Hematopoietic bone marrow stem cell at bone marrow transplantation

Nagsimula ang cell transplantology hindi sa embryonic stem cell derivatives, ngunit sa bone marrow cell transplants. Ang mga unang pag-aaral sa pang-eksperimentong paglipat ng utak ng buto halos 50 taon na ang nakalilipas ay nagsimula sa pagsusuri ng kaligtasan ng hayop sa panahon ng kabuuang pag-iilaw na sinusundan ng pagbubuhos ng mga selula ng hematopoietic ng utak ng buto. Pinag-aralan ng klinika ang bisa ng syngeneic bone marrow transplantation sa paggamot ng acute leukemia refractory to radiochemotherapy at sa unang pagkakataon malakihang pagsusuri sa mga pasyenteng may talamak na anyo ng leukemia na sumailalim sa bone marrow transplantation mula sa HLA-identical related donors. Kahit na noon, sa pitong kaso ng acute myeloblastic leukemia at sa anim na kaso ng acute lymphoblastic leukemia, bilang resulta ng bone marrow allotransplantation, posible na makamit ang kumpletong pagpapatawad, na tumagal ng 4.5 taon nang walang paggamit ng maintenance therapy. Sa anim na pasyente na may talamak na myeloid leukemia, ang walang sakit na kaligtasan ng buhay pagkatapos ng isang bone marrow allotransplant ay lumampas sa 10 taon.

Kasunod nito, paulit-ulit na isinagawa ang retrospective analysis ng mga resulta ng bone marrow allotransplantation. Inihambing ng isang pag-aaral ng Unibersidad ng California, Los Angeles ang pagiging epektibo ng bone marrow allotransplantation at high-dose cytosine-arabinoside treatment sa acute myeloid leukemia sa remission phase I (mga pasyente na may edad 15 hanggang 45 taon). Matapos ang allotransplantation ng bone marrow, ang isang mas mababang rate ng pagbabalik sa dati ay nabanggit (40% kumpara sa 71%), ngunit walang maaasahang mga pagkakaiba sa intergroup sa walang pagbabalik sa dati at pangkalahatang kaligtasan ng buhay ang nakarehistro. Napag-alaman sa kalaunan na ang yugto ng sakit sa oras ng paglipat ng utak ng buto ay isa sa mga kritikal na tampok na tumutukoy sa kaligtasan ng post-transplant. Ang mga pag-aaral ng mga siyentipiko sa Canada ay nagpakita na ang bone marrow transplant sa panahon ng talamak na yugto ay nagbibigay ng mas mahusay na mga resulta kaysa sa panahon ng acceleration o blast crisis ng talamak na myeloid leukemia.

Sa isang prospective na randomized na pag-aaral ni J. Reiffers et al. (1989), nakuha ang unang ebidensyang nakabatay sa ebidensya ng bone marrow allotransplantation kumpara sa paggamot ng hemoblastoses gamit lamang ang mga chemotherapeutic na gamot - ang tatlumpung buwan na walang pagbabalik sa dati ay 4 na beses na mas mataas pagkatapos ng paglipat ng allogeneic bone marrow sa mga pasyente. Pagkatapos, ang data ay ipinakita sa pangmatagalang pagpapatawad sa 50% ng mga pasyente na may talamak na myeloblastic leukemia bilang resulta ng bone marrow allotransplantation, na dati ay refractory sa hindi bababa sa 2 cycle ng induction chemotherapy.

Kasabay nito, sa halos lahat ng pag-aaral, ang mga resulta ng bone marrow allotransplantation sa panahon ng blast crisis ng talamak na myeloid leukemia ay negatibo. Sa ganitong mga pasyente, ang kaligtasan ng walang pagbabalik sa dati pagkatapos ng allotransplantation ng bone marrow ay mabilis at unti-unting nabawasan, na umaabot sa 43, 18 at 11% sa loob ng 100 araw, 1 taon at 3 taon, ayon sa pagkakabanggit, habang ang posibilidad ng pagbabalik ng sakit sa loob ng 2 taon ay umabot sa 73%. Gayunpaman, ang bone marrow allotransplantation ay nagbibigay sa pasyente, kahit na maliit, ng isang pagkakataon para sa buhay, habang kahit na pinagsamang chemotherapy ay ganap na hindi matiyak ang pangmatagalang kaligtasan ng mga pasyente sa kategoryang ito. Sa kalaunan ay ipinakita na kung minsan sa pamamagitan ng pagsasagawa ng chemotherapy para sa talamak na myeloid leukemia sa yugto ng blast crisis ng uri ng lymphoid, posible na makamit ang panandaliang pagpapatawad. Kung ang isang allogeneic bone marrow transplant ay ginanap sa panahong ito, ang posibilidad na mabuhay pagkatapos ng transplant ay tataas sa 44%.

Ang isang pag-aaral ng mga salik na nakakaapekto sa survival at relapse rate sa mga pasyenteng may talamak na myeloid leukemia pagkatapos ng allogeneic bone marrow transplantation sa chronic phase ay humantong sa konklusyon na ang edad ng pasyente ay wala pang 30 taong gulang, ang bone marrow transplantation sa loob ng 2 taon ng diagnosis, at babaeng pasyente at kasarian ng donor ay nauugnay sa pinakamahusay na mga resulta. Sa ganitong mga katangian ng pretransplant, ang 6-8-taon na walang pagbabalik na kaligtasan ay umabot sa 75-80%, at ang posibilidad ng pagbabalik ng sakit ay hindi lalampas sa 10-20%. Gayunpaman, sa kaso ng bone marrow allotransplantation sa panahon ng acceleration phase, ang kaligtasan ng posttransplant ng mga pasyente ay bumababa nang husto, na nauugnay sa parehong pagtaas sa rate ng pagbabalik at pagtaas ng dami ng namamatay na hindi sanhi ng pagbabalik ng hemoblastosis.

Ang susunod na medyo malaking randomized na prospective na pag-aaral ay isinagawa noong 1995 ng mga pangkat ng EORTC at GIMEMA. Ang mga resulta ng bone marrow allotransplantation at pinagsama-samang high-dose chemotherapy na may cytosine arabinoside at daunorubicin ay nagsilbing object ng comparative analysis. Bago ang paglipat ng utak ng buto, ang myeloablative conditioning ay ginanap sa dalawang variant: cyclophosphamide + total irradiation at busulfan + cyclophosphamide. Apat na taon na walang pagbabalik sa dati ang kaligtasan ng buhay pagkatapos ng bone marrow allotransplantation ay 55%, pagkatapos ng autotransplantation - 48%, pagkatapos ng high-dosis na chemotherapy - 30%. Ang panganib ng pagbabalik ng sakit ay makabuluhang mas mababa pagkatapos ng bone marrow allotransplantation - parehong nauugnay sa autotransplantation nito at kung ihahambing sa chemotherapy (24, 41 at 57%, ayon sa pagkakabanggit). Walang makabuluhang pagkakaiba sa pagitan ng grupo sa pangkalahatang kaligtasan, dahil sa lahat ng mga kaso ng pagbabalik pagkatapos ng chemotherapy, isinagawa ang masinsinang paggamot na anti-relapse, at sa pagkamit ng remission II, isinagawa ang autotransplantation ng bone marrow cells.

Ang pagpapabuti ng mga pamamaraan para sa paggamot sa hemoblastoses ay nagpatuloy. A. Mitus et al. (1995) ay nag-ulat sa mga resulta ng paggamot sa mga pasyenteng may sapat na gulang na may talamak na myeloblastic leukemia na sumailalim sa induction at consolidation of remission na may mataas na dosis ng cytosine-arabinoside, at pagkatapos ay allo- o autotransplantation ng bone marrow. Anuman ang uri ng paglipat, ang apat na taong relapse-free survival ay 62%. Kasabay nito, ang dalas ng mga relapses ay makabuluhang mas mataas sa mga pasyente na sumailalim sa autotransplantation ng bone marrow.

Ang mga posibilidad ng anti-relapse na paggamot ay unti-unting lumawak. Ang generalization ng mga resulta ng adoptive immunotherapy na may bone marrow donor lymphocytes ay nagpakita ng mataas na kahusayan nito sa talamak na myeloid leukemia. Ang paggamit ng adoptive immunotherapy laban sa background ng cytogenetic relapse ay humantong sa kumpletong pagpapatawad sa 88% ng mga pasyente, at pagkatapos ng pagbubuhos ng bone marrow donor lymphocytes laban sa background ng hematological relapse, ang kumpletong pagpapatawad ay sapilitan sa 72% ng mga pasyente. Ang posibilidad ng limang taong kaligtasan sa kaso ng adoptive therapy ay 79 at 55%, ayon sa pagkakabanggit.

Sa isang pinalawig na pag-aaral ng European Bone Marrow Transplantation Group, ang post-transplant dynamics ng mga sakit na oncohematological pagkatapos ng allo- at autotransplantation ng bone marrow ay pinag-aralan sa 1114 na mga pasyenteng nasa hustong gulang. Sa pangkalahatan, ang isang mas mataas na relapse-free na kaligtasan ng buhay at isang mas mababang panganib ng pagbabalik pagkatapos ay natagpuan ang allotransplantation ng bone marrow. Kasunod nito, ang isang malalim na pagsusuri sa retrospective ng pagiging epektibo ng auto- at allotransplantation ng mga cell ng bone marrow sa hemoblastoses ay isinagawa. Depende sa mga cytogenetic abnormalities sa mga blast cells, ang mga pasyente ay nahahati sa mga grupo na may mababa, karaniwan at mataas na panganib ng pagbabalik. Relapse-free survival sa mga pasyente ng mga napagmasdan na grupo pagkatapos ng allotransplantation ng bone marrow ay 67, 57 at 29%, ayon sa pagkakabanggit. Pagkatapos ng autotransplantation ng bone marrow, na isinagawa sa mga pasyente ng standard at high-risk na grupo, ang kaligtasan ng walang pagbabalik sa dati ay mas mababa - 48 at 21%. Batay sa nakuha na data, itinuturing na angkop na magsagawa ng bone marrow allotransplantation sa panahon ng remission I sa mga pasyente ng standard at high-risk na grupo. Kasabay nito, sa mga pasyente na may prognostically favorable na karyotype, inirerekomenda ng may-akda ang pagpapaliban ng bone marrow transplant hanggang sa simula ng relapse I o ang pagkamit ng remission II.

Gayunpaman, ang mga resulta ng bone marrow allotransplantation sa acute myeloid leukemia sa labas ng remission ay hindi ko maituturing na kasiya-siya. Ang posibilidad ng tatlong-taong walang pagbabalik na kaligtasan ng buhay pagkatapos ng paglipat laban sa background ng hindi ginagamot na pagbabalik I ay 29-30% lamang, at sa panahon ng pagpapatawad II - 22-26%. Dahil ang pagpapatawad sa chemotherapy ay maaaring makamit sa hindi hihigit sa 59% ng mga pasyente na may talamak na myeloid leukemia, pinapayagan ang bone marrow allotransplantation sa maagang pagbabalik I, dahil ang hakbang na ito ay maaari pa ring mapabuti ang mga rate ng kaligtasan. Upang maisagawa ang bone marrow allotransplantation sa mga unang senyales ng relapse, kinakailangan na magsagawa ng HLA type sa lahat ng pasyente kaagad pagkatapos makamit ang remission I. Mas madalas, ang bone marrow allotransplantation ay ginagamit upang pagsama-samahin ang remission I sa acute lymphoblastic leukemia. Gayunpaman, ang pagsasagawa ng allogeneic bone marrow transplantation sa mga pasyenteng may sapat na gulang na may talamak na lymphoblastic leukemia sa kaso ng mataas na panganib ng pagbabalik sa dati sa panahon ng chemotherapy ay maaaring tumaas ng tatlo at limang taon na walang relapse na kaligtasan ng buhay sa 34 at 62%.

Kahit na sa kaso ng isang labis na hindi kanais-nais na variant ng hemoblastosis bilang Ph-positive acute lymphoblastic leukemia, kung saan ang tagal ng induced remission ay hindi lalampas sa isang taon, ang paggamit ng bone marrow allotransplantation bilang consolidation ng remission I ay nag-aambag sa isang makabuluhang pagpapabuti sa mga resulta ng paggamot: ang posibilidad ng tatlong-taong relapse-free na kaligtasan ng buhay ay tumataas sa 60%. Samakatuwid, sa mga pasyente na may talamak na lymphoblastic leukemia, na nailalarawan sa pamamagitan ng hindi kanais-nais na mga senyales ng prognostic na nagmumungkahi ng mataas na panganib ng pagbabalik, ipinapayong magsagawa ng bone marrow allotransplantation sa panahon ng remission I. Ang mga resulta ng bone marrow allotransplantation sa mga pasyenteng may sapat na gulang na may acute lymphoblastic leukemia sa panahon ng remission II o ang simula ng relapse ay mas mababa sa limang taon at higit na mas masahol pa sa tatlong-at relapse: ang relapse rate ay umabot sa 65%.

Sa kaso ng maagang pagbabalik ng talamak na lymphoblastic leukemia na nangyayari sa panahon ng patuloy na maintenance chemotherapy o sa ilang sandali matapos ang pagtigil nito, ang mga pasyente ay dapat sumailalim sa agarang bone marrow allotransplantation nang hindi gumagamit ng second-line na chemotherapy (upang mabawasan ang akumulasyon ng mga cytotoxin sa dugo). Sa mga kaso ng pagbabalik ng talamak na lymphoblastic leukemia pagkatapos ng matagal na pagpapatawad I, ang mga pagsisikap ay dapat ituro sa pag-udyok sa pagpapatawad II, na gagawing posible upang madagdagan ang bisa ng kasunod na allotransplantation.

Ang kahusayan ng allogeneic bone marrow transplantation ay maaaring tumaas sa pamamagitan ng pag-optimize ng mga pamamaraan ng conditioning. I. Demidova et al. (2003) gumamit ng conditioning batay sa sunud-sunod na paggamit ng busulfan sa isang dosis na 8 mg/kg, na nagiging sanhi ng sapat na malalim na myelosuppression, kapag inihahanda ang mga pasyente na may leukemia para sa bone marrow transplantation. Ang data na nakuha ng mga may-akda ay nagpapahiwatig na ang paggamit ng busulfan ay nagsisiguro ng matagumpay na pag-engraftment ng donor bone marrow sa karamihan ng mga pasyente na may hemoblastoses. Ang kakulangan ng engraftment ay naobserbahan sa dalawang kaso lamang. Sa unang kaso, ang pagkabigo ng graft ay nauugnay sa isang maliit na bilang ng mga transfused hematopoietic progenitor cells (1.2 x 108/kg). Sa pangalawang kaso, ang mga anti-HLA antibodies ay nakita sa mataas na titer. Sa lahat ng mga pasyente, ang dynamics ng graft engraftment ay pangunahing nakasalalay sa paunang dami ng mass ng tumor. Ang unti-unting pagtanggi sa transplant ay naobserbahan sa mga kaso kung saan higit sa 20% na mga blast cell ang nakita sa bone marrow ng tatanggap.

Ang paglitaw ng mga bagong gamot na may kakayahang magsagawa ng makabuluhang immunosuppression nang walang makabuluhang depresyon ng hematopoiesis (halimbawa, fludarabine) ay nagbibigay-daan para sa isang makabuluhang pagtaas sa therapeutic effect ng allogeneic bone marrow transplantation sa pamamagitan ng pagbabawas ng maagang dami ng namamatay, na kadalasan ay dahil sa mataas na toxicity ng pre-transplantation preparation regimens na ginamit.

Dapat itong bigyang-diin na ang pagiging epektibo ng bone marrow allotransplantation ay makabuluhang limitado sa pamamagitan ng pag-unlad ng leukemia relapse, lalo na sa mga pasyente na may mga huling yugto ng sakit (pangalawa at kasunod na mga remisyon ng talamak na leukemia, acceleration phase ng talamak na myeloid leukemia). Sa pagsasaalang-alang na ito, maraming pansin ang binabayaran sa paghahanap ng mga pinaka-epektibong pamamaraan para sa paggamot sa mga post-transplant relapses. Ang unang hakbang sa paggamot ng maagang pagbabalik sa dati sa allogeneic bone marrow recipients, kung walang malubhang graft-versus-host reaction, ay ang biglaang pagtigil ng immunosuppressive therapy sa pamamagitan ng pagtigil sa cyclosporine A. Sa ilang mga pasyente na may talamak na myeloid leukemia at acute hemoblastoses, ang paghinto ng immunosuppression ay maaaring mapabuti ang pag-unlad ng graft na sakit, dahil ang pag-unlad ng graft na sakit ay maaaring mapabuti ang pag-unlad ng graft na sakit. leukemia. Gayunpaman, sa karamihan ng mga kaso, ang buong larawan ng pagbabalik ng sakit ay nagdidikta ng pangangailangan para sa agarang cytostatic therapy. Sa kasong ito, ang isang mahalagang kadahilanan sa pagtukoy ng mga resulta ng chemotherapy ay ang agwat sa pagitan ng paglipat ng utak ng buto at ang simula ng pagbabalik ng hemoblastosis.

Ang pinakamasinsinang pagtatangka na puksain ang isang tumor clone ay ang pangalawang bone marrow transplantation na ginawa para sa pagbabalik ng leukemia. Gayunpaman, kahit na sa kasong ito, ang tagumpay ng paggamot ay lubos na nakasalalay sa pagitan ng oras sa pagitan ng unang paglipat ng utak ng buto at ang paglitaw ng mga palatandaan ng pagbabalik ng sakit. Bilang karagdagan, ang intensity ng nakaraang chemotherapy, ang yugto ng sakit, at ang pangkalahatang kondisyon ng pasyente ay napakahalaga. Ang pangalawang paglipat ng utak ng buto ay isinagawa nang wala pang isang taon pagkatapos ang una ay may mataas na rate ng namamatay na direktang nauugnay sa paglipat. Kasabay nito, ang tatlong taong relapse-free survival rate ay hindi lalampas sa 20%. Ang mga pasyente na may relapse pagkatapos ng syngeneic o autologous bone marrow transplantation kung minsan ay matagumpay na sumasailalim sa pangalawang allogeneic bone marrow transplantation mula sa isang HLA-identical na kapatid, ngunit kahit na sa mga kasong ito, ang mga malubhang nakakalason na komplikasyon na nauugnay sa conditioning regimen ay sinusunod.

Kaugnay nito, ang mga pamamaraan para sa paglaban sa mga relapses ng hemoblastoses ay binuo batay sa paggamit ng adoptive immunotherapy. Ayon sa klinikal na pag-aaral ni H. Kolb et al. (1990), sa mga pasyente na may hematological relapse ng talamak na myelogenous leukemia na nabuo pagkatapos ng allotransplantation ng bone marrow, ang kumpletong cytogenetic remission ay maaaring maimpluwensyahan ng mga pagsasalin ng donor bone marrow lymphocytes nang walang paggamit ng chemo- o radiation therapy. Ang epekto ng "graft versus leukemia" pagkatapos ng mga pagsasalin ng donor bone marrow lymphocytes ay inilarawan din sa talamak na leukemia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Mga Salik na Nakakaapekto sa Pag-transplant ng Bone Marrow

Kabilang sa mga negatibong prognostic na kadahilanan na nakakaapekto sa mga resulta ng bone marrow allotransplantation sa mga pasyente na may talamak na myeloid leukemia, kinakailangang tandaan ang edad ng pasyente, mataas na leukocytosis sa oras ng diagnosis ng sakit, ang pagkakaroon ng M4-M6 (ayon sa mga variant ng pag-uuri ng FAB), isang mahabang panahon ng sakit bago ang paglipat ng buto ng utak, pati na rin ang isang mahabang pagkawala ng remission. Ayon sa mga pagtatantya ng karamihan sa mga espesyalista, ang pinaka-promising na paraan ng paggamot sa post-transplant relapses ay adoptive immunotherapy gamit ang bone marrow donor lymphocytes, lalo na sa kaso ng leukemia relapse sa unang taon pagkatapos ng bone marrow transplantation, dahil sa panahong ito ang intensive chemotherapy ay sinamahan ng napakataas na dami ng namamatay.

Sa mga pasyenteng may relapse pagkalipas ng isang taon pagkatapos ng bone marrow transplantation, ang mga paulit-ulit na pagpapatawad ay maaaring mas madalas. Gayunpaman, ang mga resulta ng paggamot na ito ay hindi maituturing na kasiya-siya dahil sa maikling tagal ng mga nakamit na remisyon. Ang isang retrospective na pag-aaral ng European Bone Marrow Transplantation Group ay nagpakita na ang karaniwang chemotherapy ay nagbibigay-daan sa pagkamit ng paulit-ulit na pagpapatawad sa 40% ng mga pasyente na may talamak na leukemia, ngunit ang tagal nito ay hindi hihigit sa 8-14 na buwan. 3% lamang ng mga pasyente ang nakakaranas ng panahon ng pagpapatawad na higit sa 2 taon.

Sa post-transplant relapses sa mga pasyente na may talamak na leukemia, ang mga resulta ng adoptive immunotherapy ay lumalala din - sa 29% lamang ng mga pasyente na may talamak na myeloblastic leukemia at sa 5% lamang ng mga pasyente na may talamak na lymphoblastic leukemia posible na magbuod ng pagpapatawad sa pamamagitan ng pagsasalin ng mga donor lymphocytes. Kasabay nito, ang posibilidad ng limang taong kaligtasan ng mga pasyente na may talamak na myeloblastic leukemia ay 15%, at sa mga pasyente na may talamak na lymphoblastic leukemia, ang tagapagpahiwatig na ito ng pagiging epektibo ng paggamot ng hemoblastoses ay hindi lalampas sa 2 taon. Lalo na mahirap na makamit ang pagpapatawad sa kaso ng pagbabalik ng leukemia sa loob ng 100 araw pagkatapos ng paglipat ng utak ng buto, na palaging sinasamahan ng napakataas na dami ng namamatay, dahil ang chemotherapy sa mga naturang pasyente ay nagdudulot ng malubhang nakakalason na komplikasyon dahil sa pre-transplant conditioning, pati na rin ang mataas na sensitivity ng kamakailang inilipat na bone marrow sa mga cytostatic na gamot.

Sa prinsipyo, ang diskarte para sa pagpapagamot ng hemoblastoses ay dapat na naglalayong alisin ang pathological clone, na, sa kasamaang-palad, ay hindi palaging magagawa. Sa partikular, tatlong magkakaibang taktikal na diskarte ang kasalukuyang ginagamit upang gamutin ang talamak na myeloid leukemia: chemotherapy, interferon o gleevec therapy, at bone marrow allotransplantation. Ang chemotherapy ay maaari lamang mabawasan ang dami ng tumor. Ang recombinant interferon at gleevec ay maaaring makabuluhang limitahan ang laki ng leukemic clone (cytogenetic improvement ay sinusunod sa 25-50% ng mga pasyente) at kahit na ganap na alisin ang pathological clone sa 5-15%, at ayon sa ilang data - sa 30% ng mga pasyente, na kung saan ay nakumpirma ng mga resulta ng parehong cytogenetic at molecular biological na pag-aaral. Ang allotransplantation ng bone marrow sa paggamot ng mga pasyente na may talamak na myeloid leukemia ay unang ginamit noong 1970s. Noong 1979, iniulat ni A. Fefer at ng mga co-authors ang mga resulta ng syngeneic bone marrow transplantation sa 4 na pasyente sa talamak na yugto ng talamak na myeloid leukemia. Ang leukemic clone ay matagumpay na naalis sa lahat ng mga pasyente. Noong 1982, nagbigay si A. Fefer ng data sa mga resulta ng syngeneic bone marrow transplantation sa 22 pasyente, kung saan 12 pasyente ang sumailalim sa paglipat sa talamak na yugto ng sakit. Lima sa kanila ang nakaligtas mula 17 hanggang 21 taon pagkatapos ng paglipat ng utak ng buto nang walang pagbabalik ng talamak na myeloid leukemia (gayunpaman, walang mga ulat ng kanilang pagkamatay sa siyentipikong panitikan hanggang sa kasalukuyan). Sa isang pasyente, umabot sa 17.5 na taon pagkatapos ng una at isa pang 8 taon pagkatapos ng pangalawang bone marrow transplantation, na ginawa dahil sa pagbabalik ng sakit.

Ang tanong tungkol sa timing ng bone marrow allotransplantation sa talamak na myeloid leukemia ay nananatiling hindi lamang may kaugnayan kundi kontrobersyal din. Ito ay bahagyang dahil sa ang katunayan na ang mga random na pag-aaral na sinusuri ang pagiging epektibo ng paglipat ng utak ng buto kumpara sa chemotherapy o interferon at Gleevec therapy ay hindi pa naisagawa. Sinabi ni L. Mendeleyeva (2003) na ang chemotherapy ay nagbibigay ng komportableng kaligtasan ng buhay para sa halos lahat ng mga pasyente sa loob ng 2-4 na taon. Ang paggamot na may interferon at Gleevec (pangmatagalan at mahal) ay sinamahan ng ilang kakulangan sa ginhawa (tulad ng trangkaso syndrome, depression, atbp.). Bilang karagdagan, hindi pa nilinaw kung posible na ganap na ihinto ang mga gamot pagkatapos makamit ang isang cytogenetic effect. Ang allotransplantation ng bone marrow ay isa ring mamahaling paggamot at sinamahan din ng ilang malalang komplikasyon. Gayunpaman, ang allogeneic bone marrow transplantation ay kasalukuyang ang tanging paraan ng paggamot sa talamak na myelogenous leukemia *, sa tulong kung saan posible na makamit ang isang biological na lunas sa pamamagitan ng pag-aalis ng clone ng mga pathological cell.

Inihambing ng ilang pag-aaral ang bisa ng allotransplantation, chemotherapy, at autologous bone marrow transplantation. Sa karamihan ng mga pag-aaral, ang randomization para sa bone marrow transplantation ay tinutukoy ng pagkakaroon ng isang HLA-magkaparehong donor. Sa kawalan ng naturang donor, ang mga pasyente ay tumanggap ng chemotherapy o autologous bone marrow transplantation. Sa isang prospective, malaking pag-aaral ng mga kinalabasan ng paggamot ng talamak na lymphoblastic leukemia sa remission I, ang posibilidad ng limang-taong relapse-free survival pagkatapos ng allotransplantation ng bone marrow ay hindi naiiba sa mga pasyente na nakatanggap ng chemotherapy o autologous bone marrow transplantation. Gayunpaman, ang discriminant analysis ng mga resulta ng paggamot na isinasaalang-alang ang mga prognostic factor (Rh-positive acute lymphoblastic leukemia, edad na higit sa 35 taon, antas ng leukocytosis sa diagnosis at oras na kinakailangan upang makamit ang remission) ay nagsiwalat ng mga makabuluhang pagkakaiba sa limang taong kaligtasan ng buhay sa pagitan ng mga pasyenteng nakatanggap ng allogeneic (44%) o autologous (20%) bone marrow transplantation at mga pasyenteng nakatanggap ng chemotherapy (20%).

Sa gawa ni N. Chao et al. (1991), ang pamantayan para sa pagsasagawa ng bone marrow allotransplantation sa mga pasyente na may acute lymphoblastic leukemia sa remission phase I ay din leukocytosis at extramedullary lesyon sa simula ng sakit - t (9, 22), t (4, 11), t (8,14), edad higit sa 30 taon at, bilang karagdagan, pagkatapos ng kawalan ng chemotherapy pagkatapos ng unang yugto ng chemotherapy. Karamihan sa mga pasyente ay sumailalim sa bone marrow allotransplantation sa unang 4 na buwan pagkatapos makamit ang remission. Sa average na panahon ng pagmamasid na halos siyam na taon, ang kaligtasan ng walang pagbabalik sa dati pagkatapos ng paglipat ay 61% na may 10% na mga relapses.

Kaya, ang allogeneic bone marrow transplantation ay isang medyo epektibong paraan ng paggamot sa mga sakit sa tumor ng sistema ng dugo. Ayon sa iba't ibang mga may-akda, ang pangmatagalang kaligtasan ng mga pasyente na may hemoblastoses na sumailalim sa paglipat ng utak ng buto ay, depende sa grupo ng panganib, mula 29 hanggang 67%. Ang ganitong uri ng therapy ay hindi lamang may malakas na cytostatic (radiomimetic) na epekto sa mga selula ng tumor, ngunit nagiging sanhi din ng pagbuo ng isang "graft versus leukemia" na reaksyon, na batay sa hindi pa malinaw na mekanismo ng immunological displacement ng natitirang tumor clone. Sa mga nagdaang taon, ang hindi pangkaraniwang bagay na ito ay binigyan ng isang nangungunang papel sa pagtiyak ng epekto ng antitumor sa paglipat ng utak ng buto.

Ang mga resulta ng ilang mga pag-aaral ay nagpapahiwatig na ang bone marrow allotransplantation ay maaaring makamit ang pagpapabuti kahit na sa mga kaso kung saan ang pagpapatawad ay hindi maaaring maimpluwensyahan ng chemotherapy. Sa partikular, A. Zander et al. (1988) ay nag-ulat ng positibong resulta ng paggamot sa tatlo sa siyam na pasyente na may talamak na myeloid leukemia, na sumailalim sa bone marrow allotransplantation pagkatapos ng hindi matagumpay na induction ng remission. Dapat pansinin na ang saloobin patungo sa bone marrow allotransplantation sa talamak na myeloid leukemia ay nagbago nang malaki sa mga nakaraang taon. Ang paraan ng paggamot na ito, na dati ay ginagamit lamang sa mga pasyente na may refractory leukemia, ay lumipat sa lugar ng intensive consolidation ng kumpletong pagpapatawad ng acute myeloid leukemia. Mula noong unang bahagi ng 1980s, lahat ng nai-publish na klinikal na pag-aaral ay nagpakita na ang bone marrow allotransplantation ay ang pinaka-epektibong therapy para sa mga pasyente na may talamak na myeloid leukemia sa remission I (sa kondisyon na mayroong isang HLA-magkaparehong nauugnay na donor at walang kontraindikasyon sa bone marrow transplantation). Ayon sa iba't ibang mga may-akda, ang relapse-free survival ng mga tatanggap na naobserbahan pagkatapos ng bone marrow allotransplantation para sa higit sa limang taon ay 46-62%, ang kabuuang kaligtasan ay lumampas sa 50%, at ang relapse rate ay hindi umabot sa 18%.

Ang paggamit ng bone marrow allotransplantation sa panahon ng full-blown clinical picture ng leukemia ay nananatiling problemang isyu. Multivariate analysis na naglalayong maghanap ng mga prognostic factor para sa bone marrow allotransplantation sa acceleration phase kasama ang edad ng pasyente, tagal ng sakit, uri ng nakaraang chemotherapy, pagkakaroon ng leukocytosis sa simula ng sakit, laki ng pali sa diagnosis at bago ang bone marrow transplantation, kasarian ng donor at recipient, conditioning regimens, pati na rin ang pagkakaroon ng Ph cytogeneticities at iba pang abnormalidad. Itinatag na ang mga kadahilanan na nag-aambag sa pagtaas ng kaligtasan ng buhay at pagbaba ng non-relapse mortality ay ang batang edad ng tatanggap (hanggang 37 taon) at ang kawalan ng mga pagbabago sa hematological na katangian ng acceleration phase (ang diagnosis sa kasong ito ay ginawa batay sa karagdagang mga pagbabago sa cytogenetic).

Ang naipon na karanasan sa paggamot sa iba't ibang anyo ng leukemia, aplastic anemia at ilang iba pang malubhang sakit sa dugo sa pamamagitan ng bone marrow transplantation ay nagpapatunay na ang allogeneic bone marrow transplantation sa maraming kaso ay nagbibigay-daan para sa radikal na lunas. Kasabay nito, ang klinikal na transplantology ay nahaharap sa kumplikadong problema ng pagpili ng isang HLA-magkaparehong bone marrow donor. Ang adoptive immunotherapy ng relapsed leukemia ay mayroon ding mga limitasyon, na ipinakikita ng iba't ibang bisa ng bone marrow donor lymphocyte transfusions, depende sa mga katangian ng leukemic cells.

Bilang karagdagan, ang mga leukemic cell ay may iba't ibang sensitibo sa mga cytotoxic effect ng mga cytokine tulad ng tumor necrosis factor, interferon, at IL-12. Bilang karagdagan, ang paglipat ng vivo ng mga gene na nag-encode ng cytokine synthesis ay kasalukuyang itinuturing na pangunahin sa teorya. Sa larangan ng cytokine-based na therapy ng hemoblastoses, ang mga isyu ng gene resistance sa degradation at ang packaging nito, na nagbibigay-daan sa piling pag-abot sa target na cell, pagsasama sa genome, at pagpapahayag ng produkto ng protina, habang tinitiyak ang kaligtasan para sa iba pang mga cell ng katawan, ay nananatiling may problema. Ang mga pamamaraan para sa regulated expression ng isang therapeutic gene ay kasalukuyang ginagawa, lalo na, ang paghahatid ng gene gamit ang mga ligand sa ilang natatanging mga receptor sa ibabaw ng target na cell ay sinusuri, pati na rin ang tiyak na proteksyon ng mga vectors mula sa hindi aktibo sa plasma ng dugo ng tao. Ang mga retroviral vector construct ay nililikha na stable sa dugo, tissue-specific, at selectively transducing dividing o non-dividing cells.

Gayunpaman ang pangunahing problema ng allogeneic bone marrow transplantation ay ang kakulangan ng mga donor na katugma sa HLA. Sa kabila ng katotohanan na sa Europa, Amerika at Asya ay may matagal nang Rehistro ng mga donor ng hematopoietic cells, na noong 2002 ay may bilang na higit sa 7 milyong potensyal na donor ng bone marrow at cord blood stem cell, ang mga kahilingan para sa HLA-compatible hematopoietic cells kahit para sa mga bata na may mga sakit sa dugo ay nasiyahan lamang ng 30-60%. Bilang karagdagan, kung ang naturang donor ay makukuha sa American o European registries, ang mga gastos sa paghahanap at paghahatid ng donor bone marrow sa transplant center ay aabot mula 25,000 hanggang 50,000 US dollars.

Ang paglipat ng utak ng buto pagkatapos ng low-intensity hemo- at immunosuppression (low-dose conditioning) ay malawakang ginagamit sa buong mundo sa paggamot ng iba't ibang sakit, mula sa hemoblastoses hanggang sa mga systemic connective tissue disease. Gayunpaman, ang problema sa pagpili ng pinakamainam na regimen ng conditioning ay hindi pa nalutas. Sa kabila ng paggamit ng iba't ibang kumbinasyon ng mga immunosuppressant, chemotherapy na gamot, at mababang dosis ng radiation, ang tanong ng pagkamit ng pinagsamang epekto ng mababang toxicity at immunosuppression na sapat upang matiyak na ang graft engraftment ay nananatiling bukas.

Kaya, ang bone marrow allotransplantation ay kasalukuyang pinaka-epektibong paraan para sa paggamot sa hemoblastoses, na dahil hindi lamang sa intensive antitumor effect ng pretransplant conditioning, kundi pati na rin sa malakas na immune effect ng "graft versus leukemia". Maraming mga sentro ng pananaliksik ang patuloy na nag-aaral ng mga pamamaraan para sa pagpapahaba ng walang relapse na kaligtasan ng mga allogeneic bone marrow na tumatanggap. Ang mga problema sa pagpili ng pasyente, timing ng bone marrow transplantation, pagsubaybay at pinakamainam na regimen ng paggamot para sa minimal na natitirang sakit, na siyang sanhi ng posttransplant relapse ng leukemia, ay tinalakay. Ang paglipat ng utak ng buto ay naging bahagi ng pagsasanay ng paggamot sa maraming mga di-oncological na sakit sa dugo at ilang mga congenital na sakit, pati na rin ang matinding radiation injuries ng bone marrow. Ang paglipat ng utak ng buto ay madalas na nagbibigay ng isang radikal na epekto sa paggamot ng aplastic anemia at iba pang myelosuppressive na kondisyon. Sa Europe at America, nilikha ang mga rehistro ng mga donor na naka-type ng HLA na kusang-loob na ibigay ang kanilang bone marrow para sa paggamot ng mga pasyenteng nangangailangan ng kapalit at/o pagpapanumbalik ng hematopoietic tissue. Gayunpaman, sa kabila ng malaking bilang ng mga potensyal na donor ng bone marrow, limitado ang paggamit nito dahil sa makabuluhang paglaganap ng impeksyon ng cytomegalovirus sa mga donor, ang haba ng paghahanap para sa tamang donor (135 araw sa karaniwan) at mataas na gastos sa pananalapi. Bilang karagdagan, para sa ilang mga etnikong minorya, ang posibilidad na pumili ng isang HLA-magkaparehong donor bone marrow ay 40-60% lamang. Bawat taon, ang mga klinika ay nagrerehistro ng humigit-kumulang 2,800 mga bata na bagong diagnosed na may acute leukemia, 30 hanggang 60% sa kanila ay nangangailangan ng bone marrow transplant. Gayunpaman, ang isang immunologically compatible na donor ay matatagpuan lamang sa ikatlong bahagi ng naturang mga pasyente. Mayroong nananatiling mataas na saklaw ng malubhang graft-versus-host na sakit sa mga tumatanggap ng kaugnay na bone marrow, habang sa mga hindi nauugnay na transplant ang komplikasyon na ito ay sinusunod sa 60-90% ng mga pasyente.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]