Mga karamdaman sa paglalakad

Ang kapansanan sa paglalakad ay isa sa pinakamadalas at matinding pagpapakita ng mga sakit sa neurological, na kadalasang nagiging sanhi ng kapansanan at pagkawala ng kalayaan sa pang-araw-araw na buhay. Sa kabila ng klinikal na kahalagahan nito at malawakang pagkalat, ang mga kapansanan sa lakad ay hindi naging paksa ng espesyal na pag-aaral hanggang kamakailan. Ang pananaliksik sa mga nakaraang taon ay lubos na nagpakumplikado sa pag-unawa sa phenomenology, istraktura at mekanismo ng mga kapansanan sa lakad. Ang partikular na malapit na atensyon ay iginuhit sa tinatawag na mas mataas na antas ng mga kapansanan sa lakad na nagmumula sa pinsala sa mga frontal lobes at nauugnay na mga istrukturang subcortical at sanhi ng pinsala sa regulasyon ng lakad at sistema ng pagpapanatili ng balanse.

Epidemiology ng kapansanan sa lakad

Ang mga gait disorder ay karaniwan sa populasyon, lalo na sa mga matatanda. Ang kanilang pagkalat ay tumataas nang husto sa edad. Ang mga gait disorder ay matatagpuan sa 15% ng mga taong higit sa 60 taong gulang at sa 35% ng mga taong higit sa 70 taong gulang. Ang mga klinikal na makabuluhang gait disorder ay naroroon sa humigit-kumulang kalahati ng mga taong inilagay sa mga nursing home. 20% lamang ng mga taong mahigit sa 85 taong gulang ang may normal na lakad. Sa mga naospital na neurological na pasyente, ang mga gait disorder ay matatagpuan sa 60% ng mga kaso. Kahit na ang medyo banayad na mga karamdaman sa paglalakad ay nauugnay sa isang hindi kanais-nais na pagbabala sa kaligtasan, na ipinaliwanag sa pamamagitan ng pagtaas ng saklaw ng pagkahulog, demensya, cardiovascular at cerebrovascular na mga sakit sa populasyon ng pasyenteng ito, at ang negatibong epekto sa kaligtasan ng buhay ay natural na tumataas sa kalubhaan ng karamdaman.

Physiology at pathophysiology ng paglalakad

Ang paglalakad ay isang kumplikadong automated rhythmic act, na ibinibigay ng synergies - naka-synchronize, time- at space-coordinated contraction ng iba't ibang grupo ng kalamnan, na nagbibigay ng naka-target na coordinated friendly na mga paggalaw. Ang ilang mga synergies ay nagsasagawa ng paggalaw ng tao sa kalawakan (locomotor synergies), ang iba - nagpapanatili ng kanyang balanse (postural synergies). Ang katangian ng tuwid na postura ng mga tao ay nagpapahirap sa pagpapanatili ng balanse habang naglalakad. Ang bawat hakbang ay mahalagang kontroladong pagkahulog at imposible nang walang panandaliang paglihis mula sa estado ng ekwilibriyo.

Ang paglalakad ay isang kasanayan sa motor na nakuha sa proseso ng indibidwal na pag-unlad. Ang mga pangunahing mekanismo ng paglalakad ay pareho para sa lahat ng mga tao, ngunit ang kanilang pagpapatupad sa isang partikular na tao na may ilang mga biomekanikal na parameter ay nangangailangan ng isang pinong, pinahusay na pagsasaayos ng pagsasanay ng iba't ibang mga link ng sistema ng motor. Dahil dito, ang bawat tao ay may kanya-kanyang, sa isang tiyak na lawak, natatanging paraan ng paglalakad. Ang hanay ng mga tampok na nagpapakilala sa pagka-orihinal, paraan ng paglalakad ng isang naibigay na tao o grupo ng mga tao, pati na rin ang mga tampok ng paglalakad na nabuo sa ilalim ng mga espesyal na panlabas na kondisyon o ilang mga sakit, ay itinalaga ng terminong "gait".

Ang paglalakad ay binubuo ng mga hakbang. Ang bawat hakbang ay isang elementarya na siklo ng lokomotor na binubuo ng 2 pangunahing mga yugto: 1 - ang yugto ng paglipat, kung saan ang paa ay inililipat sa hangin sa susunod na posisyon; 2 - ang bahagi ng suporta, kung saan ang paa ay nakikipag-ugnay sa ibabaw. Karaniwan, ang bahagi ng suporta ay tumatagal ng 60%, ang yugto ng paglipat - 40% ng oras ng bawat cycle. Ang mga yugto ng suporta ng parehong mga binti ay magkakapatong sa oras, at sa humigit-kumulang 20% ng tagal ng bawat siklo ng lokomotor, ang isang tao ay nakapatong sa magkabilang binti (double support phase).

Ang henerasyon ng lokomotor at postural synergies at ang kanilang pagbagay sa mga kondisyon sa kapaligiran ay ibinibigay ng isang komplikadong, hierarchically organized system, kung saan ang tatlong pangunahing antas ay maaaring kondisyon na nakikilala: spinal, brainstem-cerebellar, mas mataas (cortical-subcortical). Ang mga subsystem na kasama sa komposisyon nito ay malulutas ang apat na pangunahing problema: pagpapanatili ng balanse sa isang tuwid na posisyon, pagsisimula ng paglalakad, pagbuo ng mga ritmikong hakbang na paggalaw, pagbabago ng mga parameter ng paglalakad depende sa layunin ng tao at mga panlabas na kondisyon. Ang mga mekanismo ng paglalakad at pagpapanatili ng balanse (postural control) ay malapit na nakikipag-ugnayan sa isa't isa, ngunit hindi nag-tutugma sa bawat isa. Samakatuwid, sa iba't ibang mga sakit na kinasasangkutan ng ilang mga istraktura ng central nervous system, maaari silang magdusa sa iba't ibang antas, na kadalasang natukoy ang mga detalye ng mga karamdaman sa paglalakad at nangangailangan ng isang espesyal na diskarte sa rehabilitasyon.

• Ang alternating contraction ng flexors at extensors ng mga binti, na pinagbabatayan ng paglalakad, ay tila nabuo ng isang espesyal na mekanismo ng polysynaptic na naka-embed sa lumbar at sacral na mga segment ng spinal cord sa mga hayop. Kasama sa mekanismo ang mga espesyal na lupon ng mga magkakaugnay na konektadong intercalated na mga neuron, na ang ilan ay nagpapasigla sa mga flexor, ang iba pa - mga extensor (mga generator ng spinal ng paglalakad). Bagaman hindi pa napatunayan ang morphological presence ng naturang mga istruktura sa spinal cord ng tao, mayroong hindi direktang katibayan ng kanilang pag-iral. Ito ay napatunayan, halimbawa, sa pamamagitan ng mga obserbasyon ng mga pasyente na may paraplegia dahil sa mataas na pinsala sa spinal cord: kapag sila ay inilagay sa isang gilingang pinepedalan (na may naaangkop na suporta), ang mga paggalaw ng hakbang ay sinusunod.
• Ang mga mekanismo ng spinal generator ay nasa ilalim ng kontrol ng pababang corticospinal at brainstem-spinal pathways, na nagpapadali sa pagsisimula ng paglalakad, nagbibigay ng fine-tuning ng mga parameter nito, lalo na sa mga kumplikadong sitwasyon, tulad ng mga pagliko, pagtagumpayan ng mga hadlang, paglalakad sa hindi pantay na ibabaw, atbp. midbrain tegmentum at sa mga tao, tila tumutugma sa pedunculopontine nucleus. Ang nucleus na ito ay naglalaman ng cholinergic at glutamatergic neuron, afferentation na nanggagaling (sa pamamagitan ng GABAergic projection) mula sa subthalamic nucleus, globus pallidus, reticular na bahagi ng substantia nigra, striatum, pati na rin ang cerebellum at iba pang brainstem nuclei. Sa turn, ang mga neuron ng pedunculopontine nucleus ay nagpapadala ng mga impulses sa striatum, compact na bahagi ng substantia nigra, thalamus, brainstem at spinal structures. Ito ay sa pamamagitan ng pedunculopontine nucleus na ang impluwensya ng basal ganglia sa paglalakad at pagpapanatili ng balanse ay tila namamagitan. Ang bilateral na pinsala sa lugar na ito (halimbawa, dahil sa isang stroke) ay maaaring magdulot ng pagbagal, kahirapan sa pagsisimula ng paglalakad, pagyeyelo, at postural na kawalang-tatag.
• Itinutuwid ng cerebellum ang bilis at amplitude ng mga paggalaw, i-coordinate ang mga paggalaw ng puno ng kahoy at mga paa, pati na rin ang iba't ibang mga segment ng isang paa. Ang regulasyon ng paglalakad ay pangunahing ibinibigay ng mga median na istruktura ng cerebellum. Ang pagtanggap ng impormasyon sa pamamagitan ng spinocerebellar at corticopontocerebellar tracts, ang cerebellum ay nagagawang ihambing ang aktwal na mga paggalaw sa mga nakaplano at, kung ang resulta ay lumihis mula sa nakaplanong isa, makabuo ng mga corrective signal. Ang afferentation mula sa mga median na istruktura ng cerebellum, na sumusunod sa nuclei ng tolda at higit pa sa pamamagitan ng reticulo-, vestibulo- at rubrospinal tracts, kinokontrol ang postural synergies, paggalaw ng puno ng kahoy, modulates ang mga parameter ng locomotor cycle. Sa pamamagitan ng thalamus, ang cerebellum ay konektado sa premotor cortex at nakikilahok sa pinakamataas na antas ng regulasyon sa paglalakad.
• Ang pinakamataas na antas ng regulasyon sa paglalakad ay pangunahing ibinibigay ng cerebral cortex at mga kaugnay na subcortical na istruktura. Ang pangunahing tungkulin nito ay upang iakma ang postural at locomotor synergies sa mga partikular na kondisyon sa kapaligiran, posisyon ng katawan sa espasyo, at mga indibidwal na intensyon. Maaari itong nahahati sa 2 pangunahing subsystem.
  • Ang unang subsystem ay nabuo sa pamamagitan ng mga link ng pangunahing motor cortical-subcortical circle. Simula sa iba't ibang mga seksyon ng cortex, sunud-sunod na kinabibilangan ng mga neuron ng striatum, pallidum, thalamus at bumalik sa karagdagang motor cortex. Ang huli, na nakikipag-ugnayan sa iba pang mga link ng bilog, ay tinitiyak ang paghahanda at pagpapatupad ng kumplikadong awtomatiko, pinalakas na lokomotor at postural synergies, pati na rin ang pagpili at paglipat ng mga programa sa paglalakad kapag nagbabago ang mga kondisyon.
  • Ang pangunahing bahagi ng pangalawang subsystem ng mas mataas na antas ng regulasyon sa paglalakad ay ang premotor cortex, kung saan ang mas kaunting mga awtomatikong paggalaw ay natanto, sinimulan at natanto sa ilalim ng impluwensya ng panlabas na stimuli. Sa pamamagitan ng maraming mga koneksyon sa cortical-cortical, ang premotor cortex ay nakikipag-ugnayan sa mga associative zone ng parietal cortex, na bumubuo ng isang diagram ng katawan at ang nakapalibot na espasyo batay sa natanggap na visual, proprioceptive, tactile, vestibular, auditory information. Tinitiyak ng premotor cortex ang pagbagay ng mga synergies ng lokomotor sa mga partikular na kondisyon sa ibabaw at iba pang mga tampok ng panlabas na kapaligiran. Ang subsystem na ito ay lalong mahalaga para sa mga bagong hindi pangkaraniwang paggalaw o kapag nagsasagawa ng mga natutunang paggalaw, ngunit sa isang hindi pangkaraniwang konteksto. Ang normal na paglalakad at pagpapanatili ng balanse ay imposible nang walang feedback, na ibinibigay ng sensory information ng 3 pangunahing modalities - somatosensory, vestibular at visual. Ang impormasyon tungkol sa posisyon ng katawan sa kalawakan at sa nakapaligid na mundo ay natatanggap sa lahat ng antas ng regulasyon sa paglalakad, kung saan ito ay pinoproseso at nakakaimpluwensya sa pagpili at pagpapatupad ng lokomotor at postural synergy. Ang sistema ng mga panloob na representasyon ng nakapalibot na espasyo ay nabuo sa mga posterior na seksyon ng parietal cortex, kung saan ang natanggap na impormasyong pandama ay pangkalahatan sa anyo ng mga spatial na mapa. Ang mga mapa na ito ay "nailipat" sa premotor cortex, striatum, superior colliculi, kung saan nagsisilbi ang mga ito bilang batayan para sa regulasyon ng paggalaw.

Kapag nasira ang mga daanan ng pandama, maaaring maputol ang spatial at temporal na koordinasyon ng mga paggalaw dahil sa hindi sapat na representasyon ng posisyon ng katawan sa espasyo at panlabas na kapaligiran, at ang pagpili ng synergy ay nagiging mali. Ang pagkawala ng sensory stimuli ng isang modality lang ay karaniwang hindi humahantong sa balanse o gait disorder, ngunit ang pagkawala ng 2 modalities ay makabuluhang nakakaabala sa balanse, at ang pagkagambala ng 3 modalities ay hindi maiiwasang magdulot ng matinding balanse at gait disorder, kadalasang sinasamahan ng madalas na pagbagsak. Sa mga matatanda, humihina ang kakayahang magbayad, at ang mga gait disorder ay maaaring sanhi ng pagkawala ng sensory stimuli ng isang modality lamang o kumbinasyon ng mga mild disorder ng ilang modalities.

Sa adaptasyon ng lokomotor at postural synergies sa kasalukuyang mga kondisyon, ang mga regulatory cognitive function (tulad ng atensyon, pagpaplano, at kontrol sa aktibidad) ay may malaking kahalagahan, na nakasalalay sa paggana ng prefrontal cortex. Ang hippocampus at parahippocampal gyrus ay may mahalagang papel sa spatial navigation. Ang pinsala sa bawat antas ng regulasyon ng lakad ay nailalarawan hindi lamang sa depekto ng ilang mga mekanismo, kundi pati na rin sa pagiging tiyak ng mga diskarte sa kompensasyon. Alinsunod dito, ang mga gait disorder ay sumasalamin hindi lamang sa dysfunction ng isang partikular na istraktura, kundi pati na rin ang pagsasama ng iba't ibang mga mekanismo ng compensatory. Bilang isang patakaran, mas mataas ang antas ng pinsala, mas limitado ang mga posibilidad para mabayaran ang depekto.

Pag-uuri ng mga gait disorder

Ang mga kahirapan sa pag-uuri ng mga karamdaman sa lakad ay ipinaliwanag sa pamamagitan ng pagkakaiba-iba ng kanilang mga sanhi, mga mekanismo ng pag-unlad at mga klinikal na pagpapakita. Bilang karagdagan, sa maraming mga sakit, ang mga karamdaman sa lakad ay isang pinagsamang kalikasan, na nagmumula bilang isang resulta ng pakikipag-ugnayan ng ilang mga sanhi. Sa mga nagdaang taon, ang mga pagtatangka ay ginawa upang pag-uri-uriin ang mga karamdaman sa paglalakad at balanse ayon sa etiology, phenomenology, lokalisasyon ng pinsala, at mekanismo ng pathophysiological. Ang pinakamatagumpay na pagtatangka ay ginawa nina JG Nutt, CD Marsden at PD Thompson (1993) na uriin ang mga gait disorder batay sa mga ideya ni H. Jackson tungkol sa mga antas ng pinsala sa nervous system. Iniugnay nila ang mga gait disorder na may 3 antas ng pinsala sa nervous system. Kasama sa mga mas mababang antas ng karamdaman ang mga gait disorder na sanhi ng pinsala sa musculoskeletal system at peripheral nerves, pati na rin ang kapansanan sa sensory afferentation. Kabilang sa mga middle-level disorder ang gait disorder na sanhi ng pinsala sa mga pyramidal tract, cerebellum, at extrapyramidal na istruktura. Kasama sa mga mas mataas na antas na karamdaman ang kumplikado, pinagsama-samang mga karamdaman sa pagkontrol ng motor na hindi maipaliwanag ng pinsala sa mas mababa at gitnang antas. Ang mga gait disorder na ito ay maaari ding italaga bilang pangunahin, dahil ang mga ito ay direktang sanhi ng kaguluhan sa pagpili at pagsisimula ng lokomotor at postural synergies, sa halip na ang kanilang pagpapatupad, at hindi umaasa sa anumang iba pang neurological na patolohiya. Iminumungkahi namin ang isang pagbabago ng pag-uuri ng JG Nutt et al. (1993), ayon sa kung saan 6 na pangunahing kategorya ng mga gait disorder ay nakikilala.

• Gait disorder dahil sa mga sugat ng musculoskeletal system (halimbawa, arthrosis, arthritis, reflex syndromes ng osteochondrosis ng gulugod, scoliosis, rheumatic polymyalgia, atbp.), na kadalasang antalgic sa kalikasan.
• Gait disorder dahil sa dysfunction ng mga internal organs at system (malubhang respiratory at cardiac failure, obliterating lesion ng arteries ng lower extremities, orthostatic arterial hypotension, atbp.).
• Gait disorder dahil sa dysfunction ng afferent system (sensory, vestibular, visual ataxia, multisensory insufficiency).
• Gait disorder na sanhi ng iba pang mga karamdaman sa paggalaw (kahinaan ng kalamnan, flaccid paralysis, pyramidal, cerebellar syndromes, parkinsonism, hyperkinesis).
• Gait disorder na hindi nauugnay sa iba pang neurological disorder (integrative, o primary, gait disorder - tingnan ang nauugnay na seksyon sa ibaba).
• Psychogenic gait disorder (psychogenic dysbasia sa hysteria, depression at iba pang mental disorder).

Kasama ng pag-uuri na ito, na sumasalamin sa likas na katangian ng gait disorder, mayroong pangangailangan para sa isang purong phenomenological na pag-uuri, na ibabatay sa mga pangunahing tampok ng lakad at mapadali ang mga diagnostic na kaugalian. Ang iba't ibang mga pagpipilian para sa phenomenological na pag-uuri ng lakad ay iminungkahi. Kaya, kinilala ni J. Jancovic (2008) ang 15 na uri ng pathological gait: hemiparetic, paraparetic, "sensory" (sa sensory ataxia), waddling, steppage, cautious, apraxic, propulsive (o retropulsive), ataxic (in cerebellar ataxia), astatic, dystonic, choreic, choreic, antal. Ang ganitong pag-uuri, para sa lahat ng pagkaubos nito, ay tila sobrang kumplikado. Ang mga sumusunod na uri ng pathological gait at ang kanilang mga katangian ay nakikilala.

• Ang antalgic na lakad ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang pagpapaikli ng bahagi ng suporta sa apektadong paa (halimbawa, sa kaso ng pinsala at limitadong kadaliang kumilos ng mga kasukasuan).
• Paralytic (hypotonic) gait ay sanhi ng panghihina at pagbaba ng tono ng kalamnan (halimbawa, waddling gait sa myopathy, steppage gait sa polyneuropathy).
• Ang spastic (matibay) na lakad ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagbawas sa amplitude at kabagalan ng mga paggalaw, ang pangangailangan para sa karagdagang pagsisikap kapag nagsasagawa ng mga paggalaw ng stepping, at nauugnay sa paninigas ng mas mababang mga paa dahil sa pagtaas ng tono ng kalamnan (na may spasticity, rigidity, dystonia).
• Ang hypokinetic na lakad ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagbaba sa bilis ng paglalakad at isang pagpapaikli ng haba ng hakbang; ito ay pinakakaraniwan para sa Parkinsonism, ngunit ang mga indibidwal na tampok nito ay posible sa depression, kawalang-interes, o psychogenic disorder.
• Ang ataxic gait ay nailalarawan sa pamamagitan ng kawalang-tatag, na binabayaran ng isang pagtaas sa lugar ng suporta kapag naglalakad, at posible sa mga karamdaman ng malalim na sensitivity, vestibulopathy, cerebellar pathology, nabawasan ang paningin, disorder ng postural synergies, pati na rin ang mga psychogenic disorder.
• Dyskinetic gait ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagkakaroon ng marahas na labis na paggalaw ng mga binti, puno ng kahoy, ulo kapag naglalakad, ito ay sinusunod sa chorea, tics, dystonia, athetosis, ballism, myoclonus, at maaaring magsama ng mga boluntaryong compensatory na paggalaw (parakinesia) na naglalayong mapanatili ang balanse kapag naglalakad. Sa ilang mga kaso, nangyayari rin ito sa mga psychogenic disorder.
• Ang Dysbasia ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang kaguluhan sa pagsisimula at pagpapanatili ng lakad (halimbawa, sa anyo ng pagyeyelo o pag-mincing na lakad), na kadalasang sinasamahan ng isang depekto sa postural synergies. Ang variant na ito ay sinusunod sa Parkinsonism o frontal dysbasia (hal., sa normotensive hydrocephalus, cerebrovascular insufficiency, o neurodegenerative disease).
• Kasama sa pinaghalong lakad ang mga tampok ng 2 o higit pa sa mga nakalistang variant ng lakad.

Mga sintomas ng kapansanan sa lakad

Gait disturbance sa mga karamdaman sa paggalaw

Maaaring kasama ng mga karamdaman sa lakad ang mga karamdaman sa paggalaw na nangyayari sa mga sakit ng kalamnan, peripheral nerves, spinal roots, pyramidal tracts, cerebellum, at basal ganglia. Ang mga direktang sanhi ng mga gait disorder ay maaaring kahinaan ng kalamnan (halimbawa, sa myopathies), flaccid paralysis (sa polyneuropathies, radiculopathies, spinal cord lesions), rigidity dahil sa pathological na aktibidad ng peripheral motor neurons (sa neuromyotonia, rigid person syndrome, atbp.), pyramidal syndrome (spastic paralysis at Parkinsonian, rigidity at hypokinesia). extrapyramidal hyperkinesis.

Diagnosis ng mga gait disorder

Ang mga diagnostic ay isinasagawa sa 2 yugto. Sa yugto ng syndromic diagnostics, ang mga tampok ng gait disorder at kasamang klinikal na mga palatandaan ay natukoy at nasuri, na nagpapahintulot sa isang konklusyon na gawin tungkol sa nangungunang neurological syndrome. Kasunod nito, sa pamamagitan ng pag-aaral ng data ng mga karagdagang pamamaraan ng pananaliksik sa panahon ng sakit, ang mga nosological diagnostic ay isinasagawa. Ang mga karamdaman sa motor at pandama na katangian ng isang partikular na sakit ng sistema ng nerbiyos at mga pagtatangka na mabayaran ang mga ito ay kadalasang bumubuo ng isang tiyak na lakad, na isang uri ng calling card ng sakit, na nagpapahintulot sa pagsusuri na gawin sa malayo. Ang kakayahang mag-diagnose ng isang sakit sa pamamagitan ng lakad ng isang pasyente ay isa sa pinakamahalagang kasanayan ng isang neurologist.

Paggamot ng mga gait disorder

Sa paggamot ng mga gait disorder, ang mga hakbang na naglalayong gamutin ang pinagbabatayan na sakit ay napakahalaga. Mahalagang tukuyin at itama ang lahat ng karagdagang salik na maaaring makaapekto sa lakad, kabilang ang mga orthopedic disorder, mga chronic pain syndrome, at affective disorder. Kinakailangang limitahan ang pag-inom ng mga gamot na maaaring magpalala ng lakad (hal., mga sedative).

Ang pinakamahalaga ay ang therapeutic gymnastics na naglalayong sanayin ang mga kasanayan sa pagsisimula ng paglalakad, pagliko, pagpapanatili ng balanse, atbp. Ang pagkilala sa pangunahing depekto ay nagbibigay-daan sa pagbuo ng isang paraan para mabayaran ito sa pamamagitan ng pagkonekta sa mga buo na sistema. Halimbawa, ang isang hanay ng mga espesyal na pagsasanay ng Chinese gymnastics na "tai chi" ay maaaring irekomenda, na bumubuo ng postural stability. Sa kaso ng kakulangan ng multisensory, ang pagwawasto ng visual at auditory function, pagsasanay ng vestibular apparatus, pati na rin ang pagpapabuti ng pag-iilaw, kabilang ang gabi, ay epektibo.