ang operasyon ay isinasagawa sa mga bata sa ilalim ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam, sa mga matatanda - sa ilalim ng lokal na kawalan ng pakiramdam.

Ang surgical field (parotid space, auricle at external auditory canal) ay pinoproseso ayon sa karaniwang tinatanggap na mga panuntunan. Ang epidermis ay dissected na may isang hubog na karayom sa harap ng hawakan sa anterior-superior quadrant ng eardrum, na binalatan mula sa gitnang layer. Ang mga pabilog na hibla ng eardrum ay hinihiwalay, at ang mga radial ay pinaghiwalay gamit ang isang microneedle. Kung ang mga kundisyong ito ay tama na sinusunod, ang pagbubukas ng myringotomy ay nakakakuha ng isang hugis, ang mga sukat nito ay nababagay sa isang microraspatory alinsunod sa kalibre ng tubo ng bentilasyon.

Pagkatapos ng mningotomy, ang exudate ay tinanggal mula sa tympanic cavity sa pamamagitan ng pagsipsip: ang likidong bahagi - nang walang kahirapan nang buo; ang malapot na bahagi - sa pamamagitan ng pagtunaw nito sa pamamagitan ng pagpapasok ng enzyme at mucolytic solution (trypsin/chymotrypsin, acetylcysteine) sa tympanic cavity. Minsan kinakailangan na paulit-ulit na isagawa ang pagmamanipula na ito hanggang sa ganap na maalis ang exudate mula sa lahat ng bahagi ng tympanic cavity. Sa pagkakaroon ng mucoid exudate na hindi maaaring ilikas, isang tubo ng bentilasyon ay naka-install.

Ang tubo ay kinuha ng flange na may microforceps, dinadala sa pagbubukas ng myringotomy sa isang anggulo, at ang gilid ng pangalawang flange ay ipinasok sa lumen ng myringostomy. Ang mga microforceps ay inalis mula sa panlabas na auditory canal, at isang curved microneedle, pagpindot sa cylindrical na bahagi ng tubo sa hangganan na may pangalawang flange na matatagpuan sa labas ng eardrum, inaayos ito sa pagbubukas ng myringotomy. Pagkatapos ng pamamaraan, ang lukab ay hugasan ng isang 0.1% na solusyon ng dexamethasone, 0.5 ml ay iniksyon ng isang hiringgilya: ang presyon sa panlabas na auditory canal ay nadagdagan gamit ang isang goma na bombilya. Kung ang solusyon ay malayang pumasa sa nasopharynx, ang operasyon ay nakumpleto. Kung ang auditory tube ay naharang, ang gamot ay aspirated at ang mga vasoconstrictor ay tinuturok; ang presyon sa panlabas na auditory canal ay muling tumaas gamit ang isang goma na bombilya. Ang ganitong mga manipulasyon ay paulit-ulit hanggang sa ang auditory tube ay patency ay nakakamit. Sa pamamaraang ito, walang kusang, hindi napapanahong pag-alis ng tubo dahil sa mahigpit na pagkakaakma nito sa pagitan ng mga flanges ng radial fibers ng gitnang layer ng eardrum.

Sa pamamagitan ng pag-install ng drainage sa anterior-superior na bahagi ng eardrum, posible hindi lamang upang makamit ang pinakamainam na bentilasyon ng tympanic cavity, kundi pati na rin upang maiwasan ang posibleng pinsala sa auditory ossicle chain, na posible kapag inaayos ang tube sa posterior-superior quadrant. Bilang karagdagan, sa ganitong uri ng pagpapakilala, ang panganib ng mga komplikasyon sa anyo ng atelectasis at myringosclerosis ay mas mababa, at ang tubo mismo ay may kaunting epekto sa pagpapadaloy ng tunog. Ang tubo ng bentilasyon ay tinanggal ayon sa mga indikasyon sa iba't ibang oras, depende sa pagpapanumbalik ng patency ng auditory tube ayon sa mga resulta ng tympanometry.

Maaaring mag-iba ang lokalisasyon ng myringostomy incision: 53% ng mga otolaryngologist ang naglalagay ng tympanostomy sa posteroinferior quadrant, 38% sa anteroinferior quadrant, 5% sa anterosuperior quadrant, at 4% sa posterosuperior quadrant. Ang huling opsyon ay kontraindikado dahil sa mataas na posibilidad ng pinsala sa auditory ossicles, pagbuo ng isang retraction pocket, o pagbubutas sa lugar na ito, na humahantong sa pag-unlad ng pinaka-binibigkas na pagkawala ng pandinig. Ang mas mababang mga quadrant ay mas mainam para sa paglalagay ng tympanostomy dahil sa mas mababang panganib ng pinsala sa promontory wall. Sa mga kaso ng generalized atelectasis, ang tanging posibleng lugar para sa pagpasok ng ventilation tube ay ang anterosuperior quadrant.

Ang pag-shunting ng tympanic cavity sa exudative otitis media ay lubos na epektibo sa mga tuntunin ng pag-alis ng exudate, pagpapabuti ng pandinig at pagpigil sa pagbabalik sa dati lamang sa yugto II (serous) (ayon sa pag-uuri ng NS Dmitriev et al.) na napapailalim sa obserbasyon ng dispensaryo sa loob ng 2 taon.

Tympanotomy

Matapos mailapat ang tympanostomy sa anterosuperior quadrant ng eardrum, ang 1% na lidocaine ay iniksyon sa hangganan ng posterior superior wall ng external auditory canal upang mapadali ang paghihiwalay ng meatotympanic flap. Gamit ang isang pulverizing na kutsilyo sa ilalim ng pagpapalaki ng isang operating microscope, ang balat ng panlabas na auditory canal ay pinutol, na umaatras ng 2 mm mula sa tympanic ring kasama ang posterior superior wall sa direksyon mula 12 hanggang 6 ng ayon sa pattern ng mukha ng orasan. Ang meatal flap ay pinaghihiwalay ng isang microraspatory, at ang tympanic ring na may eardrum ay nakahiwalay sa isang hubog na karayom. Ang buong resultang complex ay binawi sa harap hanggang sa isang magandang view ng labirint na mga bintana, promontory wall at auditory ossicles ay nakakamit; access sa hypotympanum at epitympanic recess. Ang exudate ay inalis sa pamamagitan ng pagsipsip, ang tympanic cavity ay hugasan ng acetylcysteine (o enzyme), pagkatapos kung saan ang discharge ay muling inilikas. Ang partikular na pansin ay binabayaran sa epitympanic recess at ang coccoid-malleoral joint na matatagpuan dito, dahil sa lugar na ito madalas na sinusunod ang isang hugis-muff na deposito ng nabuo na exudate. Sa pagtatapos ng pagmamanipula, ang tympanic cavity ay hugasan ng isang dexamethasone solution. Ang meatotympanic flap ay ibinalik sa lugar at inayos gamit ang isang strip ng goma mula sa isang surgical glove.

Karagdagang pamamahala

Kung ang isang tubo ng bentilasyon ay naka-install, ang pasyente ay binigyan ng babala tungkol sa pangangailangan na protektahan ang inoperahang tainga mula sa tubig. Pagkatapos ng pag-alis nito, sila ay alam tungkol sa posibilidad ng pag-ulit ng exudative otitis media at ang pangangailangan upang bisitahin ang isang audiologist-otorhinolaryngologist pagkatapos ng anumang episode ng nagpapaalab na sakit ng ilong at upper respiratory tract.

Ginagawa ang audiological monitoring isang buwan pagkatapos ng surgical treatment (otoscopy, otomicroscopy, at, kung ipinahiwatig, pagtatasa ng patency ng auditory tube). Kapag ang acuity ng pandinig at ang function ng auditory tube ay normalized, ang ventilation tube ay tinanggal pagkatapos ng 2-3 buwan.

Pagkatapos ng paggamot, ang pangmatagalang, maingat at karampatang obserbasyon sa dispensaryo ng isang otolaryngologist at audiologist ay kinakailangan, dahil ang sakit ay may posibilidad na maulit. Tila makatwiran na iiba ang likas na pagmamasid ng mga pasyente ayon sa itinatag na yugto ng exudative otitis media.

Sa kaso ng stage I, pagkatapos ng unang yugto ng paggamot at sa stage II, ang unang pagsusuri na may audiometric control ay dapat isagawa 1 buwan pagkatapos ng sanitasyon ng upper respiratory tract. Kabilang sa mga tampok sa mga bata, posibleng mapansin ang hitsura ng isang hugis gasuklay na lugar sa mga anterior quadrant ng eardrum at ang pagpaparehistro ng isang type C tympanogram na may acoustic impedancemetry. Ang pagmamasid sa mga bata sa hinaharap ay dapat isagawa isang beses bawat 3 buwan sa loob ng 2 taon.

Pagkatapos ng tympanic cavity shunting, ang unang pagsusuri ng pasyente ay dapat ding isagawa 1 buwan pagkatapos ng paglabas mula sa ospital. Mula sa mga tagapagpahiwatig ng otoscopy, dapat bigyang pansin ang antas ng paglusot ng eardrum at kulay nito. Batay sa mga resulta ng tympanometry sa mode ng pag-aaral ng patency ng auditory tube, maaaring hatulan ng isa ang antas ng pagpapanumbalik nito. Sa hinaharap, isinasagawa ang audiological monitoring isang beses bawat 3 buwan sa loob ng 2 taon.

Sa mga site ng pagpasok ng mga tubo ng bentilasyon sa mga pasyente na may mga yugto II at III ng exudative otitis media, maaaring mangyari ang myringosclerosis.

Sa panahon ng otoscopy sa mga pasyente na may stage IV exudative otitis media, maaaring asahan ng isa ang hitsura ng atelectasis ng eardrum, perforations, pangalawang NST. Sa pagkakaroon ng mga komplikasyon na ito, ang mga kurso ng resorption, simulating at pagpapabuti ng microcirculation therapy ay dapat isagawa: mga iniksyon ng hyaluronidase, FiBS, vitreous body intramuscularly sa isang dosis na naaangkop sa edad, phonophoresis na may hyaluronidase endaurally (10 mga pamamaraan).

Sa lahat ng mga yugto ng cured exudative otitis media, ang pasyente o ang kanyang mga magulang ay binigyan ng babala tungkol sa ipinag-uutos na pagsubaybay sa audiological pagkatapos ng mga yugto ng matagal na rhinitis ng anumang etiology o pamamaga ng gitnang tainga, dahil ang mga kondisyong ito ay maaaring makapukaw ng isang paglala ng sakit, ang hindi napapanahong pagsusuri na humahantong sa pag-unlad ng isang mas malubhang yugto.

Inirerekomenda ng mga American otolaryngologist na subaybayan ang mga pasyente na may exudative otitis media na may napreserbang type B tympanogram nang hindi hihigit sa 3-4 na buwan. Pagkatapos ay ipinahiwatig ang tympanostomy.

Sa mga kaso ng pagbabalik ng sakit, bago ang paulit-ulit na interbensyon sa kirurhiko, inirerekumenda na magsagawa ng CT ng temporal bones upang masuri ang kondisyon ng auditory tube, i-verify ang pagkakaroon ng exudate sa lahat ng mga cavity ng gitnang tainga, ang integridad ng chain ng auditory ossicles, at ibukod ang cicatricial na proseso ng tympanic cavity.

Ang tinatayang mga panahon ng kawalan ng kakayahan ay depende sa yugto ng sakit at saklaw mula 6 hanggang 18 araw.

Pag-iwas

Ang pag-iwas sa exudative otitis media ay napapanahong sanitasyon ng upper respiratory tract.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Pagtataya

Ang dinamika sa yugto I ng sakit at sapat na paggamot ay humahantong sa kumpletong paggaling ng mga pasyente. Ang mga pangunahing diagnostic ng exudative otitis media sa mga yugto ng II at mas bago at, bilang isang resulta, ang huli na pagsisimula ng therapy ay humantong sa isang progradient na pagtaas sa bilang ng mga hindi kanais-nais na mga kinalabasan. Ang negatibong presyon, muling pagsasaayos ng mauhog lamad sa tympanic cavity ay nagdudulot ng mga pagbabago sa istraktura ng parehong eardrum at mucous membrane. Ang kanilang mga pangunahing pagbabago ay lumikha ng mga kinakailangan para sa pagbuo ng mga retractions at attelectasis, mucositis, immobilization ng auditory ossicular chain, blockade ng labyrinthine windows.

• Ang atelectasis ay isang pagbawi ng eardrum dahil sa pangmatagalang dysfunction ng auditory tube.
• Ang atrophy ay isang pagnipis ng eardrum, na sinamahan ng isang pagpapahina o pagtigil ng paggana nito dahil sa pamamaga.
• Ang Myringosclerosis ay ang pinaka-karaniwang kinalabasan ng exudative otitis media: ito ay nailalarawan sa pagkakaroon ng mga puting formations ng eardrum, na matatagpuan sa pagitan ng epidermis at ng mauhog lamad ng huli, na umuunlad dahil sa organisasyon ng exudate sa fibrous layer. Sa panahon ng kirurhiko paggamot, ang mga sugat ay madaling mahihiwalay mula sa mauhog lamad at epidermis nang walang dumudugo.
• Pagbawi ng tympanic membrane. Nangyayari bilang resulta ng matagal na negatibong presyon sa tympanic cavity, maaaring ma-localize kapwa sa hindi nakaunat na bahagi (panflaccida) at sa nakaunat na bahagi (pars tensa), at maaaring limitado at nagkakalat. Ang isang atrophic at retracted tympanic membrane ay lumulubog. Nauuna ang retraction sa pagbuo ng retraction pocket.
• Pagbutas ng eardrum.
• Malagkit na otitis media. Nailalarawan sa pamamagitan ng pagkakapilat ng eardrum at paglaganap ng fibrous tissue sa tympanic cavity, immobilization ng chain ng auditory ossicles, na humahantong sa atrophic na pagbabago sa huli, hanggang sa nekrosis ng mahabang proseso ng incus.
• Ang tympanosclerosis ay ang pagbuo ng tympanosclerotic foci sa tympanic cavity. Ang mga ito ay madalas na matatagpuan sa epitympanum, sa paligid ng auditory ossicles at sa niche ng vestibular window. Sa panahon ng interbensyon sa kirurhiko, ang tympanosclerotic foci ay nahihiwalay mula sa nakapaligid na mga tisyu nang walang pagdurugo.
• Pagkawala ng pandinig. Naipapakita sa pamamagitan ng conductive, mixed at neurosensory form. Ang konduktibo at halo-halong, bilang isang panuntunan, ay sanhi ng immobilization ng auditory ossicle chain ng mga scars at tympanosclerotic foci. Ang HCT ay bunga ng pagkalasing ng panloob na tainga at pagbara ng mga bintana ng labyrinthine,

Ang mga nakalistang komplikasyon ay maaaring ihiwalay o sa iba't ibang kumbinasyon.

Ang pagbuo ng isang algorithm ng paggamot para sa mga pasyente depende sa yugto ng exudative otitis media ay pinapayagan upang makamit ang pagpapanumbalik ng function ng pandinig sa karamihan ng mga pasyente. Kasabay nito, ang mga obserbasyon ng mga bata na may exudative otitis media sa loob ng 15 taon ay nagpakita na 18-34% ng mga pasyente ay nagkakaroon ng mga relapses. Kabilang sa mga pinaka makabuluhang dahilan ay ang pagtitiyaga ng mga manifestations ng malalang sakit ng mauhog lamad ng ilong lukab at huli na pagsisimula ng paggamot.

[ 43 ], [ 44 ]