Kabiguan ng polyorgan

Ang maraming pagkabigo ng organ ay unang inilarawan sa mga pasyente ng kirurhiko; pagkatapos ay nakilala ito bilang isang hiwalay na sindrom (Baue A., 1975; 1980). Ayon kay VA Gologorsky et al. (1985), AV Konychev (1988), J. Zahringer et al. (1985), ang maramihang organ failure ay maaaring ituring bilang isang breakdown ng organ adaptation response, at ang nonspecific na katangian ng mga pagbabago na lumabas sa kasong ito ay ipinahayag sa pagkakapareho ng mga karamdaman anuman ang etiological factor at pathological na proseso na sanhi ng mga ito.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Paano nagkakaroon ng multiple organ failure?

Ang pagkabigo ng maramihang organ ay sinamahan ng mga makabuluhang metabolic disorder.

Ang catabolism ng protina ng kalamnan (o "autocannibalism") ay lalo na binibigkas sa terminal na yugto ng sakit. Ito ay dahil sa pagkagambala sa paggamit ng mga normal na substrate ng enerhiya - carbohydrates at taba sa mga pasyente sa isang napakaseryosong kondisyon na may pagbuo ng isang hindi na mapananauli na kakulangan sa enerhiya at pag-unlad ng metabolismo ng enerhiya na umaasa sa protina, na batay sa pag-activate ng proteolysis at pagkasira ng mga istrukturang protina ng mga mahahalagang organo at kalamnan tissue.

Ang mga sangkap na itinago ng activated microbial at viral toxins, macrophage, mastocytes, leukocytes (leukotrienes, lysosomal enzymes, oxygen radicals, iba't ibang biologically active substances) ay may kakayahang magdulot ng pinsala sa cellular at tissue. Ang isang espesyal na lugar sa pathogenesis ng maramihang organ failure ay ibinibigay sa libreng radical oxidation - isa sa mga unibersal na mekanismo ng pinsala sa cell.

Ang materyal ay naipon sa nangungunang papel ng mga sakit sa immune system at mga proseso ng septic sa maraming organ failure, at kabilang sa mga causative agent ng sepsis, ang pinakamahalaga ay ang gram-negative bacteria na tumagos mula sa gastrointestinal tract ng mga pasyente papunta sa dugo at mga organo, na may kaugnayan kung saan iminungkahi na ang gastrointestinal tract ay isang uri ng generator ng maraming organ failure.

Mga tampok ng pag-unlad ng maraming pagkabigo ng organ

Ang mga karaniwang tampok ng mga pasyente sa kritikal na kondisyon ay impeksyon, trauma, pamamaga, tissue hypoperfusion at hypermetabolism. Ang resulta ay ang pagbuo ng maramihang organ failure.

Ang anumang trauma ay humahantong sa pagbuo ng mga multifocal pathophysiological na proseso. Ang mga tagapamagitan ay gumaganap ng isang nangungunang papel sa pinagmulan ng cellular na pinsala sa mga organo at tisyu. Ang kanilang pagpapalaya ay nakasalalay sa kalubhaan ng trauma at pagkabigla, pag-activate ng iba't ibang mga cascades ng mediator sa panahon ng pinsala sa post-traumatic (post-operative). Ang antas ng pinsala na nagaganap sa unang araw pagkatapos ng trauma ay nakakaapekto sa kinalabasan ng maraming organ failure. Ang mga nagpapaalab na tagapamagitan - mga tagapagpahiwatig ng pinsala sa organ - nagsisilbi upang linawin ang pagbabala na ito.

Sa kaso ng maraming organ failure, ang mga sumusunod ay ang pangunahing kahalagahan:

• bacterial toxins,
• nagpapaalab na tagapamagitan,
• pinsala sa endothelial,
• mga karamdaman sa homeostasis,
• pinsala sa microcirculation.

Bilang resulta ng hypoxia at reperfusion, ang pagsasama-sama at pagdirikit ng mga neutrophil ay nangyayari, kasama ang pag-activate ng endothelium. Ginagamit ng mga neutrophil ang kanilang mga mediator na oxygen radical, myeloperoxidase, hypochlorite, protease. Ang lahat ng mga ito ay sumisira sa lamad ng cell sa mga organo at tisyu at nagpapalubha ng tissue hypoxia.

Sa paunang yugto ng trauma at pagkabigla, ang complement system, coagulation, fibrinolysis, at ang kallikrein-kinin system ay isinaaktibo. Ang trauma ng tissue ay nag-a-activate ng complement sa pamamagitan ng alternatibong pathway, at bacteria sa pamamagitan ng classical at alternative pathways. Pinapataas ng activated complement ang produksyon ng mga proinflammatory cytokine [TNF, IL-1, platelet-activating factor (PAF)] ng mga macrophage. Ang membrane-attack complex ng complement (C5b-C9) ay nagiging sanhi ng paggawa ng mga pangalawang nagpapaalab na mediator na PGE2, thromboxane, at leukotrienes. Ang konsentrasyon ng C3a at C5b-C9 sa unang araw pagkatapos ng trauma ay mas mataas sa mga pasyenteng nagkakaroon ng maraming organ failure. Ang pagpapakawala ng mga libreng radical, protease, histamine, ang C5b-C9 complex, at thrombin ay humahantong sa isang pagtaas sa pagpapahayag ng P- at L-selectins at pagtaas ng pagdirikit ng mga neutrophil sa endothelium, na nag-aambag sa isang karagdagang pagtaas sa pinsala sa tissue at pinalala ang kalubhaan ng maraming pagkabigo ng organ.

Sa paunang yugto ng matinding trauma, ang isang malaking bilang ng mga cell ay isinaaktibo, na synthesize ang mga mediator na may nakakalason na epekto sa mga tisyu. Ang resulta ng pagkilos ng mga tagapamagitan ay isang systemic inflammatory reaction. Sa maraming mga kaso, ang systemic na pamamaga ay humahantong sa hypoxia at pinsala sa paggana ng organ na may pag-unlad ng maraming pagkabigo ng organ. Ang pagkasira ng hypoxia at reperfusion ay nagdudulot ng enterocyte necrosis at nagpapataas ng pagkamatagusin sa dingding ng bituka. Sa maliit at malalaking bituka (nasa maagang yugto ng pagkabigla), ang bakterya at ang kanilang mga lason ay inililipat mula sa lumen ng bituka patungo sa daluyan ng dugo. Ang hypoxia ng dingding ng bituka ay humahantong sa pag-activate ng lymphoid tissue na nauugnay sa bituka. Ang isang malaking bilang ng mga nagpapaalab na tagapamagitan (TNF, IL-1, IL-2, IL-4, IL-6, lysozyme, histamine, diphensins) ay pumapasok sa systemic na daloy ng dugo, na nagiging sanhi ng kakulangan sa vascular. Ang pangunahing sanhi nito ay itinuturing na nitric oxide (NO). Ang pagtaas ng NO production ay nangyayari sa panahon ng hypoxia dahil sa induction ng NO synthase sa baga, atay, pali at bituka. Ang renin-angiotensin system ay gumaganap ng isang mahalagang papel sa regulasyon ng daloy ng dugo ng organ. Ang Angiotensin II ay isang tagapamagitan na nagpapataas ng kabuuang resistensya ng vascular at binabawasan ang mesenteric na daloy ng dugo. Mayroong positibong ugnayan sa pagitan ng nilalaman ng phospholipase A2 (PLA2), ang pagbuo ng ARDS at dami ng namamatay. Ischemic pinsala sa bituka mucosa sa panahon ng shock ay sinamahan ng bacterial translocation at isang pagtaas sa PLA2. Ang bituka mucosa ay naglalaman ng isang malaking halaga ng PLA2, na kung saan ay hyperactivated sa panahon ng organ hypoperfusion. Sa ilalim ng pagkilos ng PLA2, ang mga proinflammatory lipid lysophospholipids (precursors ng PAF) at arachidonic acid (isang substrate para sa synthesis ng eicosanoids) ay synthesize. Ang resulta ay acceleration at intensification ng tissue damage process.

Nasa mga unang yugto na, ang sistema ng coagulation ay nakikilahok sa pathogenesis ng maraming pagkabigo ng organ. Ang pag-activate ng panlabas at panloob na pagbuo ng thrombin ay nangyayari, na nagpapasigla sa pagpapahayag ng P-selectins sa mga endothelial cells, nagko-convert ng fibrinogen sa fibrin monomer at nagtataguyod ng pagbuo ng thrombus mula dito. Ang pag-aalis ng fibrin sa lumen ng alveoli, nadagdagan ang vascular permeability at transudation ng mga protina ng plasma sa interstitial space ng tissue ng baga ay humantong sa pagbuo ng ARDS. Ang pag-activate ng coagulation ng extrinsic pathway ay nangyayari sa partisipasyon ng tissue at VII coagulation factor. Ang tissue factor ay nakapaloob sa maraming tissue, kabilang ang utak, endothelium, macrophage, at interstitium ng pulmonary alveoli. Ang pag-deposito ng fibrin, na sinamahan ng pagsugpo sa aktibidad ng fibrinolytic (pagtaas ng konsentrasyon ng plasminogen activator inhibitor), ay itinuturing na sanhi ng atelectasis, kawalan ng balanse ng bentilasyon/perfusion, at morphological na pinsala sa istruktura ng alveolar ng mga baga. Ang hypercoagulation ay nag-aambag sa pagbuo ng DIC syndrome, ang pag-aalis ng fibrin sa microvascular bed ay binabawasan ang daloy ng dugo ng tissue at pinabilis ang pagbuo ng maraming pagkabigo ng organ. Ang mataas na aktibidad ng procoagulant ay tipikal para sa mga pasyente na may trauma at sepsis, na nagiging sanhi ng organ dysfunction sa chain ng mediator damage, lalo na sa mga baga ang PAF ay isang nakakalason na tagapamagitan na humahantong sa pag-unlad ng maraming organ failure dahil sa pagtaas ng vascular permeability.

Ang pag-activate ng sistema ng coagulation at pagsugpo sa fibrinolysis ay nagdudulot ng malubhang organ hypoperfusion. Ang mga negatibong aspeto ng hindi pangkaraniwang bagay na ito ay naitama sa tulong ng activated protein C. Ito ay may anti-inflammatory, anticoagulant at profibrinolytic effect. Ang activated protein C ay nagpapababa ng coagulation factor na Va at VIlla, na binabawasan ang mga proseso ng pagbuo ng thrombus at pinipigilan ang synthesis ng thrombin. Ang fibrinolysis ay isinaaktibo bilang isang resulta ng pagsugpo sa plasminogen activator inhibitor. Ang pagkilos ng activated protein C ay humahantong sa pagpapanatili ng mga endothelial function dahil sa nabawasan na interaksyon ng mga leukocytes at mga selectin sa endothelium. Bumababa ang synthesis ng mga cytokine (lalo na ang TNF) ng mga monocytes. Ang endothelium ay protektado mula sa apoptosis. Ang activated protein C ay may anti-inflammatory effect sa neutrophils at endothelial cells.

Sa mga pasyente na nasa kritikal na kondisyon (dahil sa malubhang pangalawang immunodeficiency), nabanggit ang pagtaas ng pagkamaramdamin sa impeksyon. May kaugnayan sa pagitan ng malubhang kondisyon ng pasyente at ang pagbuo ng mga pangkalahatang nakakahawang komplikasyon. Ang kritikal na kondisyon ng pasyente ay palaging, para sa mga layuning dahilan, na sinamahan ng isang malaking bilang ng mga nakakahawang komplikasyon. Ang mga kaguluhan sa immune system sa mga kritikal na kondisyon ay nag-aambag sa sabay-sabay na paglitaw ng impeksyon at maraming organ failure.

Sa kasalukuyan, ang isyu ng pagsasama ng immune system deficiency (secondary immunodeficiency) sa kahulugan ng multiple organ failure ay isinasaalang-alang.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Mga sintomas ng maramihang organ failure

Ang mga klinikal na sintomas ng maraming organ failure at lumalalang prognosis ng sakit ay kadalasang sanhi ng pinagsamang mga karamdaman ng cardiovascular, respiratory system, kidney at liver function.

Mayroong ilang mga yugto ng maraming organ failure - tago, lantad, decompensated at terminal. Gayunpaman, ang napapanahong pagsusuri ng maramihang organ failure ay nagpapakita ng mga makabuluhang paghihirap: tanging sa isang espesyal na pag-aaral o retrospective analysis na ito ay nagsiwalat na sa isang maagang yugto ng sakit, ang mga pasyente ay may nakatagong kabiguan ng maraming mga organo. Ang huling pagsusuri ng maramihang organ failure ay ipinaliwanag hindi lamang ng iba't ibang antas ng pinsala sa mga indibidwal na organo at sistema, kundi pati na rin ng hindi sapat na sensitivity ng mga pamamaraan na ginamit upang masuri ang kanilang paggana.

Nagkakaroon ba ng multiple organ failure syndrome ang mga batang may mga nakakahawang sakit? Ito ay maaaring magtalo na ito ay nagpapakita ng sarili sa pinakamalubhang anyo ng mga sakit. Sa mga bata na may banayad na anyo ng mga nakakahawang sakit, ang mga klinikal na sintomas ng pinsala sa mga indibidwal na organo ay karaniwang hindi tinutukoy. Gayunpaman, sa tulong ng mga pagsubok sa laboratoryo at instrumental, madalas na posible na matukoy ang compensated o subcompensated na multiple organ failure, na maaaring bigyang-kahulugan bilang isang pre-stage ng multiple organ failure, kahandaan para sa kabuuang pagkasira ng mga kakayahan ng compensatory ng katawan. Ang napapanahong at detalyadong pagpapasiya ng functional na estado ng mga organo at sistema sa pre-stage ng maramihang organ failure, pati na rin ang pagkakaroon ng mga reserba para sa kanilang kabayaran ay magbibigay-daan sa pagpili ng pinakamainam na hanay ng mga therapeutic intervention at ang mode ng kanilang pagpapatupad, na pumipigil sa pagbuo ng clinically obvious multiple organ failure.

Habang tumataas ang kalubhaan ng nakakalason na sindrom sa mga bata, ang mga hemodynamic disorder sa balat, bato, at pag-unlad ng atay, hanggang sa pag-unlad ng kanilang ischemia, circulatory blockade, na matatagpuan sa mga pasyente na may pinakamalalang anyo ng toxicosis sa terminal stage ng sakit. Kaayon ng mga hemodynamic disorder, ang iba't ibang mga metabolite na may mga nakakalason na katangian ay naipon sa dugo ng mga bata, na nagpapahiwatig ng isang paglabag sa excretory function ng mga bato, atay, at gastrointestinal tract. Ang isang paglabag sa mga proseso ng biochemical ng detoxification sa atay ay ipinahiwatig din ng akumulasyon ng ammonia sa dugo ng mga bata na may toxicosis, dahil ang reaksyon ng pag-convert ng nakakalason na ammonia sa medyo hindi nakakapinsalang urea ay isa sa pinaka-matatag sa mga termino ng phylogenetic. Ang parehong ay maaaring sinabi tungkol sa akumulasyon ng libreng phenol sa dugo, na nagbubuklod sa glucuronic o sulfuric acid sa atay at dapat na excreted sa form na ito na may ihi. Ang akumulasyon ng medium-weight peptides sa dugo (karaniwang 90% ng mga ito ay pinalabas sa pamamagitan ng mga bato) ay katibayan ng pagkabigo sa bato. Bilang karagdagan, itinatag namin na ang kapasidad ng pagbubuklod ng albumin, na siyang pangunahing nagpapalipat-lipat na sorbent ng mga lason sa dugo, ay bumababa rin nang husto sa proporsyon sa kalubhaan ng nakakalason na sindrom, ang antas ng toxemia.

Dahil dito, ang pagpapanatili ng mga metabolite sa dugo ng mga bata sa taas ng mga klinikal na pagpapakita ng toxicosis ay sanhi hindi lamang ng mga mekanikal na kadahilanan na nauugnay sa pagkasira ng paggamit (paghahatid) ng mga lason sa mga organo na naglalabas ng mga ito, kundi pati na rin sa pagkagambala ng buong detoxifying complex, kabilang ang yugto ng paunang biochemical na pagbabagong-anyo ng kanilang mga metabolite. Kasabay nito, naniniwala kami na ang trigger para sa pagbuo ng endotoxemia sa mga bata na may toxicosis ay ang reaksyon ng sentralisasyon ng systemic circulation, na siyang pangunahing sanhi ng circulatory hypoxia ng mga organo at tisyu ng katawan ng bata. Walang alinlangan, ang isang bilang ng mga organo na direktang kasangkot sa regulasyon ng adaptation syndrome na inilarawan ni G. Selye (1955) ay may direktang epekto sa pagpapatupad at pagpapanatili ng hemodynamic sentralisasyon. Kabilang dito, sa partikular, ang mga hormone ng renin-angiotensin system, adrenal glands (catecholamines, GCS, aldosterone), pituitary gland (vasopressin), pati na rin ang isang bilang ng mga biologically active substance na kasangkot sa regulasyon ng sirkulasyon ng dugo at nakakaapekto sa permeability ng vascular wall: histamine, serotonin, kinins, atbp., na inilabas mula sa mga depot na stress cells bilang resulta ng mga depot na stress na may malubhang reaksyon sa mga bata.

Ang kanilang mahabang presensya sa nagpapalipat-lipat na dugo ay predetermine ng isang pantay na mahabang pangangalaga ng sentralisasyon ng sirkulasyon ng dugo, at samakatuwid, ang sirkulasyon ng "pagnanakaw" ng mga organo at tisyu ng katawan. Tila, sa isang maagang edad, ang stress (mahalagang, proteksiyon) na reaksyon ng katawan sa ilalim ng ilang mga pangyayari (kabilang dito ang anatomical at physiological na mga katangian ng mga bata, at ang mga katangian ng impeksiyon - ang virulence nito) ay nagiging pagkabalisa - isang nagpapalalim sa sarili na proseso ng pathological, na lubhang mapanganib para sa bata sa mga prognostic na termino.

Karaniwan, ang paggamit ng karamihan sa mga hormone, biologically active substances at metabolites ay nangyayari sa atay. Sa nakakahawang patolohiya, ang pagtaas ng produksyon ng mga sangkap na ito, na sinamahan ng pagsugpo sa pag-andar ng atay, ay humahantong sa kanilang akumulasyon at pangmatagalang pagpapanatili ng mataas na konsentrasyon sa dugo. Ang kanilang pathological na epekto sa katawan ay pinahusay dahil sa ang katunayan na sa pag-unlad ng mga nakakalason na sindrom sa mga bata, ang hindi aktibo ng kanilang mga tiyak na inhibitor at mga inactivator na nagpapalipat-lipat sa dugo ay nangyayari.

Dahil dito, sa pathogenesis ng maramihang organ failure, na natural na bubuo sa mga bata na may toxicosis, ang pangunahing mga kadahilanan ay nakakahawang stress, pagkagambala sa sistematikong sirkulasyon na may pag-unlad ng ischemia ng karamihan sa mga organo at tisyu ng katawan ng bata, pagtaas ng hypoxia at progresibong metabolic disorder na may akumulasyon ng mga produkto at metabolic na produkto, pagsugpo ng kaligtasan sa sakit at mga proteksiyon na capabilities ng microflora. isang pagtaas sa konsentrasyon ng lahat ng uri ng mga lason sa dugo, kabilang ang mga mikrobyo at kanilang mga lason, pati na rin ang mga hormone at biologically active substance. Bukod dito, ang pagpapanatili ng mga nakakalason na sangkap sa katawan ng isang may sakit na bata ay sanhi hindi lamang sa pagkasira ng kakayahang maghatid ng mga lason sa mga excretory organ, kundi pati na rin sa pagkagambala ng buong detoxifying complex, kabilang ang mga yugto ng kanilang paunang neutralisasyon, pagbabagong-anyo ng biochemical at pag-aalis.

Ang ikatlong link sa pathogenesis ng maramihang organ failure ay tila ang pagbuo ng maramihang mga mabisyo na bilog, ang magkaparehong paglala na humahantong sa isang hindi maiiwasang nakamamatay na kinalabasan. Bilang isang patakaran, ang mga mabisyo na bilog ay batay sa mga adaptive na reaksyon na kalaunan ay nagiging mga pathological. Ang decompensation ng cardiovascular system, bato at (o) atay ay din ang sanhi ng pinakamalakas na pangmatagalang pagpapasigla ng mga vegetative center ng utak at ang pituitary-adrenal system. Natuklasan namin ang pag-ubos ng sistemang ito kapag pinag-aaralan ang pathogenesis ng acute adrenal insufficiency sa mga bata na may malubhang anyo ng acute intestinal infections at meningococcal infection. Ang isang relasyon ay natagpuan sa pagitan ng kalubhaan ng nakakalason na sindrom at paresis ng bituka, pati na rin ang antas ng mga nakakalason na sangkap (halimbawa, PSM, na naipon sa panahon ng toxicosis) at kakulangan sa pagganap ng mga bato at atay. Nangangahulugan ito na sa paglitaw ng functional decompensation ng kahit isang organ ng detoxification at elimination system, isang mabisyo na bilog ng pagbuo ng endotoxin at karagdagang pagpapalalim ng proseso ng pathological ay nabuo. Sa isang tiyak na lawak, ang pag-unlad ng maraming organ failure ay kahawig ng isang avalanche, na kinasasangkutan sa paggalaw nito sa lahat ng bagay na nasa landas nito. Ang parehong ay totoo para sa katawan ng isang bata: isang pagkabigo sa trabaho ng isang organ sa panahon ng isang malubhang nakakahawang sakit ay nakakaapekto sa trabaho ng iba, tulad ng isang avalanche.

Paggamot ng maramihang organ failure

Kaya, ang maramihang pagkabigo ng organ sa mga bata na may toxicosis ay isang proseso ng pagpapalalim sa sarili, isang variant ng isang mabisyo na bilog, ang trigger kung saan ay madalas na talamak na cardiovascular at renal-hepatic failure. Sa paglitaw ng maraming pagkabigo ng organ, ang posibilidad ng isang hindi kanais-nais na kinalabasan ng sakit ay tumataas nang malaki. Kasabay nito, ang napapanahong pagsusuri at wastong napiling mga taktika sa paggamot ay maaaring mabawasan ang masamang epekto ng maraming organ failure at maiwasan ang pagkamatay ng pasyente.

Ang pagkabigo ng maramihang organ sa mga bata na may toxicosis ay nangangailangan ng agarang pagsasama sa kumplikadong paggamot ng mga pamamaraan ng functional na suporta ng mga organo na sumusuporta sa buhay (artipisyal na bentilasyon, pacemaker, cardiotonic na gamot at vasopressors), extracorporeal na pag-aalis ng mga nakakalason na sangkap (plasmapheresis, dialysis, hemofiltration, hemosorption, atbp.) hanggang sa ang mga pag-andar ng sariling organo ay magpapahinga at magpahinga. katawan upang independiyenteng mapanatili ang homeostasis.