Maramihang Sclerosis - Diagnosis

Ang partikular na interes ay ang hypothesis batay sa epidemiological data, ayon sa kung saan ang clinically manifested multiple sclerosis ay ang huling yugto lamang ng isang proseso na nagsisimula nang matagal bago ang simula ng adulthood. Alinsunod sa hypothesis na ito, ang isang induction phase ay nakikilala, na nangyayari bago ang edad na 15 sa mga taong may genetic predisposition dahil sa impluwensya ng isang hindi kilalang immunogenic external na kadahilanan. Ito ay sinusundan ng isang asymptomatic latent period, kung saan ang mga palatandaan ng demyelination ay maaaring matukoy, ngunit ang mga klinikal na halatang sintomas ay wala. Ang klinikal na pasinaya ("unang pag-atake") ng sakit ay maaaring magkaroon ng acutely o subacutely. Ang agwat mula sa simula ng sakit hanggang sa klinikal na pagpapakita nito ay maaaring tumagal mula 1 hanggang 20 taon. Minsan ang MRI, na isinagawa para sa iba pang mga layunin, ay nagpapakita ng isang tipikal na larawan ng demyelination sa isang pasyente na walang anumang mga klinikal na pagpapakita ng demyelinating disease. Ang terminong "latent multiple sclerosis" ay ginagamit din upang ilarawan ang mga kaso kung saan ang mga senyales ng isang proseso ng demyelinating ay nakita, ngunit kung saan, gayunpaman, ay hindi nakikita sa klinikal.

Ang isang maingat na kasaysayan ng mga pasyente na nagpapakita ng isang unang ganap na yugto ng sakit ay maaaring magbunyag ng isa o higit pang mga yugto ng lumilipas na mga sintomas sa nakaraan, tulad ng banayad na pagkagambala sa paningin, pamamanhid o pangingilig, o pagkabalisa sa paglalakad, na maaaring hindi itinuturing na makabuluhan sa oras ng kanilang paglitaw. Ang ibang mga pasyente ay maaaring may kasaysayan ng mga nakaraang yugto ng matinding pagkapagod o kahirapan sa pag-concentrate.

Ang talamak na yugto kung saan ang pasyente ay humingi ng medikal na atensyon ay maaaring hindi nauugnay sa anumang precipitating factor. Gayunpaman, maraming mga pasyente ang nag-uulat ng isang pansamantalang kaugnayan sa impeksyon, stress, trauma, o pagbubuntis. Sa ilang mga kaso, ang mga sintomas ay maaaring tumaas kaagad kapag naging maliwanag sa pasyente, tulad ng paggising, ngunit kung minsan ay nabubuo ang mga ito sa paglipas ng panahon, mula minuto hanggang araw. Ang mga pasyente ay madalas na nag-uulat ng unti-unting pag-unlad ng mga sintomas, habang ang isang "tulad ng stroke" ay bihira.

Ang pagsisimula ng mga sintomas ng multiple sclerosis bilang resulta ng nagpapasiklab na proseso ng demyelinating ay tinatawag na "atake", "exacerbation" o "relapse". Ang kursong nailalarawan sa paulit-ulit na pag-atake ay tinatawag na relapsing o remitting. Ang antas ng pagbawi (pagkakumpleto ng pagpapatawad) pagkatapos ng isang pag-atake ay malaki ang pagkakaiba-iba. Sa mga unang yugto ng sakit, ang paggaling ay magsisimula sa lalong madaling panahon pagkatapos maabot ng mga sintomas ang kanilang rurok, na ang pag-atake ay nagtatapos sa kumpleto o halos kumpletong paggaling sa loob ng 6-8 na linggo. Sa mga kaso kung saan ang mga sintomas ng neurological ay unti-unting umuunlad, ang isang talamak na progresibong kurso ay nabanggit, kung saan ang functional recovery ay hindi malamang, ngunit higit pa o mas kaunting pangmatagalang pagpapapanatag ay posible. Ang unang pag-atake ng multiple sclerosis ay dapat na maiiba sa acute disseminated encephalomyelitis (ADEM), kung saan ang mga episode ng demielination ay hindi na umuulit.

Sa isang pag-aaral ng 1096 mga pasyente, isang koneksyon ang nabanggit sa pagitan ng edad ng mga pasyente at ang uri ng paglala ng sakit. Ang mga resulta ng pag-aaral na ito ay nagpapakita na ang mga taong higit sa 40 taong gulang ay mas madalas na may progresibong kurso na may unti-unting pagtaas ng paresis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Mga pamantayan sa diagnostic para sa maramihang sclerosis

Maraming mga scheme ng pag-uuri para sa multiple sclerosis ang iminungkahi, ngunit lahat ay nagbibigay ng parehong kahulugan ng clinically significant multiple sclerosis, ayon sa kung saan, ayon sa anamnesis o pagsusuri, dapat mayroong hindi bababa sa dalawang exacerbations na may mga sugat ng white matter ng central nervous system, na pinaghihiwalay ng oras at lokasyon. Samakatuwid, ang diagnosis ng multiple sclerosis ay nangangailangan ng pagtatatag ng temporal at spatial na pagpapakalat ng foci. Bukod dito, ang mga yugto ay dapat na ihiwalay sa isa't isa sa pamamagitan ng mga agwat ng hindi bababa sa 1 buwan, kung saan walang tuluy-tuloy na pagkasira sa kondisyon, at ang mga sintomas ay hindi maipaliwanag sa pagkakaroon ng isang solong anatomical lesyon ng nerve axis (tulad ng, halimbawa, sa kaso kung ang mga sintomas ng ocular ay pinagsama sa unilateral contralateral na kapansanan ng motor sa mga limbs o sensitivity isollateral at maaaring nabawasan ang sensitivity ng axis ng nerve (tulad ng, halimbawa, sa kaso kung ang mga sintomas ng ocular ay pinagsama sa unilateral contralateral na kapansanan sa motor sa mga limbs o sensitivity isollateral at maaaring nabawasan ang sensitivity ng mga bahagi ng katawan). focal lesion ng brainstem). Gayunpaman, ang gayong kahulugan ay hindi nagpapahintulot sa amin na isaalang-alang ang paulit-ulit na optic neuritis sa parehong mata bilang isang hiwalay na episode ng multiple sclerosis.

Mga pamantayan sa diagnostic para sa "clinically reliable" multiple sclerosis ayon kay Schumacher (ayon sa AE Mi11er, 1990)

• Edad ng simula mula 10 hanggang 50 taon
• Sa panahon ng pagsusuri, ang mga layunin na sintomas ng neurological ay ipinahayag.
• Ang mga sintomas ng neurological ay nagpapahiwatig ng pinsala sa puting bagay sa central nervous system
• Pagpapakalat sa oras:
  • dalawa o higit pang mga exacerbations (tumatagal ng hindi bababa sa 24 na oras) na may pagitan ng hindi bababa sa 1 buwan (ang exacerbation ay tinukoy bilang ang paglitaw ng mga bagong sintomas o pagtaas ng mga dati nang umiiral) o
  • pagtaas ng mga sintomas sa loob ng hindi bababa sa 6 na buwan
• Spatial disorganization: dalawa o higit pang anatomical area na nakahiwalay sa isa't isa ay apektado
• Walang alternatibong klinikal na paliwanag.

Upang isaalang-alang ang mga progresibong anyo ng multiple sclerosis, ang pamantayan ay nangangailangan ng progresibong neurological dysfunction sa loob ng hindi bababa sa 6 na buwan, sa kawalan ng iba pang mga dahilan na maaaring magpaliwanag ng mga sintomas. Dahil walang iisang partikular na pagsubok na maaaring tumpak na mag-diagnose ng multiple sclerosis, ang diagnosis ay ginawa sa pamamagitan ng kumbinasyon ng mga clinical manifestations, neuroimaging, at data ng laboratoryo. Ang mga terminong "malamang" at "posibleng" multiple sclerosis ay ipinakilala sa klasipikasyon upang tukuyin ang mga kaso kung saan mayroon lamang isang pag-atake o isang sugat, o kapag ang mga pag-atake ay hindi makumpirma ng layunin ng data ng pagsusuri.

Mula nang mailathala ang mga klasipikasyong ito, maraming diagnostic test ang nagpapataas ng sensitivity at specificity ng diagnosis ng multiple sclerosis. Ang diagnostic value ng MRI at evoked potentials ay napag-usapan na. Ang pinaka-katangian na mga pagbabago sa CSF ay kinabibilangan ng pagkakaroon ng intrathecally na ginawang immunoglobulin. Ito ay kadalasang nakikita gamit ang isang index na tinukoy bilang ang ratio ng antas ng IgG sa CSF sa na sa serum, na itinatama para sa antas ng immunoglobulin. Ang isang tagapagpahiwatig ng husay ay ang pagkakaroon ng mga oligoclonal antibodies sa spectrum ng gamma globulin, na nakita ng immunofixation o isoelectric na pagtutok. Ang mga resulta ng pagsusuri ay itinuturing na positibo kapag ang dalawa o higit pang mga uri ng oligoclonal antibodies ay nakita sa CSF na wala sa serum. Ang mga ito at iba pang mga pagsusulit ay kasama sa pamantayan ng diagnostic para sa maramihang sclerosis na binuo ni Poser et al. (1983). Ayon sa pamantayan ng Poser, ang paraclinical data ay maaaring isaalang-alang kapag nagtatatag ng spatial dispersion ng mga sugat na kinakailangan para sa paggawa ng diagnosis ng multiple sclerosis. Bukod dito, ang terminong "nakumpirma sa laboratoryo" na maaasahang multiple sclerosis ay ipinakilala, na ginagamit sa mga kaso kung saan ang pamantayan para sa "clinically reliable" na multiple sclerosis ay hindi natutugunan, ngunit ang mga mataas na antas ng IgG o oligoclonal antibodies ay nakita sa cerebrospinal fluid.

Mga pamamaraan ng pananaliksik na maaaring maging kapaki-pakinabang sa pagsusuri at pagpili ng paggamot sa mga pasyenteng may multiple sclerosis

• Paraan ng pananaliksik

1. Mga paglilinaw ng MRI ng utak at/o spinal cord
2. T1, T2, proton density, FLAIR, gadolinium enhanced images

• Pagsusuri ng cerebrospinal fluid

1. Cytosis, antas ng protina, glucose, syphilis test, neuroborreliosis, IgG index, oligoclonal antibodies

• Napukaw ang mga potensyal

1. Visual, auditory potensyal ng brainstem, somatosensory
2. Neuropsychological na pananaliksik

• Pag-aaral ng Urodynamics
• Serological na pag-aaral

1. Pagsubok para sa mga antinuclear antibodies na may mga nakuhang nuclear antigens (rho, 1a, mр), antibodies sa cardiolipin, antiborreliosis antibodies, angiotensin-converting enzyme at mga antas ng bitamina B12

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Diagnostic na kahalagahan ng mga karagdagang pamamaraan ng pananaliksik

Mahigit sa 90% ng mga pasyente na may makabuluhang klinikal na multiple sclerosis ay may abnormal na mga natuklasan sa MRI, at higit sa dalawang-katlo ng mga pasyente ay may mataas na antas ng CSF gamma globulin o oligoclonal antibodies. Bagama't ang mga natuklasan ng MRI ay hindi kinakailangan upang kumpirmahin ang diagnosis ng clinically significant multiple sclerosis, ang neuroimaging ay isang mas sensitibong paraan kaysa sa CSF o nagpukaw ng mga potensyal na pag-aaral sa pagsusuri sa mga pasyenteng pinaghihinalaang may multiple sclerosis. Ang mga pamantayan ng MRI para sa pag-diagnose ng maramihang sclerosis ay kinabibilangan ng:

• ang pagkakaroon ng tatlo o apat na zone ng binagong signal intensity sa proton density o T2-weighted na mga imahe;
• foci sa periventricular na rehiyon;
• mga sugat na mas malaki sa 5 mm;
• infratentorial foci.

Sa isang pag-aaral na sinusuri ang data ng MRI sa 1500 mga pasyente na may clinical manifestations ng multiple sclerosis, ang pagtitiyak ng mga pamantayang ito ay 96% at ang sensitivity ay 81%. Ang iba pang mga pagbabago sa MRI na katangian ng multiple sclerosis ay kinabibilangan ng mga elliptical lesion na katabi ng lateral ventricles at naka-orient na patayo sa anterior-posterior axis ng utak, na tumutugma sa mga daliri ni Dawson, at mga sugat sa corpus callosum na katabi ng inferior contour nito.

Mga tagapagpahiwatig ng CSF sa maramihang sclerosis

Kabuuang nilalaman ng protina

• Normal sa 60% ng mga pasyente na may multiple sclerosis
• > 110 mg/dL - napakabihirang

Cytosis

• Normal sa 66%
• > 5 lymphocytes sa 1 ml sa 33%
• Pagkakaiba-iba ay nauugnay sa exacerbation

Mga subtype ng lymphocyte

• > 80% CD3+
• CD4+/CD8+ ratio 2:1
• 16-18% B-lymphocytes
• Ang mga selula ng plasma ay bihirang makita.

Nilalaman ng glucose

• Normal

Immunoglobulin (IgG)

• Nadagdagan ang nilalaman
• Tumaas na IgG index (> 0.7)
• Tumaas na rate ng IgG synthesis (> 3.3 mg/araw)
• Oligoclonal IgG antibodies
• Tumaas na ratio ng kappa/lambda light chain
• Libreng kappa light chain

Mga marker ng tela

• Tumaas na nilalaman ng materyal na tulad ng OBM sa aktibong yugto

Mga pamantayan sa diagnostic para sa maramihang sclerosis

• Napatunayan sa klinika ang multiple sclerosis
  • Dalawang exacerbations at clinical manifestations ng dalawang magkahiwalay na sugat
  • Dalawang exacerbations: clinical manifestations ng isang focus at paraclinical signs (CG, MRI, EP) ng isa pang focus
  • Kinumpirma ng laboratoryo ang multiple sclerosis
• Pagkumpirma sa laboratoryo - pagtuklas ng mga oligoclonal antibodies (OA) sa cerebrospinal fluid o nadagdagan na synthesis ng IgG (sa serum, ang istraktura ng antibody at antas ng IgG ay dapat na normal). Ang iba pang mga sanhi ng mga pagbabago sa cerebrospinal fluid ay dapat na hindi kasama: syphilis, subacute sclerosing panencephalitis, sarcoidosis, diffuse connective tissue disease at mga katulad na karamdaman.
  • Dalawang exacerbations, klinikal o paraclinical na mga palatandaan ng isang sugat at pagtuklas ng OA o mataas na antas ng IgG sa cerebrospinal fluid
  • Isang exacerbation, mga klinikal na palatandaan ng dalawang magkahiwalay na foci at pagtuklas ng OA o mataas na antas ng IgG sa cerebrospinal fluid
  • Isang exacerbation, clinical signs ng isang focus, paraclinical signs ng isa pang focus at detection ng OA o mataas na IgG level sa cerebrospinal fluid
• Multiple sclerosis na malamang sa klinika
  • Dalawang exacerbations at klinikal na mga palatandaan ng isang sugat
  • Isang exacerbation at klinikal na mga palatandaan ng dalawang magkahiwalay na foci
  • Isang exacerbation, clinical signs ng isang focus at paraclinical signs ng isa pang focus
  • Kinumpirma ng laboratoryo ang posibleng multiple sclerosis
  • Dalawang exacerbations at detection ng OA o mataas na antas ng IgG sa cerebrospinal fluid

Ang data ng MRI ay mayroon ding prognostic na halaga sa mga indibidwal na nasa panganib na magkaroon ng multiple sclerosis na klinikal na nakaranas ng isang pag-atake na may mga sintomas na katangian ng isang demyelinating disease. Sa kasong ito, ang pagkakaroon ng mga sugat sa puting bagay ng utak at ang kanilang bilang ay may prognostic na halaga.

Kahit na ang data ng utak at spinal neuroimaging ay isang mahalagang pandagdag sa klinikal na diagnosis ng multiple sclerosis, ang diagnosis ay hindi maaaring umasa lamang sa kanila. Ang kanilang maling interpretasyon ay maaaring humantong sa maling pagsusuri, dahil ang ilang iba pang mga kondisyon ay may katulad na hitsura ng MRI. Bukod dito, sa mga indibidwal na higit sa 40 taong gulang, ang mga hyperintensity sa T2-weighted na mga imahe ay mas malamang na ma-detect.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Ilang aspeto ng differential diagnosis ng multiple sclerosis

Ang mahahalagang klinikal at pathomorphological na variant ng mga demyelinating na sakit ng central nervous system ay kinabibilangan ng ADEM at Devic's neuromyelitis optica, na naiiba sa multiple sclerosis sa pagbabala at paggamot.

Talamak na disseminated encephalomyelitis. Ang acute disseminated encephalomyelitis (ADEM) ay clinically at pathologically indistinguishable mula sa simula ng multiple sclerosis. Posible ang differentiation kapag ang isang clinically isolated episode ng demyelination ay nangyari pagkatapos ng isang talamak na nakakahawang sakit o pagbabakuna. Gayunpaman, ang ADEM ay maaari ding mangyari sa kawalan ng isang halatang nakakapukaw na kadahilanan. Ang sakit ay kadalasang pinupukaw ng impeksiyon ng tigdas, mas madalas na ito ay nangyayari kasunod ng bulutong-tubig, rubella, beke, iskarlata na lagnat o whooping cough. Ang ADEM ay kadalasang nangyayari sa pagkabata at kabataan. Ang talamak na optic neuritis, na nangyayari sa loob ng balangkas ng ADEM, ay kadalasang bilateral. Ang mas malinaw na mga pagbabago sa pamamaga ay kadalasang nakikita sa cerebrospinal fluid, kabilang ang mas mataas na cytosis, kung minsan ay may pamamayani ng neutrophils, at mas mataas na nilalaman ng protina. Ang mga oligoclonal antibodies sa cerebrospinal fluid sa ADEM ay karaniwang hindi nakikita o lumilitaw ang mga ito sa maikling panahon sa talamak na yugto.

Bagama't ang ADEM ay karaniwang isang monophasic disorder na tumutugon sa glucocorticoids o adrenocorticotropic hormone therapy, naiulat ang mga kaso ng multiphasic o relapsing ADEM. Ang multiphasic ADEM ay nailalarawan sa pamamagitan ng isa o higit pang klinikal na natatanging pag-atake na kasunod ng isang paunang talamak na yugto. Ang umuulit na ADEM ay nailalarawan sa pamamagitan ng mga kasunod na yugto na klinikal na kapareho sa unang yugto.

Sa ADEM at sa mga variant nito, ang MRI ay nagpapakita ng maliliit na multifocal hyperintense na pagbabago sa T2 mode, ngunit posible rin ang malalaking lobar volumetric lesions na kinasasangkutan ng gray matter. Kasabay nito, sa ADEM, bilang panuntunan, ang mga sugat sa periventricular white matter o corpus callosum na katangian ng maramihang sclerosis ay wala.

Neuromyelitis optica. Ang Neuromyelitis optica, na kilala rin bilang Devic's disease, ay isang variant ng multiple sclerosis na may kakaibang klinikal at pathological na mga pagbabago. Kasama sa klinikal na larawan ang mga pagpapakita ng acute o subacute optic neuritis at malubhang transverse myelitis. Ang agwat sa pagitan ng pagkawala ng paningin at pagkakasangkot ng spinal cord ay karaniwang hindi hihigit sa 2 taon, ngunit maaaring mas mahaba. Ang mga pathological na pagbabago ay limitado sa demyelination sa optic nerves at malubhang nekrosis, na maaaring may kinalaman sa karamihan ng spinal cord. Walang mga pagbabago sa utak (maliban sa optic nerves at chiasm). Ang pagsusuri sa cerebrospinal fluid ay nagpapakita ng normal na presyon, variable na pleocytosis na hanggang ilang daang leukocytes na may predominance ng neutrophils at isang mataas na antas ng protina. Ang mga oligoclonal antibodies at mga palatandaan ng tumaas na IgG synthesis sa cerebrospinal fluid ay karaniwang wala. Ang sakit ay maaaring monophasic o multiphasic. May mga ulat na ang neuromyelitis optica ay maaari ding mangyari sa konteksto ng ADEM, gayundin sa systemic lupus erythematosus, mixed connective tissue disease, at tuberculosis. Ang sakit na Devic ay mas karaniwang naobserbahan sa Japan at lumilitaw na may mga natatanging katangian ng immunogenetic. Ang pagbabala para sa pagbawi ng mga function ng neurological ay mahirap. Ang mga pagtatangka ay ginawa upang gamutin ang iba't ibang mga ahente (mga ahente ng alkylating, kabilang ang cyclophosphamide, corticotropin, glucocorticoids, plasmapheresis) - na may iba't ibang tagumpay.

Kahit na ang isang bilang ng mga sistematikong nagpapaalab na sakit ay maaaring may kasamang puting bagay, ang mga sintomas ng neurologic ay bihirang ang tanging o paunang pagpapakita. Ang ganitong mga kondisyon ay karaniwang kinikilala ng pagkakaroon ng mga sintomas ng somatic. Ang pagkakasangkot ng CNS sa systemic lupus erythematosus ay maaaring kabilang ang mga infarction o pagdurugo dahil sa trombosis o vasculitis. Ang mga psychotic disorder, seizure, pagkalito, o antok ay maaaring mangyari pangunahin o bilang isang komplikasyon ng mga impeksyon o pagkabigo ng ibang mga organo. Ang myelitis, kung minsan ay may kasamang optic nerve involvement (katulad ng Devic syndrome), ay maaari ding nauugnay sa systemic lupus erythematosus, pati na rin ang pagkakaroon ng oligoclonal antibodies sa cerebrospinal fluid. Ang mga oligoclonal antibodies sa cerebrospinal fluid ay matatagpuan din sa sarcoidosis at Behcet's disease. Sa kabilang banda, ang mga antinuclear antibodies, na katangian ng systemic lupus erythematosus, ay matatagpuan sa halos isang-katlo ng mga pasyente na may multiple sclerosis.

Neuroborreliosis. Ang neuroborreliosis ay isang nervous system disorder na sanhi ng Lyme disease, na sanhi ng Borrelia burgdorferi. Ang neuroborreliosis ay maaaring magpakita ng meningitis, encephalomyelitis, at peripheral neuropathy. Ang encephalomyelitis ay isang bihirang komplikasyon ng Lyme disease, na nangyayari sa mas mababa sa 0.1% ng mga pasyente. Sa mga lugar kung saan ang Lyme disease ay endemic, ang mga pasyente na may tipikal na clinical at laboratory manifestations ng multiple sclerosis ngunit walang layunin na ebidensya ng CNS involvement ng Borrelia ay minsan ay nagkakamali na ginagamot sa mahabang kurso ng antibiotics. Ang Borrelia encephalomyelitis ay kadalasang nagpapakita ng kapansanan sa memorya at iba pang mga pag-andar ng pag-iisip, bagaman ang mga kaso ng multifocal na pagkakasangkot, pangunahin na kinasasangkutan ng puting bagay ng CNS, ay naiulat. Ang mga oligoclonal antibodies ay maaaring makita sa cerebrospinal fluid. Ang mga layuning palatandaan ng neuroborreliosis ay kinabibilangan ng intrathecal na produksyon ng mga partikular na antibodies, positibong resulta ng kultura ng CSF, at pagtuklas ng B. burgdorferi DNA gamit ang polymerase chain reaction.

Ang tropical spastic paraparesis (TSP) at HIV-associated myelopathy (HAM) ay mga termino para sa isang talamak na demyelinating inflammatory disorder ng spinal cord na dulot ng isang retrovirus, ang human T-cell lymphotrophic virus (HTLV-I). Ang virus ay endemic sa mga bahagi ng Japan, West Indies, at South America. Ang TSP at HAM ay kahawig ng multiple sclerosis sa maraming paraan, kabilang ang pagkakaroon ng mga oligoclonal antibodies at mataas na antas ng IgG sa cerebrospinal fluid, mga pagbabago sa white matter sa brain MRI, at isang tugon (karaniwan ay bahagyang) sa immunotherapy. Gayunpaman, ang TSP at VAM ay maaaring maiiba mula sa maramihang sclerosis sa pamamagitan ng pagkakaroon ng mga antibodies sa HTLV-I o sa pamamagitan ng pagtuklas ng HTLV-I DNA gamit ang polymerase chain reaction, pati na rin sa pamamagitan ng pinsala sa peripheral nerve, pagkakaroon ng oligoclonal antibodies sa serum, pagkakaroon ng multinucleated lymphocytes sa cerebrospinal fluid at dugo, positibong o seryoso ng dugo, syphilis, na positibo para sa syphilis. alveolitis.