Mga pamantayan ng pangangalaga para sa ischemic at hemorrhagic stroke

Noong 1995, ang mga resulta ng pag-aaral ng NINDS sa tissue plasminogen activator ay nai-publish. Ito ay isang palatandaan sa paggamot sa stroke dahil nagbigay ito ng unang tiyak na ebidensya na ang pinsala sa utak mula sa stroke ay maaaring limitado sa pamamagitan ng therapeutic intervention. Ginawa nitong isang tunay na neurological emergency ang stroke. Sa kasalukuyan, ang tissue plasminogen activator na sinusundan ng pangmatagalang pangangasiwa ng isang antithrombotic agent ay ang tanging napatunayang paggamot para sa stroke. Gayunpaman, ang isang bilang ng mga ahente na may putative neuroprotective effect ay kasalukuyang sumasailalim sa phase II at III na mga klinikal na pagsubok. Posible na, tulad ng sa kaso ng cardiac ischemia, isang kumbinasyon ng reperfusion at cytoprotection ay malapit nang magamit sa paggamot sa stroke.

Noong nakaraan, karaniwang tinatanggap na ang ischemic brain injury ay mabilis na nabuo, dahil ang neurological deficit ay umabot sa pinakamataas na kalubhaan pagkatapos ng simula ng mga sintomas. Ito ay pinaniniwalaan na kahit na ang tisyu ng utak na nasa panganib ay maaaring mai-save, hindi ito makakaapekto sa pangwakas na resulta, dahil hindi magbabago ang functional deficit. Bilang karagdagan, walang impormasyon sa oras na kinakailangan para mangyari ang hindi maibabalik na pinsala sa utak, dahil walang paraan upang mamagitan sa prosesong ito. Ang pagsusuri sa klinikal na data ay humantong sa pagpapalagay na ang pinsala sa utak ay nangyayari nang mabilis at umabot sa pinakamataas na kalubhaan nito sa oras ng pagsisimula ng sintomas.

Ang konklusyon na ito ay suportado sa ilang lawak ng data na nakuha sa pag-aaral ng cerebral perfusion sa kaso ng cardiac arrest. Sa kasong ito, ang time frame ng cerebral ischemia ay madaling matantya. Kapag huminto ang aktibidad ng puso, ang cerebral perfusion ay mabilis na bumababa sa zero, at ang reperfusion ng utak ay malinaw na tumutugma sa sandali ng pagpapanumbalik ng arterial pressure. Maaaring tiisin ng utak ang pagtigil ng suplay ng dugo nang hindi hihigit sa 10 minuto, pagkatapos nito ang hindi maibabalik na pinsala ay nangyayari sa mga pinaka-sensitibong bahagi ng utak. Ang mga hindi gaanong sensitibong bahagi ng utak ay makakaligtas sa pandaigdigang ischemia sa loob lamang ng ilang karagdagang minuto. Kaya, ang napakalaking pinsala sa cerebral cortex ay nangyayari kung ang pasyente ay na-resuscitate nang higit sa 15 minuto pagkatapos ng pag-aresto sa puso. Ang ibang mga organo ay hindi mas lumalaban sa ischemia kaysa sa utak. Ang mga bato, atay, at puso ay kadalasang lubhang napinsala sa panahon ng pag-aresto sa puso sa ganoong tagal na sapat na ito para sa pagbuo ng napakalaking pinsala sa utak. Ang biglaang pagsisimula ng mga sintomas ng stroke ay humantong sa paniniwala na ang pinsala sa utak ay mabilis na nagiging hindi maibabalik. Ito ay humantong, hanggang kamakailan, sa konklusyon na ang paggamot ng stroke sa talamak na yugto ay malamang na hindi magkaroon ng anumang epekto.

Ischemic penumbra

Sa kabutihang palad, ang arterial occlusion na responsable para sa ischemic stroke ay hindi pumutol sa suplay ng dugo sa lahat ng bahagi ng utak, dahil sa ilang lugar lamang bumababa ang perfusion sa antas na nakikita sa cardiac arrest. Sa gitnang zone na ito ng ischemia, ang hindi maibabalik na pinsala ay malamang na bubuo sa loob ng ilang minuto at, hindi bababa sa kasalukuyan, ay hindi magagamot. Gayunpaman, ang karamihan sa kasangkot na tisyu ng utak ay napapailalim sa mga intermediate na antas ng ischemia, dahil mas malaki ang distansya mula sa gitnang zone, mas mataas ang perfusion, hanggang sa lugar ng normal na perfusion na ibinibigay ng isa pang sisidlan. Mayroong ilang threshold ng perfusion sa itaas kung saan ang tisyu ng utak ay maaaring mabuhay nang walang katiyakan; pansamantalang pagkawala ng pag-andar lamang ang posible, ngunit ang infarction ay hindi kailanman bubuo. Ang hangganan ng infarction zone sa cerebral artery occlusion ay tinukoy ng perfusion threshold line, na naghihiwalay sa tissue na mabubuhay mula sa kung saan ay sasailalim sa nekrosis.

Ang pinababang perfusion ay nagdudulot ng agarang pagkawala ng paggana, na nagpapaliwanag sa mabilis na pagsisimula ng mga sintomas na mabilis na umabot sa kanilang pinakamataas na pag-unlad. Bagama't mabilis na lumilitaw ang mga sintomas, ang buong infarction ay tumatagal ng ilang oras upang bumuo. Ang mga eksperimental na modelo ng cerebral ischemia ay nagpakita na ang banayad na ischemia ay dapat mapanatili sa loob ng 3-6 na oras upang simulan ang infarction. Kung ang isang infarction ay hindi nabuo pagkatapos ng 6 na oras ng bahagyang nabawasan na cerebral perfusion, hindi na ito bubuo pa. Ang rehiyon ng intermediate perfusion reduction kung saan ang infarction ay maaaring umunlad sa loob ng ilang oras ay tinatawag na ischemic penumbra. Ito ang pangunahing target para sa acute stroke therapy. Ang katotohanan ng ischemic penumbra bilang isang rehiyon ng utak na maaaring iligtas pagkatapos ng pagbuo ng mga sintomas ng stroke ay mahirap patunayan sa mga pasyente, ngunit ang pagkakaroon nito ay sumusunod sa mga resulta na nakuha sa mga eksperimentong modelo ng ischemia. Hanggang kamakailan, walang mga pamamaraan na maaaring pag-aralan ang cerebral perfusion o ang functional na katayuan ng utak ng tao sa panahon ng isang ischemic episode. Sa kasalukuyan, pinag-aaralan ang mga kakayahan ng mga bagong magnetic resonance technique - diffusion-weighted at perfusion MRI - sa pagkakaiba-iba ng nababaligtad at hindi maibabalik na ischemic brain lesions.

Stroke group at ang konsepto ng "atake sa utak"

Dahil sa mga paghihirap sa organisasyon na nauugnay sa paghahatid ng isang pasyente sa isang ospital at pagpapakilos sa mga doktor upang magsagawa ng mga pang-emerhensiyang diagnostic at therapeutic na mga hakbang, ang mga espesyal na grupo na nag-specialize sa paggamot ng stroke ay dapat na ayusin sa mga institusyong medikal. Ang terminong "cerebral attack" ay iminungkahi bilang isang alternatibo sa terminong "stroke" upang bigyang-diin na ang cerebral ischemia ay kasalukuyang magagamot bilang isang kondisyon bilang isang atake sa puso.

Habang nagiging pamantayan ng pangangalaga ang emergency stroke therapy, ang mga ospital ay dapat magtatag ng isang sistema para sa agarang pagsusuri sa mga pasyente na may mga palatandaan ng cerebral ischemia, tulad ng ginagawa nila para sa cardiac ischemia. Tulad ng acute cardiac ischemia, ang mga pasyente na may acute cerebral ischemia ay dapat na maospital lamang sa mga ospital kung saan posible na mabilis na suriin at simulan ang paggamot.

Ang tanging kasalukuyang available na partikular na acute therapy para sa ischemic stroke ay ang tPA, na dapat ibigay sa loob ng 3 oras mula sa pagsisimula ng sintomas. Bago ibigay ang tPA, dapat magsagawa ng head CT scan upang maalis ang intracerebral hemorrhage. Kaya, kasama sa pinakamababang resource na kinakailangan para sa pamamahala ng stroke ang kakayahang magsagawa ng mabilis na pagsusuri sa neurological, CT scan, at tPA.

Therapeutic na mga diskarte para sa paggamot sa stroke

Ang mga prinsipyo ng emerhensiyang paggamot ng stroke ay pareho sa mga ginagamit sa paggamot ng cardiac ischemia. Sa cardiac ischemia, maraming mga diskarte ang ginagamit upang mabawasan ang pinsala sa kalamnan ng puso, ang una sa kung saan, ang reperfusion, ay napakahalaga. Ang daloy ng dugo ay dapat na maibalik sa lalong madaling panahon upang maiwasan ang karagdagang pinsala. Sa layuning ito, ang thrombolysis ay karaniwang ginagawa sa acute phase upang maibalik ang perfusion, na kung saan ay madalas na pupunan ng structural restoration ng mga arterya, alinman sa pamamagitan ng balloon angioplasty o sa pamamagitan ng coronary artery bypass grafting. Ginagamit din ang cytoprotective therapy upang mapataas ang resistensya ng kalamnan ng puso sa ischemia, na nagbibigay-daan dito upang mabuhay nang mas matagal sa mababang antas ng perfusion. Kaya, binabawasan ng interbensyon ng pharmacological ang pagkarga sa puso, na nagpapahintulot sa ischemic tissue na makaligtas sa isang panahon ng mababang perfusion. Bilang karagdagan, ang mga pasyente na may cardiac ischemia ay inireseta ng mga gamot upang maiwasan ang mga kasunod na ischemic episode. Ang mga anticoagulants at antiplatelet agent ay ginagamit para sa layuning ito, na pumipigil sa pagbuo ng thrombus.

Reperfusion at thrombolytic therapy

Dahil sa kawalan ng kakayahang mabilis at mapagkakatiwalaang sukatin ang perfusion sa mga pasyente na may sintomas ng cerebral ischemia, kaunti ang nalalaman tungkol sa kusang kurso ng ischemia. Ang umiiral na data ay nagpapahiwatig na ang kusang reperfusion ay madalas na nangyayari sa cerebral ischemia. Gayunpaman, ang naturang reperfusion ay lilitaw na mangyari pagkatapos ng pagkakataon na limitahan ang dami ng nasirang tissue ay nawala.

Ang unang karanasan sa thrombolytic therapy sa cardiac ischemia ay nakuha gamit ang intra-arterial administration ng thrombus-dissolving enzymes o kanilang mga activator, tulad ng urokinase, streptokinase, o tPA. Matapos maipakita ang praktikal na halaga ng intra-arterial therapy, ang mga posibilidad ng intravenous thrombolysis sa ilalim ng kontrol ng coronary angiography ay sinisiyasat.

Ang mga paunang pag-aaral ng thrombolysis sa stroke ay kasangkot din sa intra-arterial administration ng thrombolytics. Ang mga resulta ay madalas na dramatiko: pagkatapos ng thrombus dissolution at mabilis na clearance ng malaking vessel occlusion, maraming mga pasyente ang nakaranas ng makabuluhang pagbawi ng neurological function. Gayunpaman, ipinakita ng mga pag-aaral na ang pangunahing komplikasyon ng thrombolytic therapy ay pagdurugo, na partikular na karaniwan kapag ang mga pagtatangka ay ginawa upang i-lyse ang thrombus maraming oras pagkatapos ng simula ng ischemia.

Ang pagsubok ng tPA na isinagawa ng National Institutes of Health (USA) ay nagpakita ng pagiging epektibo ng intravenous thrombolysis sa stroke. Ang pagpapabuti sa kinalabasan ng stroke ay nabanggit sa 3 buwan, na sinusukat ng 4 na grading scale. Ang pagsubok ng tPA ay mahusay na idinisenyo at nakumpirma ang pangangailangan na mabawasan ang oras sa pagitan ng pagsisimula ng sintomas at paggamot. Ang isa sa mga layunin ng pagsubok ay upang subukan ang isang klinikal na protocol na maaaring magamit sa anumang ospital kung saan magagamit ang mabilis na pagsusuri sa neurological at CT scan. Dahil ang layunin ng pagsubok ay suriin ang pagiging epektibo ng tPA sa isang regular na klinikal na setting, angiography ay hindi ginanap. Samakatuwid, ang pagpapalagay ng pagsasara ng daluyan at pagtatasa ng pagiging epektibo ng paggamot ay batay lamang sa data ng klinikal. Hindi layunin ng pagsubok na matukoy kung ang gamot ay talagang nagdudulot ng reperfusion.

Ang pangunahing komplikasyon ng thrombolytic therapy ay cerebral hemorrhage. Ang saklaw ng intracerebral hemorrhage sa pag-aaral ng tPA ay 6.4%. Ang rate na ito ay mas mababa kaysa sa European Streptokinase Study (21%), na nabigong magpakita ng therapeutic effect ng thrombolysis. Bagaman ang pangangasiwa ng tPA ay nagdulot ng ilang mga kaso ng nakamamatay na intracerebral hemorrhage, walang makabuluhang pagkakaiba sa rate ng namamatay sa 3 buwan sa pagitan ng mga grupo ng paggamot at kontrol.

Tissue Plasminogen Activator (tPA) Treatment Protocol

Pamantayan sa Pagsasama

• Pinaghihinalaang acute ischemic stroke
• Posibilidad ng pangangasiwa ng tPA sa loob ng 3 oras pagkatapos ng simula ng mga unang sintomas
• Walang kamakailang mga pagbabago sa CT (hindi kasama ang banayad na maagang mga palatandaan ng ischemia)

Pamantayan sa pagbubukod

• Intracerebral hemorrhage o pinaghihinalaang spontaneous subarachnoid hemorrhage
• Ang mabilis na pagpapabuti ay nagpapahiwatig ng TIA
• Minimal na kalubhaan ng sintomas (National Institutes of Health Stroke Scale score, USA - mas mababa sa 5 puntos)
• Stroke o malaking pinsala sa ulo sa nakalipas na 3 buwan
• Isang kasaysayan ng intracerebral hemorrhage na maaaring tumaas ang panganib ng pasyente ng kasunod na pagdurugo
• Major surgery sa nakaraang 14 na araw
• Pagdurugo ng gastrointestinal o genitourinary tract sa huling 3 linggo
• Uncompressed arterial puncture sa nakaraang 7 araw
• Lumbar puncture sa nakaraang 7 araw
• Systolic pressure >185 mmHg o diastolic pressure >110 mmHg o kailangan para sa aktibong antihypertensive therapy (hal, may nitroprusside)
• Paggamit ng warfarin o heparin sa nakaraang 48 oras (pinapayagan ang paggamit ng aspirin o ticlopidine)
• Coagulopathy (na may pagtaas sa bahagyang thromboplastin at oras ng prothrombin o pagbaba sa bilang ng platelet - mas mababa sa 100,000 sa 1 μl)
• Posibilidad ng pagbubuntis (dapat magkaroon ng negatibong pagsubok sa pagbubuntis ang mga fertile na babae)
• Hinala ng pericarditis
• Mga palatandaan ng advanced na sakit sa atay o end-stage na sakit sa bato
• Epileptic seizure sa simula ng stroke
• Coma sa pagpasok
• Sintomas na hypoglycemia

Ang mga rekomendasyon para sa klinikal na paggamit ng tPA ay alinsunod sa protocol ng pag-aaral. Ang dosis ay dapat na 0.9 mg/kg at hindi dapat lumampas sa 90 mg. Ang partikular na kahalagahan ay ang pangangailangan na hindi hihigit sa 3 oras ang dapat lumipas mula sa simula ng mga sintomas (ang oras kung saan dapat na malinaw na tinukoy) hanggang sa pangangasiwa ng gamot. Ang gamot ay hindi ipinahiwatig para sa mga pasyente na may banayad o mabilis na pagbabalik ng mga sintomas. Ang isang kontraindikasyon sa paggamit ng tPA ay katibayan ng intracerebral hemorrhage sa CT. Ang klinikal na pagsubok ay hindi kasama ang mga pasyente na may systolic pressure na higit sa 185 mm Hg o diastolic pressure na higit sa 110 mm Hg. Sa ilang mga kaso, ang mga banayad na antihypertensive na ahente ay ginamit upang matiyak na ang presyon ng dugo ay nakakatugon sa pamantayan ng pagsasama. Bagama't dapat sundin ang pangangailangang ito ng protocol, dapat mag-ingat upang maiwasan ang labis na pagbawas sa presyon ng dugo.

Dapat ding mag-ingat sa pagbibigay ng tPA sa mga pasyenteng may maagang hypodense lesion sa CT. Bagaman ang mga naturang pasyente ay hindi ibinukod mula sa pagsubok ng tPA, ipinakita ng mga resulta na ang saklaw ng mga hypodense lesyon sa mga pasyente na may sintomas na intracranial hemorrhage ay 9% (4 na pasyente ang nakatanggap ng tPA, 2 ang nakatanggap ng placebo), kumpara sa 4% sa kabuuang grupo. Dahil ang maagang hypodense lesion sa CT ay maaaring magpahiwatig ng isang error sa timing ng pagsisimula ng sintomas at ang bilang ng mga naturang pasyente ay maliit, malamang na pinakamahusay na pigilan ang tPA sa grupong ito ng mga pasyente.

Batay sa mga resulta ng pagsubok sa tPA, tumututol ang ilang eksperto sa paggamit ng gamot na ito, na binabanggit ang medyo mataas na panganib ng mga komplikasyon. Gayunpaman, kahit na isinasaalang-alang ang mga limitasyong ito, dapat tandaan na ang pangkalahatang paggamit ng gamot ay humantong sa isang makabuluhang pagpapabuti sa istatistika sa resulta ng stroke. Malamang na habang naipon ang karanasan sa gamot, lalawak ang paggamit nito. Kasalukuyang isinasagawa ang mga pagtatangka upang i-optimize ang protocol upang mabawasan ang mga komplikasyon ng hemorrhagic at upang matukoy kung ang kumbinasyon ng tPA sa iba pang mga gamot, lalo na ang mga ahente ng neuroprotective, ay epektibo.

Tissue plasminogen activator at reperfusion

Ang cerebral vasculature ay hindi napagmasdan sa panahon ng pagsubok ng tPA. Ang pagsubok ay nahahati sa dalawang bahagi. Natapos ang una nang sinusuri ang pasyente 24 na oras pagkatapos ng pangangasiwa ng tPA, sa panahong hindi pa maipapakita ang epekto ng paggamot gamit ang mga klinikal na kaliskis. Ang therapeutic effect ay naging mas maliwanag sa ikalawang bahagi ng pag-aaral, 3 buwan pagkatapos maibigay ang gamot. Ang ilang mga pag-aaral na gumagamit ng intra-arterial tPA ay may kasamang pagkilala sa mga nakabara na mga arterya, na nagpapahintulot sa arterial patency na maiugnay sa mga klinikal na pagpapakita. Dahil ang pagpapanumbalik ng daloy ng dugo ay sinamahan ng dramatikong pagbabalik ng mga sintomas sa ilang mga kaso, maaari itong ipalagay na ang epekto ng tPA ay maaaring nauugnay hindi lamang sa isang direktang epekto sa nakabara na arterya, kundi pati na rin sa epekto nito sa mga pangunahing collateral, na napapailalim sa pangalawang occlusion dahil sa mababang daloy ng dugo. Sa kabilang banda, walang alinlangan na ang tPA ay nagtataguyod ng reperfusion ng apektadong bahagi ng utak, dahil ang pagkaantala sa pagbibigay ng gamot ay nauugnay sa pagbuo ng mga pagdurugo na nagpapahiwatig ng reperfusion.

Iba pang mga diskarte upang itaguyod ang reperfusion

Sa isang modelo ng reversible middle cerebral artery occlusion sa mga daga, ang pagharang sa leukocyte adhesion ay nabawasan ang laki ng ischemic lesion. Pagkatapos ng ischemia, ang mga endothelial cells sa apektadong rehiyon ng utak ay nadagdagan ang pagpapahayag ng leukocyte adhesion molecule na ICAM-1. Dahil ang laki ng ischemic zone ay nabawasan sa eksperimentong modelo gamit ang monoclonal antibodies sa ICAM-1 na pinangangasiwaan sa panahon ng reperfusion, maaari itong ipalagay na ang endothelial na tugon sa ischemia ay nagpapabagal sa pagbawi sa panahon ng reperfusion. Kaya, ang pagbawi ng perfusion ay maaaring maging mas kumpleto sa pagsugpo ng leukocyte adhesion.

Ang isa pang kadahilanan na maaaring mabawasan ang daloy ng dugo ng tserebral sa panahon ng reperfusion ay ang trombosis ng maliliit na collateral vessel. Posible na ang paglusaw ng mga thrombi na ito ay isang mahalagang bahagi ng pagkilos ng tPA. Ang mga antithrombotic agent tulad ng aspirin o heparin ay maaari ding maging kapaki-pakinabang sa mga kasong ito.

Ang iba pang mga diskarte ay maaaring gamitin upang mapabuti ang perfusion pagkatapos ng ischemia at ang kanilang pagiging epektibo ay pinag-aralan sa parehong mga modelo ng hayop at mga pasyente. Sa mga ito, ang hypertension at hemodilution ay pinag-aralan nang husto. Ang potensyal para sa pag-udyok ng hypertension ay mahusay na pinag-aralan sa traumatic brain injury, kung saan ang pagtaas ng intracranial pressure ay naglilimita sa cerebral perfusion. Ang hypertension ay kadalasang ginagamit sa paggamot ng subarachnoid hemorrhage, kung saan ang cerebral vasospasm ay nagpapababa ng perfusion at maaaring humantong sa pangalawang ischemic brain injury.

Ang endothelial nitric oxide ay gumaganap din ng isang mahalagang papel sa reperfusion ng tisyu ng utak. Ang nitric oxide ay ginawa sa iba't ibang mga tisyu, kabilang ang endothelium, kung saan ito ay nagsisilbing isang intracellular at intercellular mediator. Ang nitric oxide, isang malakas na vasodilator, ay karaniwang nagpapanatili ng arterial blood flow, ngunit maaari ding maging isang tagapamagitan ng ischemic neuronal injury. Ang mga epekto sa mga antas ng nitric oxide sa mga eksperimentong modelo ng cerebral ischemia ay nagbunga ng magkasalungat na resulta, dahil ang kinalabasan ay nakasalalay sa kaugnayan sa pagitan ng epekto nito sa cerebral perfusion at ng neurotoxic effect nito.

Sa klinikal na setting, hindi palaging kinakailangan na maghangad ng mahigpit na kontrol sa presyon ng dugo sa loob ng isang makitid na hanay sa talamak na yugto ng stroke, maliban sa sitwasyong nabanggit na kapag ang mga pasyente ay tumatanggap ng tPA. Kahit na ang hypertension ay isang panganib na kadahilanan para sa stroke sa mahabang panahon, maaari itong mapabuti ang perfusion sa talamak na yugto ng stroke. Kapag tumaas lamang ang presyon ng dugo sa mga mapanganib na antas, kinakailangan ang interbensyon. Ang mga antihypertensive na gamot ay madalas na itinigil sa talamak na yugto ng stroke, ngunit ito ay kontraindikado sa mga pasyente na kumukuha ng mga beta-blocker, dahil ang kanilang pagtigil ay maaaring makapukaw ng myocardial ischemia, kaya ang kagustuhan ay ibinibigay sa mga ahente na nagpapababa ng mga sintomas ng arterial occlusion. Ang mga pharmacodynamic na epekto ng mga naturang gamot ay dapat makaimpluwensya sa contractile na tugon ng mga daluyan ng dugo, tserebral na daloy ng dugo, at ang mga rheological na katangian ng dugo.

Ang Halidor (bencyclane) ay mapagkakatiwalaang pinapataas ang antas ng daloy ng dugo ng tserebral sa ischemic area kapag pinangangasiwaan nang intravenously, nang hindi nagiging sanhi ng "pagnanakaw" na epekto. Sa pagsasaalang-alang na ito, ito ay nagkakahalaga ng pagbanggit ng data ayon sa kung saan ang bencyclane ay maaaring makapagpahinga ng sclerotically altered vessels. Sa panahon ng ischemia, ang posibilidad ng pagsugpo sa kakayahan ng mga erythrocytes na lumipat ay tumataas. Ang paggamit ng bencyclane ay nagdudulot ng dalawang pathogenetic na epekto: pagsugpo ng osmotic plasmolysis at lagkit ng erythrocyte cytosol, at inaalis din ang hindi magkakatulad na pamamahagi ng protina ng lamad.

Ang dalas ng reocclusion ng stenosed vessels pagkatapos ng catheterization deobliteration sa pamamagitan ng Dotter method ay maaaring makabuluhang bawasan sa pamamagitan ng paggamit ng bencyclane. Sa isang double-blind na pag-aaral, natuklasan ni Zeitler (1976) na ang bencyclane sa isang dosis na 600 mg bawat araw ay binabawasan ang dalas ng muling trombosis ng mga sisidlan na may pagpapanumbalik ng patency sa parehong lawak ng ASA.

Ang mga indibidwal na bahagi ng buong lagkit ng dugo - pagsasama-sama ng platelet at pagkalastiko, coagulability - pagbabago na may isang tiyak na epekto sa parmasyutiko. Ang pagsusuri ng ugnayan ay nagsiwalat ng isang linear na relasyon sa pagitan ng konsentrasyon ng bencyclane at isang pagbawas sa kusang pagsasama-sama ng platelet. Binabawasan ng gamot ang uptake ng adenosine ng mga platelet, habang sabay na pinipigilan ang serotonin-sapilitan na reaksyon ng pagpapalabas ng nilalaman ng platelet. Pangunahing nauugnay ito sa beta-thromboglobulin protein (P-TG). Ayon sa pinakabagong data, ang nilalaman ng beta-TG ay dapat na nauugnay sa AG. Kapag gumagamit ng bencyclane, ang antas ng beta-TG sa plasma ng dugo ay makabuluhang nabawasan.

Hinaharang ng Bencyclane ang mga channel ng Ca, binabawasan ang intracellular na konsentrasyon ng Ca ²⁺, pinapagana ang NO synthase, pinatataas ang produksyon ng NO. Kasabay nito, pinipigilan nito ang phosphodiesterase, pinipigilan ang 5-HT serotonin receptors sa mga erythrocytes at platelet, na humahantong sa akumulasyon ng cyclic AMP, na hindi direktang nakakaapekto sa pagbawas ng leukocyte adhesion, na nagpapahintulot na maibalik ang daloy ng dugo sa microvessels.

Kaya, ang katotohanan ng paggamit ng Galidor sa mga pasyente na may stroke ay nagiging maliwanag. Ang inirekumendang dosis ng gamot ay dapat na hindi bababa sa 400 mg bawat araw. Ang tagal ng paggamit ng gamot ay depende sa kalubhaan ng vascular pathology at saklaw mula 3 linggo hanggang 3 buwan, na may kasunod na mga paulit-ulit na kurso pagkatapos ng anim na buwan.

Kasabay nito, hindi dapat kalimutan ng isa ang katotohanan na ang paggamit ng bencyclane sa mga pasyente na may malubhang patolohiya ng puso ay maaaring maging sanhi ng pagtaas ng tachyarrhythmia, ngunit napatunayan na 90% ng mga pasyente ay hindi nakakaranas ng mga side effect at komplikasyon kapag gumagamit ng bencyclane.

Ang mga kontraindikasyon para sa pagrereseta ng gamot ay tachyarrhythmia, bato o hepatic insufficiency, edad sa ilalim ng 18 taon.

Ang Halidor ay katugma sa mga gamot ng iba pang mga pangkat ng pharmacological, gayunpaman, kapag pinagsama sa cardiac glycosides at diuretics, kinakailangan na subaybayan ang antas ng potasa sa serum ng dugo dahil sa posibleng pag-unlad ng hypokalemia. Kapag pinagsama sa mga gamot na ito at mga gamot na nagpapahina sa myocardium, ang dosis ng Halidor ay nabawasan sa 200 mg bawat araw.

Pag-iwas sa paulit-ulit na mga yugto ng ischemic

Ang mga pag-aaral ay patuloy na nagpapakita ng mataas na panganib ng ischemic enlargement sa paglipas ng panahon o ng paulit-ulit na stroke sa ibang bahagi ng utak. Ito ay naaayon sa konsepto na ang karamihan sa mga ischemic stroke ay likas na embolic, na ang embolism ay nagmumula sa puso o mga atheromatous na plake sa malalaking sisidlan. Alinsunod dito, ang maagang paggamot sa mga antithrombotic agent ay naisip na bawasan ang panganib ng paulit-ulit na ischemic na mga kaganapan. Gayunpaman, ang pagiging epektibo ng pamamaraang ito ay hindi napatunayan dahil ang karamihan sa mga nai-publish na pag-aaral ay tinasa ang saklaw ng huli na pag-ulit sa mga pasyente na nakatala ng mga linggo o buwan pagkatapos ng stroke. Maraming mga klinikal na pagsubok ang kasalukuyang isinasagawa upang suriin ang pagiging epektibo ng maagang antithrombotic therapy sa pagpigil sa ischemic enlargement at pagpigil sa mga kasunod na ischemic na kaganapan.

Ang pagbuo at pagpapalaki ng isang thrombus ay nagsasangkot ng mga platelet at thrombin. Bagama't ang isa o ang isa ay maaaring mas mahalaga sa isang setting, ang dalawa ay malamang na mag-ambag sa maagang pag-ulit ng stroke. Karamihan sa mga nai-publish na pag-aaral ay nasuri ang bisa ng mga ahente ng antiplatelet at nakabatay sa pangmatagalang paggamit ng aspirin o ticlopidine upang maiwasan ang pag-ulit ng stroke sa mga pasyente na walang malinaw na etiology para sa stroke. Ang ganitong mga pag-aaral ay dapat na malaki dahil ang panganib ng stroke kahit na sa populasyon na ito ay medyo mababa. Sa mga nagdaang taon, ilang mga pagsubok ang sumusuri sa bisa ng mga gamot sa intermediate post-stroke period, kapag ang panganib ng pag-ulit ng stroke ay partikular na mataas.

Aspirin

Ang aspirin (acetylsalicylic acid) ay hindi maibabalik na pinipigilan ang cyclooxygenase sa pamamagitan ng pag-acetylating sa functionally mahalagang serine residue ng enzyme. Itinataguyod ng Cyclooxygenase ang conversion ng arachidonic acid sa maraming eicosanoids, kabilang ang mga prostaglandin at thromboxanes. Kahit na ang aspirin ay maaaring may iba pang mga epekto, ang pagsugpo sa cyclooxygenase ay kritikal para maiwasan ang trombosis. Dahil ang mga platelet ay walang nucleus, hindi sila makakapag-synthesize ng bagong enzyme pagkatapos na ang umiiral na cyclooxygenase ay inhibited ng aspirin. Kaya, para sa layuning ito, ang gamot ay kailangan lamang na inumin isang beses sa isang araw, kahit na ang kalahating buhay nito ay hindi hihigit sa 3 oras, ngunit ang tagal ng epekto nito ay tumutugma sa habang-buhay ng platelet.

Ang aspirin ay ang gamot na kadalasang ginagamit upang mabawasan ang panganib ng paulit-ulit na stroke. Hindi bababa sa apat na malalaking klinikal na pagsubok ang nagpakita ng bisa ng aspirin sa mga pasyenteng nagkaroon ng TIA o stroke. Ang isang limitasyon ng mga pagsubok na ito ay na, sa pangkalahatan, ang pagtatasa ng pagiging epektibo ng gamot ay kasama hindi lamang ang mga paulit-ulit na stroke kundi pati na rin ang iba pang mga kaganapan, tulad ng kamatayan. Kaya, ang preventive effect ng aspirin sa cardiac ischemia ay naging kumplikado sa interpretasyon ng mga resulta ng ilan sa mga pag-aaral na ito sa paulit-ulit na stroke. Gayunpaman, ang aspirin ay inirerekomenda para sa lahat ng mga pasyente na hindi umiinom ng iba pang antiplatelet o anticoagulant na gamot.

Bagama't malinaw ang ebidensya para sa kakayahan ng aspirin na bawasan ang panganib ng paulit-ulit na stroke, mahalagang maunawaan ang konteksto kung saan isinasagawa ang mga pag-aaral na ito. Ang panganib ng paulit-ulit na stroke ay karaniwang mababa, sa 5-10% bawat taon. Sa aspirin, ang panganib na ito ay nabawasan ng halos 25%. Ang malaking bilang ng mga pasyente na kailangan para sa mga naturang pag-aaral ay minsan ay nagkakamali sa pagpapakahulugan bilang isang senyales ng mababang bisa ng aspirin. Ang malalaking grupo ng mga pasyente ay dapat pag-aralan kahit na ang mga paksa ay nasa mataas na panganib ng paulit-ulit na stroke, dahil ang posibilidad ng mga naturang kaganapan ay mababa pa rin. Sa kabilang banda, minsan ay may maling kuru-kuro na ang mga gamot na antiplatelet ay ganap na pumipigil sa stroke. Gayunpaman, binabawasan lamang ng mga gamot na ito ang panganib ng stroke, at ang posibilidad ng paulit-ulit na stroke ay nababawasan ng mas mababa sa kalahati. Samakatuwid, ang mga nakaligtas sa stroke ay dapat ipaalam sa patuloy na panganib ng stroke at ang relatibong bisa ng aspirin. Ang mga pasyente na may mataas na panganib ng paulit-ulit na stroke ay dapat ipaalam tungkol sa kasalukuyang mga opsyon sa paggamot na maaaring gamitin kung may bagong stroke. Sa mga nakalipas na taon, ang aspirin na ibinibigay sa talamak na yugto ng stroke (sa loob ng 48 oras ng pagsisimula ng sintomas) ay ipinakita na nakakabawas sa dami ng namamatay at maagang paulit-ulit na stroke, ngunit hindi lumilitaw na may malaking epekto sa natitirang antas ng depekto.

Mayroong ilang debate tungkol sa pinakamainam na dosis ng aspirin para sa pangalawang pag-iwas sa stroke. Iminumungkahi ng klinikal na data na ang aspirin 75 mg/araw ay maaaring epektibong mabawasan ang panganib ng stroke at mabawasan ang panganib ng kamatayan mula sa myocardial infarction. Ipinapakita ng data ng pang-eksperimentong laboratoryo na ang mababang dosis ng aspirin ay maaaring ganap na humadlang sa cyclooxygenase. Dahil ang mga gastrointestinal side effect ay nakasalalay sa dosis, ang mas mababang dosis ay tila mas mainam. Gayunpaman, ang tanong ay nananatili kung ang mas mataas na dosis ay nagbibigay ng karagdagang proteksyon na higit sa panganib ng mga side effect. Sa mga nagdaang taon, nagkaroon ng pinagkasunduan sa mga eksperto na ang mababang dosis ng aspirin ay epektibo sa paggamot ng cardiovascular disease, ngunit walang ganoong pinagkasunduan tungkol sa paggamit ng aspirin sa paggamot ng stroke.

Mayroong kontrobersya tungkol sa dosis ng aspirin na kailangan upang mabawasan ang panganib ng stroke, dahil walang mga pag-aaral na tiyak na nalutas ang isyung ito. Ipinakita na ang mas mataas na dosis ng aspirin ay maaaring maging epektibo sa ilang mga pasyente na lumalaban sa antiplatelet na epekto ng mababang dosis ng aspirin. Posible na ang pagsugpo sa aktibidad ng cyclooxygenase ay hindi lamang ang mekanismo ng pagkilos ng aspirin sa sakit na cerebrovascular, dahil ang aspirin ay nag-acetylate din ng maraming iba pang mga protina. Dahil ang mababang dosis ng aspirin ay epektibo sa pag-iwas sa kamatayan dahil sa coronary heart disease at walang data na nagkukumpirma na ang cerebral vascular occlusion ay naiiba sa mekanismo mula sa cardiac vascular occlusion, mukhang malamang na ang mababang dosis ng aspirin ay dapat na maging epektibo sa mga pasyenteng may stroke.

Ang kasalukuyang pagsasanay ay ang pagrereseta ng mababang dosis ng aspirin (75 mg/araw) upang bawasan ang panganib ng sakit sa vascular sa pangkalahatang populasyon at mga intermediate na dosis (325 mg/araw) sa mga pasyenteng may mas mataas na panganib, na binabawasan ang dosis kung magkakaroon ng makabuluhang epekto. Ang mataas na dosis ng aspirin (1300 mg/araw) ay ipinahiwatig lamang kapag ang mga cerebrovascular na kaganapan ay nangyari sa panahon ng karaniwang therapy.

Ang pinakakaraniwang side effect ng aspirin ay mga gastrointestinal disorder, na nangyayari sa 2-10% ng mga pasyente na kumukuha ng mga karaniwang analgesic na dosis. Ang porsyentong ito ay tumataas nang malaki (hanggang 30-90%) kapag ang aspirin ay inireseta sa mga indibidwal na may kasaysayan ng peptic ulcer disease o gastritis. Kasama sa mga side effect ng gastrointestinal ang heartburn, pagduduwal, at epigastric discomfort. Ang mga epektong ito ay nakasalalay sa dosis at ipinaliwanag (hindi bababa sa bahagi) ng lokal na nakakainis na epekto ng gamot sa gastrointestinal mucosa. Sa pangkalahatan, ang mga gamot na pinahiran ng enteric ay mas mahusay na pinahihintulutan ng karamihan sa mga pasyente, kabilang ang mga may kasaysayan ng peptic ulcer disease o gastritis. Bilang karagdagan, upang maiwasan ang mga epekto, inirerekumenda na kumuha ng aspirin na may pagkain o may mga antacid.

Ang aspirin ay dapat gamitin nang may pag-iingat sa mga pasyente na may aktibong gastrointestinal disorder (tulad ng gastritis o ulcers) o may kasaysayan ng mga karamdamang ito. Sa mga pasyenteng ito, inirerekomenda ang regular na pagsubaybay, mababang dosis ng aspirin, at pagsusuri para sa occult gastrointestinal bleeding. Dapat ding mag-ingat kapag nagrereseta ng aspirin sa mga pasyenteng umiinom ng alak o umiinom ng corticosteroids. Ang tanging ganap na contraindication sa aspirin ay bihirang hypersensitivity sa salicylates.

Ang pangangati ng tiyan na dulot ng pangmatagalang paggamit ng aspirin ay maaaring humantong sa nakatagong pagdurugo ng gastrointestinal na walang sakit. Kung nangyari ang malaking pagkawala ng dugo, maaaring magkaroon ng iron deficiency anemia.

Karamihan sa mga kaso ng toxicity ng aspirin ay sanhi ng mga dosis na mas mataas kaysa sa mga ginagamit upang maiwasan ang stroke. Ang mga unang sintomas ng talamak o talamak na pagkalasing ay kadalasang tinnitus at pagkawala ng pandinig. Ang mga sintomas na ito ay kadalasang nalulutas kapag ang dosis ng aspirin ay nabawasan. Ang matinding labis na dosis ng aspirin ay nagdudulot ng metabolic acidosis, na kinabibilangan ng pag-aantok, pagkalito, pagduduwal, at hyperventilation. Ang labis na dosis ng aspirin ay maaaring nakamamatay dahil sa maraming organ failure.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Ticlopidine

Hinaharangan ng gamot ang pagsasama-sama ng platelet sa pamamagitan ng pagpigil sa daanan ng adenosine diphosphate. Tulad ng aspirin, ang epekto ng ticlopidine ay hindi maibabalik.

Inihambing ng Ticlopidine Aspirin Stroke Study (TASS) ang bisa ng aspirin at ticlopidine sa pagpigil sa paulit-ulit na stroke. Ang mga resulta ay nagpakita na ang ticlopidine ay higit na mataas sa aspirin sa pagiging epektibo nito. Kasama sa pag-aaral ang 3,069 na pasyente - ang rate ng paulit-ulit na stroke na mayroon o walang nakamamatay na kinalabasan pagkatapos ng 3 taon ng paggamot ay 10% para sa ticlopidine at 13% para sa aspirin, kaya ang proteksiyon na epekto ng ticlopidine ay 21% na mas mataas. Ang bentahe ng ticlopidine ay napanatili sa buong 5-taong panahon ng pag-aaral.

Ang pagtatae, na kadalasang sinasamahan ng mga pulikat ng tiyan, ay ang pinakakaraniwang epekto ng ticlopidine. Karaniwan itong bumubuti sa isang pansamantalang pagbawas sa dosis. Ang bruising, petechiae, epistaxis, at microscopic hematuria ay naiulat din sa klinikal na pagsubok, ngunit bihira ang pagdurugo ng gastrointestinal. Tulad ng aspirin, ang ticlopidine ay dapat na ihinto isang linggo bago ang elective surgery.

Sa isang maliit na porsyento ng mga pasyente, ang ticlopidine ay nagdudulot ng mga pagbabago sa dugo, kadalasan sa unang 3 buwan ng paggamot. Ang neutropenia ay pinakakaraniwan (2.4%). Ang agranulocytosis ay mas madalas na sinusunod, at kahit na ang mga mas bihirang komplikasyon ay kinabibilangan ng aplastic anemia, pancytopenia, thrombocytopenia, thrombotic thrombocytopenic purpura, at immune thrombocytopenia. Ang isang klinikal na pagsusuri sa dugo na may bilang ng platelet at bilang ng puting selula ng dugo ay dapat isagawa bawat 2 linggo sa unang 3 buwan ng paggamot na may ticlopidine. Ang Ticlopidine ay dapat na ihinto kaagad kung ang mga pagbabago sa dugo ay napansin o kung ang impeksiyon o pagdurugo ay bubuo.

Bilang karagdagan, ang mga pantal sa balat at pangangati ay posible kapag kumukuha ng ticlopidine, ngunit ang mga ito ay bihirang malubha. Sa isang klinikal na pagsubok ng ticlopidine, ang mga pantal ay nakita sa 5% ng mga pasyente. Karaniwang nangyayari ang mga ito sa unang 3 buwan ng paggamot. Sa ilang mga kaso, ang ticlopidine ay maaaring magreseta muli pagkatapos ng holiday ng gamot na sapat para mawala ang pantal - ang side effect na ito ay maaaring hindi na muling bumuo.

Tulad ng aspirin, ang ticlopidine ay dapat gamitin nang may pag-iingat sa mga pasyente na may peptic ulcer disease o gastritis sa talamak na yugto. Gayunpaman, dahil, hindi tulad ng aspirin, ang ticlopidine ay hindi nakakainis sa gastrointestinal mucosa, dapat itong mas gusto sa aspirin sa kategoryang ito ng mga pasyente. Ang Ticlopidine ay dapat ding gamitin nang may pag-iingat sa mga pasyente na may tumaas na pagdurugo. Ang kaligtasan ng kumbinasyon ng gamot na may aspirin, warfarin at thrombolytics ay hindi pa napag-aralan.

Dahil ang ticlopidine ay na-metabolize sa atay, dapat na mag-ingat kapag inireseta ito sa mga pasyente na may sakit sa atay. Ito ay kontraindikado sa pagkabigo sa atay.

Clopidogrel

Ang gamot, na may kaugnayan sa kemikal sa ticlopidine, ay may katulad na mekanismo ng pagkilos. Ipinakita ng pag-aaral ang pagiging epektibo nito bilang isang paraan ng pangalawang pag-iwas sa mga yugto ng ischemic. Kapag inihambing ang mga resulta ng mga pag-aaral sa mga pasyente na may stroke, myocardial infarction at peripheral vascular disease, ipinakita na sa grupo na kumukuha ng clopidogrel, stroke, myocardial infarction o kamatayan na nauugnay sa mga sakit sa vascular ay nabanggit sa 9.78% ng mga pasyente, habang sa grupo na kumukuha ng aspirin, ang mga katulad na yugto ay naganap sa 10.64% ng mga pasyente. Hindi tulad ng ticlopidine, ang clopidogrel ay hindi nagiging sanhi ng mga pagbabago sa dugo. Sa kasalukuyan, ang paggamit ng gamot para sa pangalawang pag-iwas sa stroke ay inaprubahan ng FDA.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Dipyridamole

Ang pagsubok sa ESPS2 ay nagpakita na ang dipyridamole 200 mg dalawang beses araw-araw (bilang extended-release na mga tablet) ay kasing epektibo ng aspirin (25 mg dalawang beses araw-araw) sa pagpigil sa stroke, myocardial infarction, at vascular death sa mga pasyenteng may TIA o minor stroke. Kung ikukumpara sa placebo, ang relatibong pagbabawas ng panganib para sa stroke o kamatayan ay 13% para sa aspirin at 15% para sa dipyridamole. Ang kumbinasyon ng dipyridamole (bilang mga extended-release na tablet) at aspirin ay ipinakita rin na mas epektibo sa pagbabawas ng panganib ng paulit-ulit na stroke (37%) kaysa sa placebo at aspirin lamang (22%). Ang isang form ng dosis na naglalaman ng 200 mg dipyridamole (extended release) at 25 mg aspirin ay kasalukuyang inaprubahan ng FDA para sa paggamit sa pangalawang stroke prevention.

[ 17 ], [ 18 ]

Heparin

Ito ay isang natural na nagaganap na pamilya ng mga molekula na matatagpuan sa mga mast cell. Ang gamot ay kadalasang nakukuha mula sa baga o gastrointestinal tissue ng mga baka. Ang Heparin ay isang glycosaminoglycan. Ang average na molekular na timbang nito ay humigit-kumulang 12,000. Dahil ang heparin ay ibinibigay sa intravenously at samakatuwid ay may mabilis na pagsisimula ng pagkilos, ito ay ginagamit kapag ang isang mabilis na anticoagulant effect ay kailangan, tulad ng para sa agarang pangalawang pag-iwas sa stroke. Ang Heparin ay ginagamit sa mga pasyente na may pinakamataas na panganib ng stroke sa ilalim ng pagsubaybay sa laboratoryo. Ang warfarin, isang oral anticoagulant, ay ginagamit para sa pangmatagalang paggamot.

Habang hinaharangan ng mga ahente ng antiplatelet ang pagsasama-sama ng platelet at mabagal ang pagbuo at paglaki ng thrombus, direktang pinipigilan ng heparin at warfarin ang pamumuo ng dugo. Kapag pinangangasiwaan sa sapat na dosis, maaaring ganap na harangan ng heparin ang proseso ng pamumuo ng dugo.

Ang Heparin ay gumaganap bilang isang katalista, na nagpapabilis sa reaksyon kung saan ang antithrombin III ay neutralisahin ang thrombin, ang enzyme na tumutulong sa pag-convert ng fibrinogen sa fibrin. Dahil ang fibrin ay ang pangunahing protina na bumubuo ng clot sa plasma, ang pagharang sa produksyon nito ay pumipigil sa pagbuo ng thrombus. Sa mas mababang dosis, pinipigilan ng heparin ang conversion ng factor X sa prothrombin at pagkatapos ay sa thrombin.

Bagaman walang direktang klinikal na ebidensya na sumusuporta sa bisa ng heparin sa talamak na yugto ng stroke, ang paggamit nito ay sinusuportahan ng data na nagpapahiwatig ng therapeutic efficacy ng warfarin, dahil ang parehong mga gamot ay pumipigil sa coagulation, kahit na sa pamamagitan ng iba't ibang mga mekanismo. Dahil ang anticoagulant na epekto ng warfarin ay mabagal na lumitaw, ang heparin ay ginagamit sa mga emerhensiyang sitwasyon kung kailan kinakailangan ang mabilis na epekto (halimbawa, kapag may panganib ng paulit-ulit na embolic stroke sa mga unang araw pagkatapos ng isang aksidente sa cerebrovascular). Ang Heparin ay isang mabilis na kumikilos na anticoagulant na ginagamit hanggang sa ang buong therapeutic effect ng warfarin ay magpakita mismo.

Dahil pinipigilan lamang ng low-dose heparin ang pag-activate ng thrombin, marahil ito ay pinaka-kapaki-pakinabang sa pagpigil sa pagbuo ng thrombus at maaaring kahalintulad sa pagkilos sa mga ahente ng antiplatelet sa pagpigil sa pagsasama-sama ng platelet (Internastional Stroke Trial, 1996). Ang high-dose heparin ay hindi nagpapagana sa thrombin at samakatuwid ay mas kapaki-pakinabang sa mga kaso kung saan ang thrombin activation ay naganap na at ang layunin ng paggamot ay upang maiwasan ang paglaki ng thrombus. Kaya, mula sa isang teoretikal na pananaw, ang pangunahing layunin ng heparin ay upang maiwasan ang pagbuo ng kumpletong occlusion ng isang bahagyang thrombosed artery o upang maiwasan ang pagkalat ng isang thrombus mula sa isang arterya patungo sa isa pa.

Dahil ang heparin ay dapat maging kapaki-pakinabang lalo na sa mga sitwasyon kung saan nangyayari ang pagbuo ng thrombus, kadalasang ginagamit ito sa mga pasyente na may cerebral ischemia na may mga progresibong o pagkutitap na mga sintomas, kapag bahagi lamang ng apektadong arterya ang kasangkot. Kaya, ang heparin ay ipinahiwatig kung ang mga sintomas ng cerebral ischemia, na lumilipas, patuloy na umuulit o tumataas ("TIA crescendo") o, na naging paulit-ulit, ay may posibilidad na umunlad (stroke in progress). Kung ang mga sintomas ng ischemia ay naging matatag at ang stroke ay itinuturing na kumpleto, ang heparin ay hindi ginagamit. Dahil mahirap hulaan kung paano bubuo ang isang partikular na vascular episode sa hinaharap, makatuwirang magreseta ng heparin sa talamak na yugto ng ischemic stroke. Pagkatapos ng simula ng mga sintomas, madalas na tumataas ang mga sintomas, at ang stroke, na tila natapos na, ay maaaring umunlad. Maaaring huli na upang simulan ang paggamot na naglalayong pigilan ang pagkalat ng stroke pagkatapos ng biglaang pagpapalawak ng ischemic zone dahil sa pagkakasangkot ng karagdagang bahagi ng vascular bed.

Ang paggamit ng low-molecular heparin ay makabuluhang nagpapalawak ng mga opsyon sa therapeutic. Ang isang pagsubok ng isang mababang-molekular na bahagi ng heparin sa mga pasyente na may malalim na ugat na trombosis ng mas mababang mga paa't kamay ay nagpakita na sa kondisyong ito ito ay isang mas epektibo at maginhawang lunas kaysa sa karaniwang paghahanda ng heparin.

Sa isang maliit na randomized na klinikal na pagsubok, ang low-molecular-weight na heparin ay ibinigay sa mga pasyente na may stroke. Ipinakita ng mga resulta na maaari itong mapabuti ang resulta ng neurologic sa 6 na buwan (kumpara sa placebo) na may mababang panganib ng mga komplikasyon sa pagdurugo. Ang paggamot ay sinimulan sa loob ng 48 oras ng pagsisimula ng sintomas at nagpatuloy sa loob ng 10 araw, pagkatapos ay ibinigay ang aspirin (bagaman ang aspirin ay hindi karaniwang naantala hanggang sa mga araw na 10-12). Dahil kinikilala ang maagang aspirin therapy bilang epektibo, mahalagang ihambing ang bisa ng low-molecular-weight na heparin sa aspirin sa sitwasyong ito.

Ang mga side effect ng heparin ay nauugnay lamang sa anticoagulant action nito. Ang pangunahing side effect ay pagdurugo, na maaaring mag-iba sa kalubhaan mula sa maliit na pasa hanggang sa malaking pagdurugo. Ang partikular na pag-aalala ay ang kakayahan ng heparin na magdulot ng intracranial hemorrhage at magsulong ng hemorrhagic transformation ng infarction. Nangangailangan ito ng pag-iingat kapag nagbibigay ng anticoagulant therapy sa mga pasyente na may cardioembolic stroke. Ang panganib ng hemorrhagic transformation ay pinakamataas sa unang 3 araw pagkatapos ng infarction. Sa pagsasaalang-alang na ito, inirerekumenda na antalahin ang pangangasiwa ng mga anticoagulants sa mga pasyente na may pangunahing cardioembolic stroke. Walang pangkalahatang tinatanggap na pamantayan para sa lawak ng stroke, ngunit karaniwang tinatanggap na ang anumang infarction na kinasasangkutan ng higit sa isang third ng cerebral hemisphere ay dapat isama sa kategoryang ito.

Ang partikular na pag-iingat ay kinakailangan kapag nagrereseta ng heparin sa mga pasyente na may mataas na panganib ng mga komplikasyon ng hemorrhagic. Kasama sa kategoryang ito ang mga postoperative na pasyente, mga pasyenteng may gastrointestinal na sakit, gaya ng peptic ulcer disease, diverticulitis, o colitis. Ang kakulangan ng maaasahang impormasyon sa therapeutic efficacy ng heparin sa mga pasyenteng may stroke ay nagpapahirap sa pagtatasa ng risk-benefit ratio ng heparin. Iminumungkahi na ang mga ahente ng antiplatelet o mababang dosis ng warfarin ay maaaring gamitin sa halip na heparin kung ang panganib ng pagdurugo ay malaki.

Ang Heparin ay maaari ding maging sanhi ng talamak na nababaligtad na thrombocytopenia sa pamamagitan ng direktang nakakaapekto sa mga platelet o sa pamamagitan ng pagpapasigla sa paggawa ng mga antibodies na nagtataguyod ng pagsasama-sama ng platelet na umaasa sa heparin. Dahil ang thrombocytopenia ay maaaring banayad, kahit na may pangmatagalang therapy, ang heparin therapy ay dapat na ihinto lamang kung ang bilang ng platelet ay bumaba nang malaki (sa ibaba 100,000/mm ³ ). Bagaman posible ang mga reaksiyong alerdyi, bihira ang mga ito.

Warfarin

Maraming mga kadahilanan ng coagulation ng dugo ang sumasailalim sa carboxylation sa panahon ng pag-activate, isang reaksyong enzymatic na kinasasangkutan ng bitamina K. Sa pamamagitan ng pagkagambala sa metabolismo ng bitamina K, binabawasan ng warfarin ang produksyon ng mga salik na ito at, samakatuwid, pinipigilan ang pagbuo ng thrombus.

Mahalagang tandaan na ang warfarin ay hindi direktang nakakaapekto sa proseso ng pamumuo ng dugo at hindi nag-aalis ng gumaganang clotting factor, kaya ang simula ng pagkilos nito ay depende sa oras na kinakailangan para ma-metabolize ang mga activated factor. Karaniwang tumatagal ng ilang araw ng regular na paggamit upang makamit ang pinakamataas na epekto ng warfarin. Ang pagkuha ng mas mataas na dosis sa unang ilang araw ng paggamot ay hindi nagpapabilis sa simula ng epekto, ngunit maaaring maging mas mahirap na makamit ang isang matatag na dosis.

Ang kakayahan ng warfarin na bawasan ang panganib ng cardioembolic stroke ay mahusay na itinatag. Ang pagiging epektibo nito ay naipakita sa loob ng maraming taon sa mga pasyenteng may sakit sa valvular na puso at mga artipisyal na balbula, na may pinakamataas na panganib ng stroke. Hanggang kamakailan lamang, ang atrial fibrillation na hindi nauugnay sa valvular heart disease ay hindi itinuturing na indikasyon para sa warfarin. Gayunpaman, ipinakita ng ilang kamakailang mga klinikal na pagsubok na sa kategoryang ito ng mga pasyente, binabawasan ng warfarin ang panganib ng stroke ng 68% nang hindi pinatataas ang posibilidad ng mga pangunahing komplikasyon ng hemorrhagic. Dalawa sa mga pag-aaral na ito ang inihambing ang warfarin sa aspirin. Sa isang pag-aaral, ang aspirin sa isang dosis na 75 mg/araw ay walang makabuluhang kapaki-pakinabang na epekto, habang sa kabilang banda, ang aspirin sa isang dosis na 325 mg/araw ay nagbawas ng panganib ng stroke sa kategoryang ito ng mga pasyente, na ang epekto ay partikular na binibigkas sa mga pasyente na may arterial hypertension.

Ang warfarin ay ipinakita na mas epektibo kaysa sa aspirin, at ang panganib ng mga komplikasyon ng hemorrhagic sa paggamit nito ay hindi kasing taas ng karaniwang pinaniniwalaan. Kaya, ang warfarin ay maaaring ituring na gamot na pinili sa mga sumusunod na pasyente na may atrial fibrillation. Ang pagbubukod ay ang mga nakababatang indibidwal na walang iba pang mga kadahilanan ng panganib para sa stroke (hal., hypertension, diabetes, paninigarilyo, sakit sa puso). Ang panganib ng stroke sa mga pasyenteng ito na may nakahiwalay na atrial fibrillation ay hindi masyadong mataas upang bigyang-katwiran ang paggamit ng warfarin.

Ang Warfarin ay bihirang nagdudulot ng anumang makabuluhang side effect na walang kaugnayan sa anticoagulant action nito. Tulad ng heparin, ang pagdurugo, mula sa maliliit na pasa hanggang sa mga yugto ng napakalaking pagdurugo, ay ang pangunahing epekto ng warfarin.

Ang kaligtasan ng pangmatagalang paggamit ng warfarin ay napatunayan sa maraming pag-aaral sa malawak na hanay ng mga indikasyon. Ang mga komplikasyon ng hemorrhagic ay kadalasang nauugnay sa mataas na antas ng anticoagulant sa plasma, na nangangailangan ng regular na pagsubaybay sa kondisyon ng pasyente. Gayunpaman, ang mga komplikasyon ng hemorrhagic ay maaaring mangyari kahit na may mga therapeutic na konsentrasyon ng gamot sa dugo - sa kaganapan ng isang ulser sa tiyan o pinsala.

Maaaring magdulot ng nekrosis ang warfarin, ngunit bihira ang komplikasyong ito. Karamihan sa mga kaso ay nangyayari sa mga kababaihan at nangyayari nang maaga sa paggamot, bagaman hindi palaging pagkatapos ng unang dosis. Ang nekrosis ay kinasasangkutan ng balat at mga subcutaneous tissue sa mga lugar kung saan ang subcutaneous fat ay pinaka-sagana - ang tiyan, dibdib, pigi, at hita.

Bihirang, ang mga reaksiyong alerdyi at dermatitis ay nangyayari sa panahon ng paggamot na may warfarin. Ang isang bilang ng mga gastrointestinal disorder (pagduduwal, pagsusuka, pagtatae) ay inilarawan din.

Iba pang Paggamot sa Stroke

Kirurhiko paggamot ng stroke

Ipinakita ng North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) ang bisa ng endarterectomy sa mga pasyenteng may carotid stenosis na higit sa 70% sa apektadong bahagi. Mahalaga, ang pag-aaral ay hindi nag-iba sa pagitan ng malalaking sisidlan at maliliit na sisidlan, o sa pagitan ng stroke at TIA. Ipinakita ng pag-aaral na ang grupong ito ay may mataas na panganib ng paulit-ulit na stroke, lalo na sa mga unang ilang linggo pagkatapos ng ischemic episode. Sinusuportahan nito ang ideya na ang pinakamataas na benepisyo ng endarterectomy ay makakamit kapag ang operasyon ay isinagawa sa lalong madaling panahon - sa loob ng ilang araw pagkatapos ng unang ischemic episode.