Panlalaking urethral stricture - Paggamot

Mga indikasyon para sa konsultasyon sa iba pang mga espesyalista

Nangyayari sa panahon ng paggamot ng mga urethral stricture sa mga pasyente na may malubhang magkakasamang sakit na maaaring makaapekto sa mga resulta ng paggamot ng stricture disease. Kabilang dito ang diabetes mellitus, mga sakit sa spinal cord, malubhang magkakasamang impeksyon, atbp.

Non-drug at surgical treatment ng urethral stricture sa mga lalaki

Kasama sa mga opsyon sa paggamot para sa urethral stricture ang:

1. pagmamasid;
2. bougienage;
3. panloob na optical urethrotomy;
4. pagputol ng urethra at urethrourethroanastomosis;
5. pagputol ng yuritra at anastomotic plastic surgery;
6. pagpapalit ng urethroplasty.

Ang unang tatlong diskarte sa paggamot sa urethral stricture sa mga lalaki ay hindi nakakagamot. Ang pagmamasid ay isinasagawa sa mga pasyente na may:

1. ang kawalan o maliit na bilang ng mga sintomas na nakakaabala sa pasyente;
2. maximum na rate ng daloy ng ihi na higit sa 12 ml/s;
3. hindi gaanong halaga ng natitirang ihi (<100 ml);
4. kawalan ng pag-ulit ng mga nakakahawang sakit ng urinary tract;
5. normal na katayuan ng upper urinary tract.

Ang proporsyon ng mga pasyente na nakakatugon sa mga pamantayang ito sa mga lalaking may stricture ay humigit-kumulang 3-4%; nangangailangan sila ng taunang panghabambuhay na pagsubaybay.

Bougienage

Ang bougienage ay ang pinakalumang pampakalma na paraan ng invasive na paggamot ng urethral stricture sa mga lalaki, na itinuturing na pana-panahong paulit-ulit at, bilang panuntunan, panghabambuhay na paggamot. Ang paghinto ng bougienage ay nakakatulong sa pagbabalik ng mga sintomas at layunin ng mga palatandaan ng sakit, ibig sabihin, klinikal na pag-unlad ng sakit.

Ang unang yugto ng bougienage ay ang pinakamahirap, dahil ang unti-unti at paulit-ulit na pagluwang ng urethra ay dapat na walang dugo. Ang hitsura ng urethrorrhagia ay isang hindi kanais-nais na senyales na nagpapahiwatig ng isang bagong pagkalagot ng mauhog lamad.

Mga indikasyon para sa bougienage:

• maikling paghihigpit;
• mahaba (hanggang sa 5-6 cm) mga stricture na may pantay na makitid na lumen;
• kawalan ng talamak na pamamaga ng yuritra;
• ang posibilidad ng pagpasok ng mga bougies nang hindi napinsala ang mauhog lamad (urethrorrhagia);
• pagtanggi ng pasyente sa kirurhiko paggamot ng urethral stricture sa mga lalaki;
• somatic na kahinaan ng pasyente na may mataas na panganib ng mga komplikasyon sa panahon ng operasyon;
• kawalan ng mga komplikasyon mula sa mga bato at daanan ng ihi;
• mahusay na pagsunod, ibig sabihin, subjective tolerance ng probing.

Ang bougienage ay nangangailangan ng pasensya at katumpakan mula sa pasyente at sa doktor; ang pasyente ay maaaring turuan ng self-bougenage.

Panloob na optical urethrotomy Karamihan sa mga modernong urologist ay umamin na ang panloob na optical urethrotomy ay katumbas ng pagiging epektibo nito sa bougienage: 50% ng mga pasyente pagkatapos ng panloob na optical urethrotomy ay may tulad na pag-unlad ng mga sintomas sa loob ng 2 taon na nangangailangan sila ng bukas na operasyon. Dapat din itong isaalang-alang na pagkatapos ng panloob na optical urethrotomy, hindi bababa sa 3-6 na buwan ng bougienage ay kinakailangan, simula sa ilang beses sa isang araw at pagkatapos ay bawasan sa 1-2 beses sa isang linggo. Ipinakita ng karanasan na ang hindi epektibo ng unang panloob na optical urethrotomy, na ipinakita ng isang maagang pagbabalik (pagkatapos ng 2-3 buwan), bilang isang panuntunan, ay ginagawang walang saysay ang pangalawa, at lalo na ang pangatlong panloob na optical urethrotomy.

Sa kasalukuyan, ang karaniwang tinatanggap na mga indikasyon para sa panloob na optical urethrotomy ay kinabibilangan ng:

1. maikli (<1.5 cm) traumatic strictures ng bulbar urethra;
2. kahit na mas maikli (<1 cm) traumatic penile strictures ng urethra.

Ang panloob na optical urethrotomy ay maaaring maging matagumpay lamang sa kaunting spongiofibrosis, kapag ang dissection ay maaaring umabot sa normal na spongy tissue, habang may malalim na spongiofibrosis, ang pagbabalik sa dati ay hindi maiiwasan.

Ang dissection ng stricture na may malamig na kutsilyo o laser ay nagbibigay ng magkaparehong klinikal na resulta. Ang pag-alis ng catheter ay ipinapayong sa loob ng 3-5 araw. Tulad ng ipinakita ng mga pag-aaral, ang isang mas mahabang pananatili ng catheter sa urethra ay hindi humantong sa pagbaba sa dalas ng mga relapses. Ang mga pasyente pagkatapos ng panloob na optical urethrotomy at bougienage ay nangangailangan ng pagsubaybay sa daloy ng ihi (UFM) para sa buhay, dahil ang mga relapses, ang maximum na nangyayari sa unang 2 taon, ay nangyayari pagkatapos ng panahong ito - pagkatapos ng 5-10 taon at mas bago.

Ang mga pagsisikap na mapabuti ang mga resulta ng endoscopic dissection ng urethral stricture sa pamamagitan ng pag-install ng mga stent ay hindi humantong sa mas malaking tagumpay. Ang mga stent ay napatunayang hindi epektibo sa malubhang spongio- at periurethral fibrosis: ang fibrous tissue ay lumalaki sa panloob na espasyo ng stent. Kahit na may matagumpay na stenting, ang mga pasyente ay mayroon pa ring mga sintomas ng urinary stasis, dribbling pagkatapos ng pag-ihi, dysuria, kapansanan sa bulalas at orgasm, mga palatandaan ng isang nakakahawang sakit, kakulangan sa ginhawa at kahit na sakit sa stent area ay idinagdag.
Mahalagang bigyang-diin na ang pagpili ng paggamot para sa urethral stricture sa mga lalaki na pabor sa isang palliative approach ay dapat na pangunahin mula sa pasyente at mas madalas mula sa doktor (lamang sa kaso ng somatic weakness at isang maikling pag-asa sa buhay ng pasyente).

Ipinapakita ng karanasan na ang panloob na optical urethrotomy o bougienage ay maaaring ipatupad bilang unang hakbang sa paggamot ng urethral tricture sa mga lalaki sa humigit-kumulang 10% ng mga pasyente.

Ang resection ng urethra na may end anastomosis ay maaari ding isagawa sa kaso ng mas mahabang (2-4 cm) stricture ng bulbar urethra. Kung ang distal na bahagi ng urethra mula sa stricture ay may normal na istraktura at pagkalastiko, hindi magkakaroon ng pag-igting ng yuritra sa anastomosis, na titiyakin ang tagumpay ng operasyon. Gayunpaman, kung ang penile urethra ay apektado ng spongiofibrosis o ang bulbar stricture ay paulit-ulit, ang pabilog na urethra-retroanastomosis ay magkakaroon ng labis na pag-igting, na hahantong sa pagbabalik ng stricture. Kasabay nito, ang isang mas malawak na pagpapakilos ng penile urethra upang mabawasan ang pag-igting sa anastomosis ay mag-aambag sa pag-ikli ng ari ng lalaki o pagbaba sa anggulo ng erectile (ang anggulo sa pagitan ng axis ng ari ng lalaki at ng anterior na dingding ng tiyan).

Upang maiwasan ang gayong mga komplikasyon, pagkatapos ng pagputol ng urethra (2-4 cm), kinakailangan na magsagawa ng spatulation ng mga dulo nito at ikonekta ang mga dulo ng urethra lamang sa kahabaan ng dorsal o ventral semicircle, pagkatapos kung saan ang libreng kalahating bilog ay pinalitan ng isang flap (libre o vascularized). Ang surgical technique na ito ay tinatawag na resection ng urethra at anastomotic urethroplasty.

Ang pagiging epektibo ng pamamaraang ito, pati na rin ang pagputol ng urethra na may urethrourethroanastomosis, ay 90-95% na may pagmamasid sa loob ng 10 taon.

Ang resulta ng resection ng urethra ay depende sa isang bilang ng mga kondisyon:

1. vascularization ng mga tisyu ng urethra (mucous membrane at spongy body) pagkatapos ng pagtanggal ng mga scars;
2. ang antas ng pag-igting at ang katumpakan ng pagkakahanay ng tissue sa anastomosis (ang labis na pag-igting ay nagiging sanhi ng ischemia ng anastomosis, na humahantong sa pag-ulit ng stricture);
3. sapat na density ng pagtatanghal ng anastomosis zone sa mga nakapaligid na tisyu ng kama (ang kawalan ng laman ng perimeter ay nagiging sanhi ng pag-unlad ng pag-ulit ng stricture, at ang labis na density ng pagtatanghal ay nagiging sanhi ng urethral fibrosis at compression ng urethra);
4. pagpapagaling ng mga sugat sa perineal;
5. pagiging ganap ng hemostasis;
6. balanse sa pagitan ng paglaki ng granulation at ang rate ng epithelialization;
7. mga kondisyon ng sugat (mga nakakahawang kadahilanan ay nag-aambag sa pagkakaiba-iba ng mga gilid ng urethra at pag-ulit ng stricture);
8. pagiging maaasahan ng pagmula sa ihi ng pantog.

Ang kasalukuyang pag-unawa sa papel ng urethral catheter sa urethral resection ay batay sa pagkilala sa katotohanan na ang indwelling catheter mismo ay isang potensyal na mapagkukunan ng pagbuo ng penile at bulbar stricture dahil sa provocation ng nakakahawang sakit, pamamaga at fibrosis. Sa kabilang banda, walang ganap na pag-asa sa pagitan ng paggaling ng urethral na sugat at ang tagal ng catheter, ibig sabihin, ang tagal ng catheterization ay hindi nakakaapekto sa kinalabasan ng end anastomosis.

Kaya, ang isang "ideal" na pagputol na may end-anastomosis ay maaaring hindi nangangailangan ng isang urethral catheter. Ang pinakamainam na pagpapatuyo ng ihi ay ibibigay ng isang cystostomy sa loob ng 10-12 araw; sa oras na ito, kumpleto na ang epithelialization ng anastomosis. Ang isang urethral catheter ay maaaring gamitin bilang isang karagdagang paraan ng hemostasis para sa urethral na sugat; sa kasong ito, ito ay aalisin pagkatapos ng 24 na oras.

Sa anastomotic urethroplasty, ang catheter ay gumaganap ng isang mahalagang papel bilang isang flap stabilizer para sa mahigpit na pakikipag-ugnay nito sa mga tisyu ng kama.
Ang pagputol ng urethra na may anastomosis ay ang pinakamahusay na paraan upang gamutin ang urethral stricture sa mga lalaki, gayunpaman, ito ay hindi katanggap-tanggap para sa mga sugat ng penile, kahit na napakaikli, dahil ito ay maiuugnay sa pagpapaikli at pagkurba ng ari ng lalaki.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Pagpapalit ng urethroplasty

Ang pagpapalit ng urethroplasty ay ang pinaka kumplikadong operasyon, dahil maraming mga kontrobersyal na isyu ang lumitaw sa panahon ng pagpapatupad nito.

Mga indikasyon para sa pagpili ng kapalit na urethroplasty:

• mahaba (>2 cm) strictures ng bulbous urethra;
• strictures ng penile urethra;
• strictures ng glans urethra.

Ang unang yugto ng surgical treatment ng urethral stricture sa mga lalaki ay longitudinal urethrotomy sa ventral o dorsal surfaces. Pagkatapos nito, ang isang desisyon ay ginawa sa advisability ng paggamit ng urethral "track" para sa flap plastic surgery o isa pang opsyon kapag ang "track" ay dapat na excised, at pagkatapos ay ang urethral reconstruction ay nagiging pabilog.

Bilang karagdagan, ang pagpili ng pamamaraan para sa muling pagtatayo ng urethral ay nakasalalay sa:

• mula sa lokalisasyon ng urethra (capitate, penile bulbous);
• mula sa haba ng stricture;
• mula sa kondisyon ng balat mismo sa ari ng lalaki, scrotum, perineum;
• mula sa pagkakaroon ng mga komplikasyon na kasama ng stricture (talamak na urethritis, fistula, infiltrates, mga bato, atbp.);
• mula sa karanasan ng isang urologist.

Mahalagang tandaan na ang paggamot ng mga urethral stricture sa mga lalaki (glans, penile, at long stricture ng bulbous na bahagi ng urethra) ay may sariling mga teknikal na tampok.

Sttrictures ng urethromeatus at navicular fossa

Ang mga stricture ng urethromeatus at navicular fossa ay bihirang congenital. Ang mga ito ay karaniwang nauugnay sa iatrogenic trauma (instrumental manipulations), ngunit ang pinakakaraniwang dahilan ay ang pagtanggal ng xerotic balanitis, na nakakaapekto hindi lamang sa balat ng foreskin at glans, kundi pati na rin sa urethromeatus na may navicular fossa at kahit na bahagi ng penile urethra.

Ang kirurhiko paggamot ng urethral stricture sa mga lalaki ay isinasagawa gamit ang mga pamamaraan ng Blendy, Coney, Brannen, Desi at Devin. Ang unang apat na pamamaraan ay nagbibigay ng mahusay na pagganap na mga resulta, ngunit isang mahinang cosmetic effect - pagbawi ng panlabas na pagbubukas ng yuritra. Ang pamamaraan ni Devin ay nagbibigay ng magandang resulta ng kosmetiko, ngunit hindi ito naaangkop sa sclerotic atrophic lichen.

Ang pangkalahatang pinagkasunduan ay ang pamamaraan ng Jordan gamit ang isang transverse vascularized cutaneous flap mula sa distal na balat ng penile ay nagbibigay ng pinakamahusay na mga resulta, kabilang ang mga kosmetiko.

Mahalaga na sa kaso ng capitate strictures, ang mga konserbatibong taktika (bougienage) ay hindi nagdudulot ng anumang epekto; ang pinakamaagang posibleng plastic surgery ay ipinahiwatig.

Mga paghihigpit ng titi

Ang pinakamahusay na paraan upang gamutin ang urethral stricture sa mga lalaki ay ang Orendi's vascularized skin island flap, isang medyo simple at maaasahang one-stage technique. Kapag walang sapat na balat sa genital area o may peklat, posibleng gamitin ang vaginal membrane ng testicle, gupitin bilang hugis-parihaba na flap na may preserbasyon ng vascularized base.

Ang pagiging epektibo ng mga pamamaraan sa itaas ay 85-90% o higit pa sa kawalan ng mga komplikasyon. Sa mga kaso ng kakulangan sa balat ng penile, inirerekomenda ng isang bilang ng mga mananaliksik ang paggamit ng mga libreng extragenital skin grafts na kinuha mula sa likod ng mga tainga bilang isang flap. Ang balat na ito ay madaling makuha, may isang maliit na layer ng taba, ay manipis, na nagbibigay-daan ito upang mag-ugat ng mabuti pagkatapos ng paglipat. Ang kawalan ay ang balat na ito ay hindi palaging sapat para sa plastic surgery.

Sa huling dekada, nagkaroon ng interes sa plastic surgery ng urethra gamit ang mucous membrane ng labi o pisngi bilang libreng transplant. Ang malawak na data ng literatura at ang aming sariling karanasan ay nagpapakita na ang buccal mucous membrane ay maaaring matagumpay na magamit upang palitan ang isa sa mga dingding ng urethra sa parehong single-stage at multi-stage na plastic surgery. Sa huling kaso (circular reconstruction ng urethra), ang buccal mucous membrane ay ang materyal na pinili.

Ang dalawang yugto na operasyon ay isinasagawa kapag ang urethral "track" ay kailangang alisin at ang lugar nito ay maaaring kunin ng buccal mucosa; sa yugto II, ang nakapaligid na balat ay nakatiklop sa isang tubo ayon kay Brown. Sa kasamaang palad, ang isang yugto ng circular reconstruction ay nauugnay sa isang makabuluhang mas mataas (hanggang 30%) rate ng pagkabigo. Ito ang dahilan kung bakit kailangan ang dalawang yugto, at kung minsan ay tatlo o apat na yugto ng plastic surgeries upang masiguro ang tagumpay ng huling resulta.

Mahabang bulbous stricture

Ipinapakita ng karanasan na walang mas mahusay na plastik na materyal para sa urethroplasty kaysa sa sariling urethra ng pasyente. Sa loob ng 5 taon pagkatapos ng cutaneous urethroplasty ng bulbous urethra, hanggang sa 15% ng restenoses ang nangyayari, at pagkatapos ng end anastomosis - mas mababa sa 5%. Iyon ang dahilan kung bakit, kung saan posible at katanggap-tanggap, kinakailangan na magsagawa ng resection na may anastomosis. Sa mga kaso kung saan ito ay hindi posible, ito ay ipinapayong palitan ang pader ng bulbous urethra na may alinman sa isang vascularized isla ng penile balat, kinuha transversely sa ventral ibabaw, o buccal mucosa, inilagay sa dorsal posisyon ayon sa Barbagli (1994).

Ang mga kumplikadong nagpapasiklab na stricture ng bulbous na seksyon ng urethra na may kumpletong pagtanggal ay muling itinayo ng tatlo, apat na yugto ng operasyon gamit ang isang pabilog na pamamaraan. Ang buccal mucosa ay tumaas ang rate ng tagumpay ng paggamot sa kumplikadong bulbous stricture ng urethra sa 90%, kahit na sa mga kaso ng circular urethroplasty. Ang pangunahing kondisyon ay mahusay na pag-aayos ng libreng flap sa malusog na vascularized na pinagbabatayan na tissue. Kaya, ang pabilog na plastic surgery sa isang yugto sa bulbous na seksyon ay posible at may buong epekto, ngunit sa seksyon ng penile ang parehong pamamaraan ay hahantong sa hindi maiiwasang mga komplikasyon.

Karaniwan, ang kagustuhan ay ibinibigay sa pagtahi ng mga tisyu ng urethra na may mga vascularized flaps gamit ang hiwalay na absorbable thread, at may libreng flaps gamit ang tuluy-tuloy na tahi. Ang urethral catheter ay tinanggal sa ika-6-7 araw na may vascularized flaps, at sa ika-14-20 araw na may libreng flaps.

Ang tanong ay madalas na lumitaw: alin ang mas mahusay - isang libre o vascularized flap. Ito ay pinaniniwalaan na theoretically mas mahusay na gumamit ng isang vascularized flap, ngunit sa pagsasanay ang antas ng hindi matagumpay na mga operasyon at komplikasyon ay pareho kapag inihambing (15%).

Kung pinag-uusapan natin kung ano ang mas mahusay na gamitin ang balat, vaginal membrane o buccal mucosa, nararapat na tandaan na ang "basa" at nababanat na tisyu, nang walang impeksyon at mga follicle ng buhok, ay tiyak na mas mahusay. Sa ganitong kahulugan, ang vaginal membrane at buccal mucosa ay may mga pakinabang, at bilang karagdagan, ang mga ito ay madaling kunin at manipulahin. Hindi lahat ng may-akda ay nagrerekomenda ng paggamit ng scrotal skin at split skin flaps para sa plastic surgery.

Mahabang stricture at obliterations ng prostatic urethra

Ang mahabang paghihigpit at pagtanggal ng prostatic urethra ay resulta ng operasyon ng prostate (adenomectomy, TUR, kabilang ang paggamit ng mataas na modernong teknolohiya) at mga kumplikadong operasyon para sa traumatic membraneous strictures ng urethra.

Sa mga kasong ito, ang endoscopic circular excision ng scar tissue ng prostate at bladder neck ay makatwiran, kung ito ay technically possible.

Sa kaso ng mahabang obliterations (>2 cm), ang bukas na operasyon ay kinakailangan sa anyo ng pagputol ng scar zone at urethrocystoanastomosis, kapag ang bulbar na bahagi ng urethra ay konektado sa leeg ng urinary bladder.

Sa oras ng operasyong ito, ang pasyente ay karaniwang mayroon nang ilang antas ng pinsala sa leeg ng pantog at urethral sphincter, kaya pagkatapos ng pagtanggal ng scar tissue at urethrocystoanastomosis ay may mataas na panganib ng postoperative urinary incontinence.

Upang maiwasan ito, ang isang orihinal na pamamaraan ng urethrocystoanastomosis ay binuo, na nabawasan ang dalas ng kawalan ng pagpipigil sa ihi sa 2-3%. Hindi sinasabi na pagkatapos ng urethrocystoanastomosis, nangyayari ang pag-ikli ng ari. Ang susunod na yugto ng plastic surgery ay kinabibilangan ng pagtuwid nito sa pamamagitan ng proximal displacement ng urethromeatus, pagkatapos ay ang circular plastic surgery ng penile section ng urethra ay isinasagawa gamit ang mga kilalang pamamaraan.

Tinatayang mga panahon ng kawalan ng kakayahan para sa trabaho

Kapag nagsasagawa ng palliative treatment para sa urethral stricture sa mga lalaki, ang kakayahan ng pasyente na magtrabaho ay hindi napinsala, kahit na nagsasagawa ng panloob na optical urethrotomy sa isang outpatient na batayan.

Ang pinakamainam na haba ng pananatili ng pasyente sa ospital kapag sumasailalim sa bukas na operasyon sa urethra ay maximum na 9-14 na araw.

Ang pansamantalang kapansanan pagkatapos ng paglabas mula sa ospital ay nasa average na 14-20 araw.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Karagdagang pamamahala

Ang mga pasyente na may urethral stricture, kabilang ang mga pagkatapos ng bukas na operasyon, ay nangangailangan ng panghabambuhay na pagsubaybay ng isang urologist dahil sa mga tunay na panganib ng sakit at mga komplikasyon nito. Ang unang limang taon pagkatapos ng reconstructive plastic surgery ay lalong mahalaga. Sa panahong ito, kinakailangan na subaybayan ang pag-ihi at mga impeksyon sa ihi at genital, pati na rin ang sekswal na paggana at pagkamayabong sa ilang mga pasyente.