Mga karamdaman sa paglalakad

Paglabag sa paglalakad ay isa sa mga madalas at malubhang paghahayag ng mga sakit sa neurolohiya, na kadalasang nagiging sanhi ng kapansanan at kawalan ng kalayaan sa loob ng bansa. Sa kabila ng klinikal na kahalagahan at malawakang pagkalat, ang mga karamdaman sa paglalakad hanggang sa kamakailan ay hindi naging paksa ng isang espesyal na pag-aaral. Ang mga pag-aaral ng mga nakaraang taon ay may makabuluhang kumplikado sa pag-unawa sa phenomenology, istraktura at mekanismo ng paglalakad disorder. Ang partikular na atensyon ay binabayaran sa mga tinatawag na mga paglabag sa mas mataas na antas ng paglalakad na nangyayari kapag ang mga frontal lobe at nauugnay na subcortical na mga istraktura ay apektado at ay sanhi ng pagkatalo ng regulasyon ng paglalakad at pagpapanatili ng balanse.

Epidemiology of walking disorders

Ang mga karamdaman ng paglalakad ay malawak na kinakatawan sa populasyon, lalo na sa mga matatanda. Sa edad, ang kanilang pagkalalaki ay nagdaragdag nang malaki. Ang mga karamdaman ng paglalakad ay nagbubunyag sa 15% ng mga tao sa edad na 60 at 35% - higit sa 70 taon. Ang mga klinikal na makabuluhang paglabag sa paglalakad ay nasa halos kalahati ng mga taong inilagay sa mga nursing home. Lamang 20% ng mga taong mas matanda kaysa sa 85 taon ng paglalakad ay mananatiling normal. Kabilang sa mga pasyente ng neurological sa ospital, ang mga karamdaman sa paglalakad ay napansin sa 60% ng mga kaso. Kahit na ang mga relatibong maigsing abala ay nauugnay sa mahinang pagbabala ng kaligtasan ng buhay, dahil sa isang mas mataas na rate ng falls, demensya, cardiovascular at Caere-brovaskulyarnyh sakit sa pasyente populasyon, na may isang negatibong epekto sa kaligtasan ng buhay ng natural na nagpapataas sa kalalaan ng paglabag.

Physiology at pathophysiology ng paglalakad

Ang paglalakad ay isang komplikadong automated na ritmikong kilos, na ibinibigay ng mga synergies - naka-synchronize, naka-coordinate at kontraktwal ng iba't ibang mga grupo ng kalamnan na nagbibigay ng naka-target na coordinated friendly na paggalaw. Ang ilang mga synergies epekto ng kilusan ng isang tao sa espasyo (locomotor synergies), iba pa - mapanatili ang kanyang balanse (postural synergies). Ang pagiging matuwid sa isang tao ay nagpapanatili ng balanse kapag ang paglalakad ay napakahirap. Ang bawat hakbang ay kumakatawan sa isang mahalagang kinokontrol na drop at imposible nang walang panandaliang paglihis mula sa estado ng balanse.

Ang paglalakad ay isang kakayahan sa motor na nakuha sa proseso ng indibidwal na pag-unlad. Ang mga pangunahing mekanismo ng paglalakad sa lahat ng tao ay pareho, ngunit ang kanilang pagpapatupad sa isang partikular na tao na may ilang mga biomechanical na parameter ay nangangailangan ng isang pinong, pinabuting pagsasanay ng pag-tune ng iba't ibang mga link ng sistema ng motor. Samakatuwid, ang bawat tao ay may sariling, sa isang tiyak na lawak, natatanging paraan ng paglalakad. Ang isang hanay ng mga katangian na nagpapakilala sa orihinal, paraan ng paglalakad sa isang tao o pangkat ng mga tao, pati na rin ang mga tampok ng paglalakad, na nabuo sa ilalim ng mga espesyal na panlabas na kalagayan o ilang mga sakit, ay tinutukoy bilang "lakad".

Ang paglalakad ay binubuo ng mga hakbang. Ang bawat hakbang ay isang elementary cycle ng pag-iisip na binubuo ng 2 pangunahing yugto: 1 - ang yugto ng paglipat, kung saan ang paa ay gumagalaw sa hangin sa susunod na posisyon; 2 - ang bahagi ng suporta, kung saan ang paa ay nakikipag-ugnay sa ibabaw. Karaniwan, ang haba ng bahagi ng suporta ay 60%, ang yugto ng paglipat ay 40% ng oras ng bawat ikot. Ang pagsuporta sa mga phase ng parehong mga binti ay superimposed sa paglipas ng panahon, at para sa humigit-kumulang 20% ng tagal ng bawat cycle ng pag-uugali, ang isang tao ay nakasalalay sa parehong mga binti (ang double support phase).

Generation postural at locomotory synergies at ang kanilang pagbagay sa kapaligiran mga kondisyon ay ibinigay ang isang mahirap na hierarchically organisado sistema na kung saan ay nahahati sa tatlong pangunahing mga antas: spinal, stem-cerebellar, upper (cortical at subcortical). Kanyang elektor subsystems malutas ang apat na pangunahing layunin: upang mapanatili ang balanse sa tuwid na posisyon, ang pagsisimula nangakalalakad, ang mga henerasyon ng maindayog kilusan stepping pagbabago ng mga parameter lakad depende sa layunin ng tao at kapaligiran kondisyon. Ang mga mekanismo ng paglalakad at pagpapanatili ng balanse (control postural) ay malapit na nakikipag-ugnayan sa bawat isa, ngunit hindi kaayon ng isa't isa. Samakatuwid, sa iba't ibang mga sakit na kinasasangkutan ng mga ito o iba pang mga CNS istruktura, maaari silang magdusa sa iba't ibang grado, na madalas ay tumutukoy sa pagtitiyak ng maigsing abala at nangangailangan ng isang espesyal na diskarte sa pagbabagong-tatag.

• Kahaliling pagbabawas flexors at extensors ng mga binti, ang napapailalim lakad, tila na nabuo sa pamamagitan ng isang espesyal na polysynaptic mekanismo inilatag sa isang hayop sa panlikod at panrito panggulugod kurdon segment. Ang mekanismo ay kinabibilangan ng mga espesyal na mga lupon ng mga reciprocally konektado intercalary neurons, ang ilan ay nagpapasigla ng flexors, iba pa - extensors (spinal walk generators). Kahit na ang pagkakaroon ng gayong mga istruktura na morphologically sa human spinal cord ay hindi pa napatunayan, may mga di-tuwirang katibayan ng kanilang pag-iral. Ito, halimbawa, ayon sa monitoring ng mga pasyente na may paraplegiya dahil sa isang mataas na spinal cord lesyon: kapag sila ay ilagay sa treadmill (na may naaangkop na suporta) manood ng mahabang hakbang paggalaw.
• Spinal pagbuo mekanismo ay kontrolado downlink korkovo- at stem-spinal tract na magbigay ng kontribusyon sa pagsisimula distance, ay nagbibigay ng pinong tuning ng kanyang mga parameter, lalo na sa mga mahirap na sitwasyon, tulad ng kapag cornering, overcoming obstacles, naglalakad sa hindi pantay na ibabaw, at iba pa Nagpapasimula ng distansya at bilis nito ay higit sa lahat ay nakasalalay sa mga aktibidad ng mesencephalic lokomotora rehiyon, na kung saan ay matatagpuan sa dorsolateral bahagi ng midbrain gulong, at isang tao, lumilitaw na tumutugma pedunkulopontinnomu core. Core na ito ay naglalaman cholinergic at glutamatergic neurons ay afferent impulses na nagpakain (sa pamamagitan ng GABA-ergic projections) ng subthalamic nucleus, globus pallidus, reticular bahagi ng substantia nigra, striatum, at cerebellum at iba pang mga stem nuclei. Kaugnay nito, ang mga neurons ng nucleus pedunkulopontinnogo magpadala impulses sa striatum, compact na bahagi ng substantia nigra, thalamus, stem at spinal istruktura. Ito ay sa pamamagitan ng ay lilitaw pedunkulopontinnoe core na mediated sa pamamagitan ng ang epekto ng basal ganglia sa paglalakad at pagpapanatili ng balanse. Bilateral pagkatalo lugar na ito (hal dahil sa stroke) ay maaaring maging sanhi ng kabagalan, ang paghihirap sa pagsisimula ng distance, solidification, at postural kawalang-tatag.
• Itinatama ng tserebellum ang bilis at malawak ng paggalaw, coordinate ang mga paggalaw ng trunk at limbs, pati na rin ang iba't ibang mga segment ng isang paa. Ang regulasyon ng paglalakad ay ibinibigay pangunahin sa pamamagitan ng panggitna na mga istraktura ng cerebellum. Tumatanggap ng impormasyon sa kortikopontotserebellyarnym at spinocerebellar tract, cerebellum magagawang upang ihambing ang aktwal na paggalaw ginanap sa binalak at kapag ang resulta ay lihis mula sa binalak, bumuo ng corrective signal. Afferent impulses mula sa istruktura midline ng cerebellum, ang susunod na pinaka tolda sa ibabaw ng core at sa pamamagitan ng reticulo-, vestibulo- rubrospinalnye daanan at kontrol postural synergies na katawan ng tao kilusan, modulates ang mga parameter ng lokomotora cycle. Sa pamamagitan ng thalamus, ang cerebellum ay konektado sa premort cortex at nakikilahok sa pinakamataas na antas ng regulasyon ng paglalakad.
• Ang pinakamataas na antas ng regulasyon ng paglalakad ay higit sa lahat ay ibinibigay sa pamamagitan ng balat ng mga cerebral hemispheres at ng mga subcortical na kaayusan na nauugnay dito. Ang pangunahing tungkulin nito ay ang pagbagay ng postural at locomotor synergies sa mga tiyak na kondisyon sa kapaligiran, ang posisyon ng katawan sa espasyo, ang mga intensyon ng indibidwal. Mayroong 2 pangunahing subsystems dito.
  • Ang unang subsystem ay nabuo sa pamamagitan ng mga link ng pangunahing motor cortex-subcortical na bilog. Simula mula sa iba't ibang bahagi ng cortex, patuloy na kasama ang striatum, pallidum, at thalamus neurons at bumalik sa dagdag na cortex ng motor. Ang huli, nakikipag-ugnayan sa iba pang mga link sa bilog, ay nagbibigay ng pagsasanay at pagpapatupad ng komplikadong automated, pinahusay na lokomotor at postural synergies, pati na rin ang pagpili at paglipat ng mga programa sa paglakad kapag ang mga kondisyon ay nagbabago.
  • Ang pangunahing bahagi ng ikalawang mas mataas na antas ng subsystem regulasyon distance - premotor cortex, kung saan ibinebenta mas mababa automated kilusan, pinasimulan at ipinatupad sa ilalim ng impluwensiya ng mga panlabas na stimuli. Sa pamamagitan ng maraming mga cortico-cortical koneksyon premotor cortex nakikipag-ugnayan sa associative zones parietal cortex, na kung saan ay nakuha batay sa visual, proprioceptive, ng pandamdam, buccal, pandinig form ng impormasyon ang circuit ng katawan at ang mga nakapaligid na space. Sa pamamagitan ng premort cortex, ang pagbagay ng mga sinomiral na mga sinergiya sa mga tiyak na kondisyon sa ibabaw at iba pang mga tampok ng panlabas na kapaligiran ay ibinigay. Ang subsystem na ito ay lalong mahalaga sa mga bagong hindi pangkaraniwang paggalaw o kapag nagsasagawa ng mga natutunan na kilusan, ngunit sa isang hindi pangkaraniwang konteksto. Ang normal na paglalakad at pagpapanatili ng balanse ay imposible nang walang feedback na ibinigay ng pandama na impormasyon ng tatlong pangunahing modalidad - somatosensory, vestibular at visual. Impormasyon tungkol sa posisyon ng katawan sa espasyo at sa mundo pagdating sa mga regulasyon ng lahat ng mga antas ng paglalakad, kung saan ito sumasailalim sa pagproseso at nakakaimpluwensya sa pagpili at pagpapatupad ng lokomotor at postural synergies. Panloob na Pag-uulat System ng nakapalibot na espasyo ay nabuo sa puwit rehiyon ng parietal cortex, kung saan siya pumasok sa madaling makaramdam impormasyon ay summarized sa anyo ng spatial na mga mapa. Ang mga kard ay "dumaan" sa premotor cortex, ang striatum, itaas na burol quadrigemina na magsilbing batayan para sa regulasyon ng paggalaw.

Sa lesyon sensory daanan dahil sa hindi sapat na representasyon ng katawan posisyon sa espasyo at ang mga panlabas na kapaligiran ay maaaring maaabala spatial at pilipisan koordinasyon ng mga paggalaw, synergy seleksyon nagiging maling. Ang pagkawala ng pandama stimuli lamang ng isang modaliti ay hindi karaniwan ay humantong sa pagkakahati-hati ng balanse o paglalakad, ngunit bumabagsak 2 modalities lubos na disturbs ang balanse, at ang mga paglabag ng 3 modalities hindi maaaring hindi nagiging sanhi ng libingan kawalan ng timbang at maglakad, kadalasang sinamahan ng madalas na talon. Sa mga matatanda, ang kapasidad para sa kompensasyon ay humina, at ang mga karamdaman sa paglakad ay maaaring sanhi ng pagkawala ng pandinig stimuli ng isang modaliti lamang o isang kumbinasyon ng mga banayad na karamdaman ng ilang modalidad.

Sa pag-angkop ng mga lokomotor at postural synergies sa kasalukuyang mga kondisyon, regulasyon nagbibigay-malay function (tulad ng pansin, pagpaplano, kontrol ng aktibidad) na nakasalalay sa gumagana ng prefrontal cortex ay mahalaga. Sa spatial navigation isang mahalagang papel ang nilalaro ng hippocampus at ang para-hippocampal gyrus. Ang pagkatalo ng bawat isa sa mga antas ng regulasyon ng paglalakad ay nailalarawan hindi lamang sa pamamagitan ng kawalan ng mga ito o iba pang mga mekanismo, kundi pati na rin sa pagtiyak ng mga estratehiya sa pagpunan. Alinsunod dito, ang mga paglabag sa paglalakad ay nagpapakita hindi lamang ang pagkawasak ng isang partikular na istraktura, kundi pati na rin ang pagsasama ng iba't ibang mga mekanismo ng pagkuwenta. Bilang isang patakaran, mas mataas ang antas ng pinsala, mas limitado ang mga posibilidad ng kabayaran ng isang depekto.

Pag-uuri ng mga karamdaman sa paglalakad

Ang mga problema sa pagtatayo ng isang pag-uuri ng mga karamdaman sa paglalakad ay ipinaliwanag sa iba't ibang mga sanhi, mekanismo ng pag-unlad at mga klinikal na pagpapakita. Bilang karagdagan, para sa maraming sakit, ang mga karamdaman sa paglalakad ay may likas na katangian, bunga ng pakikipag-ugnayan ng ilang mga dahilan. Sa mga nakalipas na taon, ang mga pagtatangka ay ginawa upang i-classify ang mga paglabag sa paglalakad at balanse sa etiology, phenomenology, localization ng lesion, pathophysiological mekanismo. Ang pinakamatagumpay ay dapat makilala ang pagtatangka ng JG Nutt, CD. Ang Marsden at PD Thompson (1993) ay bumuo ng isang klasipikasyon ng mga karamdaman sa paglalakad, batay sa mga ideya ni Jackson tungkol sa mga antas ng pinsala sa nervous system. Nauugnay nila ang mga karamdaman ng paglalakad na may 3 antas ng mga sugat ng nervous system. Ang mga karamdaman ng pinakamababang antas ay mga paglabag sa paglalakad na dulot ng pagkasira sa mga aparatong osteoarticular at paligid nerbiyos, pati na rin ang isang paglabag sa pandinig afferent. Ang mga karamdaman ng gitnang antas ay kinabibilangan ng mga karamdaman ng paglalakad na dulot ng pinsala sa mga pyramidal tract, cerebellum, extrapyramidal structures. Kasama sa mataas na antas ng karamdaman ang complex, integrative disorder ng motor control, na hindi maipaliwanag sa pamamagitan ng pagkatalo ng lower and middle level. Ang mga hsdby disorder ay maaari ring itinalaga bilang ang pangunahing, dahil ang mga ito ay direkta na sanhi ng paglabag ng mga pagpili at pagsisimula ng lokomosyon at postural synergies at hindi ipatupad ang mga ito, at huwag nakasalalay sa anumang iba pang mga neurological patolohiya. Ipinapanukala namin ang pagbabago sa pag-uuri ng JG Nutt et al. (1993), ayon sa kung aling mga anim na pangunahing kategorya ng mga karamdaman sa paglalakad ang natukoy.

• Karamdaman maglakad sa sugat osteoarticular system (hal, rayuma, sakit sa buto, pinabalik syndromes osteochondrosis, scoliosis, polymyalgia rheumatica et al.), Aling ay madalas na may antalgic character.
• Ang mga kaguluhan ng paglalakad na may Dysfunction ng mga organo at sistema ng katawan (matinding paghinga ng respiratory at cardiac, pagwawalis ng mga sugat sa mga arterya ng mas mababang paa, orthostatic arterial hypotension, atbp.).
• Mga kaguluhan ng paglalakad na may Dysfunction ng afferent systems (sensory, vestibular, visual ataxia, multisensory insufficiency).
• Ang mga kaguluhan ng paglalakad na dulot ng iba pang mga karamdaman sa motor (kalamnan kahinaan, malambot pagkalumpo, pyramidal, cerebellar syndromes, parkinsonism, hyperkinesis).
• Ang mga karamdaman sa paglalakad na hindi nauugnay sa iba pang mga karamdaman sa neurologic (integrative, o pangunahing, walking disorder - tingnan ang nararapat na seksyon sa ibaba).
• Psychogenic disorders of walking (psychogenic dysbasia sa isterismo, depression at iba pang mental disorder).

Sa karagdagan sa mga ito pag-uuri, na sumasalamin sa likas na katangian ng paglabag ng paglalakad, may kailangan at tanging phenomenological pag-uuri, kung saan nais magpatuloy mula sa mga pangunahing katangian ng tulin ng lakad at nais mapadali ang pagkakaiba diagnosis. Ang iba't ibang mga bersyon ng phenomenological classification ng lakad ay iminungkahi. Kaya, J. Jancovic (2008) na kinilala sa 15 mga uri ng mga pathological tulin ng takbo: hemiparetic, parapareticheskii "pindutin ang" (na may madaling makaramdam ataxia), hawakan, steppage tulin ng takbo, maingat, apraktichesky, pagpapaandar (o retropulsivny) atactic (na may cerebellar ataxia), astatic, dystonic, trokayko, antalgic, vestibulopatichesky, psychogenic (hysterical). Ang ganitong klasipikasyon, para sa lahat ng kumpletong pagkumpleto nito, ay tila hindi kumplikado. Ang mga sumusunod na uri ng pathological lakad at ang kanilang mga katangian ay nakikilala.

• Ang antalgic gait ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagpapaikli ng bahagi ng suporta sa apektadong paa (halimbawa, kapag ang mga kasukasuan ay apektado at pinaghihigpit na kadaliang kumilos).
• Ang paralitiko (hypotonic) lakad ay sanhi ng kahinaan at pagbaba ng tono ng kalamnan (halimbawa, isang pagtulak ng lakad sa myopathy, paglalagay sa polyneuropathy).
• Ningas-kugon (tigas), lakad nailalarawan sa pamamagitan ng isang pagbawas sa mga malawak at kabagalan ng galaw, ang mga karagdagang mga pagsisikap ay kinakailangan sa pagpapatupad ng mga paggalaw stepping, kaugnay sa higpit ng mas mababang limbs dahil sa tumaas na tono kalamnan (na may sumpong, tigas, dystonia).
• Hypokinetic lakad ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang pagbaba sa paglalakad bilis at pagpapaikli ng haba ng hakbang, ay pinaka-karaniwang para sa parkinsonism, ngunit ang mga indibidwal na mga tampok ay posible na may depression, kawalang-interes o psychogenic disorder.
• Ataxic lakad nailalarawan sa pamamagitan ng kawalang-tatag bayad sa pamamagitan ng pagtaas ng lugar ng suporta habang naglalakad, ito ay posible para sa mga paglabag malalim sensitivity vestibulopathy, cerebellar sakit, nabawasan paningin, disorder ng postural synergy, pati na rin psychogenic disorder.
• Dyskinetic lakad nailalarawan sa pamamagitan ng labis na marahas na mga paggalaw binti, katawan, ulo, naglalakad, nanonood ang kanyang korie, tics, dystonia, athetosis, ballizme, myoclonus, maaaring isama arbitrary motion compensating (parakinezii) na idinisenyo upang i-hold ang balanse kapag naglalakad. Sa isang bilang ng mga kaso, ito ay nangyayari sa psychogenic disorder.
• Ang Dysbasia ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang paglabag sa pagsisimula at pagpapanatili ng paglalakad (halimbawa, sa anyo ng kasikipan o sagging paglalakad), na kadalasang sinamahan ng kakulangan ng postural synergy. Ang variant na ito ay sinusunod sa parkinsonism o frontal dysbasia (halimbawa, sa normotensive hydrocephalus, discirculatory encephalopathy o neurodegenerative diseases).
• Kasama sa Mixed gait ang mga tampok ng 2 o higit pa sa mga opsyon sa lakad na ito.

Mga sintomas ng mga karamdaman sa paglalakad

Pagkagambala ng paglalakad sa mga karamdaman sa motor

Karamdaman ng lakad maaari samahan ang disorder kilusan na nangyari sa mga sakit ng kalamnan, paligid nerbiyos, spinal mga ugat, pyramidal tract, cerebellum, saligan ganglia. Ang direktang sanhi ng paglakad abala ay maaaring maging kalamnan kahinaan (hal, myopathies), malambot pagkalumpo (hindi polyneuropathies, Radiculopathy, utak ng galugod lesyon), tigas dahil sa pathological aktibidad ng peripheral motor neurons (sa ilalim neiromiotonii, syndrome matibay na tao Etal.), Pyramidal syndrome (malamya paralisis), cerebellar ataxia, tigas at hypokinesia (parkinsonism), extrapyramidal hyperkinesis.

Pag-diagnose ng mga karamdaman sa paglalakad

Isinasagawa ang diagnosis sa 2 yugto. Sa yugto ng syndromic diagnostics, ang mga tampok ng paglalakad disorder at klinikal na mga palatandaan na kasama ng pasyente ay kinilala at pinag-aralan, na posible upang gumuhit ng isang konklusyon tungkol sa mga nangungunang neurological syndrome. Mamaya, pag-aaral ng data ng karagdagang mga pamamaraan ng pananaliksik sa panahon ng sakit, magsagawa ng nosological diagnosis. Ang motor at madaling makaramdam na mga abala na likas sa ito o ang sakit na iyon ng nervous system at mga pagtatangka sa kanilang kabayaran ay kadalasang bumubuo ng isang tukoy na lakad, na isang uri ng pagbisita sa card ng sakit, na posible upang magpatingin sa malayo. Ang kakayahang mag-diagnose ng lakad ng pasyente ay isa sa mga pinakamahalagang kasanayan ng isang neurologist.

Paggamot ng mga karamdaman sa paglalakad

Sa paggamot ng mga karamdaman sa paglalakad, ang mga panukala na naglalayong gamutin ang napapailalim na sakit ay napakahalaga. Mahalagang kilalanin at itama ang lahat ng karagdagang mga kadahilanan na maaaring makaapekto sa paglalakad, kabilang ang mga karamdaman sa orthopaedic, mga malalang sindromang sakit, mga sakit sa pagkabahala. Ito ay kinakailangan upang limitahan ang paggamit ng mga gamot na maaaring lumala sa paglalakad (halimbawa, mga sedatives).

Mahalaga ang therapeutic gymnastics, na naglalayong sanayin ang mga kasanayan sa pagsisimula ng paglalakad, pagbubukas, pagpapanatili ng balanse, atbp. Ang pagkilala sa pangunahing depekto ay nagbibigay-daan upang bumuo ng isang paraan ng kompensasyon nito sa pamamagitan ng pagkonekta sa mga nakaimbak na sistema. Halimbawa, maaari kang magrekomenda ng isang hanay ng mga espesyal na ehersisyo ng Chinese gymnastics na "tai chi", na bumubuo ng postural stability. Sa kakulangan ng multisensory, pagwawasto ng visual at pandinig function, pagsasanay ng vestibular patakaran ng pamahalaan, at din pagpapabuti ng pag-iilaw, kabilang sa gabi, ay epektibo.