Mga operasyon sa pagpapabunga

Ang mga operasyon na sumisira sa fetus (embryotomies) ay ginagawa upang bawasan ang laki ng fetus, na ginagawang posible na makuha ito sa pamamagitan ng natural na kanal ng kapanganakan na may kaunting trauma sa ina.

Ang lahat ng mga operasyon sa pagsira ng prutas ay nahahati sa tatlong grupo:

1. mga operasyon na nagpapababa sa dami ng fetus: craniotomy, eventerania:
2. mga operasyon ng paghiwa-hiwalay ng fetus sa mga bahagi at pagkuha nito nang pira-piraso: pagputol ng ulo, spondylotomy, exarticulation;
3. mga operasyon na nagpapababa sa dami ng katawan ng fetus sa pamamagitan ng pag-maximize ng mobility sa pagitan ng mga indibidwal na bahagi nito: cleidotomy, cranial puncture para sa hydrocephalus, mga bali ng mga buto ng paa.

Ang craniotomy, decapitation at cleidotomy ay ginagawa nang mas madalas at samakatuwid ay itinuturing na mga tipikal na embryotomy.

Ang spondylotomy at evisceration, o eventration, ay mga hindi tipikal na embryotomy. Ang pangunahing indikasyon para sa pagsasagawa ng mga operasyon na sumisira sa pangsanggol sa modernong obstetrics ay ang pagkakaroon ng isang patay na fetus. Sa mga pambihirang sitwasyon, ang mga embryotomies ay ginagawa din sa isang buhay na fetus (malubhang mga malformation ng pangsanggol na hindi tugma sa buhay). Bilang karagdagan, ang embryotomy ay ginaganap sa matinding mga kondisyon na nagbabanta sa buhay ng ina sa paggawa, sa kawalan ng mga kondisyon para sa paghahatid ng iba pang mga pamamaraan.

Craniotomy

Kasama sa terminong "craniotomy" ang mga sumusunod na sequential intervention:

• pagbubutas ng ulo (perforatio capitis);
• excerebration ng ulo (excerebratio capitis) - pagkasira ng utak at pag-alis ng utak;
• cranioclazia - compression ng butas-butas na ulo na may kasunod na pag-alis sa pamamagitan ng birth canal.

Mga indikasyon para sa craniotomy: lahat ng mga kaso ng pagkamatay ng pangsanggol na may inaasahang bigat ng katawan na higit sa 2500 g, pag-iwas sa trauma ng kanal ng kapanganakan, pagkakaiba sa pagitan ng mga sukat ng pelvis ng ina at ang ulo ng pangsanggol, hindi tamang pagpasok at pagtatanghal ng ulo (anterior face presentation, brow presentation, posterior parietal insertion), kawalan ng kakayahang humiga ng brequent na ulo ng subsequent na ulo.

Mga kinakailangan para sa pagsasagawa ng craniotomy:

• kawalan ng ganap na makitid na pelvis (c. vera > 6 cm);
• ang pagbubukas ng cervix sa panahon ng pagbubutas at pag-excerebration ng ulo ay dapat lumampas sa 6 cm, at sa kaso ng cranioclasm - maging katumbas ng laki ng fetus na nakuha;
• ang ulo ng pangsanggol ay dapat ayusin ng isang katulong sa lahat ng tatlong sandali ng operasyon ng craniotomy;
• Ang craniotomy ay isinasagawa sa ilalim ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam, na nagbibigay ng isang analgesic na epekto, pinoprotektahan ang pag-iisip ng babae sa panganganak, at pinapadali ang pag-aayos ng ulo ng pangsanggol ng isang katulong sa pamamagitan ng dingding ng tiyan;
• Ang operasyon ay dapat isagawa sa ilalim ng visual na kontrol, kahit na sa mga kaso kung saan ang ulo ng pangsanggol ay maayos na naayos sa pelvic cavity na ang cervix ay ganap na nakabukas.

Upang magsagawa ng operasyon ng craniotomy, kinakailangan ang mga sumusunod na espesyal na instrumento:

• Ang hammer drill ni Fenomenov, o ang hammer drill ni Blo, o ang parang scissor-hammer drill ni Smellie;
• kutsara-catheter (Agafonov excerbator), o isang malaking mapurol na kutsara, o isang mapurol na curette;
• Brown's cranioclast;
• vaginal speculum at pag-angat;
• two-pronged o bullet forceps;
• panistis;
• Fenomenov o Siebold gunting.

[ 1 ]

Pagbubutas ng ulo ng pangsanggol

Gamit ang malawak na flat vaginal speculum, binubuksan ang access sa cervix at sa ibabang poste ng fetal head. Kung ang ulo ng pangsanggol ay nasa isang hindi matatag na posisyon, ang espesyal na pansin ay dapat bayaran sa pagkakumpleto ng pag-aayos nito ng isang katulong. Upang matiyak ang mas mahusay na pag-aayos, dalawang pares ng makapangyarihang bidentate forceps (o bullet forceps) ay inilapat sa balat ng ulo, mas mabuti sa gitna, pagkatapos nito ay binuksan ang balat gamit ang isang scalpel o gunting sa buto ng bungo ng pangsanggol sa pamamagitan ng 2-3 cm, mas mabuti na patayo sa sagittal suture. Pagkatapos, sa pamamagitan ng isang daliri, ang balat ay nababalatan mula sa mga buto ng bungo sa pamamagitan ng butas. Ang perforator ay dinadala patayo (patayo) sa nakalantad na buto, ngunit hindi pahilig, dahil kung hindi, maaari itong madulas at makapinsala sa kanal ng kapanganakan. Ang Blo perforator ay madaling binubutas ang mga tahi at ang korona, ngunit mas mahirap na butasin ang mga buto ng bungo. Ang buto ay nababarena nang maingat hanggang sa ang pinakamalawak na bahagi ng perforator ay katumbas ng diameter ng butas ng pagbubutas. Pagkatapos nito, ang hugis ng sibat na dulo ng perforator na may mga sliding plate ay ipinasok sa butas ng pagbubutas at masiglang pinaikot sa isang direksyon at sa isa pa (humigit-kumulang 90 °), na nakakamit ng pagpapalawak ng butas ng pagbubutas sa bungo sa 3-4 cm ang lapad.

Ang HH Fenomenov perforator ay kahawig ng isang drill. Sa isang dulo ng instrumento, ang hawakan ay nilagyan ng isang crossbar, at sa kabilang banda - isang tip na hugis-kono na parang drill. Ang instrumento ay binubuo ng isang piyus sa anyo ng isang manggas, na inilalagay sa perforator. Ang mga gilid ng butas ng pagbubutas na nakuha sa panahon ng pagbutas gamit ang Blo perforator ay matalim at maaaring magdulot ng pinsala sa birth canal. Ang mga gilid ng butas sa bungo pagkatapos ng pagbutas na ginawa ng Fenomenov perforator ay may medyo makinis na ibabaw at samakatuwid ay hindi gaanong mapanganib kapag inalis sa pamamagitan ng birth canal.

Ang pagbubutas ay isinasagawa sa lugar ng ulo na matatagpuan kasama ang nangungunang axis ng maliit na pelvis. Sa kaso ng synclitic insertion ng ulo at occipital presentation, ang sagittal suture o maliit na fontanel ay naa-access para sa pagbubutas. Sa kaso ng asynctic insertion, ang ulo ay butas-butas sa pamamagitan ng buto. Sa kaso ng anterior cephalic presentation, ang perforation site ay ang malaking fontanel, sa kaso ng brow presentation - ang frontal bone o frontal suture, sa kaso ng face presentation - ang pagbubukas ng mata o hard palate, sa kaso ng pagtatanghal ng iba pang bahagi ng ulo - ang suboccipital fossa o submandibular region.

Exerebration

Ang isang malaking mapurol na kutsara (Fenomenov's spoon) o isang malaking curette ay ipinasok sa butas ng pagbubutas, na ginagamit upang sirain at ilikas ang utak ng pangsanggol. Maaaring gumamit ng vacuum aspirator.

Sa kaso ng matinding hydrocephalus, sapat na upang mabutas ang ulo at ilisan ang likido. Pagkatapos nito, bumababa ang laki ng ulo, at sa hinaharap, posible ang kusang pagsilang ng fetus.

Upang ma-extract ang butas-butas na ulo, posibleng maglagay ng skin-head forceps o ilang multi-pronged alligator-type clamps. Kung ang kondisyon ng ina ay kasiya-siya at ang panganganak ay mabuti, ang panganganak ay maaaring kusang matapos. 

Kung may mga indikasyon para sa agarang pagkumpleto ng paggawa, pagkatapos ay ang cranioclasy ay ginaganap sa ilalim ng kawalan ng pakiramdam. Para sa layuning ito, ginagamit ang cranioclast ni Brown.

Ang cranioclast ay itinayo tulad ng isang cranioclast at binubuo ng dalawang sangay - panlabas at panloob. Tulad ng obstetric forceps, ang cranioclast ay binubuo ng mga sanga, isang lock, isang hawakan na may isang screw-and-nut device. Ang mga cranioclast na kutsara ay may pelvic curvature. Ang panloob na kutsara ay napakalaking, solid, may mga nakahalang grooves sa panloob na ibabaw. Ang panlabas na kutsara ay fenestrated, ito ay mas malawak kaysa sa panloob.

Ang panloob na kutsara ay palaging ipinapasok sa butas na butas sa ilalim ng kontrol ng mga daliri ng kaliwang kamay muna. Pagkatapos nito, ang hawakan ng ipinasok na kutsara ay iniabot sa katulong. Ang panlabas na kutsara ay ipinasok din sa ilalim ng kontrol ng kaliwang kamay upang hindi makapinsala sa mga dingding ng vaginal, at inilapat sa panlabas na ibabaw ng bungo upang ito ay tumutugma sa posisyon ng panloob na sangay. Ang panlabas na sangay ay inilapat nang may mahusay na pag-iingat at ang direksyon nito ay sinusubaybayan upang hindi magkamali at hindi makuha ang malambot na mga tisyu malapit sa cervical os. Nang matiyak na ang mga sanga ng cranioclast ay nailapat nang tama, ang mekanismo ng screw-and-nut ay inilapat at isinara sa pamamagitan ng pag-screw nito. Pinipilit ng mga pangyayari na ilapat ang cranioclast sa bahagi ng bungo na pinaka-accessible, ngunit kung may mapagpipilian, pinakamahusay na ilapat ang cranioclast sa facial o occipital na bahagi ng bungo.

Bago simulan ang traksyon, sinusuri muli ng obstetrician ang kawastuhan ng paglalapat ng mga sanga ng cranioclast. Ang una, ang pagsubok na traksyon ay karaniwang nagpapakita kung gaano katama ang pagkakalapat ng cranioclast, kung ang ulo ay nababaluktot. Ang direksyon at likas na katangian ng traksyon ay dapat na kapareho ng kapag nag-aaplay ng obstetric forceps: kung ang ulo ay mataas - pababa, kung ang ulo ay nasa pelvic floor - pahalang; kapag lumilitaw ang suboccipital fossa - pataas. Ang mga cranioclast na kutsara ay tinanggal sa sandaling ang ulo ay inilabas mula sa genital slit.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Pagputol ng ulo

Matapos mahiwalay ang ulo sa katawan, ang katawan at ang pinutol na ulo ay isa-isang kinukuha. Pagkatapos ng operasyon, ang isang manu-manong pagsusuri sa matris at inspeksyon ng kanal ng kapanganakan ay sapilitan. Dahil sa posibleng trauma sa kanal ng kapanganakan ng ina, sa ilang mga kaso, sa kabila ng pagkamatay ng fetus, ang kagustuhan ay ibinibigay sa isang seksyon ng cesarean.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Indikasyon para sa pagputol ng ulo

Advanced na transverse fetal position.

Mga kinakailangan para sa pagpapatupad nito:

• kumpletong pagbubukas ng cervical os;
• accessibility ng fetal neck para sa pagsusuri at pagmamanipula;
• sapat na sukat ng pelvic (s. vera > 6 cm).

Mga Tool - Brown hook at Siebold scissors.

Teknik ng pagpugot ng ulo operasyon

Ang prolapsed na braso ng fetus ay sinigurado ng gauze loop at ipinapasa sa isang katulong, na gumagalaw nito pababa at patungo sa pelvic na dulo ng fetus. 

Pagkatapos ay ipasok ang kamay sa ari, pagkatapos ay sa matris, at kung ang hawakan ay hindi pa nahuhulog, hanapin ang leeg ng fetus at hawakan ito, ilagay ang unang daliri sa harap at ang iba pang apat sa leeg mula sa likod. Pag-slide sa kahabaan ng kamay, ipasok ang decapitation hook (button down) sa matris at ilagay ito sa leeg ng fetus. Pagkatapos nito, hilahin ang hawakan ng Braun hook pababa nang malakas at gumawa ng mga rotational na paggalaw. Kapag nabali ang gulugod, maririnig ang isang katangiang langutngot. Matapos alisin ang kawit sa ilalim ng kontrol ng panloob na kamay, gumamit ng gunting upang putulin ang malambot na mga tisyu ng leeg ng fetus. Kapag pinuputol ang malambot na mga tisyu, napakahalaga na hawakan ang malambot na mga tisyu ng ulo gamit ang isa o dalawang mahabang instrumento (clamp) o tahiin ang mga ito ng isang makapal na mahabang ligature upang pagkatapos alisin ang katawan, posible na ilapit ito sa cervix.

Bilang isang tuntunin, ang katawan ay madaling maalis sa pamamagitan ng paghila sa nahulog na hawakan. Gayunpaman, kung minsan ang mga paghihirap ay lumitaw kapag inaalis ang mga balikat. Sa ganitong mga kaso, ang mga clavicle ay pinutol (cleidotomy ay ginanap). Ang pag-alis ng ulo ay nauugnay sa mga makabuluhang paghihirap. Ang ulo ay tinanggal mula sa cavity ng matris sa pamamagitan ng kamay. Para sa kaginhawahan at pagiging maaasahan, ang isang daliri ng panloob na kamay ay ipinasok sa bibig ng fetus. Kung ang mga pagtatangka na alisin ang ulo ay hindi matagumpay, ang isang craniotomy ay ginanap, pagkatapos ay isang excerbation at ang ulo ay tinanggal gamit ang isang instrumento, mas mabuti na may dalawang-pronged forceps.

Matapos makumpleto ang operasyon, ang isang manu-manong rebisyon ng mga pader ng may isang ina ay sapilitan, na may paunang pag-alis ng inunan, upang matiyak ang integridad ng mga pader ng may isang ina. Ang panuntunang ito ay ipinag-uutos para sa lahat ng uri ng mga operasyon na sumisira sa pangsanggol.

Pagtawid sa clavicle

Ginagawa ang cleidotomy upang bawasan ang volume ng sinturon sa balikat sa pamamagitan ng pagputol ng mga clavicle. Ang operasyon ay isinasagawa kapag, dahil sa malaking sukat ng mga balikat, sila ay nananatili sa kanal ng kapanganakan at ang pagsilang ng fetus ay nasuspinde. Ang komplikasyon na ito ay madalas na sinusunod sa pagtatanghal ng gas, ngunit nangyayari din sa pagtatanghal ng cephalic (shoulder dystocia).

Indikasyon: kahirapan sa paglabas ng mga balikat ng pangsanggol.

Ang circumference ng shoulder girdle na may unilateral cleidotomy ay nabawasan ng 2.5-3 cm, na may bilateral one - ng 5-6 cm. Hinihila ng katulong ang ipinanganak na ulo ng fetus pababa. Ipinasok ng operator ang dalawang daliri ng kaliwang kamay sa puki, pinapalpate ang anterior clavicle, kumukuha ng malakas na blunt-ended scissors (Phenomenov o Siebold) gamit ang kanang kamay, inabot ang clavicle kasama nila at hinihiwalay ito. Gamit ang mga daliri ng kaliwang kamay, naabot ng operator ang posterior clavicle, na kanyang hinihiwalay sa parehong paraan. Ang operasyon ay kadalasang ginagawa pagkatapos ng craniotomy.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Evisceration at spondylotomy

Ang pag-alis (pag-alis ng mga panloob na organo mula sa lukab ng tiyan o dibdib) at spondylotomy (paghahati ng gulugod) ay ginagawa sa mga kaso kung saan ang leeg ng pangsanggol ay hindi naa-access o mahirap ma-access.

Hindi laging posible na maabot ang fetal neck sa advanced na transverse fetal position. Maaaring ito ay matatagpuan sa napakataas, at ang decapigapia ay nagiging imposible. Sa kasong ito, kinakailangan upang bawasan ang dami ng katawan ng pangsanggol sa pamamagitan ng pag-alis ng mga organo ng tiyan o dibdib at kunin ang fetus sa isang nakatiklop o dobleng anyo.

Sa mga pambihirang kaso, pagkatapos ng evisceration, kinakailangan na magsagawa ng spinal dissection sa anumang antas - spondylotomy.

Teknik ng operasyon

• pagpasok ng kaliwang kamay sa ari at maghanap ng lugar na pagbutas sa dingding ng katawan (dibdib o lukab ng tiyan);
• pagpasok ng perforator sa ilalim ng kontrol ng panloob na kamay; 
• pagbubutas ng puno ng kahoy sa intercostal space at unti-unting pagpapalawak ng pagbubukas ng pagbubutas. Kung kinakailangan, ang isa o dalawang tadyang ay hinihiwalay;
• sa pamamagitan ng butas na nabuo sa katawan, ang mga nasirang organo ng tiyan o thoracic cavity ay unti-unting inalis gamit ang isang abortion forceps o pliers. Ang gulugod ay pinutol gamit ang Fenomenov o Siebold scissors. Ang evisceration ay ipinahiwatig din sa mga kaso ng fused twins o iba pang halatang deformities. Sa kasong ito, depende sa sitwasyon, ang pagputol ng karagdagang ulo, exceretherapy ng karagdagang ulo, o pag-alis ng karagdagang thoracic o lukab ng tiyan, atbp., ay ginaganap.

Ginagawa ang spondylotomy gamit ang gunting na ipinasok sa butas ng pagbubutas. Ang integridad ng gulugod ay maaari ding labagin gamit ang isang decapitation hook, pagkatapos nito, sa ilalim ng visual na kontrol, ang dibdib (tiyan) na pader ay hinihiwalay gamit ang gunting at ang mga dulo ng ulo at paa ng fetus ay kinuha nang paisa-isa.

Pagkatapos ng anumang feto-destructive surgery, kinakailangang maingat na suriin ang integridad ng birth canal, magsagawa ng manu-manong pagsusuri sa mga pader ng matris, at suriin ang pantog sa pamamagitan ng catheterization.