Mga pamamaraan ng kirurhiko para sa pagsisiyasat ng tuberkulosis

Ang mga pamamaraan ng surgical research sa phthisiology ay iba't ibang invasive na manipulasyon o "minor" na operasyon gamit ang mga espesyal na surgical instrument, kagamitan at diagnostic equipment.

Sa kabila ng malawak na klinikal na karanasan ng mga domestic phthisiologist at iba't ibang mga diagnostic na pamamaraan, sa ilang mga kaso mayroong pangangailangan na gumamit ng mga pamamaraan ng pananaliksik na nangangailangan ng mga espesyal na kondisyon at kasanayan ng mga tauhan ng kirurhiko.

Ang layunin ng mga pamamaraan ng pagsusuri sa kirurhiko ay upang maitaguyod o linawin ang diagnosis ng tuberculosis, ang antas ng pagkalat at aktibidad ng proseso, ang pagkakaroon o kawalan ng mga komplikasyon. Sa ilang mga kaso, ang mga pamamaraan ng pagsusuri sa kirurhiko ay maaaring gamitin upang magtatag ng magkakatulad o magkakasabay na mga sakit.

Mga layunin ng mga pamamaraan ng pananaliksik sa kirurhiko:

• pagkuha ng pathological na materyal para sa cytological, bacteriological o morphological na pag-aaral;
• direktang pagsusuri at palpation (kabilang ang instrumental) ng baga, pleural cavity, mediastinum, lymph nodes at iba pang mga organo;
• pagpapakilala ng mga diagnostic substance o gamot sa mga pormasyon ng cavity at fistula tract.

Ang lahat ng mga surgical diagnostic na pamamaraan (isinasaalang-alang ang antas ng invasiveness ng mga paraan na ginamit at ang mga pamamaraan ng pagpapatupad) ay nahahati sa 3 pangunahing grupo: mga pamamaraan ng karayom, "menor de edad" na mga diagnostic na operasyon at mga interbensyon ng endosurgical.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Mga pamamaraan ng karayom para sa pagsusuri sa tuberkulosis

Kasama sa mga pamamaraan ng pananaliksik sa karayom ang pleural puncture at transthoracic needle biopsy.

Ang pagdadala ng karayom sa organ o tissue na sinusuri ay nangangailangan ng isang paunang pagtatasa ng mga topographic-anatomical na relasyon at pagtatatag ng eksaktong lokalisasyon ng lugar ng pagbutas gamit ang radiation diagnostic method: multi-position fluoroscopy, radiography, CT at ultrasound.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Puncture ng pleural cavity

Ang pleural puncture ay ang pagpasok ng isang karayom sa pamamagitan ng malambot na mga tisyu ng pader ng dibdib sa pleural cavity upang makakuha at mag-alis ng likido o hangin.

Pangunahing indikasyon: exudative o encapsulated pleurisy, pleural empyema, intrapleural bleeding, pneumothorax, hydropneumothorax.

Dapat alam ng bawat doktor ng TB ang pamamaraan ng pagsasagawa ng pleural puncture. Walang kinakailangang espesyal na paghahanda ng pasyente. Ang pleural puncture ay isinasagawa kasama ang pasyente sa posisyong nakaupo (kung pinapayagan ng kondisyon ng pasyente). Upang mapalawak ang mga intercostal space, ang balikat ay inilipat pataas at pasulong. Ang pagmamanipula ay isinasagawa sa ilalim ng lokal na infiltration anesthesia ng balat at malambot na mga tisyu ng dingding ng dibdib. Kung mayroong libreng likido sa pleural cavity, ang klasikong lugar para sa pagbutas ng pader ng dibdib ay ang ikapito o ikawalong intercostal space sa pagitan ng gitnang axillary at scapular lines. Ang pagbubutas ng encapsulated fluid ay isinasagawa na isinasaalang-alang ang data ng pagsusuri sa X-ray o ultrasound. Sa kaso ng pneumothorax, ang pagbutas ay isinasagawa sa anterior-superior na bahagi ng pleural cavity.

Ginagawa ang pleural puncture gamit ang karaniwang mga karayom na may iba't ibang haba at kapal, na konektado sa isang hiringgilya na may balbula ng paglipat o silicone tube (upang maiwasan ang hangin na pumasok sa pleural cavity). Ang karayom ay ipinasok sa pamamagitan ng intercostal space kasama ang itaas na gilid ng pinagbabatayan ng tadyang. Sa panahon ng pagbutas, ito ay kanais-nais na ganap na alisin ang lahat ng mga nilalaman ng pleural cavity upang makamit ang higpit. Para sa unti-unting pag-aalis ng mga mediastinal organ, ang isang malaking halaga ng likido ay dapat alisin nang dahan-dahan. Sa ilang mga kaso (purulent pleurisy, patuloy na intrapleural bleeding, kakulangan ng higpit ng tissue ng baga), ang pleural puncture ay nakumpleto na may thoracocentesis na may lavage ng cavity na may mga antiseptic solution at drainage. Ang mga sample ng fluid na nakuha sa panahon ng pagbutas ay dinadala sa sterile test tubes para sa bacteriological examination, pagtukoy ng relative density ng fluid, cellular composition, halaga ng protina at glucose.

Ang pinakakaraniwang komplikasyon ng pleural puncture ay isang pagbutas ng baga na may pag-unlad ng pneumothorax o pagdurugo. Ang pneumothorax ay inalis sa pamamagitan ng paulit-ulit na pleural punctures, ang pagdurugo ay karaniwang humihinto sa sarili o pagkatapos kumuha ng mga hemostatic agent. Pag-iwas sa mga komplikasyon: maingat na pagpapasiya ng lugar ng pagbutas at direksyon ng karayom, mahigpit na pagsunod sa pamamaraan ng pagbutas.

Biopsy ng karayom

Ang biopsy ng karayom ay minsan ang tanging paraan na nagbibigay-daan sa pagtatatag ng tumpak na diagnosis ng morphological sa mga kaso ng mga sugat sa baga, pleural, peripheral at intrathoracic lymph node. Ang mga espesyal na karayom ay ginagamit upang makakuha ng biopsy. Maaaring gamitin ang iba't ibang mga diskarte: maginoo na pagbutas ng mga mababaw na sugat, transbronchial, transthoracic, endosurgical approach.

Ang needle aspiration biopsy ay isang diagnostic procedure, isang pagbutas ng organ o tissue na sinusuri upang makakuha ng cellular material para sa cytological examination sa pamamagitan ng pag-aspirasyon nito sa lumen ng needle.

Mga indikasyon para sa biopsy ng aspirasyon ng karayom: mababaw o peripheral na mga lymph node, intrathoracic at intrapulmonary formations na direktang katabi ng pader ng dibdib.

Ang pagbutas ng mga mababaw na pormasyon ay isinasagawa na isinasaalang-alang ang data ng pagsusuri at palpation, kadalasang walang anesthesia. Ang mga regular na karayom para sa intramuscular injection na may cannula mula sa isang disposable syringe ay ginagamit.

Sa kaso ng malalim (intrapleural o intrapulmonary) na lokasyon ng pathological formation, ang pagsusuri ay isinasagawa sa ilalim ng lokal na kawalan ng pakiramdam, sa ilalim ng fluoroscopy o CT control. Ginagamit ang mga manipis na karayom na 10-16 cm ang haba. Ang lugar ng pagbutas ay tinutukoy ng pinakamaikling distansya sa lugar ng tissue na sinusuri. Ang karayom ay ipinapasok sa baga sa panahon ng isang mababaw na paghinga, pagkatapos nito ang pasyente ay hinihiling na huminga nang mababaw at hindi umubo. Upang maiwasan ang pagharang ng lumen nito sa pamamagitan ng mga lugar ng balat ng balat o malambot na mga tisyu ng dingding ng dibdib, ang karayom ay ipinasok gamit ang isang mandrel. Ang posisyon ng karayom sa tissue ay kinokontrol gamit ang fluoroscopy o CT. Nagbibigay-daan ito para sa pinakatumpak na pagpapasiya at, kung kinakailangan, pagbabago ng posisyon. Ang mandrel ay tinanggal, ang karayom ay konektado sa hiringgilya at ang mga nilalaman ay aspirated. Ang mga nilalaman ng karayom ay inalis sa isang defatted slide at isang smear ay inihanda para sa cytological na pagsusuri, na isinasagawa kaagad sa panahon ng pagbutas (kung kinakailangan, ang tissue aspiration ay maaaring maulit kaagad).

Ang kahusayan ng cytological verification ng diagnosis gamit ang needle aspiration biopsy ay pinakamataas sa diagnosis ng mga proseso ng tumor at umabot sa 97%. Para sa mga sakit na hindi tumor, ang pamamaraan ay hindi gaanong epektibo, dahil ang isang tumpak na diagnosis ay nangangailangan ng pagsusuri sa histological.

Ang mga komplikasyon sa aspiration biopsy ay kadalasang nangyayari lamang sa transthoracic puncture. Ang pinakakaraniwang komplikasyon ay ang pagdurugo at pneumothorax. Upang maiwasan ang gayong mga komplikasyon, huwag magbutas ng malalim, mga sugat sa ugat. Ang biopsy ay dapat isagawa sa lalong madaling panahon, nang hindi pinapayagan ang isang malaking amplitude ng paghinga sa panahon ng pagsusuri.

Ang mga kontraindiksyon sa transthoracic aspiration biopsy ay kinabibilangan ng mga sakit sa pamumuo ng dugo, malubhang emphysema, malubhang magkakasamang sakit sa cardiovascular, at arterial hypertension.

Needle puncture (trepanation) biopsy ay isang diagnostic puncture ng pathological formation na sinusuri upang makakuha ng tissue material para sa histological examination nito gamit ang mga espesyal na karayom.

Mga pahiwatig para sa biopsy ng pagbutas ng karayom sa pagsasanay sa phthisiology: mga round lung formations (hindi kasama ang likas na katangian ng tumor ng pagbuo), mababaw na matatagpuan intrapulmonary infiltrates o mga grupo ng foci, talamak na paulit-ulit na pleurisy ng hindi malinaw na genesis, na sinamahan ng isang matalim na pampalapot ng pleura.

Contraindications - katulad ng contraindications para sa aspiration biopsy. Ang transthoracic puncture biopsy ay isinasagawa gamit ang mga espesyal na biopsy na karayom ng iba't ibang disenyo. Ang mga pangunahing kinakailangan para sa mga karayom: pagiging maaasahan ng paggamit, atraumatic na kalikasan at kaligtasan para sa pasyente, ang kakayahang makakuha ng isang fragment ng tissue na sapat para sa pagsusuri sa histological.

Ang istraktura ng karamihan sa mga biopsy na karayom ay pareho: ang mga ito ay binubuo ng mismong karayom at isang stylet, na ginagamit upang mangolekta ng materyal. Sa panahon ng pagmamanipula, ang stylet ay tinanggal mula sa karayom, ang isang seksyon ng tissue ay nakuha at pinutol, at pagkatapos ay hinila sa lumen ng karayom. Ang mekanismo para sa pagkuha at pagputol ng biopsy ay depende sa disenyo ng stylet: split, hook, at fenestrated stylets ang kadalasang ginagamit. Sa ilang mga kaso, ang mga drill, kabilang ang mga ultrasonic, ay ginagamit upang mangolekta ng materyal.

Ang transthoracic puncture biopsy ay mas traumatiko kaysa sa aspiration biopsy. Kaugnay nito, ang katumpakan ng pagtama ng karayom sa tissue na sinusuri ay mahalaga, ito ay kinokontrol gamit ang radiological diagnostic na pamamaraan. Ang pinakatumpak na paraan ay ang CT at polypositional ultrasound scan gamit ang mga puncture adapters.

Ang seksyon ng tissue na nakuha sa pamamagitan ng puncture biopsy ay maaaring masuri gamit ang cytological, histological, bacteriological, immunohistochemical, electron microscopic na pamamaraan, na makabuluhang pinatataas ang kahusayan at pagiging maaasahan ng mga diagnostic. Ang pag-verify ng diagnosis gamit ang transthoracic needle biopsy ay posible sa 80-90% ng mga kaso. Ang kahusayan ng pamamaraan sa pag-diagnose ng mga malignant na tumor ay mas mataas kaysa sa pagtatatag ng diagnosis ng mga nagpapaalab na sakit.

Ang mga komplikasyon sa pagsusuri ng malambot na mga tisyu ng pader ng dibdib at pleura ay napakabihirang. Ang puncture biopsy ng baga ay isang mas mapanganib na pagmamanipula at sa ilang mga kaso ay maaaring kumplikado ng pneumothorax, pulmonary hemorrhage, pleurisy, hemothorax, implantation metastases, air embolism.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Buksan ang mga diagnostic na operasyon

Ang mga bukas na diagnostic na operasyon ay isinasagawa kapag ang biopsy ng parehong mababaw na lokasyon at intrathoracic formations ay kinakailangan. Sa phthisiosurgical practice, ang biopsy ng peripheral lymph nodes, parasternal mediastinotomy, diagnostic thoracotomy na may bukas na biopsy ng baga at pleura ay ginaganap.

Biopsy ng peripheral lymph node

Ang biopsy ng peripheral lymph nodes ay ipinahiwatig sa mga kaso kung saan ang mga nakaraang manipulasyon ay hindi pinapayagan ang pagtatatag ng diagnosis; Ang cervical, axillary at inguinal lymph nodes ay kadalasang sinusuri. Ang operasyon ay isinasagawa sa ilalim ng lokal na kawalan ng pakiramdam o intravenous anesthesia.

Ang prescalene (transcervical) biopsy ay isang surgical removal ng tissue at lymph nodes na matatagpuan sa ibabaw ng anterior scalene muscle ng leeg. Ang isang 3-5 cm na paghiwa ay ginawa parallel sa collarbone sa itaas nito. Para sa pagsusuri sa histological, ang tissue na may mga lymph node ay tinanggal. Mga komplikasyon: pinsala sa subclavian o panlabas na jugular vein, pagbubukas ng pleural cavity na may pag-unlad ng pneumothorax.

Kapag nagsasagawa ng biopsy ng axillary lymph nodes, ang isang 3-5 cm incision ay ginawa sa axillary fossa. Ang pinalaki na mga lymph node ay hindi laging madaling ihiwalay dahil sa malaking halaga ng subcutaneous fat. Dapat itong alisin nang maingat upang hindi makapinsala sa mga axillary vessel at nerbiyos.

Ang mas madaling ma-access ay ang inguinal lymph nodes, na matatagpuan sa ilalim lamang ng balat at medyo madaling matanggal sa pamamagitan ng isang maliit na paghiwa.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Buksan ang biopsy sa baga

Open biopsy - pagkuha ng biopsy ng baga, pleura o lymph nodes sa pamamagitan ng pagbubukas ng chest cavity o mediastinum. Ang pamamaraan ay ginagamit para sa nagkakalat at disseminated na mga sakit sa baga, pleurisy at intrathoracic lymphadenopathy ng hindi kilalang genesis, pati na rin sa mga kaso kung saan ang mga naunang ginanap na manipulasyon ay hindi pinapayagan ang isang diagnosis na maitatag.

Ang operasyon ay isinasagawa sa ilalim ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam gamit ang intercostal o parasternal access. Ang mga tradisyonal na instrumento sa pag-opera ay ginagamit sa panahon ng operasyon. Sa isang maliit na paghiwa (mini-thoracotomy), ang mga kagamitan sa video at mga instrumento sa endosurgical (mga operasyon na tinulungan ng video) ay minsan ay ginagamit para sa mas mahusay na pagsusuri ng pleural cavity at biopsy ng mga malalim na bahagi ng baga o hilar lymph node. Sa kaso ng diffuse o disseminated lung lesions, isinasagawa ang marginal resection ng apektadong bahagi ng baga. Sa kaso ng mga pleural lesyon, ang forceps biopsy ay isinasagawa mula sa ilang mga seksyon ng pleura. Sa kaso ng mga lymph node lesyon, ang lymphadenectomy ng isa o higit pang mga node ng pulmonary root at mediastinum ay isinasagawa.

Mga kalamangan ng bukas na biopsy: mataas na pagiging maaasahan, posibilidad na makakuha ng malalaking biopsy mula sa isa o ilang mga lugar ng pleura, baga o lymph node. Ang nakuha na materyal ay inilalagay sa mga natukoy na lalagyan at ginagamit para sa iba't ibang pag-aaral (morphological, bacteriological, immune). Pagkatapos ng operasyon, ang isang drainage silicone tube ay naiwan sa pleural cavity sa loob ng 1-2 araw. Ang mga komplikasyon ng bukas na biopsy ay katulad ng mga komplikasyon ng karaniwang mga operasyon sa baga (pneumothorax, hydrothorax, hemothorax, respiratory failure, impeksyon), ngunit hindi gaanong karaniwan (mas mababa sa 1% ng mga kaso).

Mga operasyong endosurgical

Ang mga operasyong endosurgical ay malawakang ginagamit sa mga diagnostic. Isinasagawa ang mga ito gamit ang mga butas o maliliit na paghiwa kung saan ang mga ilaw at optical na aparato, isang kamera sa telebisyon, at mga espesyal na instrumentong endosurgical ay ipinapasok sa pleural na lukab o mediastinum. Sa phthisiology, ang thoracoscopy (pleuroscopy) at mediastinoscopy ay pinaka-malawakang ginagamit.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Thoracoscopy

Ang Thoracoscopy ay nagbibigay-daan para sa isang detalyadong pagsusuri ng anumang bahagi ng pleural cavity at (kung kinakailangan) na kumuha ng mga biopsy mula sa iba't ibang bahagi ng pleura, baga at mediastinum.

Para sa videothoracoscopy, ang mga thoracoscope na may iba't ibang mga anggulo sa pagtingin, isang video camera, illuminator, monitor na may kulay na imahe, kagamitan sa pag-record, mga karagdagang kagamitan sa pag-opera para sa pagsasagawa ng iba't ibang mga medikal na manipulasyon ay ginagamit.

Ang kawalan ng pleural adhesions at pagbagsak ng baga ng 1/2 - 1/3 ng dami nito ay mga kinakailangang kondisyon para sa pagsasagawa ng videothoracoscopy. Ang operasyon ay kadalasang ginagawa sa ilalim ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam na may hiwalay na bronchial intubation at pagbubukod ng isang baga mula sa bentilasyon. Kung mayroong isang patuloy na natitirang lukab sa dibdib, ang matibay na baga ay naka-compress, ang pagsusuri ay isinasagawa sa ilalim ng lokal na kawalan ng pakiramdam. Ang isang optical thoracoscope ay ipinasok sa pleural cavity sa pamamagitan ng isang trocar (thoracoport). Ito ay konektado sa isang video camera at ang pleural cavity ay sinusuri. Upang magsagawa ng iba't ibang mga manipulasyon sa kirurhiko, 2-3 karagdagang mga trocar ng pagmamanipula ay ipinasok, kung saan ang isang biopsy o ang mga kinakailangang therapeutic manipulations (paghihiwalay ng mga adhesions, cavity sanitation, pag-alis ng mga pathological formations) ay isinasagawa gamit ang mga espesyal na endosurgical instruments. Ang thoracoscopic na larawan ng pleural cavity ay nakuhanan ng larawan o naitala sa isang digital video camera.

Ang videothoracoscopy ay malawakang ginagamit sa pagsusuri ng iba't ibang exudative pleurisy at disseminated lung lesions ng hindi malinaw na etiology.

Sa kaso ng exudative pleurisy, ang videothoracoscopy ay isinasagawa anumang oras. Sa mga unang yugto ng sakit (hanggang 2 buwan), mayroon lamang itong diagnostic na halaga. Sa mga huling yugto (2-4 na buwan), pagkatapos ng samahan ng exudate na may fibrin deposition, pagbuo ng mga adhesion at encapsulation ng mga cavity, ginagamit ang videothoracoscopy upang sanitize ang pleural cavity na may bahagyang pleurectomy at decortication ng baga.

Sa disseminated lung lesions, walang istriktong partikular na larawan ng sakit, kaya ang lung biopsy ay kadalasang ginagawa sa mga naturang pasyente. Pinapayagan ng Videothoracoscopy na suriin ang anumang "kahina-hinalang" lugar ng pleural cavity at baga na may magnification. Sa kaso ng mga mababaw na sugat, ang pinakasimpleng at pinakaepektibong paraan ay isang forceps lung biopsy. Sa kaso ng mga sugat na matatagpuan sa mga baga, ipinahiwatig ang marginal resection. Gamit ang isang videothoracoscope, ang isang lugar sa baga ay pinili at tinatanggal gamit ang isang endo-stapler.

Mga komplikasyon: pagdurugo, subcutaneous emphysema, matagal na kawalan ng aerostasis. Ang dalas ng mga komplikasyon kapag isinagawa ng isang espesyalista na may malawak na karanasan sa pagsasagawa ng pagmamanipula ay hindi lalampas sa 1%. Contraindications sa videothoracoscopy: respiratory failure at obliteration ng pleural cavity. Mga disadvantages ng pamamaraan: ang pangangailangan para sa hiwalay na bentilasyon ng mga baga at ang imposibilidad ng palpating sa baga at iba pang mga istraktura ng lukab ng dibdib.

Mediastinoscopy

Ang Mediastinoscopy ay isang diagnostic operation na kinasasangkutan ng pagsusuri sa anterior mediastinum gamit ang isang mediastinoscope o isang video mediastinoscope na konektado sa isang monitor.

Ang mediastinoscopy ay isinasagawa sa ilalim ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam. Sa nauunang ibabaw ng leeg, kasama ang gilid ng manubrium ng sternum, ang balat at malambot na mga tisyu ng leeg ay pinutol sa anterior na dingding ng trachea. Ang isang tunel ay nabuo sa pretracheal space gamit ang isang daliri, kung saan ang isang mediastinoscope ay ipinasok at, sa ilalim ng visual na kontrol, isang pagbutas o pagtanggal ng paratracheal at bifurcation lymph nodes ay ginanap. Mga kalamangan ng teknolohiya ng video: pagkakaroon ng imahe hindi lamang sa siruhano, kundi pati na rin sa katulong, ang posibilidad ng (pagsasanay, pinakamainam na pag-iilaw at kalinawan ng imahe, ang posibilidad ng pagpapalaki nito at pag-save sa isang database ng computer. Ang isang perpektong tool para sa mga operasyon ng mediastinoscopy ay nakakatulong upang mapataas ang kaligtasan ng operasyon.

Ginagamit ang mediastinoscopy sa phthisiology upang linawin ang sanhi ng mediastinal lymphadenopathy ng hindi malinaw na etiology. Madalas itong ginagawa sa sarcoidosis, tuberculosis at lymphogranulomatosis. Ang dalas ng mga komplikasyon sa mediastinoscopy ay hindi hihigit sa 1-2%. Ang pagdurugo, pneumothorax, pinsala sa mga ugat ng larynx ay posible.